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El futuro de la cirugía laparoscópica y las nuevas tecnologías

Autores: Enrique Laporte, Antonio María Arner
Servicio de Cirugía – Hospital de Sabadell
Tomado de: http://www.laparoscopia.org

La tendencia actual en el mundo occidental es la de minimizar al máximo el trauma terapéutico de los pacientes introduciendo técnicas alternativas a las de la cirugía tradicional.

Muestra de ello se puede comprobar en la tabla adjunta: se trata de los procedimientos mínimamente invasivos (MIT) llevados a cabo en el Hospital de Sabadell durante el año 1997, por cirujanos con la introducción de la cirugía video-endoscópica, por endoscopistas o por radiólogos, que vinieron a sustituir técnicas tradicionalmente llevadas a cabo exclusivamente por cirujanos mediante operaciones a cielo abierto.

Las 3.368 intervenciones de MIT corresponden a un 21% del total de actividad quirúrgica de la Institución en un año, exceptuando los procedimientos de cirugía menor, los partos y los legrados uterinos.

Es bien conocido que las terapéuticas mínimamente invasivas (MIT) fueron introducidas por digestólogos endoscopistas antes del uso de la laparoscopia por los cirujanos. Asimismo, los llamados radiólogos intervencionistas han aprovechado los avances tecnológicos propuestos por los endoscopistas para constituirse en otra opción de MIT junto a la cirugía laparoscópica.

La video-laparoscopia es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo que utiliza múltiples incisiones pequeñas en el cuerpo de paciente a través de los cuales el cirujano inserta los instrumentos y una óptica a fin de ejecutar un operación. Las imágenes de los órganos internos se capta por una pequeña cámara de televisión y se transmiten a la pantalla de un monitor. Así pués, el cirujano opera siguiendo la imagen en pantalla en vez de hacerlo de la forma tradicional "abierta", mirando a través de una incisión más o menos grande hecha en el cuerpo del paciente.

Al principio, parecía inimaginable para muchos cirujanos que emprendían las primeras colecistectomías laparoscópicas, ejecutar procedimientos quirúrgicos más complejos. Si analizamos el alcance actual de la cirugía laparoscópica observamos que prácticamente todas las intervenciones que se llevan a cabo a cielo abierto son factibles por esta nueva vía. Sin embargo, sólo unas cuantas gozan de buena aceptación por la mayoría de cirujanos a pesar de ciertas limitaciones puntuales:

• la colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar cuando tiene cálculos)
• la fundoplicatura gastroesofágica (cura del reflujo gastroesofágico)
• la reparación de la hernia de la región inguinal, recidivada
• la adrenalectomía (extirpación de una glándula suprarrenal)
• la esplenectomía (extirpación del bazo)
• la laparoscopia exploradora de urgencia (diagnóstico de seguridad ante la sospecha de un abdomen agudo)

Si bien en muchos centros especializados en cirugía endoscópica el cuadro de indicaciones es más amplio que en otros hospitales, debemos señalar que siempre es obligada la selección de pacientes y técnicas, y obrar en consecuencia en cada caso.

En general las contraindicaciones vienen dadas por:

• el riesgo que supone en algunos pacientes la anestesia general (hay pacientes a los que se puede perjudicar empleando este tipo de anestesia)
• y el tamaño de la pieza a extirpar, o del mismo saco herniario en el caso de las hernias inguinales (cuando son muy grandes).

Otras técnicas se llevan a cabo sólo en centros especializados dada la necesidad de un seguimiento que permita determinar sus ventajas o inconvenientes, en función de las disponibilidades tecnológicas y de la experiencia de los especialistas.

Podríamos decir que, por ahora, la laparoscopia se ha demostrado útil para el paciente, y suficientemente cómoda para el cirujano, cuando:

• se logra abordar un campo quirúrgico relativamente pequeño -al igual que la televisión resulta más idónea para retransmitir una obra de teatro que un partido de futbol o una película filmada en cinemascope
• la mínima vía de abordaje sea diferenciable en tamaño y en tiempo de exposición, de la laparotomía empleada a cielo abierto.

Las perspectivas más inmediatas en el desarrollo de nuevos dispositivos para la práctica de la cirugía endoscópica abordan tres principales campos de investigación aplicada:

• mejora de la imagen

• mejora en la exposición del campo operatorio

• mejora en la maniobrabilidad operatoria

Sobre la imagen: La calidad de la imagen quirúrgica del monitor que podemos apreciar en la actualidad, ha permitido avanzar notablemente en la aplicación de la vía endoscópica para la cirugía, y ha hecho posible llevar a cabo otros procedimientos que parecían impensables hace pocos años.
La introducción de cámaras con 3 chips y digitalizadores nos dan un mejor contraste y una perfil más definido de la imagen, al igual que los monitores de alta resolución (HDTV), todo lo cual reduce la tensión de cirujano. Problemas como el empañado de la óptica por efecto de la baja temperatura del gas respecto a la de la cavidad abdominal se han solucionado con pequeñas modificaciones como la de la figura.
Se trata de acoplar un anillo metálico que transmite el calor de la fibra de vidrio a la lente.
Pero todavía se puede mejorar la imagen si cambiamos la iluminación del campo variando la posición del foco de luz. Los laparoscopios actuales constan de un tubo que recubre un sistema de fibra de vidrio que transporta la luz procedente de la fuente generadora, y la emiten al campo quirúrgico. Asimismo llevan en su interior un sistema de lentes que transmiten la imagen del campo operatorio a un ocular al cual se acopla la cámara de televisión. Es decir que la iluminación del campo y la recepción de la imagen se llevan a cabo en el mismo sentido. Pero fíjense que no hay ser viviente que emita una luz frontal y reciba la imagen en el mismo sentido; deaquí, la imagen irreal que ofrece una fotografía tomada con la luz de un flash electrónico frontal para comprender las deficiencias de la imagen endoscópica: NO HAY SOMBRAS que nos permitan componer involuntariamente una imagen tridimensional, que nos faciliten la disposicvión de los objetos, unos delante y otros detrás. Esto hace que haya detalles que no se aprecian en la pantalla y que solamente pueden ser sospechados por un cirujano avezado. Si consideramos que nuestras acciones se basan principalmente (>80 % de la capacidad sensorial) en nuestro sentido de la vista -y la vista humana está lejos de ser la mejor del reino animal- comprenderemos las consecuencias al componer en nuestro cerebro una imagen incompleta, es decir fraudulenta. Quienquiera puede ser engañado cuanto más convencido está de que lo que percibe es la verdad. Está claro que la iluminación del campo quirúrgico evolucionará en un futuro próximo para facilitar una imagen más real, lo cual facilitará el acto operatorio y redundará en la seguridad para el paciente.

Sobre la exposición del campo operatorio: Siempre es preciso insuflar un gas en el abdomen para obtener una cavidad real en la que poder ver. A la presencia de gas en el abdomen se le llama neumoperitoneo. Las consecuencias del aumento de la presión abdominal que tiene lugar durante la intervención por laparoscopia no suele plantear graves problemas en pacientes sanos.
Sin embargo, en pacientes con problemas respiratorios estamos obligados a descartar aquellos en que la anestesia general y la práctica del neumoperitoneo puedan representar un riesgo añadido innecesario ante la posibilidad de ser operados bajo anestesia local o locorregional. En este sentido, el uso de dispositivos para trabajar a baja presión, o incluso sin gas, ha permitido ampliar las indicaciones dado que no se dificulta la ventilación pulmonar mecánica.
Así, las consecuencias de la insuflación intrabdominal, causa de la hipercarbia (aumento de la concentración de anhídrido carbónico en sangre) y de la elevación transitoria de la presión arterial, se ven minimizadas.
Por otra parte, aúnque las disponibilidades actuales no son pocas, se deberá avanzar en el diseño de instrumentos que nos separen las vísceras que circundan el campo operatorio. Hoy por hoy, estos instrumentos son manipulados por un ayudante pero, la tendencia es que sea guiados automáticamente por el mismo cirujano (base de la cirugía en solitario).

Sobre la capacidad de maniobra operatoria: Los principales factores condicionantes en el manejo de los instrumentos a la hora de opoerar son: el hecho de tener limitada la maniobrabilidad quirúrgica, es decir la comodidad para acceder al foco operatorio, y el diseño del instrumental. A ello hay que sumar la falta de sensibilidad tactil para el cirujano (hasta ahora, la mano ha sido su tercer ojo)
Las nuevas tecnologías estan desarrollando instrumentos cada vez más ergonómicos, con posibilidad de movimientos que suplan las articulaciones de nuestro brazo (angulación, rotación, micromotores guiados a distancia), e incluso con sensibilidad tactil.
Pero el fín último del diseño en este campo sería disponer de un bracito que reprodujera, en el interior de la cavidad abdominal, todos los movimientos que el cirujano pudiera hacer en el exterior. Esto presupone:

• Robotización, brazos mecánicos que funcionen dependiendo de un programa de ordenador.
• Equipar los instrumentos con sensores de presión.
• Miniaturización con la introducción de micromotores (nanotecnologías), y
• Telepresencia, capacidad de transmitir las señales que definen el movimiento de estos nstrumentos, a distancia.

Otro aspecto a considerar es la extracción de órganos sólidos de la cavidad abdominal: o se trituran para ser aspirados o se practica una incisión en la pared abdominal que, aún menor que la que se practicaría para la operación abierta, no deja de aumentar el trauma quirúrgico. La laparoscopia ha demostrado que la respuesta a la agresión quirúrgica es directamente proporcional al tamaño de la incisión abdominal y al tiempo de exposición de la cavidad abdominal durante la operación. Esto hace que los beneficios para el paciente al aplicar estas técnicas, así como el coste de la operación, resultan todavía controvertidos, por lo que trabajos prospectivos deberán confirmar su valor definitivo.

El problema principal todavía no resuelto al trabajar con el abdomen cerrado es la prevención y manejo de la hemorragia peroperatoria. Al no poder usar la mano rápidamente con fines hemostáticos es imprescindible considerar todas las medidas preventivas posibles. La implantación de microsensores de flujo en la punta de los instrumentos podría ser una medida de seguridad a adoptar en cuanto se diseñen.
Todas estas observaciones técnicas, junto con el hecho de que la cirugía laparoscópica est  todavía cuestionada en el ámbito oncológico, hacen imprescindible una cuidadosa selección de pacientes para ser sometidos a una operación mayor dependiendo de:

• Tamaño del órgano a extirpar (>25 cm o >1000g).

• Conocer si la lesión es benigna o maligna.

• Posibles dificultades técnicas debido a cirugía previa.

• Características del paciente (obesidad mórbida, hipertensión portal, trastornos de la hemostasia, etc.).

De la misma manera, debemos ser conscientes de las limitaciones de la tecnología por lo que estamos obligados a ser muy sistemáticos y analizar cada movimiento al detalle, con el fin de evitar situaciones difíciles que alarguen la operación o la hagan peligrosa. El cirujano debe:

• tener suficiente habilidad en ambos tipos de cirugía, la abierta y la endoscópica,
• tener un buen conocimiento de la anatomía del abdomen,
• disponer de una imagen con el mejor color y definición en el monitor,
• disponer de una buena exposición del campo quirúrgico,
• llevar a cabo una meticulosa disección de los elementos,
• y suficientes accesos para insertar los instrumentos en el momento oportuno, así como
• disponer de los instrumentos necesarios en llevar a cabo la operación.

Sobre el entorno quirúrgico: El personal del quirófano ha adquirido más experiecia en el manejo de nuevos aparatos. Pero hoy día, la aparición de un nuevo aparato en el entorno del paciente es un hecho corriente, y así nos encontramos con un nuevo cable o un nuevo tubo por el suelo, menos espacio para movernos por la sala, y nuevos mandos e interruptores que deben ser controlados.
Al igual que para manejar los nuevos dispositivos de un coche o del Televisor doméstico, necesitaremos un interface –un mando a distancia- que nos permita manejar la mesa, la lámpara y todos los aparatos que usemos en la nueva era de la cirugía, sin andar dando órdenes contínuamente, ni permitiendo que la enfermera auxiliar de quirófano se vaya contorneando por el suelo junto a la mesa, por entre las piernas del equipo quirúrgico.
Otros nuevos proyectos de desarrollo tecnológico aplicados al entorno quirúrgico se basan en el uso de la robótica. En la actualidad, existen brazos mecanizados telecomandados, incluso los hay que responden a las órdenes verbales del cirujano, y otros más avanzados, responden a las órdenes de un programa informático prediseñado. Su utilidad para sostener y dirigir el endoscopio u otro instrumento parece clara. De aquí, la posibilidad de la SOLO-SURGERY -cirugía en solitario- que se ha mostrado posible, segura y eficiente. Como ejemplo citemos que un brazo mecanizado teledirigido se alquila en EEUU por unos 7$ por hora.
Es muy posible que futuros estudios sobre estas tecnologías aplicadas a la cirugía faciliten la implantación de la telepresencia para operar a larga distancia. Pero la cuestión sigue estando en sus indicaciones. Para algunos paises desarrollados con gran dispersión de la población y difíciles accesos, resulta interesante. Pero, en nuestra opinión, la distancia puede quedar definida por el simple espesor de la pared abdominal. Queremos decir que si las nanotecnologías permiten el diseño de un pequeño brazo que pudiera reproducir los movimientos del del cirujano dentro del abdomen, se superaría la restricción de maniobra que se presenta hoy día en cirugía laparoscópica.
También, la posibilidad de la tele-enseñanza a distancia resulta un campo de gran interés en un futuro inmediato. La fácil comunicación audiovisual e interactiva entre los centros será útil para el aprendizaje de médicos especialistas en formación.
Así pues, la robótica va entrando poco a poco en los quirófanos como ocurrió en las fábricas, incluso en las casas. En la mísma línea de una cocina personalizada para gente discapacitada que está desarrollando el Departamento de Sistemas Automáticos de la UPC, estamos trabajando en el proyecto del quirófano automático del futuro.

Futurísticamente hablando, cuando los sistemas de diagnóstico por la imagen, tal como scanner o la resonancia magnética, nos permitan obtener una imagen computarizada en 3D de alta resolución y en color, tan perfecta como la realidad, podremos operar virtualmente en un modelo de ordenador al paciente determinado. Podremos corregir un paso deficiente durante el acto quirúrgico virtual a fin de diseñar la operación perfecta para cada enfermo. Ésta sería finalmente grabada en un soporte y reproducida el día siguiente por un sistema mecánico robotizado, 400 veces más deprisa. Estamos hablando de la misma diferencia que hay entre la labor de punto y una máquina de tejer programada. Las máquinas llevaran a cabo los mismos actos que en la actualidad realiza el hombre pero de forma mucho más rápida y precisa, sin el cansancio o el relajamiento y falta de atención, implícito en la condición humana.

En definitiva, las técnicas quirúrgicas menos invasivas junto con la puesta en marcha de centros de Cirugía Mayor Ambulatoria gracias al uso de estas nuevas tecnologías, permite cada vez atender un número mayor de pacientes. En procedimientos que tradicionalmente han requerido varios días de hospitalización, en el futuro se haran de forma ambulatoria.

Los pacientes podrán reintegrarse a sus actividades más precozmente y, por otra parte, disminuirá el riesgo de contraer infecciones por hospitalizaciones prologadas. Este hecho es especialmente relevante en los pacientes de edad avanzada, que podrán reinsertarse antes a su entorno habitual.

Asimismo, la aplicación de la informática y de nuevas vías de comunicación harán que el escenario de nuestras actuaciones varíe tanto en el aspecto externo como en la composición de los equipos quirúrgicos en los que personal que actualmente cumple una función de asistencial será substituido por otro con conocimientos en informática, ingeniería, psicología, etc.

Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.