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Cirugía laparoscópica. Introducción.

Tomado de: www.laparoscopia.org

Cirugía es una palabra compuesta por dos términos de origen griego cheir = mano y ergon = obra. El significado etimológico es obrar con las manos. La practica de la cirugía es tan antigua como la existencia del hombre.

Hipócrates, en la Grecia antigua, definió la Cirugía como el arte de curar con las manos.
Las enfermedades que se trataban eran traumatismos, heridas, fracturas, hemorragias, torceduras, han sido los procesos que durante siglos ha tratado el cirujano.
Los cirujanos utilizaron los instrumentos que la ciencia, la tecnología del momento les proporciona. En los más remotos tiempos, fueron el pedernal, la madera y el hueso.
Ambrosio Paré desarrolla su actividad en la segunda mitad del siglo XVI. Medico militar con experiencia en tratar heridas, las primeras heridas de arma de fuego, es el primero que realiza la ligadura de los vasos sanguíneos lesionados. Abandona el tratamiento clásico del cauterio o el aceite hirviendo. Sus sólidos conocimientos, su experiencia y sus dotes de inteligente observación le permiten desarrollar nuevas técnicas en el tratamiento de las heridas. A. Paré es considerado como el cirujano más importante del renacimiento y el padre de la Cirugía moderna. Su aportación a la cirugía de mínima agresión es fácil de entender si consideramos la diferencia de tratar una herida con aceite hirviendo o con el bálsamo de las pomadas y los ungüentos. Es el primero que cambia el paradigma del tratamiento de las heridas consiguiendo una menor agresión.
Morton, dentista americano, hace de anestesista a otro cirujano, el prestigioso Profesor Warren para extirpar sin dolor un tumor de cuello.
El desarrollo de la anestesia desde 1846, es el hecho mas importante de la cirugia de la mínima agresión. Los pacientes hasta entonces se operaban amarrados a la mesa de operaciones. El dolor tanto en su intensidad y sobre todo por su duración estaba relacionado con la rapidez del cirujano.
El desarrollo de la anestesia permite que los pacientes sean operados en un sueño placentero. El paradigma de una menor agresión comienza a cambiar en anestesia.
El Profesor Halsted, cirujano del hospital americano de J. Hopkins, merece una cita especial. Integra los conocimientos científicos de la medicina a la Cirugía. Sistematiza y organiza el acto quirúrgico en tres principios :
1. División de tejidos.
2. Disección y excisión de órganos.
3. Reparación y aproximación de los mismos.
A través de su escuela son divulgados y aceptados por la comunidad quirúrgica. Halsted es considerado por muchos autores como el verdadero fundador de la Cirugía moderna. El profesor Halsted y su escuela desarrollan paradigmas, modelos científicos, de gran numero de patologías. Algunos de estos paradigmas pueden considerarse como actuales. La mayoria han debido ser actualizados.

Cirugía de mínima agresión

Agresión se define como acometer para hacer daño. En el mundo desarrollado hay muchos modos de agresión. Agresión bélica, agresión sicológica, agresión sexual... y agresión quirúrgica. El hombre vive en un mundo agresivo y hostil. Un hombre sano es un hombre bien adaptado al medio en que vive y se desarrolla.
En el mundo accidental, la atención médica o quirurgica del enfermo se rige por el paradigma biomédico. En general el tratamiento quirúrgico ha sido y continua siendo en un alto porcentaje de casos, rápido y eficaz. Muchos procederes son eficaces y necesariamente se acompañan de una gran agresión. El paradigma biomédico evoluciona, cada vez mas deprisa, a una menor agresión.Esto proporciona no solo una mayor confortabilidad a los pacientes sino tambien hace, lo que a pricipios de siglo se llamo la enfermedad postoperatoria, mucho menos agresiva y por ello menos peligrosa.

Agresión hospitalaria

El hospital moderno ha perdido, no del todo, la orientación funcional de la tradición cristiana. El modelo actual corresponde a una organización de profesionales, burocratizada y jerarquizada. Esta modelo de organización se une con el modelo biomédico en la capacidad tecnológica y la experiencia de profesionales. En los últimos años, la ahora llamada empresa hospital, ha sido un campo de experiencias de nuevos sistemas de administración, gestión, financiación, políticas de personal y otros experimentos. Esta y otras razones hacen que el hospital sea un motivo de agresión y estrés para el paciente. El estar enfermo constituye un cambio de vida y el estar ingresado en el hospital un cambio de vida radical.(Hospital de Michigan 1880).
El hospital es un lugar extraño para el paciente. Un lugar extraño con una forma de vida absolutamente distinta. El régimen de descanso, comidas, visitas etc. es diferente. Esta demostrado que especialmente el primer ingreso produce un mayor estrés. La organización, la llamada política de camas, mezcla pacientes de distintas patologías , especialidades, grados de gravedad en enfermedad. La incertidumbre del pronostico y la programación de exploraciones y tratamientos es un motivo mas de estrés. Los criterios de corta estancia han cambiado el paradigma, el modelo de la hospitalización. Se ha demostrado que el avance de la tecnología, la mejor preparación cultural de las poblaciones, los mejores medios de comunicación y mayor confort domiciliario, ha permitido realizar muchos procederes de tratamiento quirúrgico con los mismos resultados que los métodos tradicionales permanaciendo menos tiempo hospitalizados. La razón parece aconsejar que el objetivo seria una organización hospitalaria menos agresiva en vez de aceptar que lo mejor es que el paciente no ingrese o se vaya pronto a casa. El número de estancias NECESARIAS en un hospital confortable seria la utopía a conseguir.

Agresión anestésica

El invento de la anestesia, es la demostración más evidente del paradigma de la mínima agresión. Hace solo 150 años los pacientes se operaban amarrados a la mesa de operaciones.
El desarrollo de la anestesia es vertiginoso en los últimos años. Nuevos fármacos, nueva tecnología y mejor preparación y experiencia de los profesionales han permitido no solo unos altísimos índices de seguridad sino también elevados grados de confortabilidad. Los clásicos conceptos de analgesia, perdida de conciencia, relajación muscular y protección neurovegetativa, han permitido en su desarrollo complejas y seguras técnicas anestésicas.
El paradigma de la anestesia moderna ha cambiado en dos vertientes:
Ha conseguido minimizar la agresión y permitir complejas y largas operaciones quirúrgicas. El desarrollo de fármacos de acciones farmacodinámicas rápidas, bien conocidas y controladas, hace posible postoperatorios inmediatos mejor controlados.
El paradigma anestésico han cambiado. Los distintos tipos y técnicas anestésicas se adecuan no solo a la complejidad del procedimiento sino también a las condiciones del paciente.

Agresión según el procedimiento

W. S. Halsted cirujano del John Hopkins Hospital pasa dos años en Europa, conoce y estudia con los grandes maestros europeos. A su vuelta desarrolla los principios, el paradigma, de la cirugía moderna. Después de su muerte, el año 1922, sus discípulos mantienen y divulgan sus conocimientos. Casi cien años se han mantenido los conceptos que han justificado científicamente muchos procedimientos quirúrgicos. En la presente década la teoría de la mínima agresión o cirugia mínimamente invasiva, ha cambiado muchos modelos de los procedimientos quirúrgicos.
A lo largo de los últimos años cirujanos, y médicos en general, se plantean dos problemas de gran importancia: Diagnostico de las lesiones, por visión directa y causar el menor daño. El esfuerzo de un gran número de profesionales han mejorado los conocimientos y muy en especial la tecnologia. El paradigma de muchas de nuestras decisiones han debido necesariamente que cambiar.
Procedimiento es el método de realizar un tratamiento. El procedimiento quirúgico se define por dos principios:
Indicación o concepto de necesidad del tratamiento quirúrgico y las técnicas a seguir.
La nueva frontera de la cirugia ha cambiado y cambia cada día. El tratamiento quirúrgico conceptualmente se considera cada vez menos el fracaso del tratamiento medico. La cirugia de mínima agresión, de rápida recuperación, permite plantear procedimientos quirúrgicos como primera indicación. Se puede ya plantear en un reflujo gastroesofágico las técnicas laparoscópicas antirreflujo como buena alternativa a un corto tratamiento médico.
Muchos paradigmas han cambiado en cuanto al fondo y otros han cambiado en cuanto a la forma. El tratamiento del cáncer de mama por ejemplo, bien desarrolado por Halsted y fundado en el desarrollo anatómico del tumor ha cambiado una cirugía agresiva en otro modo de hacer mas conservador. Ha cambiado en cuanto a la forma. Una colecistectomía puede realizarse a traves de una incisión mas o menos grande o por mínimas incisiones para la introducción de trocares o el laparoscopio.
De una manera vertiginosa se desarrolan nuevas técnicas y conceptos. El mas clásico de todos: repetir una técnica por ser la mejor aprendida, repetida y realizada. Es dificil aceptar que un cirujano realice técnicas aprendidas por ejemplo hace 20 años, solo por el hecho de que las practica desde entonces. Nuestro pensamiento quirurgico ha cambiado y debe de seguir cambiando, debe de ser adaptado a los conocimientos,a la tecnología de que disponemos..
En los procedimientos quirúrgicos, se diferencian dos conceptos. El procedimiento en sí y la vía de acceso o vía de abordaje.
A partir del año 1987, con el uso de la videocámara y la utilización de varias vías de actuación, la cirugía laparoscópica ha conseguido procedimientos para operar los enfermos sin necesidad de abrir las distintas cavidades del cuerpo. No solo han cambiado los procedimientos relacionados con la videocirugía, embolizaciones de vasos sangrantes, dilatación de vasos coronarios angioplastias a traves de cateter o colocación de prótesis autoexpandibles, shunts portosistémicos intrahepáticos y otros son ejemplos de cambios en el paradigma de la vía de abordaje o acceso.
Muchas de nuestras decisiones y técnicas han debido necesariamente que cambiar. Una colecistectomía puede realizarse a través de una incisión mas o menos grande o por mínimas incisiones para la introducción de trocares.
En la cirugia videoendoscopica el procedimiento en si, la extirpación de la vesícula, es el mismo y la vía de abordaje es completamente distinta. Se debe de aceptar el concepto de que hacemos lo mismo por distinta vía de abordaje, que también, pero es mas importante considerar que la agresión es mucho menor y por tanto las posibilidades de recuperación mucho mejores.
El paradigma referente al procedimiento ha cambiado.

Agresión biológica

La ausencia de apertura laparotómica, minimiza el trauma quirúrgico, y evita una gran exposición de los tejidos; de esa manera, serán menores los requerimientos de líquidos intra y postoperatorios. Son de esperar una menor pérdida sanguínea, menor edema tisular y visceral, y la preservación del peristaltismo por menor manipulación del paquete intestinal.
Estas ventajas objetivas de la cirugía laparoscópica, serían el resultado de una serie de ventajas a escala biológica, debido a menores alteraciones homeostáticas (endocrinas y metabólicas), y a la minimización de la reacción inflamatoria e inmunitaria.
Profundizar en el conocimiento de estas reacciones biológicas es básico para argumentar las ventajas de la laparoscopia en patologías que pudieran beneficiarse claramente de una menor reacción inflamatoria y sobre todo, de la preservación del sistema inmune, como es el caso de la cirugía oncológica del colon.
La homeostasis define el equilibrio interno entre los diferentes compartimentos corporales La agresión quirúrgica va a provocar: Lesion tisular. Pérdida de volumen intravascular.Déficit circulatorio periférico. Malnutrición o infección.
En respuesta a dichos estímulos, por medio de aferencias nerviosas desde la zona lesional (y por liberación de citocinas y factores de crecimiento), así como mediante impulsos originadosdesde baroreceptores y presoreceptores cardiovasculares, llegarán dichos estímulos al SNC, donde toda esa información será procesada, poniéndose en marcha el eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal y páncreas endocrino originándose una serie de respuestas endocrino-metabólicas encaminadas a restablecer la homeostasis.
Este control neurohormonal, conducirá a la fase hipermetabólica postlesional.

Conclusión

El paradigma del hacer quirúrgico de los últimos 100 años está cambiando.
Un nuevo paradigma, un nuevo modelo establecido con los criterios de la mínima agresión esta surgiendo. Técnicas y procedimientos solidamente establecidos hace pocos años son abandonados o están en vias de ser modificados.
La colecistectomía laparoscópica es el mejor ejemplo de paradigma de cambio. Se introducen nuevos conceptos no solo por el desarrollo de la cirugía videoendoscópica sino por otros procedimientos de distintas especialidades. Todos tienen en comun una menor agresión en sus amplio conceptos. Lo que hemos aprendido durante, años es solo el fundamente para continuar progresando.La evaluación de los procedimientos nuevos realizados hasta el momento son en general satisfactoriosa pesar de ello, la introducción de nuevas técnicas y procedimientos debe ser lenta y prudente. El vertiginoso avance tecnológico desarrolla cada día nuevas posibilidades, este vertiginoso avance tecnológico debe de hacernos aún más prudentes. No hay que olvidar que el aprendizaje es siempre dificil. Langebuch, cirujano alemán, realiza el mes de julio del año 1882 la primera colecistectomía con éxito. Ciento tres años mas tarde se realizan las primeras colecistectomías laparoscópicas. No parece que nadie dude que la colecistectomía laparoscópica se ha desarrollado no solo más rapidamente sino también con menos problemas, mucho mas rápida y satisfactoriamente.
La cirugía de minima agresión representa una nueva forma de hacer cirugía. La cirugía videoendoscópica de hace 10 años muchos la consideraron una lucura, hoy es una realidad y en el próximo futuro será una rutina.

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