 |
Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso. |
|
Tomado de: www.gobcan.es
La cirugía es formalmente una práctica en la que la mano (del griego "quiros") aparece como un ingrediente esencial del acto quirúrgico.
La operación es un acto agresivo para el paciente, con fines beneficiosos y pretende, dentro de lo posible, que la inevitable agresión sea minimizada al máximo (angustia, respuesta biológica: dolor, hemorragia, infección) y que, al mismo tiempo, cumpla sus objetivos.
En su historia, la cirugía y la sociedad se han ejercido una influencia mutua (esta situación persiste actualmente. Es por ello por lo que la intervención quirúrgica exige una continua reflexión, acerca de lo que el médico cirujano ha hecho en cada momento histórico y las razones para ello.
El hombre primitivio frente a sus heridas, imita la conducta que ha observado en los animales, y así inmoviliza un miembro lesionado, se lame las heridas, se preocupa de las lesiones externas, visibles o accesibles.
Durante millones de años, se comportó así hasta el hombre de Neandertal; éste entierra a sus muertos y parece diferenciar ya entre las enfermedades accidentales y aquellas otras cuya causa permanece oculta y se les escapa, (fiebre, dolor, inapetencia, locura) interpretándolo como algo de carácter mítico - mágico. De esta manera asuma que si la enfermedad es originada por un poder desconocido, el remedio será contrarrestar, o exorcizar el poder maligno o la causa por la que ha sido castigado por los dioses. Este pensamiento ha condicionado gran parte de la historia de la medicina.
Debido a la división entre causas externas e internas de enfermedad, la clase médica, que surgiría siglos después, concedió a la cirugía el quehacer sobre lo externo (accesible mediante actos manuales), otorgando al deber médico el conocimiento de lo interior (desconocido).
Las dos ramas del arte médico (cirugía y medicina) tomaron vías muy diferentes durante los mil años que siguieron. Con ello se había producido una separación entre la teoría y la práctica médica diaria. Probablemente hubo muchas razones por las cuales se concedió menos prestigio a los cirujanos, que se convirtieron en un grupo menos docto, que casi nunca sabía leer ni escribir.
La cirugía, que había tenido algunos destellos en Grecia, Egipto y Mesopotamia no pudo desarrollarse al ser separada de la medicina , a lo que contribuyó el que se olvidara la anatomía, permaneciendo estancada con excepción del mundo árabe que la desarrolla posteriormente.
Ejercer la cirugía fue arriesgado, los operadores estaban poco preparados y excluidos de las aulas pues la cirugía no entra a formar parte de la educación médica en la Universidad. Así las cosas muchas veces operaban y luego escapaban.
A todo esto, la iglesia (de gran influencia en el saber de cada momento) prohíbe a los clérigos el ejercicio de la práctica quirúrgica y los médicos la imitaron cómodamente distanciándose aún más de la Cirugía.
Al final de la Edad Media alta dos hechos van a afectar el curso posterior de la cirugía: la invención de la pólvora y su aplicación en las guerras, y el renovado interés por el estudio de la anatomía.
Durante los siglos XIII y XIV, la Cirugía no mereció gran respeto y la evitaban los médicos que se habían educado en las universidades, por entonces de reciente fundación por toda Europa. Sin embargo, del estancamiento que había sufrido la Medicina durante los siglos anteriores sólo se libró la cirugía que floreció gracias a la contribución de los árabes y en especial a la del cirujano cordobés Albucassis.
La influencia de la cirugía de Albucassis ,así como del levantino Al-Safra será decisiva para el desarrollo que en el siglo XIV experimenta la cirugía a partir de cirujanos valencianos, de Salerno y Montpellier.
 |
|
Conforme crece la población rural el médico pasa de ser teórico a conocedor de la medicina diaria y práctica mientras que el médico docto se queda en las grandes ciudades. Esta población rural preferirá a este tipo de médico o cirujano, bien formado pero más práctico, más cercano y más accesible. No obstante junto a estos cirujanos médicos prácticos conviven charlatanes y curanderos quienes buscaban también su beneficio, engañando unas veces o dañando otras, como asevera el propio Al-Safra. |
Al-Safra describe la cirugía como una de las artes más difíciles de la medicina y denuncia que los que se dedican a ella suelen:
"no conocer sus normas, ni la ciencia de la anatomía, ni las utilidades de los órganos, limitándose a los cuadernos de notas engañosos y abordando el asunto sin ocuparse de las pruebas ni de los argumentos."
Critica el abandono de una anatomía sistemática, recordando que Albucassis estudió la anatomía como base sistemática de la Cirugía y el que exista un número abundante de algebristas ignorantes y no instruidos que no siguen…
"el camino de la técnica adecuada salvo un médico de Valencia conocido por el Maestre Bernat"
Igualmente se queja en otro momento de su obra de la ignorancia de algunos médicos, que simplemente:
"se desentienden de estos aspectos, causando la muerte de personas que tenían estas lesiones"
Apunta que a estas personas no preparadas que se dedican a este arte, lo correcto sería prohibirles legalmente el ejercicio de su profesión. No cabe duda del sentido de responsabilidad social que ejercía al reclamar la necesidad de una buena formación médica y el control legalizado de la misma.
Pero Al-Safra, aún imbuido de la teoría galénica de los humores, representa también la reacción frente a la medicina puramente especulativa, desligada del ejercicio práctico, que se venía desarrollando en los últimos dos siglos. Su obra es un alegato contra el bajo nivel al que había sido relegada la medicina quirúrgica por el desdén de los médicos especulativos.
Es en este medio donde nace la cirugía moderna, que por ser nueva no se gesta en la Universidad. Se comienzan a abandonar prácticas al uso como al empleo de aceite hirviendo , se escribe en lengua vernácula, y se comienza a realizar un trabajo simple y metódico
En este siglo es cuando la imagen de la cirugía sufre un cambio radical en toda Europa. El cirujano estudia los síntomas de las enfermedades, sus causas y comienza a valorar la indicación operatoria. Los cirujanos pasan a ser los que imparten la docencia de la Medicina quirúrgica o de las enfermedades con tratamiento quirúrgico que estudian en el cadáver.
En la Ilustración gracias a la obra de J. Hunter la Cirugía se convierte claramente en una ciencia, al disponer de un cuerpo de doctrina basado en principios anatómicos, fisiológicos y patológicos, del que nacen hipótesis para tomar actitudes ante la realidad concreta del enfermo.
Mientras tanto en España, dónde la cirugía sigue estando fuera de la Universidad ,se crean los Reales Colegios de Cirugía, al margen de la Universidad.
Desde la perspectiva de la Cirugía conviene separar la primera de la segunda mitad del siglo XIX.
En la primera mitad se produce la desaparición de las Academias y Reales Colegios, pasando la Enseñanza a depender de la Universidad, lo que implica la unificación definitiva de médicos y cirujanos desde el punto de vista profesional y de formación. Es en esta época cuando se constituye definitivamente la cirugía como ciencia, alcanzando su mayor nivel europeo en Francia e Inglaterra.
A partir del camino trazado por J. Hunter, del pensamiento de Bichat y de la práctica de Dupuytren se va constituyendo una Patología Quirúrgica con su clínica, sobre la base de la Anatomía Patológica. Ello justificará plenamente la acción terapéutica basada en hacer desaparecer la lesión extirpándola o restaurándola, mediante una técnica quirúrgica adecuada.
Por otra parte el intento de hacer visibles las lesiones internas hace de la Patología "externa" tradicionalmente quirúrgica, el modelo intelectual de toda investigación médica. Las lesiones situadas en las cavidades orgánicas continúan siendo sin embargo difícilmente accesibles a la Cirugía, pues aparte de enfrentarse a las dificultades inherentes de cada una de las cavidades ha de resolver tres grandes problemas, como son el dolor, la infección y la hemorragia.
El trabajo de Semmelweiss en 1861 acerca de la "etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal" marca el inicio del principio antiséptico, que posteriormente amplían J. Lister con las pulverizaciones de a. fénico y E. von Bergmann con la introducción de la esterilización por vapor. Al desarrollo de la Cirugía aséptica contribuye Mickuliz con el uso sistemático de gorro y mascarilla, así como de guantes de algodón, posteriormente sustituidos por los de goma por Halstedt.
Hasta la segunda mitad del siglo XIX no se llegará a controlar eficazmente la hemorragia quirúrgica, el generalizarse el uso de pinzas hemostáticas, que no son sino una evolución de las pinzas de A. Paré para extraer proyectiles.
El conocimiento científico del proceso de coagulación y de fibrinolisis de la sangre ayudará posteriormente a cohibir la hemorragia de vasos de pequeño calibre. Junto a aquello, el descubrimiento de los grupos sanguíneos dará fundamento al acto terapéutico de la transfusión sanguínea. Pero aún no hay una anestesia eficaz y se opera en circunstancias difíciles para el médico y para el paciente.
La auténtica revolución en la lucha contra el dolor no llega hasta la anestesia etérea por inhalación, introducida en Cirugía por W.G. Morston (1819-1868) dentista de Boston y ayudante de C. Warren. Posteriormente van apareciendo anestésicos menos tóxicos, mientras que se diseñan aparatos con circuitos cerrados para suministrarlos. Un acontecimiento trascendental en la historia de la Anestesia lo constituye la introducción de la intubación endotraqueal, que, iniciada por Trendenlenburg en 1871, no acabará de introducirse hasta el perfeccionamiento de la laringoscopia hacia 1930.
Ya en pleno siglo XX, el empleo de los curarizantes (1942) como relajantes musculares permitirá, por analogía, desarrollar después métodos que liberan al organismo de su fisiología durante un período de tiempo determinado, lo que ampliará las posibilidades de la acción quirúrgica.
Una vez controlados el dolor, la infección y la hemorragia, puede abordarse el tratamiento de los procesos de las cavidades craneal, torácica y abdominal. En cada uno de estos campos de acción el cirujano va a enfrentarse con dos tipos de problemas, uno de técnica quirúrgica (como son las vías de abordaje, tipos de sutura, etc.) y otro derivado de los conocimientos de Patología Quirúrgica General. Ello permitirá intuir las afecciones que son tributarias de tratamientos quirúrgicos, y verificar las hipótesis a tenor de los resultados obtenidos.
El gran creador de la Cirugía Digestiva, y que supone el inicio del desarrollo de otras especialidades quirúrgicas, fue Th. Billroth(1829-1894). Profesor de Viena, gran investigador y uno de los primeros cirujanos experimentales, que con sus resecciones gástricas, demostró la posibilidad de actuar quirúrgicamente con seguridad sobre el tubo digestivo, gracias a la capacidad plástica de su serosa. Pioneros en este desarrollo son, junto a Billroth, entre otros: Payr, Mc Burney, Quenú y Mickulicz, cuyos nombres están unidos a técnicas quirúrgicas abdominales aún vigentes.
Sauerbruch con su cámara de hipopresión para contrarrestar la presión negativa intratorácica inició la cirugía endotorácica. Posteriormente y con la intubación endotraqueal su discípulo Nissen, así como Graham y Overholt desarrollan las técnicas quirúrgicas pulmonares. Con Rehn, Trendelenburg, Carrel, San Martín y Goyanes se sientan las bases para el desarrollo de la Cirugía cardiovascular. La Neurocirugía avanza con Broca, Von Bergmann, Cushing y Frazier, mientras surge la Endocrinocirugía con Kocher y Cushing.
El progreso de la Cirugía la hace evolucionar de una actividad puramente reseccionista hacia la creación de una Fisiopatología que infiera favorablemente en la evolución de la enfermedad, esto es, al intervenir el cirujano se produce una alteración en la función que puede resultar beneficiosa. Ello le permitirá al cirujano actuar no sólo sobre la lesión orgánica sino sobre la función alterada.
Como se aprecia factores sociales, políticos y culturales han influido en la historia de la Cirugía, de ahí que un aspecto constante en ella haya sido el progreso, aunque este fuese desigual y con altibajos. Hoy el avance técnico conseguido ha venido a repercutir de nuevo sobre la cirugía, mientras que una sociedad cada vez mejor informada y más culta exige una cirugía de calidad contrastada por los conocimientos basados en la evidencia.
| PREHISTORIA |
|
| MUNDO CLÁSICO |
|
| ALTA EDAD MEDIA: SIGLOS V-XIII |
|
| BAJA EDAD MEDIA: SIGLOS XIII-XV |
|
| SIGLOS XV-XVIII |
|
| SIGLOS XIX-XX |
|
| ANESTESIA |
|
| ASEPSIA-ANTISEPSIA |
|
| HEMORRAGIA |
|
| CIRUGÍA DE CAVIDADES |
|
Una vez controlados el dolor, la infección y la hemorragia, puede abordarse el tratamiento de los procesos de las cavidades craneal, torácica y abdominal. En cada uno de estos campos de acción el cirujano va a enfrentarse con dos tipos de problemas, uno de técnica quirúrgica (como son las vías de abordaje, tipos de sutura, etc.) y otro derivado de los conocimientos de Patología Quirúrgica General. Ello permitirá intuir las afecciones que son tributarias de tratamientos quirúrgicos, y verificar las hipótesis a tenor de los resultados obtenidos.
El gran creador de la Cirugía Digestiva, y que supone el inicio del desarrollo de otras especialidades quirúrgicas, fue Th. Billroth (1829-1894). Profesor de Viena, gran investigador y uno de los primeros cirujanos experimentales, que con sus resecciones gástricas, demostró la posibilidad de actuar quirúrgicamente con seguridad sobre el tubo digestivo, gracias a la
La Cirugía tiene la tarea de curar al hombre. Si el cirujano quiere conseguir los objetivos que la sociedad exige, ha de tenerlos tan en cuenta como los factores medibles.
Es obvio que la Medicina no es una ciencia exacta. En el hombre enfermo, considerado como individuo, existen numerosos procesos y mecanismos que en este momento no podemos medir: hay que reconocer que el estilo de vida, el componente psíquico y el medio ecológico pueden actuar como noxas patógenas y que no son fácilmente medibles.
La salud es un concepto relativo y multidisciplinar, es decir, lo que constituye una enfermedad o no está referido a un contexto social y cultural en el que evoluciona el individuo. Por ejemplo, pensemos en la demanda actual de determinadas intervenciones con finalidad estética como recuso ante graves problemas psicológicos, frente a la actitud indiferente de individuos con obesidades casi mórbidas.
Las características físicas y psicológicas de un individuo, son atributos individuales de salud, y las condiciones sociales y ambientales también son determinantes de salud.
La salud puede considerarse una variable dependiente influida por diferentes factores o determinantes:
En la actualidad, la cirugía presenta una serie de características:
|
A continuación se enumeran algunas de las actividades de reciente utilización en cirugía:
La Cirugía se encuentra actualmente en un proceso de transformación racional en el que la Cirugía a distancia, cirugía mediante ordenadores, cirugía endoscópica en tres dimensiones, bisturí de ondas magnéticas, por citar sólo algunos aspectos, están marcando el cambio.
Pero la CIRUGIA es hoy, no sólo diagnosticar y curar sino también prevenir, promocionar la salud y facilitar la rehabilitación socio-laboral de los enfermos operados.
El diagnóstico es el primero y uno de los más importantes objetivos de la Cirugía. La relación estricta entre un diagnóstico correcto y la disminución de la morbilidad y mortalidad así lo certifica, y por eso el estudiante y el clínico deben tener un plan o un método que les sirva para enfocar eficazmente el diagnóstico de cualquier problema quirúrgico. Dicho plan tiene que ser simple, conciso y factible. Arrancará de los síntomas y signos que presenta el paciente, que son evidentemente la primera manifestación de cualquier enfermedad. Desde un punto de vista conceptual, podremos establecerlo en el siguiente orden:
Si queremos avanzar correctamente en el proceso diagnóstico y comprender algo sobre la enfermedad de un paciente, tendremos que explicar el por qué de los signos y síntomas que se han recogido en la exploración clínica e instrumental y, previamente, en el interrogatorio. Al analizar estos hechos «reaccionales» podremos reconstruir un proceso por el estudio de sus interacciones. Buscaremos los mecanismos que posibiliten estos datos, y esto no es sino determinar la fisiopatología. Llegaremos desde la semiología a un indispensable «diagnóstico fisiopatológico».
Si seguimos, con un interrogatorio adecuado, el camino inverso al que sigue la enfermedad para organizarse, podremos conseguir la información necesaria para establecer un «diagnóstico etiológico» quizás no fundamental para la terapéutica pero, desde luego, sí para la profilaxis.
Cuando se recoge la historia clínica, nos encontramos con un paciente en un momento determinado de su enfermedad: estamos en «sincronía». Pero los cuadros clínicos cambian en el tiempo, pues algunos de los síntomas desaparecen, otros se conservan y otros nuevos aparecerán. Los síndromes se desarrollan y tienen por tanto una significación «diacrónica», imprescindible de conocer y explicar en la patología quirúrgica.
En consecuencia, ante un síntoma determinado es obligado actuar, entre otros, en función de los siguientes parámetros:
Por «riesgo quirúrgico» entendemos la posibilidad de que el paciente sufra morbilidad o mortalidad en relación con la técnica quirúrgica o la anestesia que se le apliquen. Se trata de evaluar e intentar controlar las consecuencias de un determinado acto operatorio o anestésico, teniendo en cuenta que cirugía y anestesia implican «per se» la eventualidad de crear patologías específicas.
Los datos semiológicos, relacionados con el riesgo quirúrgico, quedarán establecidos en la historia clínica en dos apartados:
La edad es, sin duda, el primer dato a tener en cuenta.
La obesidad es otro hecho que sistemáticamente debe figurar en la historia clínica quirúrgica. Está demostrado que en intervenciones abdominales la obesidad multiplica por cuatro el riesgo quirúrgico, por afectación de las funciones respiratoria y cardíaca.
Toda la semiología relativa a la enfermedad cardíaca y pulmonar debe ser muy cuidadosamente evaluada, con el concepto obligado de que ninguna exploración complementaria (ECG, radiografía de tórax, por ejemplo) puede substituir a la anamnesis y al examen físico del paciente.
La importancia del estado nutritivo de un paciente quirúrgico ha sido señalada desde hace décadas; la valoración de este parámetro debe realizarse durante la historia clínica y el examen físico.
La situación del sistema vascular periférico debe ser rigurosamente establecida durante el examen físico. La existencia de signos de insuficiencia venosa en miembros inferiores supone un elevado riesgo de enfermedad tromboembólica y la obligatoriedad, en consecuencia, de establecer medidas preventivas.
Son los que derivan de la enfermedad, de la entidad a tratar quirúrgicamnete, de la localización o extensión, etc...
| FACTORES SIN RELACIÓN DIRECTA CON LA PATOLOGÍA |
|
| FACTORES DERIVADOS DE LA GRAVEDAD DEL PROCESO |
|
Ambos factores se complementarán con los derivados de la anestesia, acto quirúrgico, recuperación, cuidados intensivos etc. No directamente relacionados pero sí sumados al riesgo derivado de los datos semiológicos previos.
La ley general de Sanidad, enumera una serie de derechos de los usuarios del sistema sanitario, entre ellos:
La relación médico-paciente está basada en la confianza mutua que debe iniciarse desde la primera entrevista. Se trata de una relación basada en la confianza y la confidencia, lo que indica un respeto a la dignidad y a la autonomía del paciente.
La confianza entre el médico y el ciudadano de hoy en día cada vez más culto e informado, se estimula cuando se le explica, en un lenguaje adaptado a él y a su entorno, la razón de la indicación operatoria, las alternativas terapéuticas, las complicaciones y los resultados previsibles junto con la evolución postoperatoria. Además tiene derecho a aceptar o no libremente el tratamiento propuesto. Al finalizar su estancia, el paciente o su familia debe recibir el correspondiente informe de alta en relación con la asistencia practicada.
La Cirugía está sufriendo un proceso de transformación racional en el que la cirugía a distancia, la cirugía mediante ordenadores, bisturí de ondas magnéticas, están marcando el cambio.
La experiencia del paciente sobre la calidad asistencial puede ser satisfactoria aunque en realidad la calidad sea mala, porque el paciente no conoce nada mejor. La experiencia de un paciente depende de 3 aspectos interrelacionados con la asistencia:
La calidad de la comunicación del clínico con el paciente y una buena atención interpersonal harán que el paciente se sienta satisfecho.
La ética médica que media todo acto médico se basa en 4 principios fundamentales:
Deberes y obligaciones del médico:
Hay varias situaciones que permiten desvelar el secreto médico como la denuncia de delitos, la declaración como testigo o perito y la declaración de enfermedades infectocontagiosas.
Además de todo esto el médico debe mostrar su aspecto humano a través de la actitud hacia al paciente, dedicándole el tiempo suficiente y mostrándole una actitud de comprensión y ayuda.
" el médico debe recordar que él mismo no está exento de la suerte común, sino que esta sujeto a las mismas leyes de mortalidad y enfermedad que los demás, por lo que se ocupará de los enfermos con más cariño y diligencia si cabe".
Sydenham
La actuación médica tiene atribuida una responsabilidad legal que, en los últimos años, ha acrecentado su interés tanto para los juristas, como para los médicos y los ciudadanos. Esta responsabilidad se materializa en forma de calificación de la actuación clínica en algunas ocasiones, como la "imprudencia punible de la actividad médico-quirúrgica" o " imprudencia temeraria", en diversas modalidades. Ello ocurre cuando o bien el médico no actúa según la "lex artis" o no es diligente para solucionar, según un mínimo sentido común o pericia.
Tanto los profesionales de la judicatura, como los facultativos, vienen reclamando un adecuado marco legal para que la tipificación de las responsabilidades, la cuantía de restitución económica y la cualificación de los castigos y su motivación estén mucho más especificadas.
El cumplimiento de los derechos de los ciudadanos, sean pacientes o médicos, es irrenunciable y está establecido en la Constitución española, por lo que no debe nunca implicar una alienación en la relación médico-enfermo, que ha de fundamentarse en la citada relación de mutua confianza.
Los costes de la atención sanitaria aumentan por muchos factores:
El CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos) consiste en un resumen estadístico del alta hospitalaria, que incluye un paquete de datos relacionados con el paciente y el proceso asistencial, ofreciendo información básica sobre los procesos atendidos y proporcionando datos de gran utilidad para la gestión, tanto en el ámbito de cada hospital, como a nivel superior en organismos de gestión, planificación y evaluación.
Algunos de estos datos e indicadores se recogen en la (Tabla 4).
La utilidad de este sistema en un Servicio de Cirugía puede resumirse en los siguientes apartados:
Durante los últimos años se han producido cambios socioculturales y técnicos que han repercutido de forma especial en la operación. Estos son:
| DATOS | INDICADORES | |
| Nº camas Ingresos internos Nº altas Nº sucesivas visitas Nº interconsultas Nº sesiones cex/mes Nº interv. Prg. Anest. Gral. Nº interv. Prg. Anest. Local Nº interv. Urg. Anest. Gral. Nº interv. Urg. Anest. Local Total intervenciones Horas quirófano prg. Urgencias atendidas |
Nº de ingresos Nº estancias Nº primeras visitas Nº exploraciones cex Nº consultas C.E. Nº partes quirófano Nº estancias prequir. Urgencias ingresadas |
Estancia media por casuística % ocupación Ind. Rotación Relación SUC/1a Minutos / consulta Nº pacientes sesión cex Horas / consulta Nº pacientes / parte quirúr. Minutos / intervención Horas / intervención % est. Preoperatoria Est. Media prequirúr. Presión de urgencias |
"Hacer correctamente lo correcto"
El nivel de calidad de una Unidad Funcional o de un Servicio viene determinado por una correcta utilización de los recursos sanitarios, con el menor gasto y la máxima satisfacción tanto del paciente como del profesional de la Sanidad.
Su valoración incluye dos aspectos fundamentales: establecer el nivel de calidad que se espera y controlar el nivel que se obtiene. Pueden distinguirse cuatro grupos de interesados en la valoración de la calidad de la asistencia hospitalaria: consumidores, profesionales, administrativos y gestores. Es posible que a veces los intereses de estos grupos sean diferentes e incluso, en ocasiones, contrapuestos.
El porcentaje de recidivas, la tasa de infecciones o de "supervivencias" constituyen un fiel reflejo de una práctica clínica cada vez mejor, asentada en bases científicas y encaminada a la consecución de estándares preestablecidos que muestran la calidad de un servicio quirúrgico. Sin embargo, se han detectado grandes variaciones en la calidad de la asistencia entre países, comarcas, regiones y hospitales.
a) Calidad asistencial: Medir resultados o medidas aplicadas al proceso
El proceso asistencial es el conjunto de las actividades que se realizan desde el momento en que un paciente es ingresado en un hospital o es intervenido quirúrgicamente. El resultado de la asistencia es el resultado de realizar dichas actividades. Para evaluar la calidad es preferible utilizar las medidas del proceso en lugar de las de los resultados, ya que el estado de salud de la persona depende de otros factores además de la calidad de dicho servicio, así como la recogida de información válida sobre los resultados se ve dificultada cuando existen otras enfermedades concominantes.
b) Relación coste-efectividad.
La efectividad es la medida en que se consiguen los objetivos de la asistencia. La relación efectividad-coste se define como eficiencia.
Eficiencia = Intervenciones de efectividad demostrada
Coste
c) Problemas de calidad.
d) La mejora de la calidad,¿ocasiona un aumento o disminución de los costes?
La calidad de la asistencia sanitaria es aquella propiedad inherente a un servicio asistencial que permite apreciarlo como igual, mejor o peor que los restantes servicios de su misma especie. La calidad por tanto es un concepto relativo. Definimos la calidad optima de los Estándares. Y para saber cómo nos acercamos a ese objetivo, medimos nuestras intervenciones mediante los Indicadores.
Los indicadores representan una excelente herramienta para, de forma sencilla, contar con información sobre la marcha de cualquier plan o programa. Los indicadores van a permitir conocer la marcha de las acciones propuestas para los objetivos que queremos alcanzar.
Parámetros de interés quirúrgicos en cuanto a la calidad:
% De cirugía innecesaria.
% Infección cirugía limpia.
% Relación diagnóstico pieza quirúrgica - anatomía patológica.
% Concordancia clínico – patológica.
% Coincidencia de diagnósticos entrada – salida.
% Mortalidad global, corregida y por proceso.
% Eventraciones – evisceraciones.
% De reingresos.
% Indicadores específicos de cada proceso.
Una de las fuentes de datos que hoy permiten mayor accesibilidad y fiabilidad en los centros hospitalarios son las bases de datos administrativas como el Conjunto Mínimo Básico de Datos(CMBD). Esta fuente, con la cobertura superior al 80 % en la mayoría de los hospitales públicos de nuestro país va a permitirnos calcular gran número de tasas brutas o tasas específicas por edad, sexo, diagnóstico de alta hospitalaria, tasas proporcionales por servicio, etc.
Sobre indicadores como la mortalidad, los reingresos, los tiempos de entrega de los informes de alta, estancias prequirúrgicas, etc. Constituye, a nuestro entender, una fuente de datos muy importante para el análisis de la práctica clínica diaria (comparaciones entre los servicios en función de casuística, ej:Mortalidad esperada frente a la observada), siempre que la calidad del CMBD, su fiabilidad y cobertura de este registro sea aceptable. Pero no debemos olvidar que este registro se limita a recoger datos referidos al periodo de estancia del paciente en el hospital y que no permite evaluar determinados sucesos que pueden acaecer tras el alta del paciente, como la conocida mortalidad oculta hospitalaria.
Los indicadores de calidad intentan medir el nivel de los servicios prestados en un momento concreto. La operatividad del estudio de los resultados en Cirugía depende de que los cirujanos sepan exactamente lo que están haciendo y conozcan qué efectos tienen sus intervenciones a corto y a largo plazo. Existe una serie de medios de evaluación de la calidad asistencial que ofrece el propio hospital como: las Comisiones hospitalarias de calidad, los indicadores de funcionamiento y rendimiento, los citados audits médicos o la autovaloración de las historias clínicas y de los seguimientos de protocolos.
Algunos indicadores de calidad hacen referencia directa al funcionamiento de un Servicio quirúrgico determinado como, por ejemplo, cifras de mortalidad en determinados procesos o la tasa de infección en intervenciones quirúrgicas de la denominada cirugía limpia.
A través de los indicadores un paciente puede saber cuáles son las tasas de mortalidad de su enfermedad, de su cirujano o de su servicio comparado con otros.
El sistema sanitario ha de estar mejor gestionado, como una verdadera empresa de servicios que se adapta continuamente al objetivo prioritario de asistir a la población y a los pacientes con la máxima calidad posible al menor coste económico.
Los flujos de pacientes entre los diversos centros, de atención hospitalaria o primaria, de agudos o crónicos, deben estar presididos por unas relaciones de leal colaboración institucional y compañerismo, como mejor garantía de la necesaria continuidad asistencial. Va a ser necesaria la mayor flexibilidad posible a la hora de articular equipos asistenciales interdisciplinarios que potencien su conocimiento, dejando de lado falsos protagnismos o intereses no confesados para apoyar las opciones que mejor puedan servir a los pacientes.
La creciente cobertura asistencial de la población se ha producido merced al desarrollo y expansión de dos tipos de estructuras básicas de asistencia sanitaria: los sistemas de Atención Primaria y los de Atención Especializada. Estas últimas están organizadas en nuestro país en torno a los Centros de especialidades y los hospitales, dotados de los recursos necesarios para la atención especializada en régimen de internamiento o ambulatorio.
En España existe un reglamento específico que regula la estructura, organización y funcionamiento de los hospitales públicos, de acuerdo con los principios de la Ley General de Sanidad, así como una legislación autonómica complementaria.
Los hospitales mejor considerados en la actualidad tienen una vertiente quirúrgica muy importante, que se prevé que vaya en aumento en los próximos años.
El paciente suele ingresar en el hospital, fundamentalmente a través de tres vías:
En cualquiera de estos supuestos, el paciente es atendido en la forma correspondiente ingresado o remitido a su médico de Atención Primaria.
La coordinación asistencial entre el hospital y el resto de las estructuras sanitarias es fundamental. Para ello, el paciente debe ser remitido desde Atención Primaria hasta el hospital mediante normas consensuadas y protocolos bien definidos. Cuando el paciente haya sido atendido será remitido a Atención Primaria con un informe de alta médica e instrucciones concretas de atención continuada y seguimiento. Una adecuada coordinación entre niveles ha de evitar la repetición de procedimientos diagnósticos y disminuir el retraso diagnóstico de procesos semiurgentes o una demora terapéutica. Ello puede facilitarse mediante protocolos comunes.
¿Cuál es el circuito asistencial de un paciente cuando ingresa por CIRUGIA DE URGENCIAS y por CIRUGIA PROGRAMADA?
En ambos tipos de cirugía debemos considerar una serie de factores de riesgo (antecedentes o enfermedades existentes) que aumentan el riesgo de morbi.mortalidad operatoria y que hay que tener en cuenta a la hora de tomar la decisión de intervenir quirúrgicamente. Entre ellos destacamos:
En base a estos factores de riesgo se le asignará un valor A.S.A. al paciente que irá desde 1 (menor grado de riesgo) a 5 (alto grado de riesgo).
El paciente suele ingresar en el hospital a través del servicio de urgencias de atención primaria, desde otro centro o a través del servicio de urgencias de ese hospital.
Las urgencias pueden ser de dos tipos:
- 1. Urgencia inmediata à No se dispone de tiempo para mejorar al paciente à debemos mantenerlo con vida e informar a los familiares del riesgo de la intervención.
- 2. Urgencia diferida à Se dispone de tiempo para mejorar al paciente à debemos llevarlo a observación para hacerle pruebas complementarias que concreten el diagnóstico.
Antes de la intervención quirúrgica urgente se han de realizar unos estudios necesarios:
- 6 horas de ayuno o lavado gástrico
- Analítica:
- Hemograma: recuento y fórmula
- Bioquímica: glucosa, urea, sodio y potasio
- Estudio de coagulación
- Grupo sanguíneo
- ECG
- Rx de tórax
Una vez tenemos todos los resultados de las pruebas valoraremos, si hay que intervenir al paciente. En función de la valoración de los riesgos que para el paciente supone la persistencia de su estado y la valoración de los riesgos y beneficios de la operación propuesta y si la decisión tomada por el cirujano es que está justificada la indicación quirúrgica, se avisa al servicio de anestesiología, se prepara al paciente (rasurar, entubar,…) y el quirófano y se pide sangre a banco, si se considera oportuno.
Cuando el paciente haya sido atendido, será remitido a atención primaria con un informe de alta médica e instrucciones concretas de atención continuada y seguimiento.
El paciente, 4 ó 5 días antes de la intervención, debe acudir a consulta de Anestesia y Reanimación, con el fin de mejorar su estado con vistas a la futura intervención.
Antes de la intervención quirúrgica programada se han de realizar unos estudios necesarios:
- 6 horas de ayuno
- Analítica:
- Hemograma: completo
- Bioquímica: completa
- Estudio de coagulación
- Grupo sanguíneo
- ECG
- Rx de tórax
- Preparación específica en función de la enfermedad o factores de riesgo
Cuando el paciente haya sido atendido, será remitido a atención primaria con un informe de alta médica e instrucciones concretas de atención continuada y seguimiento.
¿Cuál cree que debe ser la actitud médica frente a un paciente de 84 años que padece un cáncer de colon, tiene patología actual concomitante coronaria, enfisema pulmonar, tiene infectada una herida en el pie derecho y está tratado con sintrón (anticoagulantes) que acude al médico porque está obstruido, no defeca y presenta distensión abdominal pero ha cenado, vive con su familia, es inglés (no habla español) y Testigo de Jehová (rechaza una posible transfusión sanguínea)?
A la vista de los datos obtenidos de la anamnesis, y confirmados con las pruebas diagnósticas, nos debemos de plantear si está indicada la intervención quirúrgica.
Sólo por el hecho de tener 84 años, nos indica un A.S.A. 2 que podría ser 3 ó 4 si no se tiene compensada la enfermedad con medicación (estos valores nos indican un alto riesgo quirúrgico). A esto se une la no aceptación de una posible transfusión de sangre en caso de ser necesaria.
Con todos los datos obtenidos, se le debe comunicar al enfermo o, en su defecto, a la familia, los posibles riesgos que entraña tanto someterse a la intervención, como no ser intervenido, y serán ellos los responsables de la autorización o no de la intervención (consentimiento informado).
Se deberá aceptar la decisión tomada por el paciente o familiares, en su caso, ya que la ética médica se basa en los principios de autonomía (se debe respetar el criterio de individualidad del paciente) y beneficiencia (el bien no puede hacerse en contra de la voluntad de quien lo recibe).
|
|
Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso. |
|