Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.

Cirugía laparoscópica del bazo. Indicaciones y técnicas.

Tomado de: www.laparoscopia.org

Introducción

El bazo se encuentra ubicado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen y su peso en el adulto sano oscila entre 75 y 100 gramos. Se encuentra fijado por los ligamentos esplenofrénico, esplenorrenal, esplenocólico y gastroesplénico. Irrigación a través de arteria y vena esplénica.
Los bazos accesorios se dan en un 14-30% de casos. Es importante conocerlos de cara a la cirugía.
El hiperesplenismo es la actividad esplénica acelerada de depuración de las células hemáticas y dan como resultado anemia, leucopenia y trombocitopenia.

Etiología

Nos referiremos sólo a aquellas patologías en las que la esplenectomía laparoscópica puede tener valor terapéutico:

• Anemias hemolíticas: Las más frecuentes son la esferocitosis hereditaria; la debida déficit de piruvatocinasa y la talasemia en su variedad más grave.
• Púrpuras trombopénicas: Se considera trombopenia una cifra plaquetaria menor de 150.000 plaquetas/ mm3. Las más frecuentes en nuestro medio son la púpura trombocitopénica idiopática, PTI o enfermedad de Wherlof y la púrpura trombocitopénica trombótica, PTT.
  Son susceptibles de previo tratamiento médico con corticoides e inmunosupresores y será el fracaso de dicha terapéutico la indicación principal de la esplenectomía laparoscópica.
• Síndromes linfoproliferativos: La cirugía laparoscópica va a estar indicada para realizar un correcto estadiaje en el linfoma de Hodgkin en el momento de su detección. La llamada intervención de Kaplan, conlleva los siguientes pasos: esplenectomía, con búsqueda y extirpación de bazos accesorios, biopsia hepática de ambos lóbulos, biopsia de cadenas ganglionares abdominales y finalmente biopsia medular de cresta ilíaca.
  También podría indicarse esta técnica en casos de linfomas no Hodgkin.
• Otras: Enfermedades como la sarcoidosis, quistes, otras tumoraciones y abscesos, también podrán ser serán subsidiarias de esplenectomía por vía laparoscópica.
  
  

Técnica quirúrgica

a) Posición del paciente, del equipo quirúrgico y preparación

El paciente se coloca en posición semisentada con las piernas en abducción y un fuerte decúbito lateral derecho de unos 35 grados para una obtener una correcta exposición del campo operatorio. El equipo quirúrgico se sitúa de la siguiente forma: el cirujano entre las piernas del paciente, el primer ayudante en el lado izquierdo de la mesa, y el segundo ayudante a la izquierda del cirujano para sujetar la óptica.
La preparación preoperatoria en casos de PTI se basa en conseguir cifras plaquetarias mayores de 50.000/mm3 mediante corticoides e inmunosupresores, y en todos los casos habrá que dar vacunación antineumocócica y antihaemophilus como paso previo a la cirugía.

b) Instauración del neumoperitoneo

Mediante punción periumbilical con aguja de Veress con el enfermo en decúbito supino. En casos de cirugía previa sobre hemiabdomen superior, introducción en cavidad abdominal con un trócar de Hasson.

c) Puertas de entrada

En hipocondrio izquierdo a nivel de la línea mamilar, trócar del 0 mm para colocar la óptica. En punto medio línea xífoumbilical, trócar de 10 mm para el instrumental de la mano izquierda del cirujano. A nivel de xifoides, trócar de 10 mm para el separador hepático. En el hipocondrio izquierdo a nivel de la línea axilar anterior, trócar de 10 mm para introducción del instrumental manejado con la mano derecha del cirujano. En vacío izquierdo a nivel de la línea axilar media por debajo de la puerta del HI, se coloca trócar de 10 mm para pinzas de agarre y separador de colon y del propio bazo.

En general, la colocación concreta de las vainas es variable según la anatomía abdominal del paciente y el instrumental de que disponemos.

d) Maniobras quirúrgicas

Apertura ligamento gastroesplénico y sección de vasos cortos. Para ello, introducción separador por puerta xifoidea, separando estómago a línea media y con pinza de Babcock por hipocondrio izquierdo se separa colon transverso hacia abajo. Realizamos actualmente coagulación y sección con el bisturí ultrasónico, aunque sigue siendo correcto el clipaje de vasos cortos con grapas.
Liberación ángulo esplénico del colon del polo inferior del bazo. Es una disección con abundante tejido graso que puede dar sangrado importante, por ello aconsejamos el uso del bisturí ultrasónico para conseguir una disección más exangüe y rápida.
Con separador colocado en la puerta del vacío izquierdo, movilizamos bazo hacia arriba y afuera para seccionar el peritoneo posterior con el bisturí armónico. En éste momento sólo queda el bazo unido por su hilio.
Disección del hilio esplénico separándolo de la cola pancreática.
Sutura con transacción de vasos esplénicos con grapadora vascular, o disección independiente del hilio con sección posterior entre grapas, dejando ligadura de seguridad en arteria y vena esplénica.
Introducción del bazo en una bolsa colectora impermeable y extracción por una de las puertas izquierdas del orificio de la misma, triturando el órgano con pinzas de anillo esplénico con posterior la extracción del la pulpa esplénica. Se finaliza la intervención con una comprobación de la hemostasia y coagulación de los puntos sangrantes encontrados siendo la última maniobra el lavado del espacio subfrénico izquierdo, y sutura aponeurótica y cutánea de las puertas de entrada.

Conclusiones

La esplenectomía laparoscópica está indicada fundamentalmente ante enfermedades hematológicas refractarias al tratamiento médico. Presenta las ventajas propias de esta vía de abordaje y en manos de cirujanos con experiencia laparoscópica, no supone un incremento de la morbimortalidad.

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