Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.

Indicaciones y contraindicaciones de la cirugía laparoscópica.

Tomado de: www.laparoscopia.org

El paciente de alto riesgo se define como aquél paciente cuya situación clínico - hemodinámica incrementa la posibilidad de complicación y/o fracaso de la cirugía. Vamos analizar las contraindicaciones quirúrgicas y anestésicas (si las hubiera) en este tipo de pacientes.

Contraindicación quiúrgica, ¿existe?

La cirugía laparoscópica ha sufrido un proceso evolutivo el cual llamamos "pendular" en el devenir de esta última década

La cirugía laparoscópica, en sus inicios, presentaba una serie de contraindicaciones establecidas por los propios cirujanos las cuales no existen en la fecha de hoy. Cronológicamente se ha producido un efecto pendular evolutivo que ha permitido pasar a indicación lo que en 1988 era una contraindicación. A fecha de hoy, 1998, podemos establecer, que desde el punto de vista quirúrgico, no existen contraindicaciones en cirugía laparoscópica.

Motivos de evolución pendular

Existen dos factores básicos que han propiciado este proceso pendular:

Aprendizaje y experiencia del cirujano
Progreso del instrumental laparoscópico

El cirujano, a medida que se ha ido introduciendo en la Laparoscopia ha ido aprendiendo y adquiriendo experiencia que le ha permitido abordar procesos patológicos más complicados. Todo este proceso ha sido favorecido por el progreso y optimización del aparataje e instrumental necesario para el desarrollo de la cirugía laparoscópica.

Motores de Evolución Pendular

Pacientes: Los pacientes son informados de las posibilidades que les ofrece la cirugía laparoscópica a través de los medios de comunicación y médicos de atención primaria. Al paciente le seduce ser operado por nueva técnica que le oferta menor dolor, menor cicatriz, menor hospitalización.
Los pacientes una vez informados deben de tener la posibilidad de elegir su centro y su cirujano.

Profesión quirúrgica: En el cirujano, el desarrollo de la cirugía laparoscópica, se ha producido por dos estímulos: Convicción personal de progreso; digamos que hasta la irrupción de la Laparoscopia, la cirugía se encontraba estancada, sin progresos técnicos a excepción de las suturas mecánicas.
La laparoscopia le ha permitido progresión y reconocimiento profesional. Presión de los Pacientes ("exijo ser operado por vía laparoscopica o busco otro cirujano"); la libre elección de especialistas, la competencia entre compañeros y el temor de pérdida de pacientes ha constituido un estímulo para la progresión en la profesión quirúrgica.

Industrias Sanitarias: Se ha constituido como un motor primordial en la evolución pendular laparoscópica debido a la competencia mercantilista entre las distintas marcas, y a la promoción y financiación de la investigación y/o formación en este campo de la profesión quirúrgica.

Contraindicación anestésica, ¿existe?

Este es el apartado que favorece las controversias en cuanto a las contraindicaciones de la Cirugía Laparoscópica en el paciente de alto riesgo.

Para el anestesista no avezado en el campo laparoscópico, el paciente de alto riesgo es como una "bomba" cuyo detonador lo constituye el neumoperitoneo.

El neumoperitoneo provoca una serie de alteraciones hemodinámicas

• Cardiocirculatorias. Se favorecen las arritmias (edad, insuflación brusca), disminución del retorno venoso (si se trabaja con presiones > 10 mm Hg, territorio de vena cava inferior y vena porta), aumento de embolias gaseosas (paso de gas a las "boquillas" abiertas durante la intervención o absorción rápida del gas intraperitoneal).
• Respiratorias. Se favorece el aumento de la presión diafragmática e hipercapnia. A los 8-10 minutos de la insuflación aumenta el Co2 en sangre que se estabiliza a los 30 minutos. Los anestesistas están obligados a modificar los parámetros de sus respiradores para disminuir el exceso de Co2.
• Hidroeléctricas. El aumento de PCo2 produce disminución del Ph venoso, con disminución del cloro en orina y eliminación de la misma(por efecto del neumoperitoneo sobre el riñón) conllevando un aumento de la tensión arterial.
• Hemostáticos. El aumento de la presión intraabdominal coapta pequeñas "boquillas" venosas, disminuyendo el sangrado, disminuyendo la velocidad sanguínea, favoreciendo el estasis y el trombogénesis.

Estas modificaciones hemodinámicas se empiezan a observar a la hora de iniciar el neumoperitoneo, siendo imperceptibles trabajando a presiones de 8 - 10 mmHg. Luego, para reducir los efectos negativos del neumoperitoneo, se recomienda: reducir la presión intraabdominal y reducir el tiempo quirúrgico.

Causas de controversia en indicación de videolaparoscopia en paciente de alto riesgo

Las causas primordiales, a nuestro entender, de las controversias anestésicas en la indicación de la Cirugía Laparoscópica en el paciente de alto riesgo son:

• Desbordamiento por el avance de la Laparoscopia. La Laparoscopia es una técnica iniciada, investigada y estimulada por el profesional quirúrgico, a la cual se tiene que incorporar el anestesista.
• Falta de comunicación con el cirujano. Temor al accidente quirúrgico. El anestesista, habitualmente, se sitúa detrás del vídeomonitor sin seguir los pasos quirúrgicos laparoscópicos. Al ser una técnica nueva, con "detonador" (neumoperitoneo) incluido, existe temeridad a cualquier complicación anestésica - quirúrgica y su inadecuado manejo.
• Aparataje anestésico: ¿deficiente?, ¿inadecuado? Es posible, que en sus inicios, el aparataje anestésico no fuera el adecuado para la monitorización de los efectos hemodinámicos producidos por el neumoperitoneo.

Motivos de Evolución Pendular

La evolución pendular laparoscópica en el campo anestésico ha contribuido a la disminución de controversias en la indicación de la Cirugía Laparoscópica en el paciente de alto riesgo con respecto al cirujano.

• Aumento del aprendizaje. Adquisición de experiencia.
• Avance tecnológico en el aparataje anestésico.
• Comunicación con el Cirujano.

Mayor - mejor control de posibles complicaciones anestésicas - quirúrgicas al existir un conocimiento más adecuado de la fisiopatología del neumoperitoneo y su monitorización.

Cirugía laparoscópica en pacientes de alto riesgo

Se han practicado intervenciones quirúrgicas laparoscópicas en los siguientes procesos considerados de alto riesgo:

• Cirugía previa, Obesidad mórbida.
• Trasplantados cardíacos, renales.
• PTI, alteraciones hematológicas.
• Arritmias cardíacas, cardiopatías isquémicas, valvulares.
• Neumopatías restrictivas, obstructivas.

Luego, por tanto podemos establecer que las contraindicaciones anestésicas
NO LAPAROSCOPIA @ LAPAROSCOPIA

La cirugía laparoscópica oferta al paciente de alto riesgo

¯ Dolor e Infección
¯ Evisceración y herniación
¯ Estancia hospitalaria
¯ Morbi-mortalidad

En el paciente de alto riesgo se recomienda

Empezar con laparoscopia.
Utilizar presiones bajas.
Coordinación con anestesia
Conversión es sinónimo de "sensatez".
¯ Riesgo postoperatorio.
Optimiza gestión hospitalaria.

Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.