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Fisiología de la hemostasia

La acción quirúrgica, dado que necesariamente secciona y lesiona los tejidos orgánicos, produce soluciones de continuidad en el sistema vascular, unas veces a nivel de la macrocirculación y siempre en la microcirculación (arteriolas, capilares y vénulas).

La consecuencia es la hemorragia operatoria, es decir, el flujo de la sangre fuera del sistema vascular, sea arterial o venoso, y los fenómenos generales consiguientes a esas hemorragias, cuando sobrepasan cierto límite sin ser controladas, son ya conocidos: hipovolemia e hipoperfusión de los tejidos que puede llegar hasta el estado de shock constituido.

De estas consideraciones iniciales se deduce la gran importancia que tiene para el cirujano el conocimiento preciso de la hemostasia en sentido muy amplio, es decir, del conjunto de procesos biológicos y de procedimientos técnicos quirúrgicos que sirven para detener y controlar la hemorragia.

La hemostasia puede ser considerada en su aspecto espontáneo o natural o bien desde el punto de vista de la técnica quirúrgica.

La hemostasia espontánea o natural puede ser definida como el conjunto de procesos biológicos, precisamente integrados, cuya finalidad es conseguir que la sangre se mantenga dentro del sistema vascular (hemostasia natural estática), obturando las soluciones de continuidad que se produzcan en los vasos (hemostasia natural correctora). La hemostasia quirúrgica agrupa todos los procedimientos técnicos que el cirujano emplea para controlar la hemorragia que se produce accidentalmente o durante el acto operatorio.

En toda intervención quirúrgica para dominar la hemorragia son precisas las dos formas de hemostasia, ya que mientras las técnicas de la hemostasia quirúrgica (ligaduras, coagulación térmica, presión mantenida, etc.) cierran los vasos macroscópicos, la hemostasia natural o espontánea detiene, de modo preferente, la hemorragia que se produce en la extensísima microcirculación lesionada en el campo operatorio.

La hemostasia natural tiende a conseguir la formación de un coágulo resistente que cierre la solución de continuidad y detenga la salida de la sangre. La hemostasia efectiva depdne de unas complejas interacciones entre:

Ante una lesión vascular, se producen sucesivamente tres fases:

  1. Fase vascular
  2. Fase plaquetaria
  3. Fase de la coagulación plasmática

Si bien esta distinción sirve a los propósitocs de la comprensión y exposición didáctica, todo el proceso debe ser considerado como una serie de secuencias íntimamente relacionadas e integradas, constituyendo la tríada de la hemostasia (figura 1).

Haz click aquí para ver la imagen más grande. Figura 1: Tríada de la hemostasia.
(Haz click en la imagen para verla más grande).

A esto se añade un complejo sistema de inhibidores fisiológicos y mecanismos de control que permiten delimitar cualquier activación excesiva o inadecuada del proceso hemostático.

Fase vascular

Producida la solución de continuidad en la pared de un vaso, se inicia rápidamente (en décimas de segundo) una respuesta vasoconstrictora, debida en parte a reflejos nerviosos locales (axónicos) y espinales, y también a la acción de ciertas aminas vasoactivas liberadas por la acción traumática, entre ellas la serotonina.

Esta respuesta vasoconstrictora cumple dos finalidades en la hemostasia: por una parte disminuya la pérdida de sangre, gracias al cierre del vaso lesionado y por otra inicia la segunda fase, plaquetaria, facilitando la adhesión de las plaquetas. En esta acción facilitadora influye, probablemente, una alterqación en la carga eléctrica de la íntima (haciéndola positiva) y también la exposición de las fibras colágenas de la pred vascular lesionada, denudada de su endotelio.

Las conexiones entre la fase vascular y la plaquetaria se acentúan si recordamos que las plaquetas poseen también una función protectora del endotelio, caso por medio de su incorporación al citoplasma de las células endoteliales; precisamente en los estados trombopénicos se suelen presentar lesiones endoteliales. Existe una unidad funcional endotelioplaquetaria que relaciona íntimamente las dos primeras fases de la hemostasia.

Por otro lado, la síntesis de la sustancia intercelular del endotelio, precisa de la vitamina C, lo que explica las manifestaciones purpúricas del escorbuto.

Fase plaquetaria

En esta fase se realiza la constitución del trombo o clavo plaquetario ("cabeza blanca" del trombo definitivo), al mismo tiempo que en la agregación plaquetaria tiene lugar la concentración de una gran cantidad de factores necesarios para la tercera fase de la coagulación plasmática.

Las plaquetas son los elementos formes más pequeños de la sangre circulante (un tercio del tamaño de los hematíes) de forma discoide y sin núcleo. Son producidas por la fragmentación del citoplasma de los megacariocitos de la médula ósea y acaso también de los situados en el pulmón. Los megacariocitos son las células más grandes de la médula ósea. Derivan de la célula madre pluripotencial que, bajo el influjo de hormonas trombopoyéticas o "trombopoyetinas", son inducidas en la línea megacariocítica.

El megacariocito es la única célula de la médula ósea que tiene capacidad de reproducir su DNA sin sufrir división celular (endocitosis). Se ha estimado que un megacariocito da lugar a 1.000 plaquetas. La secuencia madurativa dura cuatro a cinco días.

Haz click aquí para ver la imagen más grande. Figura 2: Megacariocitos en médula ósea.
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Siendo las plaquetas de forma aproximadamente esférica, su diámetro varía entre 2 y 4 micras, con 7 a 8 micras cúbicas de volumen.

Su membrana protoplásmica, de estructura lipoproteica, con un espesor aproximado de 20 a 30 milimicras, es rica en la enzima ATP-asa (adenosintrifosfatasa). Alrededor de esta membrana se dispone una "atmósfera plasmática periplaquetaria" rica en factores de la coagulación.

Haz click aquí para ver la imagen más grande. Figura 3: Plaqueta vista al microscopio electrónico.
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La cantidad normal de plaquetas oscila entre 150.000 y 300.000 por mm3. Se encuentran acumuladas en el bazo y en el pulmón y son destruídas en el sistema reticuloendotelial (hígado y bazo). No se encuentran plaquetas en la linfa del conducto torácico. La vida media de las plaquetas oscila entre 9 y 11 días.

Las funciones de las plaquetas en la fase plaquetaria trascienden de este estadio para aportar mecanismos importantes tanto a la primera fase, vascular, como a la siguiente, plasmática. Por estas razones, las actividades funcionales de las plaquetas han sido divididas en (Tabla 1):

  1. Funciones dinámicas, correspondientes a la adhesividad y a la agregación plaquetaria, la metamorfosis viscosa, la función trombodinámica y la función retráctil.
  2. Funciones plasmáticas, cumplidas mediante la liberación de factores para la tercera fase (coagulación) e incluso para la primera fase (serotonina con acción vasoconstrictora).
1. Funciones dinámicas Adhesividad
Agregación
Metamorfosis viscosa
Función trombodinámica
Función retráctil
2. Funciones plasmáticas Liberación de factor plaquetario 3 Liberación de factor 2 (acelerador de la trombina)
Liberación de factor 4 (factor antiheparina)
Tabla 1: Funciones plaquetarias

Funciones dinámicas

El acontecimiento inicial de la hemostasia es la adherencia de las plaquetas a las fibras de colágeno (especialmente el colágeno de tipo III) y a otras materias fibrilares del subendotelio. La adhesión requiere que la plaqueta forme una unión estable con la superficie del vaso, y esto se hace a través de la participación de al menos dos cofactores: el factor de von Willebrand (sintetizado por las células endoteliales de la pared vascular) y la fibroconectina (sintetizado por el subendotelio vascular). Esta unión es dependiente de la activación plaquetar y está mediatizada por la presencia de Ca++. Las plaquetas forman al principio una monocapa.

Antes de la adherencia y, sobre todo, después, se desarrolla otro fenómeno plaquetario denominado agregación, en virtud del cual se adhieren entre sí, formando el trombo blanco. Tras la agregación reversible tiene lugar la agregación irreversible y la metamorfosis viscosa, proceso durante el cual las plaquetas agregadas pierden sus gránulos, emiten seudópodos y se transforman en una masa viscosa sin contornos individuales, por lisis de sus membranas. La gase de agregación reversible puede anularse sustituyendo el calcio mediante la adición ded sustancias decalcificantes como el citrato y el oxalato.

El trombo blanco constituído, obturando la solución de continuidad, es la respuesta primaria o provisional en el mecanismo de la hemostasia espontánea o natural. Su duración suele ser de tres a cuatro horas, hasta que se produce su lisis.

Funciones plasmáticas

Para su intervención en la tercera fase, las plaquetas disponen de los siguientes factores:

Factor 1 Similar al factor V de la coagulación.
Factor 2 Dotado de actividad fibrinoplástica, acelera la conversión del fibrinógeno en fibrina.
Factor 3 Es el factor plaquetario más importante para la coagulación. Está constituido por una fosfolipoproteinemia y acelera la formación de la tromboquinasa o tromboplastina.
Factor 4 Se trata de una antiheparina que neutraliza a ésta y a sustancias con efecto heparínico como el dextrano.
Trombastenina Proteína contráctil que interviene en la retracción del coágulo.

Los coágulos preparados a partir de plasma sin plaquetas se contraen en menor grado que los normales (plasma con plaquetas). La retracción del coágulo producida por la acción plaquetaria se estima que corresponde a un 50%. Esta proteína contráctil responsable de esta actividad plaquetaria es parecida a la actinomiosina del músculo y para su acción requiere la presencia de calcio, glucosa, ATP y un cofactor no determinado.

La función trombodinámica de las plaquetas es muy importante para la estructuración definitiva del coágulo de fibrina (sinéresis) transformando las fibras largas y gruesas en otras finas y cortas en disposición tridimensional. El trazado del aparato tromboelastográfico, aumentando la separación de las líneas de su tgrazado (de 20 mm en ausencia de plaquetas a 60 mm en su presencia) hace objetiva esta función trombodinámica.

Fase de la coagulación plasmática

En este estadio del proceso de la hemostasia se distinguen, a su vez, dos periodos: primero, la formación del coágulo y después su lisis. El resultado es que una proteína soluble en el plasma, el fibrinógeno, se convierte en una proteína insoluble, la fibrina. Esta reacción es catabolizada por una enzima, la trombina. Esta no está presente en el plasma o la sangre circulante, pero sí su precursor inerte, la protrombina.

La hipótesis de "cascada" introdujo el concepto de que los factores de coagulación existirían de una forma "inactiva" o procoagulante, y de una forma "activa". La forma activa de un factor activaría especificamente el siguiente de una forma secuencial, dando lugar a la llamada "cascada". El proceso de activación para la mayoría de los factores se lleva a cabo por la "división" de una pequeña parte de la forma inactiva.

La mayoría de los factores activados son serina-proteasas, las cuales son una familia de enzimas proteolíticas con una serina en su centro activo. Los factores serina-proteasa tienen un alto grado de especificidad en el sustrato. Son excepciones el factor V, el factor VIII y el fibrinógeno.

En el siguiente esquema (figura 4), muy simplificado, se encuentra una primera introducción a las secuencias de la coagulación plasmática; en él se distinguen tres estadios:

Haz click aquí para ver la imagen más grande. Figura 4: Esquema simplificado de la coagulación.
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La trombina, una enzima proteolítica, es pues el factor clave en el proceso que se inicia en la fase anterior a la agregación plaquetaria, comienza la formación de la fibrina e incluso, como después veremos, activa la fibrinasa (factor XIII), enzima que actuando dentro de la molécula de fibrina ya formada, consigue una estructura más resistente.

Como quiera que en la exposición del proceso de la coagulación vamos a utilizar la moderna terminología, conviene que comparemos ésta con las denominaciones clásicas (Tabla 2).

Tabla 2: Terminología de los factores de la coagulación
número romano nombre sinónimo
I

Fibrinógeno

 
II

Protrombina

 
III

Tromboplastina

Tromboquinasa

IV

Calcio

 
V

Proacelerina

Factor lábil, globulina acelerada (Ac-G)

VI

Igual que el factor V (este término se utiliza generalmente)

 
VII

Proconvertina

Factor estable, acelerador de la conversión de la protrombina del suero (SPCA)

VIII

Globulina antihemofílica (AHG)

Factor antihemofílico A

IX

Componente de la tromboplastina del plasma (PTC)

Factor Christmas, factor antihemofílico B

X

Factor Stuart-Prover

Autoprotrombina C

XI

Antecedente de la tromboplastina del plasma (PTA)

Factor antihemofílico C

XII

Factor Hageman

Factor contacto, factor cristal ("glass factor")

XIII

Factor estabilizador de la fibrina

Fibrinasa, factor Laki-Lorand

Clásicamente, se dice que la activación de la protrombina se podía hacer por dos vías o sistemas: sistema intríseco y sistema extrínseco. Veamos las diferencias.

Los términos intrínseco y extrínseco se refieren a la formación del coágulo dentro o fuera del sistema vascular. El sistema intrínseco es relativamente lento, y el extrínseco, más rápido. En ambos, la vía final es la conversión de protrombina en trombina, enzima activa que actúa sobre el fibrinógeno como sustrato.

Haz click aquí para ver la imagen más grande. Figura 5: Las vías intrínseca y extrínseca en el mecanismo de la coagulación. (Haz click en la imagen para verla más grande).

Por definición, la activación intrínseca supone que la sangre no ha salido fuera de los vasos poniéndose en contacto con los tejidos perivasculares. El contacto anómalo de la sangre se produce dentro de los vasos (placas de ateroma en una arteria, próteis vasculares), o con sangre extraída de los vasos y depositada en un tubo de cristal (superficie humedecible en contraste con el carácter no humedecible del endotelio normal).

Este contacto anómalo inicia la vía intrínseca de la transformación de protrombina en trombina (cada molécula de protrombina se escinde en dos de trombina), mediante la activación del factor XII (factor Hageman).

La activación extrínseca se produce cuando la sangre se pone en contacto con los tejidos perivasculares lesionados y material procedente de estos tejidos penetra en la circulación (tromboplastina de los tejidos).

Esta vía comienza con la activación del factor VII por la tromboplastina de los tejidos en presencia de calcio, con lo que se evitan los cuatro primeros pasos de la coagulación cuando ésa se hace por medio de la activación extrínseca.

La distinción entre las dos vías de coagulación parece un poco arbitraria. Se ha comprobado que el factor VII se puede activar por el factor XIIa y por el IXa. A su vez, el factor tisular, el factor VIIa y el factor Xa, pueden activar al factor IX. El factor tisular funciona como un cofactor en la activación (figura 6).

Haz click aquí para ver la imagen más grande. Figura 6: Interacciones de la vía intríseca y extrínseca de la coagulación. (Haz click en la imagen para verla más grande).

La conversión del fribrinógeno (factor I) en fibrina es una reacción compleja: la trombina divide la molécula de fibrinógeno a nivel de unos enlaces específicos (de argininaglicina) liberando dos péptidos (fibrinopéptidos A y B), siendo uno de éstos una sustancia vasoactiva. La molécula proteica que resulta de esta escisión se polimeriza para formar largos agregados moleculares unidos por enlaces de hidrógeno.

En una primera fase, la fibrina formada es soluble en urea puesto que esta sustancia es capaz de romper los enlaches de hidrógeno; por esta razón se denomina fibrina soluble. En una segunda fase, mediante la actividad del factor XIII, llamado también fibrinasa (figura 5), que es activado a su vez por la trombina, se producen dentro de la molécula de fibrina enlaces covalentes de disulfuro, con lo que se consigue una mayor estabilidad de su estructura: es la fibrina insoluble. Los pacientes con déficit de fibrinasa pueden sufrir hemorragias postoperatorias y presentar dificultades en la cicatrización de sus heridas.

Factores de coagulación

Han sido reconocidas doce proteínas (tabla 3). Las vamos a dividir en varios grupos funcionales:

  1. Vitamina K dependientes (factor IX, factor X, factor II y factor VII)
  2. Cofactores (factor V y factor VIII)
  3. Activación del sistema "contacto"
  4. Fibrinógeno y factor XIII (relacionados con la fibrina)
Tabla 3: Factores de coagulación
grupos factores de cogulación lugar de síntesis
Factores vitamina K dependientes II
VII
IX
X
Hígado (hepatocito)
Hígado (hepaHemorragia. Hemostasia. Coagulación sanguínea. Trasfusiones.ito)
Hígado (hepatocito)
Hígado (hepatocito)
Cofactores V
VIII: C
Hígado, plaqueta, células endoteliales
Células endoteliales
Activadores del sistema de contacto XI
XII
Prekalicreína
Kininógeno
Hígado (?)
Hígado (?)
Hígado (?)
Hígado (?)
Fibrino-formación Fibrinógeno
XIII
Hígado (hepatocito)
Hígado, plaqueta(?)

Factores vitamina K dependientes

La activación de estos factores depende de un adecuado suplemento de vitamina K, la cual viene de la dieta y, una pequeña proporción, de la síntesis bacteriana en el tracto gastro-intestinal. Los factores X, IX, II y VII sintetizados en ausencia de esta vitamina, son los llamados PIVKAS (proteínas inducidas por ausencia o antagonistas de la vitamina K); estas proteínas son inactivas y, para ser biológicamente activas, necesitan la "carboxilación" de los ácidos glutámicos residuales. La carboxilación ocurre en la posición g , conduciendo al ácido g –carboxil glutámico. Los antagonistas de la vitamina K (dicumarínicos) inhiben esta carboxilación y el resultado es un impedimento en la unión a los fosfolípidos en presencia de Ca.

Cofactores

El factor V y el factor VIII circulan en el plasma como precursores de cofactores, biológicamente inactivos. Siguiendo la activación, el factor V activado sirve como cofactor no enzimático para el factor X activado en el complejo "protrombinasa" y el factor VIII, como cofactor en la activación del factor X mediatizada por el factor IX activado.

Activadores de "contacto"

Los factores XII, XI, prekalikreína y kininógeno de alto peso molecular, están implicados en la activación del sistema intrínseco de coagulación cuando el plasma sanguíneo se pone en contacto con superficies o sustancias cargadas negativamente, como el vidrio, kaolín, celite, ácido elágico, etc. El factor XII, XI y prekalikreína son zimógenos de serina-proteasas. El kininógeno de alto peso molecular es un cofactor no enzimático para estas reacciones. Las reacciones de contacto, además de estar implicadas en la coagulación, se unen a otros sistemas proteolíticos plasmáticos:

Fibrinógeno y factor XIII

Ambos está relacionados con la formación de fibrina, por la actuación de la trombina. El fibrinógeno es uno de los mayores constituyentes del plasma. Circula entre dos fuerzas, la trombina en la formación del coágulo y la plasmina implicada en su disolución.

Cuando la trombina actúa enzimáticamente sobre él, "divide" una pequeña "pieza", el llamado fibrinopéptido A y, posteriormente, el fribrinopéptido B. Esto conduce a monómeros de fibrina que inmediatamente se unen formando "polímero". Esa unión se hace más activa bajo la acción del factor XIII, estabilizando el coágulo.

Control de los mecanismos de coagulación

Frente al mecanismo hemostático natural siempre presto a dispararse para producir el coágulo, se dispone otro mecanismo complejo de función inhibidora o anticoagulante; entre ambos se procura alcanzar el equilibrio dinámico de la homeostasis sanguínea. Acción coagulante y anticoagulante se superponen en un proceso continuo que procura mantener la sangre dentro de los vasos al tiempo que asegura la permeabilidad de su luz.

Los mecanismos que actúan como inhibidores de los coagulación intravascular son varios:

El sistema fibrinolítico

El sistema fibrinolítoco está constituido por el plasminógeno, una pro-enzima inactiva, y aquellas sustancias que lo convierten en una forma activa, la plasmina o fibrinolisina, una enzima proteolítica responsable de la lisis de la fibrina.

Aunque el sistema fibrinolítico es el responsable de la disolución del coágulo, sus componentes también influyen en otros procesos biológicos como la ovulación, implantañción embrionaria, activación del SMF, neoplasias, reparación de tejidos y neovascularización.

El esquema de este sistema fibrinolítico se puede representar así (figura 7).

Haz click aquí para ver la imagen más grande. Figura 7: Esquema de las secuencias en el sistema fibrinolítico. (Haz click en la imagen para verla más grande).

El plasminógeno es una proteína plasmática, pero también está presente en muchos fluídos del organismo. El lugar de síntesis es el hígado. Se convierte en plasmina por la acción de enzimas específicos llamados "activadores del plasminógeno".

Los activadores naturales del plasminógeno pueden proceder de los líquidos orgánicos, de los tejidos (activadores hísticos) o de la sangre. En estos casos se trata de proactivadores que, a su vez, son activados por otras sustancias casi siempre de origen bacteriano (estreptoquinasas, por ejemplo).

Algunos tejidos son especialmente ricos en activadores como el pulmón, cuya manipulación quirúrgica excesiva puede llegar a liberar grandes cantidades de estas sustancias potenciadoras del plasminógeno; esto explicaría la relativa frecuencia de las hemorragias postoperatorias por fibrinolisis, en la cirugía pulmonar.

En la orina se contienen también grandes cantidades de un activador muy potente al que se ha denominado uroquinasa: las hemorragias postoperatorias tras una resección transuretral de la próstata pueden ser debidas a la presencia de esta uroquinasa en la orina.

Por el contrario, el hígado contiene pocos activadores, por lo que se estima que el aumento de la actividad fibrinolítica después de una exéresis hepática sería la consecuencia de un fracaso en el mecanismo normal de eliminación por el tejido hepático de los activadores del plasminógeno.

El activador intravascular se encuentra en las paredes de los vasos sanguíneos, siendo las paredes venosas más ricas que las arteriales. Este hallazgo podría explicar por qué jlas venas se recanalizan y las arterias no. Los traumatismos vasculares reducen localmente la cantidad de activador, lo que favorecería la persistencia de las trombosis en estas zonas.

Las sustancias de procedencia bacteriana capaces de transformar los proactivadores sanguíneos en activadores completos son, fundamentalmente, la estreptoquinasa, producida por el estreptococo hemolítico y la estafiloquinasa, formada a partir del estafilococo coagulasa positivo.

A su vez, las plasminas formadas son controladas por antiplasminas naturales, que se encuentran dentro de las fracciones µ –2 y µ –1 de las globulinas. Entre los inhibidores farmacológicos de las plasminas se encuentra el ácido epsilon-aminocaproico y el trasylol, inhibidor de la kalicreína.

La relación entre el sistema de la coagulación plasmática y el sistema fibrinolítico, buscando el equilibrio dinámico de la homeostasis sanguínea, lejos tanto de la hemorragia como de la trombosis, puede ser representada con el esquema de la figura 8.

Haz click aquí para ver la imagen más grande. Figura 8: El equilibro dinámico de la hemostasia. (Haz click en la imagen para verla más grande).

Hemorragias quirúrgicas anormales

Durante la realización de cualquier técnica quirúrgica con sección de tejidos orgánicos, se produce, de modo necesario, una cierta cuantía de hemorragia, estimada como "normal".

Sucede que, en determinadas circunstancias, la hemorragia sobrepasa, a simple vista y sin una valoración cuantitativa, los límites estimados como "normales" por la experiencia diaria; el volumen de sangre perdido por el paciente puede alcanzar cifras peligrosas para la homeostasis, incluso abocando a un verdadero estado de shock.

Estas hemorragias quirúrgicas anormales pueden ser clasificadas de acuerdo con el momento en que se hacen manifiestas y en este sentido se distinguen:

  1. Hemorragias quirúrgicas preoperatorias
  2. Hemorragias quirúrgicas postoperatorias

A su vez esta clasificación puede hacerse en relación con la causa o causas fundamentalmente responsables de su desarrollo y entonces deben ser diferenciadas:

  1. Hemorragias quirúrgicas por error técnico
  2. Hemorragias quirúrgicas por defecto en el mecanismo de la hemostasia natural o espontánea
  3. Hemorragias quirúrgicas inexplicables

Estudiaremos de modo separado cada una de estas hemorragias quirúrgicas de acuerdo con la causa responsable y el momento de su aparición.

Hemorragias quirúrgicas anormales por errores técnicos

No es nuestro propósito estudiar en este capítulo los problemas técnicos de la hemostasia quirúrgica y realizar su crítica: compresión digitial, compresión mediante compresas frías o calientes, utilización de sustancias hemostáticas locales (esponja de gelatina), electrocoagulación, pinzas hemostáticas y ligaduras absorbibles y no absorbibles, "clips" hemostáticos, etc.

Tan sólo queremos dejar constancia de que hemorragias quirúrgicas anormales y preocupantes para el cirujano pueden producirse durante el acto quirúrgico e inmediatamente después a causa de errores técnicos en la hemostasia.

Cuando sucede durante el desarrollo de la intervención suele tratarse de la sección de un vaso importante, sea arterial o venoso o bien de la lesión o exéresis parcial de un órgano ricamente vascularizado como el hígado, por ejemplo.

Cuando la hemorragia se hace aparente terminada la intervención y cerrada la cavidad (sea craneana, torácica o abdominal como situaciones más frecuentes), la causa hay que buscarla en el fallo de una ligadura o de una sutura, en el desprendimiento de una escara de electrocoagulación demasiado extensa y profunda (¡error técnico!) o en la hemorragia en sábana aumentada tras las recuperación de la tensión arterial en el período postoperatorio inmediato y poco manifiesta durante un estado de hipotensión operatorio.

Las hemorragias preoperatorias se hacen evidentes, a veces de modo muy dramático, por el gran flujo sanguíneo, a presión variable, dependiendo del tipo de vaso (arterial o venoso) de su posición anatómica y de su calibre.

Las hemorragias postoperatorias se hacen aparentes, independientemente de los signos generales debidos a la hipovolemia, unas veces por la salida de sangre a través de drenajes, cuando éstos han sido colocados (hemorragia por el tubo de drenaje después de una toracotomía o hemorragia por el tubo de Kehr después de una esfinterectomía oddiana) o por el conflito de espacio creado por la acumulación de sangre en una cavidad cerrada (hemotórax, hemopericardio, hemoperitoneo).

Hemorragias quirúrgicas por defecto en la hemostasia natural o espontánea

Para que la hemostasia espontánea se realice normalmente durante la intervención, ayudada por la hemostasia quirúrgica, es necesario que sus tres fases se cumplan con eficacia para alcanzar su objetivo: la formación de coágulos estables de fibrina que cierren las múltiples soluciones de continuidad.

En principio, el fracaso del proceso hemostático, considerado como un dispositivo biológico complejo que busca el equilibrio entre la hemorragia y la trombosis, puede desviarse hacia una cualquiera de estas situaciones patológicas. En este capítulo nos interesan de modo muy preferente aquellos defectos del mecanismo que conducen a la hemorragia (diatésis hemorrágica).

Defectos de la fase vascular

Cuando se altera la integridad de la pared de los vasos, sobre todo a nivel de la microcirculación, pueden producirse fenómenos hemorrágicos. Su interés quirúrgico es, en términos generales, menor que el correspondiente a los defectos de las dos fases siguientes.

Los defectos vasculares pueden clasificarse en:

Defectos hereditarios

Entre ellos conviene recordar:

Telangiectasia hereditaria hemorrágica (enfermedad de Osler-Rendu-Weber)

Es una afección que se transmite con carácter autosómico dominante simple en ambos sexos, que se caracteriza por la existencia de nódulos múltiples constituidos por dilataciones visibles de arteriolas y capilares, localizados en la piel (frente, pómulos, orejas y pulpejos digitales), en las membranas mucosas y en el parénquima de algunos órganos (en el pulmón en forma de fístulas arteriovenosas).

Las manifestaciones clínicas que permiten el diagnóstico son las hemorragias localizadas repetidas (epistaxis, hemoptisis, gastrorragia, melenas, etc.), la historia familiar, las lesiones cutáneas y mucosas visibles, junto con la normalidad de las pruebas de exploración de la función hemostática.

En esta afección, la pared de los vasos de la microcirculación, muy adelgazada está reducida al endotelio.

Angiopatía de Von Willebrand

Se trasmite con carácter autosómico dominante simple y sin predominio por un sexo; clínicamente se manifiesta por hemorragias localizadas (epistaxis, gingivorragias). Tras un leve traumatismo pueden producirse extensas equimosis y después de una intervención quirúrgica, hemorragias graves.

Este síndrome, descrito inicialmente por Von Willebrand en habitantes de las islas Aaland, presenta, sobre la descripción original de "parahemofilia hereditaria", otras variedades como son la asociació con un déficit en el factor VIII (globulina antihemofílica) e incluso en algunos pacientes defectos en la acción del factor necesario para la agregación plaquetaria.

En la forma pura vascular, angiopatía de Von Willebrand, el tiempo de hemorragia está alargado sin alteración plaquetaria ni plasmática.

Síndrome de Ehlers-Danlos

Es una rara afección trasmitida con carácter dominante simple, debida a una displasia mesenquimatosa congénita. La piel se encuentra excesivamente elástica, muy plegable, las articulaciones hiperextensibles y los capilares extremadamente frágiles porque les falta el tejido conectivo perivascular de sostén y apoyo.

Pueden presentarse hemorragias subcutáneas ante traumatismos mínimos y la cicatrización de las heridas operatorias desarrollarse con dificultad (peligro de evisceración en la cirugía abdominal).

La prueba del lazo es positiva en estos pacientes, siendo ésta la única alteración del mecanismo hemostático.

Defectos adquiridos
Síndrome de Schönlein-Henoch (púrpura reumatoidea)

Proceso más o menos generalizado de la microcirculación, de carácter inflamatorio (angeítis o endotelitis) que se manifiesta por hemorragias cutáneas (púrpura) y erupciones no purpúricas, dolores articulares, dolores cólicos e incluso invaginaciones intestinales, hematuria, pleuritis, pericarditis e iritis. Casi exclusiva de los niños en la segunda infancia y en la adolescencia.

Este síndrome se origina a partir de una reacción antígeno-anticuerpo; el antígeno puede ser bacteriano (estreptocócico) o medicamentoso e incluso alimentario. La cifra de plaquetas es normal.

Púrpura carencial por avitaminosis C (escorbuto)

La sustancia intercelular endotelial precisa del ácido ascórbico para su síntesis; en la avitaminosis C se produce una insuficiencia de la función hemostática de la pared vascular (hemostasis estática). La prueba del lazo es positiva, con cifra de plaquetas normal.

Son bien conocidas las manifestaciones hemorrágicas del escorbuto: hemorragias cutáneas, hematomas subperiósticos, gingivorragias, etc. Esta afección es hoy muy rara. En los niños puede observarse el escorbuto infantil de Möller-Barlow. En estos pacientes, la sintomatología hemorrágica se une a la dificultades en la curación de la herida operatoria.

Púrpuras de las enfermedades infecciosas

Estas manifestaciones colaterales, de escaso interés quirúrgico, pueden presentarse en la difteria, viruela, escarlatina, fiebre tifoidea, fiebre reumática, infecciones meningocócicas y neumocócicas.

Otras púrpuras

En los diabéticos e hipertensos por fragilidad capilar, en los ancianos, por insuficiente protección de los pequeños vasos en razón de la pérdida progresiva de la grasa subcutánea, se pueden presentar manifestaciones hemorrágicas subcutáneas.

Defectos de la fase plaquetaria

Recordando las funciones complejas que cumplen las plaquetas con participación tanto en la fase vascular (protección del endotelio) como en la plasmática (aportación de factores para la coagulación) se comprende que, en definitiva, el fracaso de la actividad plaquetaria afecte a las tres fases. Sin embargo, existen defectos debidos, de modo preferente, a alteraciones de la función plaquetaria.

Clasificaremos las afecciones plaquetarias en los siguientes apartados:

1. Defectos cuantitativos:

a) Número de plaquetas disminuido: Trombocitopenias

b) Número de plaquetas aumentado:

(1) Con carácter transitorio: Trombocitosis

(2) Con carácter persistente: Trombocitemias

2. Defectos cualitativos:

a) Congénitos:

(1) Con coagulación normal:

Tromboastenia de Glanzmann

Disminución selectiva de la adhesividad y agregación plaquetarias (atrombia esencial de Inceman)

Trombopatía por defecto de agregación al colágeno (sindrome de Portsmouth)

(2) Con coagulación anormal:

Deficit familiares del factor plaquetario 3

Enfermedad de Von Willebrand

b) Adquiridos:

(1) Insuficiencia renal

(2) Hepatopatias crónicas

(3) Gammapatias monoclonales:

Macroglobulinemia de Waldestrom

Enfermedad de Kahler

(4) Sindromes mieloproliferativos

(5) Cardiopatías congénitas

(6) Coagulopatia de consumo

(7) Tratamientos con aspirina, fenilbutazona, etc.

(8) Infusión de "dextrano 70"

Defectos cuantitativos

Trombocitopenias primarias

En este grupo no es conocida la causa de la disminución de las plaquetas en la sangre circulante. La entidad que representa a las formas primarias es la púrpura trombocitopénica idiopática o enfermedad de Werlhof.

Es afección frecuente, que puede aparecer en todas las edades, aunque con predilección para niños y jóvenes y predominio en el sexo femenino. No tiene carácter hereditario. Aunque su causa no es conocida, es probable que se trate de una reacción inmunológica antigeno-anticuerpo que disminuye la vida media de las plaquetas, siendo el papel del bazo importante pero no exclusivo en la génesis del proceso, destruyendo las plaquetas previamente afectadas.

Sus manifestaciones clínicas (petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragias, gastrorragias, melenas y hematurias, etc.) pueden presentarse de forma aguda (comienzo brusco en niños, tras un proceso infeccioso) o crónica (evolución con crisis de exacerbación y mejoría en adultos jóvenes). No suele estar aumentado el volumen del bazo.

La cífra de plaquetas está muy disminuida (menos de 30.000 por cm3), el tiempo de hemorragia se encuentra prolongado y la prueba del lazo es positiva.

El número de megacariocitos está aumentado en la medula ósea, con alteraciones en su proceso de maduración.

Trombocitopenias secundarias

Son también llamadas sintomáticas puesto que aparecen como epifenómenos en distintas intoxicaciones y enfermedades.

Se pueden distinguir dos grandes variedades:

  1. Trombocitopenias secundarias amegacariocíticas, en las que la causa actúa a nivel de los megacariocitos progenitores de las plaquetas.
  2. Trombocitopenias secundarias megacariocíticas, con acción periférica de la causa responsable, actuando sobre las plaquetas circulantes.

Las trombocitopenias amegacariocíticas, con destrucción o inhibición funcional de los megacariocitos, pueden producirse por depresión de la medula ósea de origen infeccioso, tóxico (benzol), radiactivo, neoformativo, hipoplásico. aplásico o mielosclerótico. En estos casos, la trombocitopenia suele encuadrarse dentro de una panhemocitopenia.

Las trombocitopenias megacariocíticas se producen por el "contacto" con un agente externo con el consiguiente choque de sensibilización en el paciente. Este agente puede ser medicamentoso (sedormid, barbitúricos, meprobamato, quinina, piramidón, sulfamidas, estreptomicina, quinidina, tolbutamida, clorotiacida. etc.), alimentario y por intoxicación (DDT, tintes de cabellos).

Las trombocitopenias del hiperesplenismo son probablemente mixtas, ya que el aumento de la función esplénica (en la hipertensión portal, en las infecciones crónicas, en las trombosis de la vena esplénica, etc.), si bien inhibe la lfunción de los megacariocitos en la médula ósea, también destruye más plaquetas de la sangre circulante, secuestradas en el bazo.

También cabe incluir en el grupo de las trombocitopenias secundarias megacariocíticas a !as producidas por el secuestro de grandes cantidades de plaquetas en la sangre circulante (como sucede en los hemangiomas infantiles gigantes), a una destrucción excesiva en circunstancias anormales (circulación extracorpórea y prótesis valvulares cardíacas) y a una brusca dilución (transfusiones masivas con sangre pobre en plaquetas).

Trombocitosis

El aumento del número de plaquetas puede ser fugaz o transitorio y, en este caso, conviene utilizar el término de trombocitosis. Este aumento debe de superar la cifra de 500.000 por mm3. Se presentan como reacciones sintomáticas a otros procesos: infecciones, hemorragias, carcinomas, tuberculosis esplénica y, sobre todo, después de una esplenectomía. Estas trombocitosis no suelen producir fenómenos hemorrágicos.

Trombocitemias

Cuando el aumento del número de las plaquetas se presenta con carácter indefinido, usaremos el término de trombocitemias.

Las trombocitemias pueden ser asociadas a otras hemopatías, tales como la policitemia vera, la leucemia mieloide crónica. Ia osteomielorreticulosis y la enfermedad de Hodgkin.

Las formas esenciales de la trombocitemia son dos: la trombocitemia esencial hemorrágica y la trombocitemia esplenomegálica no hemorrágica. Desde el punto de vista quirúrgico tiene gran interés conocer que una afección que curse con aumento de la cifra de sus plaquetas puede producir graves hemorragias.

Los fenómenos hemorrágicos de la trombocitemia esencial pueden ser espontáneos o provocados por traumatismos accidentales y quirúrgicos. Las hemorragias cutáneas se presentan en forma de amplias equimosis.

Defectos cualitativos congénitos con coagulación normal

Tromboastenia de Glanzmann

Afección que, heredada con carácter autosómico recesivo, se caracteriza por un alargamiento del tiempo de hemorragia con una cifra normal de plaquetas, ausencia de agregación de éstas con la adición del ADP y retracción del coágulo nula o muy disminuida (esta afectación de la función trombodinámica se pone de manifiesto en la gráfica del tromboelastograma). Clínicamente la enfermedad se caracteriza por la existencia de púrpura cutaneomucosa espontánea (equimosis, epistaxis, gingivorragias) sin derranmes sanguíneos articulares. Una intervención quirúrgica puede provocar una hemorragia visceral postoperatoria muy grave.

Disminución selectiva de la adhesividad y agregación plaquetaria (atrombia de Inseman)

Con fenómenos hemorrágicos desde la infancia. La retracción del coágulo es normal.

Defecto de agregación al colágeno (síndrome de Portsmouth)

Descrito en un grupo de pacientes que desde la pubertad presentaban hematomas espontáneas y graves hemorragias después de intervenciones quirúrgicas. El tiempo de hemorragia se encuentra alargado, con ausencia de adhesión y agregación frente al tejido colágeno, mientras que las demás pruebas de la hemostasia son normales.

Defectos cualitativos congénitos con coagulación anormal

Déficit familiar del factor plaquetario 3

El tiempo de hemorragia se encuentra alargado con plaquetas grandes; todas las funciones dinámicas plaquetarias (adhesividad, agregación con ADP, agregación con colágeno, función trombodinámica y retracción del coágulo) son normales pero se encuentra un déficit del factor plaquetario 3, con repercusión sobre la coagulación plasmática.

Se ha interpretado la anomalía plaquetaria como un engrosamiento de la membrana («paquidermia plaquetaria») que dificultaría la liberación del factor 3.

Enfermedad de Von Willebrand

Dado que es un trastorno complejo y aún misterioso y presenta alteraciones de la calidad de las plaquetas (acaso déficit del factor 3 y también disminución de la adhesividad y agregación plaquetarias), debe de ser considerada también en el grupo de las púrpuras trombocitopáticas.

Defectos cualitativos adquiridos

Trombocitopatías urémicas

En el estado urémico se altera la adhesividad y la agregación de las plaquetas, así como la formación del factor plaquetario 3.

Se presentan epistaxis, hemoptisis y púrpuras con alargamiento del tiempo de hemorragia.

Trombocitopatías de las hepatopatías crónicas

Se trata de unas diátesis hemorrágicas muy complejas de gran interés quirúrgico (cirugía de la hipertensión portal). La afectación del primer tiempo (endotelio-plaquetario) de la hemostasia, es debida a la disminución del número de las plaquetas, muy frecuente en los cirróticos, a causa de un hiperesplenismo. Pero también se ha podido demostrar una disminución de la adhesividad plaquetaria.

Trombocitopatías en las gammpatías monoclonales

En la macroglobulinemia de Waldeström y en la enfermedad de Kahler, la deposición de las globulinas anómalas sobre la membrana plaquetaria, impide la liberación del factor 3, alterando el mecanismo de la coagulación y las funciones dinámicas de las plaquetas.

Trombocitopatías de los síndromes mieloproliferativos

En estos síndromes, la alteración cualitativa de las plaquetas, en número aumentado (trombocitosis), explica las hemorragias. El tiempo de hemorragia está alargado, Ia adhesión de las plaquetas al colágeno disminuida, así como la agregación con ADP.

El tromboelastograma pone de manifiesto un aumento patológico de la retracción del coágulo que puede provocar su desprendimiento precoz de las paredes del vaso.

Trombocitopatías de las cardiopatías congénitas

Las funciones dinámicas y plasmáticas de las plaquetas suelen estar alteradas pero la génesis del trastorno no es bien conocida, estimándose que la trombocitopatía puede ser debida tanto a factores mecánicos (traumatismo de las plaquetas por el defecto cardíaco) como a congénitos asociados a la cardiopatía.

Trombocitopatías en la coagulopatía de consumo

En este interesante síndrome se ha demostrado alteración cualitativa de las plaquetas que pudiera ser ocasionada por la fijación del ADP a los productos degradativos del fibrinógeno, impidiendo que fueran utilizados por las plaquetas, en una acción competitiva.

Trombocitopatías por aspirina y otros fármacos

La acción de la aspirina parece consistir en impedir la liberación del ADP por las plaquetas, necesario para la agregación. También los salicilatos y la fenilbutazona parecen interferir esta función plaquetaria.

Trombocitopatía por "dextrano 70"

El dextrano de peso molecular elevado (70.000) puede producir una diátesis hemorrágica, probablemente por el depósito de las moléculas de dextrano en la membrana de la plaqueta impidiendo la adhesión y la agregación. El dextrano de bajo peso molecular no produce este trastorno.

Defectos de la fase de la coagulación plasmática

Estos defectos pueden ser también congénitos y adquiridos. Entre los primeros, son muchos los factores de la coagulación que pueden ser afectados. Sin embargo, el grupo de afecciones congénitas que tiene mayor interés quirúrgico es el correspondiente a las hemofilias.

Defectos congénitos de factores plasmáticos de la coagulación
Hemofilias

La ampliación del concepto de la hemofilia clásica, por déficit del factor VlII (globulina antihemofílica) obliga a extender su definición a los siguientes términos: Afección congénita debida a la ausencia de cualquiera de los factores que intervienen de modo exclusivo en la formación del activador sanguíneo de la protrombina y que se caracteriza clínicamente por hemorragias graves o incontrolables después de traumatismos mínimos.

En la hemofilia A (clásica), el déficit afecta al factor VIII y en la hemofilia B (enfermedad de Christmas), al factor IX. Estas dos formas se transmiten en forma de un gen recesivo ligado aI sexo femenino, sufriéndola solamente los varones. La hembra la transmite y el varón Ia padece.

La hemofilia A se presenta, de modo aproximado, con la frecuencia de 1 caso por 25.000 nacimientos. Comprende cerca del 85 % de las diátesis hemorrágicas de origen congénito.

La hemofilia B, 1 caso par 100.000 nacimientos, siendo, en orden de frecuencia, la segunda diátesis hemorrágica de origen congénito.

En estas dos formas de hemofilia, A y B, el factor hemofílico va ligado al cromosoma X. En la mujer, con fórmula cromosómica XX, el cromosoma X afecto es neutralizado por el normal; en el hombre, con fórmula cromosómica XY, si el X está afecto no puede ser neutralizado por el Y y padecerá hemofilia.

Los muy raros casos descritos de hembras fenotípicamente hemofílicas serían debidos a la unión de un varón hemofílico (X afecto e Y) con una hembra genotípicamente afecta (X afecto y X normal). Las hembras de esta unión con dos X igualmente afectos podrían ser clínicamente hemofílicas, mas esta posibilidad es rarísima dada que esta fórmula es muy poco viable (1 × 100.000.000).

Como la función plaquetaria no está afectada, Ia hemostasia primaria o provisional (clavo plaquetario) funciona, con lo que se consigue inicialmente el control de la hemorragia en la microcirculación. También sucede que como funciona la vía extrínseca de la coagulación (tromboplastina hística) se constituyen buenos coágulos en contacto con los tejidos aunque no !legan a obturar la pared del vaso y se hacen excesivamente voluminosos.

Las hemorragias en la hemofilia A se pueden producir de modo aparentemente espóntaneo sobre todo después de traumatismos accidentales y operatorios.

Los niños con hemofilia A raras veces sangran a partir del cordón umbilical, ya que en esos momentos se encuentran todavía protegidos por una concentración útil de factor VIII (AHG), procedente de la madre. La primera manifestación clínica de la diátesis suele hacerse inmediatamente después de una extracción dentaria (formas ligeras de la hemofilia); en las formas graves, aparición de hemorragias en las articulaciones, sobre todo rodilla, tobillo y cadera.

Los hematomas superficiales en los hemofílicos A no suelen ser muy extensos y terminan delimitándose de modo espontáneo. Por el contrario, los hematomas profundos, disecando los planos fasciales, pueden producir un conflicto de espacio a nível de las extremidades, acumulando una gran cantidad de sangre (hipovolemia e incluso estado de shock) y comprimiendo la circulación de aporte y de drenaje (estasis venoso y sindrome isquémico); puede ser necesaria la práctíca de una fasciotomía descompresiva.

Las hemorragias intraarticulares, en las formas graves, afectan con mayor frecuencia a la rodilla y al tobillo. En ocasiones, la excesiva tensión intraarticular obliga a la punción evacuadora.

De gran interés quirúrgico son las manifestaciones abdominales de la hemofilia que suelen plantear difíciles problemas de diagnóstico y tratamiento. Las hemorragias en el espacio retroperitoneal sobre el músculo psoas, cuando se presentan en el lado derecho, hacen difícil el diagnóstico diferencial con la apendicitis aguda. Cuanto más grave sea la hemofilia (menor concentración de factor V111) la actitud deberá ser más conservadora, a menos que el diagnóstico sea lo suficientemente seguro.

Los hematomas intramurales en el intestino pueden producir un cuadro de obstrucción intestinal; también el tratamiento debe ser bastante conservador.

La úlcera péptica sangrante es el tercer problema, en orden de frecuencia, que requiere transfusión en el hemofílico.

La cirugia en todo paciente hemofílico precisa de la colaboración del cirujano con el hematólogo experto en estos problemas y de facilidades de banco de sangre y globulina antihemofílica.

Un programa de hemostasia para un hemofílico que debe de ser intervenido, quirúrgícamente, puede ser el siguiente:

  • La corrección del trastorno hemofílico deberá hacerse inmediatamente antes, durante y después de la operación.
  • Puede realizarse con sangre o plasma frescos pero fundamentalmente mediante la administración de la globulina antihemofílica (AHG) concentrada.
  • El período peligroso no es generalmente el operatorio sino cinco a diez días después de la intervención.
  • La experiencia ha demostrado que tan sólo la globulina antihemofílica aporta el margen de seguridad necesario para la cirugía. Para calcular la cantidad de sangre o plasma fresco necesario para normalizar el mecanismo hemostático en un hemofílico conviene saber que 1 cm3 de plasma fresco normal sube la concentración del factor VIII en un 1%. Como la vida media del factor VIIl es de 6 a 8 horas, se requiere repetir las transfusiones a estos intervalos de tiempo. Si la cantidad de sangre o plasma fresco requerido excede la capacidad del sistema cardiovascular, con cifras peligrosas en la presión venosa central, es necesario utilizar globulina antihemofílica purificada. En el año 1959, Pool y colaboradores introducen el crioprecipitado del plasma que contiene de 15 a 34 veces más factor VIII que el plasma fresco normal. Puede conservarse su actividad mantenido a –20ºC. La principal desventaja es la variable concentración de AHG, en este precipitado.
  • La administración de la AHG, sea humana o animal, comenzará antes de la intervención (una hora antes) y se mantendrá en el período postoperatorio con dosis sucesivas cada 6-8 horas.
  • El nivel de la globulina antihemofílica (AHG) en la sangre ha de mantenerse alrededor del 30%, durante la intervención y hasta dos semanas después de ésta. Un tiempo de tromboplastina parcial normal es una buena prueba de la eficaz reposición del factor VIII. Con este nivel el mecanismo hemostático del paciente hemofílico está en la zona de seguridad, pudiendo ser intervenido.
  • La técnica hemostática en estos pacientes ha de ser muy cuidadosa y las suturas mantenidas varios días más que en los pacientes no hemofílicos.
  • En los hematomas extensos y en las hemartrosis, la corrección del mecanismo hemostático (aporte de AHG) deberá complementarse con la inmovilización de la zona afecta y en casos de excesiva tensión intraarticular con la punción evacuadora.
  • Una complicación infecciosa en un hemofílico intervenido obliga a un intensísimo tratamiento antibiótico y a subir la concentración del factor VIII hasta un 50%.

La hemofilia B, que corresponde al déficit del factor IX, es de una frecuencia mucho manor que la hemofilia A y sus manifestaciones clinicas son similares pero mucho más ligeras, siendo la hemorragia espontánea poco frecuente. En la actualidad puede disponerse de concentrados de factor IX para la preparación pre y postoperatoria de estos hemofílicos tipo B (enfermedad de Christmas), aunque también el plasma conservado, y mejor fresco, corrige el defecto.

La hemofilia C, por déficit del factor XI (enfermedad de Rosenthal) es una afección rara transmitida par un gen dominante con una relación entre varón-hembra de 2:1. La hemorragia espontánea es rara en esta variedad pero no así la que se produce por una intervención quirúrgica. Desde el punto de vista del cirujano conviene saber que estos fenómenos hemorrágicos de la hemofilia C son bien controlados con la transfusión de sangre o plasma conservado o mejor fresco. El factor XI es muy estable.

Déficit del factor I (fibrinogeno)

El fibrinógeno puede estar reducido (hipofibrinogenemia) o ausente (afibrinogenemia), siendo siempre el déficit heredado con carácter autosómico recesivo, afectando a los dos sexos.

Los niños con afibrinogenemia congénita sobreviven con dificultad ya que sufren hemorragias graves y muchas veces fatales durante los primeros años de su vida. Las hemorragias provocadas par traumatismos son menos graves en los pacientes con hipofibrinogenemia. Cuando éstos hayan de ser intervenidos será necesario conseguir niveles de fibrinógeno por encima de los 75 mg por 100 cm3 de sangre.

Déficit del factor 11 (protrombina)

Es una anomalia congénita muy rara, estableciéndose el diagnóstico por la existencia de un tiempo de protrombina prolongado con factores V, Vll y X normales. Transfusiones de sangre o plasma controlan las hemorragias.

Déficit del factor V (proacelerina)

Conocida también como "parahemofilia" y "enfermedad de Owren" es una afección congénita extremadamente rara (1 en 1.000.000), transmitida con carácter autosómico recesivo. muy penetrante, afectando a los dos sexos. Se manifiesta en los primeros años de la vida por epistaxis y hemorragias intensas después de traumatismos mínimos o intervenciones quirúrgicas. El valor crítico del factor V para mantener una correcta hemostasia varia, según diferentes autores. entre 5% y 24%. La corrección del déficit se consigue con facilidad mediante transfusiones de sangre relativamente fresca y citratada o de plasma.

Déficit del factor Vll (proconvertina)

Conocido como «seudohemofilia» es un defecto congénito transmitido con carácter autosómico recesivo, presentándose con una frecuencia de 1 por 500.000. El déficit del factor Vll no inhibe la via intrínseca de la coagulación, pero sus manifestaciones pueden comenzar muy precozmente en forma de hemorragias por el corte del cordón umbilical, hemorragias intracraneales neonatales y más tarde hemorragias profusas par traumatismos mínimos.

En los pacientes que presenten este deficit, transfusiones de sangre antes, durante y después de la intervención quirúrgica controlan eficazmente la hemostasia.

Déficit del factor X (factor Stuart-Prower)

Se hereda con carácter autosómico recesivo, con una frecuencia aproximada al déficit del factor VII, afectándose por igual ambos sexos. Las hemorragias son muy ligeras, no requiriendo habitualmente transfusiones. Las transfusiones de sangre conservada corrigen el defecto de la hemostasia.

Déficit del factor Xll (factor Hageman)

Sin valor clínico puesto que los pacientes con este déficit tienen un tiempo de coagulación prolongado in vitro, pero no in vivo, por lo que no muestran tendencia a sangrar.

Déficit del factor Xlll (fibrinasa)

Es una afección hereditaria muy rara en la que la ausencia de la fibrinasa produce hemorragias postoperatorias tardias e insuficiente cicatrización de la herida operatoria.

Defectos adquiridos de la fase plasmática de la coagulación

Estos defectos pueden ser producidos por tres vias diferentes:

1. Por fracaso de la síntesis de los factores plasmáticos de la coagulación

En las afecciones hepáticas con grave insuficiencia funcional, dado que la mayoria de los factores se forman en el hígado. En estas hepatopatías, la protrombina es el factor fundamentalmente afectado, además de los factores VII, X y V y del fibrinógeno. En los estados de avitaminosis K por disminución de aporte (enfermedad hemorrágica del recién nacido, adultos tratados con antibióticos de amplio espectro con disminución de la flora intestinal) y por falta de absorción (en los síndromes de mala absorción intestinal y en las ictericias obstructivas por ausencia de bilis con sales biliares en el intestino), se produce una intensa disminución de la síntesis de la protrombina.

La prueba de Köller sirve para diferenciar si el déficit de protrombina es debido a una avitaminosis K o a un fracaso funcional hepático. Si tras la administración de dosis elevadas de vitamina K se normaliza la cifra de protrombina, esto es índice de que la hipoprotrombinemia era debida a un defecto de aporte o absorción de vitamina K.

2. Por hiperfibrinólisis

Una actividad exagerada del sistema fibrinolítico se produce cuando la cantidad de plasmina (fibrinolisina) disponible en el plasma excede ampliamente la de sus inhibidores (antiplasminas). Durante la crisis de hiperfibrinólisis puede llegar a producirse una proteólisis masiva en la que se digiere no solamente la fibrina, sino también el fibrinógeno y otras proteinas plasmáticas, incluyendo las de la coagulación. La destrucción de los trombos ya formados origina hemorragias secundarias.

Un estado de hiperfibrinólisis puede ser yatrogénico, por la infusión de excesiva cantidad de activadores del plasminógeno (estreptoquinasa, uroquinasa), pero casi siempre es espontáneo a resultas de la liberación brusca de grandes cantidades de activadores en la sangre, con la conversión casi total del plasminógeno disponible en plasmina. Esto sucede sobre todo en ciertas complicaciones obstétricas (desprendimiento precoz de placenta, retención de feto muerto), en las cirrosis hepáticas, en el cáncer de próstata, durante y después de la circulación extracorpórea en la cirugia cardiovascular, en las muertes súbitas después de traumatismos y de shock eléctrico y en ciertas discrasias sanguíneas.

A la hora de sospechar causas responsables de una hemorragia anómala quirúrgica durante y después de una intervención, hay que pensar que la hiperfibrinólisis solo es responsable con menor frecuencia que otras causas. Sin embargo, hoy sabemos que la hiperfibrinólisis es más frecuente asociada a la coagulación intravascular diseminada.

El aumento de la actividad fibrinolítica puede ser sospechado durante una intervención par la desaparición de los coágulos ya formados en la herida o bien por el comienzo de una hemorragia difusa, no controlable, en una herida antes seca.

3. Por rápido consumo de Ios factores plasmáticos de la coagulación

Esto sucede en la coagulación intravascular diseminada. Por la acción combinada de endotoxinas, catecolaminas, trombina y serotonina se puede inducir una intensa agregación plaquetaria. Los agregados de plaquetas quedan retenidos en la microcirculación (de modo preferente en el pulmón, higado y riñón); la serotonina liberada contrae los vasos y fija los trombos plaquetarios; tras la liberación de los factores de la coagulación contenidos en los agregados de plaquetas (de modo fundamental el factor 3) y en la «atmósfera periplaquetaria» se produce la coagulación intravascular masiva y diseminada.

Esta coagulación brusca y extensa supone una rápida utilización del factor I (fibrinógeno plasmático); en el sistema vascular del paciente circula más suero que plasma y comienzan a desarrollarse hemorragias por haberse consumido rápidamente los factores de la coagulación (coagulopatía por consumo).

El térimino coagulopatía de consumo corresponde a una diátesis hemorrágica que se produce cuando una activación brusca del mecanismo de la coagulación consume los factores plasmáticos de este proceso. Esta coagulopatia suele ser estadio final de una coagulación intravascular diseminada.

Desde el punto de vista clínico conviene saber que la coagulación intravascular diseminada (CID) con hemorragias puede presentarse en las siguientes situaciones patológicas: estados de shock (por la lentitud de la microcirculación), hemólisis, pancreatitis agudas hemorrágicas, sepsis, reacciones por incompatibilidad transfusional, cirrosis hepática, circulación extracorpórea, etc.

Establecida la coagulación intravascular diseminada se ponen en marcha graves hechos fisiopatológicos: acidosis, hiperpotasemia, hiponatremia, trombocitopenia y fibrinogenopenia. La afectación pulmonar es importante y preferente en las fases finales del síndrome con grave insuficiencia respiratoria por edema pulmonar y estasis venoso de aflujo al corazón derecho.

En el riñón, la CID puede producir hematuria y oliguria, hasta llegar a la anuria, coincidiendo con la presencia de trombos de fibrina en los capilares del glomérulo.

A nivel intestinal la CID puede originar desde una gastritis hemorrágica hasta una enterocolitis sangrante.

Con frecuencia, a las hemorragias por utilización rápida del fibrinógeno (CID) se añade, potenciándolas un síndrome de hiperfibrinólisis, producido por la conversión del plasminogeno en plasma por activadores hísticos y sanguíneos. Esta combinación ("intravascular coagulation fibrinolisis syndrom") puede presentarse en cualquier tipo de intervención quirúrgica pero, de un modo principal, en la cirugía de la próstata, pulmonar y pancreática, así como en las complicaciones obstétricas (desprendimientos placentarios).

El síndrome de la CID, solo o combinado con hiperfibrinólisis, puede aparecer clínicamente en una forma aguda o crónica; la forma aguda corresponde a la liberación masiva de endotoxina en el shock endotóxico, a la placenta previa, la pancreatitis aguda hemorrágica, etc. La forma crónica se observe en los hemangiomas gigantes (síndrome de Kasabach-Merrit), en las arteriopatías crónicas, en el lupus eritematoso, en la cirrosis hepática, en las prótesis valvulares y en la amiloidosis.

Para el tratamiento adecuado resulta de sumo interés el diagnóstico del síndrome de la CID sobre todo cuando se combina con hiperfibrinólisis, ya que en estas circunstancias el tratamiento antifibrinolítico (ácido epsilon-amino-caproico y trasylol) ha de complementarse con la administración de heparina, para que sea eficaz. En la tabla 4, se recoge este diagnóstico diferencial.

Tabla 4: Diagnóstico diferencial entre fibrinólisis primaria, agotamiento del fibrinógeno por coagulación intravascular diseminada y la combinación de ambos procesos.
pruebas fibrinólisis primaria cid combinación de ambos
Numero de plaquetas Normal Bajo Ligeramente descendido
Plasminógeno Bajo Normal Ligeramente descendido
Crioglobulina Ausente o en pequeñas cantidades Grandes cantidades Pequeñas o moderadas cantidades
Tiempo de trombina Prolongado Normal Prolongado
Eritrocitos Normales Formas anómalas Formas anómalas

Hemorragias quirúrgicas inexplicables

En este grupo se incluyen aquellas hemorragias pre o postoperatorias que aparecen a pesar de una meticulosa técnica quirúrgica hemostática y con normalidad de todas las pruebas destinadas a valorar defectos en el mecanismo de la hemostasia natural. Casi todas estas hemorragias se estima son debidas a defectos cualitativos en la función plaquetaria no detectados, todavia, con la suficiente precisión. La colaboración cada dia más necesaria entre las clinicas quirúrgicas y los laboratorios de coagulación dentro del hospital, disminuirán progresivamente este apartado.

Relación entre la causa de la hemorragia y el momento de su aparición

Como orientación diagnóstica resulta de interés la siguiente correlación:

  1. Hemorragias que comienzan después de la primera incisión y van aumentando progresivamente de intensidad.
  2. Las causas más frecuentes son las trombocitopenias y las trombocitopatias, la incompatibilidad transfusional, la fibrinólisis y el síndrome de la coagulación intravascular diseminada, o bien la combinación de ambos.

  3. Hemorragias que comienzan después de la intervención.

En primer lugar, descartar un error técnico como causa de la hemorragia. Después, pensar en hemorragia por déficit de vitamina K, en trombocitopenia a veces postransfusional y en el sindrome ICF ("intravascular coagulation fibrinolisis syndrom"), es decir, Ia combinación de coagulación intravascular diseminada y fibrinólisis.

El déficit de vitamina K origina una disminución de lLos factores Vll, IX, X y 11. El defecto en el mecanismo de la coagulación producido por los derivados cumarínicos (anticoagulantes) es similar al déficit de vitamina K, lo que significa que ambos, vitamina K y cumarínicos, rnantienen una acción competitiva.

Diagnóstico de sospecha de una diatesis hemorrágica

Tres tiempos de la hemostasia han de ser controlados en toda valoración preoperatoria: el vascular, el plaquetario y el plasmático.

Pero antes de proceder a esta valoración de laboratorio, es muy importante recordar el valor diagnóstico de una correcta historia clínica: antecedentes familiares, en las diátesis congénitas, y antecedentes personales: accidentes hemorrágicos en extracciones dentarias, equimosis extensas ante traumatismos minimos, grandes hematomas, epistaxis frecuentes y gingivorragias, etc. Toda esta historia debe completarse con un cuidadoso examen físico del paciente que descarte la existencia de estigmas correspondientes a afecciones congénitas (telangiectasia de Rendu-Osler, sindrome de Ehlers-Danlos, etc.) o signos de afecciones que determinan diátesis (cirrosis hepática, avitaminosis C, etc.).

La investigación de la historia clínica deberá complementarse siempre con el posible uso de anticoagulantes en el periodo preoperatorio inmediato: heparina o dicumarinicos.

Los problemas más graves para el diagnóstico se presentan en las diátesis hemorrágicas Ieves. Si a un paciente se le practican las pruebas llamadas habituales o de rutina (tiempo de hemorragia, tiempo de coagulación, tiempo de protrombina y recuento de plaquetas) y sus valores son normales, sin embargo, puede padecer una diátesis ligera e incluso grave, no detectable con estas pruebas que se manifestará durante o después de la intervención.

Una primera aproximación a esta valoración de los tres factores implicados en el proceso de la hemostasia, puede realizarse con el esquema de la tabla 5.

Tabla 5: Correlación entre pruebas de la hemostasia y fases de la misma.
prueba realiza la valoración de valores normales
Tiempo de hemorragia (Duke) Factor vascular
Factor plaquetario
Hasta 4 minutos
Tiempo de hemorragia (Ivy) Factor vascular
Factor plaquetario
Hasta 6 minutos
Tiempo de coagulación (Lee-White) Factor plaquetario
Todos los factores plasmáticos de la coagulación
Hasta 12 minutos
Consumo de protrombina Factor 3 plaquetario
Primer estadio de la coagulación
85% o más de protrombina  consumida
Tiempo de protrombina (Quick) Generación de tromboquinasa. Estadios 2 y 3 de la coagulación y factores V y VII 80 al 100%

Tras este examen preoperatorio, hemos dicho que el paciente quirúrgico puede sangrar. En este momento, desde un punto de vista práctico, es aconsejable la siguiente sistemática:

  1. Revisar la historia, si no se hizo antes, y buscar antecedentes de hemorragias anormales.
  2. Estudios simples:
    1. Comprobar la calidad del coágulo: ¿Es friable, acaso por falta de fibrinógeno? Observando durante una hora la sangre coagulada en un tubo de ensayo, incubada a la temperatura corporal, comprobar si se produce una lisis rápida. Si así sucede, la causa puede ser una hiperfibrinólisis o la desintegración precoz de un coágulo pobre en fibrinógeno o ambas cosas.
    2. Realizar el recuento de plaquetas y el tiempo de protrombina.
    3. El plasma ictérico es dato a favor de la responsabilidad hepática de la diátesis y el plasma rosado, por hemólisis. debe hacer sospechar en diátesis por reacción a sangre incompatible.
    4. El síndrome mixto de la ICF se caracteriza por tratarse de hemorragia postoperatoria con trombocitopenia, tiempo de protrombina prolongado y pobre calidad del coágulo de fibrina.
  3. Estudios especiales:
    Una mayor precisión en la búsqueda de las causas de una diátesis hemorrágica durante o después de una intervención quirúrgica puede conseguirse siguiendo esta metódica:
    1. Pruebas para demostrar defectos en los factores plasmáticos (para realizar estas pruebas se utiliza plasma libre de plaquetas)
      1. Tiempo de tromboplastina parcial (PTT)
      2. Tiempo de protrombina
      3. Las conclusiones que pueden extraerse de la práctica de estas dos pruebas son las siguientes:

        • Un tiempo de tromboplastina parcial prolongado con tiempo de protrombina normal quiere decir que los defectos afectan a los factores Vlll, IX, Xl y Xll.
          En estas circunstancias, Ia causa más habitual de la diátesis es la hemofilia diez veces más frecuente que la hemofilia B (déficit de factor IX).
        • Tiempo de tromboplastina parcial y tiempo de protrombina prolongados ambos, quiere decir que conviene estudiar de modo selectivo posibles anormalidades en los factores V y X.
        • Tiempo de tromboplastina parcial normal y tiempo de protrombina prolongado, es indicio de que la vía intrínseca es normal y que el factor defectuoso debe de ser el VII, como sucede en el déficit de vitamina K (ictericias obstructivas).
      4. Tiempo de trombina: La prolongación del tiempo de trombina debe sugerir la existencia de antitrombinas en la sangre. Puede ser la heparina si añadiendo protamina el tiempo se normalize. Si no sucede así será preciso investigar si la actividad antitrombínica depende de una hiperfibrinólisis o de otras antitrombinas (lupus eritematoso, pancreatitis hemorrágicas).
    2. Pruebas para demostrar defectos en las fases vascular y plaquetaria. La clásica prueba de Rumpel-Leede o «prueba del lazo» (aplicando el manguito de un esfigmomanómetro en el brazo, manteniéndolo inflamado durante cinco minutos entre la presión sistólica y diastólica) cuando es positiva (presencia de petequias en la piel) indica fragilidad capilar bien sea por afectación de la pared vascular (púrpuras angiopáticas) o por anomalías plaquetarias (púrpuras de las trombocitopenias primarias y secundarias). Un estudio más profundo de las alteraciones plaquetarias (trombopatías y tromboastenia) precisa no sólo del recuento plaquetario, sino de la valoración de su adhesividad (diferentes métodos utilizables), más comprobación de la actividad del factor 3.
    3. Pruebas para demostrar alteraciones en la retracción del coágulo. La medida de la retracción del coágulo, expresada en tanto por ciento de suero eliminado por el coágulo después de dos horas. en un dispositivo adecuado (Adreasen y Tocantins) es una prueba diagnóstica importante. Es anormal en las trombocitopenias, en las trombopatías, en los pacientes con hepatopatías (cirrosis hepática) y con disproteinemias.
    4. Pruebas para demostrar alteraciones de la fibrinólisis. La actividad fibrinolítica del plasma puede demostrarse por varios métodos, además de la valoración del tiempo de trombina. Con métodos que requieren mayor colaboración se puede determinar la concentración del plasminogeno y de sus activadores.

Por último,hay que recordar que no siempre los datos de laboratorio pueden ser relacionados con los datos clínicos; así, por ejemplo, un paciente puede tener una trombopatía y ésta no ser detectada por el recuento de plaquetas, el tiempo de hemorragia, de coagulación y de protrombina y otras pruebas plaquetarias, mientras que un paciente con déficit de factor XII, demostrado por el laboratorio, tendrá un tiempo de coagulación alargado pero sin manifestaciones clínicas.

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