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Cirugía laparoscópica. Presente y futuro de la técnica en la patología digestiva.

Autor: J.M. Fernández-Cebrián
Fundación Hospital Alcorcón (Madrid)
Tomado de: http://www.sepd.org

La cirugía laparoscópica ha provocado cambios sustanciales en el manejo de determinadas enfermedades quirúrgicas. La tendencia a realizar una cirugía mínimamente invasiva (también denominado mínimo abordaje) ha dado lugar a que los cirujanos comiencen a desarrollar cambios en su forma de abordar la mayor parte de las técnicas quirúrgicas, adoptando la vía laparoscopica en casi todas ellas. La primera colecistectomia laparoscópica fue realizada por Mühe en 1985 y dado a conocer en 1986 en el Congreso de la Sociedad Alemana de Cirugía, pero fue ignorado. A partir de este momento, ocurre una auténtica revolución en el mundo de la cirugía y la rapidez con la que se ha desarrollado está técnica no tiene precedentes en la historia de la cirugía. Si a ello se une la difusión que ha tenido en la prensa y el enorme desarrollo tecnológico emprendido por las empresas, ha hecho que en plazo de diez años, se haya revolucionado los "gold standard" en muchas intervenciones, como el caso de la colecistectomía, y a medida que los cirujanos adquieren mayor destreza y surgen nuevos instrumentos, se comienza a usar la laparoscopia para realizar otras intervenciones, desde el esófago hasta el recto, pasando por la pared abdominal y el retroperitoneo. Además, se han desarrollado investigaciones que demuestran los beneficios que de su aplicación resultan, lo que hace que la opinión de la comunidad quirúrgica se tambalee aún en determinadas indicaciones. Es por ello, que hay que ser cautos, sabiendo distinguir entre los "que se puede hacer" y "lo que se debe hacer" por laparoscopia, aunque no cabe duda de que la laparoscopia hoy se debe integrar en el armamentario del cirujano general, con una adecuada acreditación y entrenamiento previo.

La lista de procedimientos laparoscópicos que la comunidad quirúrgica va aceptando progresivamente necesita de continuas revisiones. No obstante, desde un punto de vista académico podemos diferenciar varios grupos: En primer lugar, aquellos procedimientos que son aceptados como terapias de choque o considerados como una opción razonable. La calificación viene dada por el sentido común y por el soporte bibliográfico en numerosas publicaciones. En segundo lugar, se incluyen aquellos procedimientos que han demostrado ser técnicamente factibles de realizar, pero sin aceptación amplia por la comunidad quirúrgica, y en tercer lugar, se incluirían aquellas operaciones no aceptadas actualmente.

Los objetivos que deben cumplirse para ser aceptadas en uno u otro grupo son: que sean técnicas que reproduzcan fielmente los mismos pasos técnicos que las realizadas con la técnica convencional (cirugía abierta); que sean procedimientos fácilmente reproducibles por otros cirujanos y que los resultados obtenidos con esta vía de abordaje sean superponibles a los conseguidos en la cirugía abierta.

Procedimientos

A. Procedimientos "aceptados"

A.1.

La colecistectomía fue el primer procedimiento considerado como aceptado, y no se conoce en la historia de la cirugía ningún otra técnica que haya tenido tanto impacto en la comunidad quirúrgica, dadas las diferencias drásticas en confort postoperatorio, recuperación postquirurgica, coste y estancia hospitalaria, además de cuestiones estéticas con relación a la cirugía abierta. La cirugía laparoscopica puede aplicarse en litiasis biliar no complicada, es decir, aquel grupo de pacientes con cólicos hepáticos y/o dispepsia biliar en los que no existen datos clínicos, analíticos, ecograficos o de colangiografia, actuales o pasados, indicativos o sugestivos de coledocolitiasis, colecistitis, pancreatitis o fístula biliodigestiva. En estos pacientes se recomienda como la primera opción terapéutica. En litiasis biliar complicada con colecistitis aguda, el papel de la laparoscopia permanece controvertido, por cuanto los fenómenos inflamatorios dificultan la disección y alteran las relaciones anatómicas normales, describiéndose mayor morbilidad. Solamente cabria indicarse en estadios muy precoces de inflamación, asumiendo una mayor tasa de conversión a cirugía abierta. En coledocolitiasis, el tratamiento laparoscopico no esta netamente definido, si bien es factible extraer los cálculos del coledoco bien por vía transcistica con el uso de coledocoscopio y/o cestas de dormia, o bien por coledocotomia y cierre sobre tubo de Kehr, incluso coledocoduodenostomia. Se ha preconizado el uso de CPRE con esfinterotomía en el preoperatorio o intraoperatorio, si bien los resultados son alentadores y aún no esta disponible en todos los hospitales. En los casos de fístula biliodigestiva, puede hacerse, pero no es aconsejable.

A.2.

La laparoscopia diagnostica antecede a la introducción de la colecistectomia y no ha resurgido con fuerza hasta la aparición de la ultima. Esta técnica evita laparotomias innecesarias, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, en los que una laparotomia es fuente potencial de morbilidad, facilita la estadificacion de los tumores( pancreático, gastrico, hepaticos, linfoma de Hodgkin,etc…) y es muy util en el diagnostico de muchas patologias abdominales urgentes que además pueden resolverse por esta via y en manos expertas,puede realizarse de forma rápida, segura y con minimas secuelas. Se usa para valorar pacientes con abdomen agudo de etiologia incierta, donde los resultados de los datos clinicos y exmenes complementarios no permiten emitir un juicio diagnostico con alta probabilidad. De esta manera se puede diagnosticar el origen del cuadro en el 80-99% de los casos. En caso de ser susceptible de actuar terapeuticamente, la intervencion puede continuar por via laparoscopica. Dentro de las indicaciones estaria la cirugia de la apendicitis aguda, -si bien las ventajas sobre la cirugia abierta no son tan evidentes-, el abdomen agudo ginecologico (hemorragia intraperitoneal por ovulacion, rotura embarazo ectopico, enfermedad inflamatoria pelvica, torsiones tubaricas y/o de ovario), el traumatismo abdominal, perforaciones de ulceras gastroduodenales( mediante sutura simple con o sin epipoplastia, vagotomia troncular bilateral con piloroplastia). No es recomendable en el caso de obstrucciones intestinales, ya que la distension abdominal puede dificultar la vision laparoscopica. No obstante, en casos con escasa distension y la producida por bridas puede jugar un papel definitivo.

A.3.

Las resecciones laparoscópicas de colon son tecnicamente factible en muchos pacientes tanto en enfermedades benignas como malignas, Las dudas surgen en cuanto a la prudencia en el uso de esta vía como tratamiento definitivo del cancer. Se han detectado implantes en orificos de trocares, si bien no existe una clara demostracion de cual es la fisiopatologia de estos implantes( celulas vehiculizadas por particulas de gas CO2, instrumentos, inadecuada técnica, etc), lo que contribuyó en un principio a apagar el entusiasmo inicial.. No obstante, la cirugia de patologia benigna de colon y/o intestino delgado es una opcion apropiada para cirujanos experimentados en cirugia laparoscopica avanzada. La introducción en el manejo quirurgico de la enfermedad inflamatoria intestinal (Enf de Crohn y Colitis Ulcerosa) ha supuesto una disminución importante de la morbilidad asociada a la herida de laparotomia.

A.4.

La apendicectomia laparoscopica es para muchos cirujanos una tecnica de transicion entre la laparoscopia diagnostica y procedimientos avanzados. Sin embargo, los beneficios derivados de esta via de abordaje no estan tan claros en relacion a la cirugia abierta como en otras patologias. En pacientes obesos sí existen escasas complicaciones de herida quirurgica, escaso dolor postoperatorio, aunque las diferencias en estancia hospitalaria y precoz recuperacion no son tan obvias.

A.5.

El tratamiento laparoscópico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico ha recibido una amplia atencion y aceptacion, no sólo por los cirujanos, sino tambien por gastroenterologos y pacientes. Las técnicas antirreflujo pueden ser reproducidas de igual forma a lo que se hace en cirugia abierta, y hasta el momento los resultados clinicos y funcionales son practicamente iguales a medio-largo plazo, siendo del 85-92% de buenos resultados al año con una menor incidencia de morbilidad en la incision de la pared abdominal. La cuestion ahora estriba en decidir si la terapia medica a corto y medio plazo puede ser sustituida por tecnicas laparoscópicas.

A.6.

Otra de las técnicas aceptadas es la esplenectomía y extirpacion de ganglios para biopsias, aunque precisa de entrenamiento y experiencia por cirujanos avanzados en este campo. La esplenectomia ha sido demostrada que puede realizarse y se acepta como tecnica recomendable para enfermedades hematológicas y tumores benignos y algunos malignos. No es aconsejable en roturas esplenicas severas.

A.7.

En cuanto a la patologia pancreatica, se ha utilizado para drenaje interno de pesudoquistes de pancreas, realizar derivaciones biliares y/o digestivas con caracter paliativo, amén de estadificar los tumores, asi como resecciones pancreaticas distales y cefalicas. La experiencia con esta tecnicas es muy limitada y,ante todo hay que ser cautos en su desarrollo,ya que como dice Soper, puede representar el triunfo de las habilidades tecnicas sobre el sentido comun.

A.8.

La hernioplastia inguinal es un foco de controversias entre cirujanos. Muchos no aceptan esta vía escudandose en que son procedimientos que pueden ser realizados con anestesia regional o local y de forma ambulatoria. No obstante, parece que tiene su principal indicación en pacientes con hernias inguinales bilaterales o hernias recidivadas en varias ocasiones tratadas inicialmente con un abordaje anterior.

B. Procedimientos "técnicamente factibles, pendientes de ser aceptados"

Las razones por las que se incluyen en este grupo estas tecnica son por razones oncológicas, escaso numero de pacientes sometidos a esta tecnica, relacion coste-beneficio no claramente demostrada o bien por complejidad tecnica que limita su aplicación a cualquier cirujano.

B.1.

Un ejemplo de estos procedimientos son las resecciones de colon por neoplasia maligna. Actualmente, existen varios grupos de estudio a nivel mundial para evaluar de forma prospectiva los resultados en los diferentes ensayos multicentricos con las resecciones laparoscópicas. Si bien los ensayos experimentales parecieron demostrar que los instrumentos de laparoscopia podrían ser los vehiculizadores de las celulas neoplasicas, esta pendiente de concretarse, si bien si esta establecido que la cirugia abierta es más permsiva que la cirugia laparoscópica en relacion a los implantes en la pared abdominal. Actualmente se considera una buena indicación en tumores que no afectan la serosa (estadio I-II) o bien en aquellos pacientes con tumor avanzado (estadio IV) en los que se considere la cirugía meramente paliativa.

B.2.

Otras técnicas como la adrenalectomia esta ganando adeptos progresivamente, tanto la unilateral como la bilateral. Las indicaciones incluyen el feocromocitoma controlado preperatoriamente, adenomas no funcionales, aldosteronomas, adenoma corticosuprarenal (Cushing), incluso carcinomas, si bien, cuando hay evidencia de invasion, se contraindica. Opcionalmente, podría realizarse nefrectomias asociadas por esta via.

B.3.

La pancreatectomia distal, colecistoyeyunostomias, exploraciones de via biliar con extraccion de cálculos y coledocotomias, operaciones para la ulcera duodenal( vagotomia troncular bilateral con piloroplastia, vagotomia troncular posterior y seromiotomia anterior de Taylor,o la variante de Gomez Ferrer con gastrectomia linear anterior) , resecciones gastricas parciales o totales para neoplasias, operaciones para el prolapso rectal, esofaguectomía por patologia benigna/maligna, cardiomiotomias con antirreflujo por achalasia esofagica, etc... son procedimientos que se pueden realizar por tecnicas de minima invasion, pero requieren entrenamiento especializado, y dada la escasa frecuencia de estos casos , hace dificil establecer grandes estudios prospectivos.

B.4.

Igualmente el tratamiento de lesiones quisticas y solidas hepaticas puede ser susceptible de laparoscopia. Se han tratado lesiones quisticas parasitarias y no parasitarias. Dentro de las primeras se requiere que el quiste hidatídico hepático sea periferico, univesicular y superficial. Dentro de las segundas puede llevarse a cabo fenestración de un quiste simple o de varios quistes como en la poliquistosis. Dentro de lesiones sólidas, se han llevado a cabo resecciones atipicas y/o regladas, pero se requiere un mayor tiempo operatorio, gran destreza quirúrgica, con una dificil extraccion de la pieza si no es haciendo una minilaparotomia, riesgo de complicaciones severas (rotura venas suprahepaticas,cava, embolismo gaseoso,...) y disponer de tecnologia de coste elevado (ecografia laparoscopica, bisturí ultrasónico, etc.

B.5.

La aplicación de la laparoscopia en el trauma abdominal mantiene una pugna con otros procedimientos diagnosticos como el lavado peritoneal la ecografia y/o la TAC. Basicamente sus objetivos serían seleccionar pacientes que no presentan lesion intraabadominal, seleccionar pacientes con lesiones intraabdominales susceptibles de tratamiento no quirurugico, (heridas por arma blanca en espalda y/o flancos abdominales, heridas penetrantes en el area entre areola mamaria y reborde costal, heridas por arma de fuego tangenciales a la pared abdominal, traumatismos cerrados abdominales con examen fisico no concluyente o sospechosos de lesion visceral en pacientes hemdinamicamente estables,…) y posibilidad de reparar los daños por via laparoscópica, como puede ser el caso de suturas de pequeñas laceraciones hepaticas y/o esplenicas, desgarros mesentericos, o bien aplicacion de sustancias hemostáticas. Obviamente, tiene una serie de limitaciones como son la necesidad de aplicarla en un paciente hemodinamicamente estable, bajo anestesia general y la limitacion de vision en territorios retroperitoneales. Cushieri realizó un estudio multicentrico prospectivo evaluando el valor de la laparoscopia frente al lavado peritoneal en el traumatismo abdominal cerrado, confirmando la superioridad de la laparoscopia para determinar la indicación de una laparotomia urgente.

B.6.

Un campo que está ganando confianza entre los cirujanos es el tratamiento de la obesidad morbida mediante el empleo de un sistema hidroneumatico, que consiste en la aplicación de unas banda de silicona que hace las funciones de gastroplastia anillada, creando un reservorio gastrico adecuando el tamañoy volumen del mismo. Esta opción, que ha elevantado gran expectacion, necesita ser evaluada a largo plazo desde el punto de vista funcional y de morbilidad.

B.7.

Otras técnicas màs complejas, como la aplicación de by-pass aortoiliaco y tratamiento de aneurismas aorticos deben considerarse, en el momento actual, como meras anecdotas de la cirugía laparoscópica, que aunque se realizan por expertos en este tipo de cirugía, no pasan de ser casos aislados y altamente seleccionados.

Futuro de la cirugía laparoscópica

¿Cuál es el futuro de la cirugía endoscopica? Obviamente esta pasa por el desarrollo de la CIRUGIA VIRTUAL. La definicion de este tipo de cirugía es harto dificil, pero puede sintetizarse en tres conceptos: es preciso un sistema de simulación que remede lo más perfecto posible la cirugia convencional; se establece y se consolida una interfase hombre-maquina y ,por último, el cirujano se encuentra "inmerso" en un ambiente virtual para desarrollar su labor.

Para ello es preciso disponer de un modelo virtual de imagen que disponga de detalles anatómicos, fisiologicos y patologicos perfectos y similares a un modelo real; en segundo lugar, todos los procesos entre médico-maquina-paciente deben encontrarse perfectamente sincronizados , con una adecuada calibración de los instrumentos "quirurgicos", sin olvidar el "factor humano" que está detrás de todo este proceso.

¿Cómo obtener esa imagen virtual? Hoy en día, gracias al desarrollo de la informática, podemos disponer de programas de "software" que pueden procesar imágenes anatómicas tridimensionales obtenidas mediante autopsias , radiologia convencional, ultrasonografía, tomografía computerizada helicoidal , resonancia magnética nuclear, endoscopia endocavitaria, etc... que pueden servir para desarrollar programas más complejos para su uso en medicina. Actualmente, existen dos proyectos a nivel multinacional, el "VISIBLE HUMAN PROJECT" en EEUU y el "Proyecto HUGO" en Europa, que son los primeros modelos disponibles en el mercado para adaptar la imagen virtual a la telemedicina –telecirugía.

Una vez obtenidas esas "imágenes virtuales", debemos desarrollar un adecuado "ambiente virtual", de tal manera que el cirujano sienta este ambiente modelado fisicamente de un modo cognicitivamente válido.

Los sistemas de realidad virtual que en el momento actual sirven como modelo de estudio deben facilitar que las imágenes visualizadas puedan disponerse en sus tres dimensiones clasicas -alto, largo, ancho- , de tal modo que pueda apreciarse la sensacion de "profundidad de campo", junto con el factor tiempo que va a permitir al cirujano adoptar situaciones en tiempo real . No obstante, si bien lo sentidos de la vista, el oido el tacto estan desarrollados en un ambiente virtual, los del olfato y el gusto aún no se han conseguido establecer.

Estos sistemas de ambiente virtual pueden dividirse en:

• No inmersivos, en los que el cirujano se encuentra fuera del campo de actuación pero con autocontrol real del tiempo y percepcion bidimensional del campo de actuacion (ejemplo: la cirugía laparoscópica que se realiza actualmente a traves de un monitor a color y con el instrumental laparoscopico).
• Parcialmente inmersivos, en los que el control real del tiempo y del campo de actuación se realiza a traves de instrumentos estereograficos 3-D como un joystick, gafas tridimensionales, etc...
• Inmersivos en los que el tiempo y la imagen son completamente virtuales y controlados directamente por el cirujano , pero los percibe como imagen tridimensional en la que está inmerso a través de un sistema de video-oculografía, que permite capturar imágenes frontales desde cada pupila ocular y trazar la dirección de cada mirada mediante video-cámaras CCD de pequeño tamaño, que a su vez, envían señales a una tarjeta de reconocimiento de video en un computador que procesa las imágenes de video, determinando las coordenadas entre cada ojo y la imagen de la cámara. Estas coordenadas pueden ser generadas en tiempo real y de forma estereo, de tal modo que el usuario puede trazar la profundidad, la horizontalidad y la verticalidad en cada movimiento (ejemplo: HMD:head mounted display).

Si bien, aún su aplicación en la rutina quirurgica está por llegar, su aplicación inmediata ya tiene fruto:

• Cirugía 3-D, con el uso de sistemas de vision (gafas 3-D) que permiten al cirujano apreciar las imágenes obtenidas en un monitor en sus tres dimensiones, utilizada ya en muchos centros.

  

• Cirugía de telepresencia o telecirugía que, como su propio nombre indica, es la cirugía realizada a distancia. La complejidad y el coste relativamente elevado de esta aplicación explica el hecho de que no esté ampliamente difundida en los paises industrializados. No obstante, se estan realizando algunas experiencias. Se utiliza actualmente instrumentos roboticos para la extraccion de tumores y para realizar perforaciones en huesos con el fin de fijar placas y clavos. Uno de los principales promotores de este tipo de cirugia es la USA Army, contribuyendo en la primera experiencia de colecistectomia laparoscopica a distancia entre los Paises Bajos y Hawai en los inicios de la decada de los 90.

  

  

  

• Permite la utilizacion de simuladores para entrenamiento quirurgico durante fases de aprendizaje en las escuelas de medicina y cirugía.

  

  

• Y desarrollo posterior de prototipos para determinados campos de aplicación quirurgica, como puede ser los "phantomas" en cirugía hepatica que estan desarrollando en el IRCAD de la Universidad de Estrasburgo, en los que a traves de un sofisticado sistema de software, pueden obtenerse imágenes 3-D del parenquima hepático, "situar" las coordenadas de determinados tumores en cada uno de los segmentos y "resecarlo" mediante el mismo programa informatico con un bisturí-joystick.

  

No obstante, en el futuro la cirugía laparoscópica será una labor binomial: por un lado la mano del cirujano que manipula la instrumentación que deberá unirse estrechamente a esa mano-cibernética (robot, cirugia de telepresencia,etc...) que le auxiliará, para que actuando conjuntamente, cumplan lo que es su funcion básica: administrar de forma adecuada la salud de sus pacientes.

Bibliografía

Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.