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Ultrasonografía endoscópica: indicaciones y perspectivas de futuro

Autor:Rafael Romero Castro
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. España.
Tomado de: www.sepd.org

Sumario del tema

Sistemas de ecoendoscopia e intrumental
Indicaciones y efectividad clínica
Otras aplicaciones diagnósticas de la USE
Aplicaciones terapéuticas de la USE
Punción-Aspiración biopsia con aguja fina

Indicaciones
Contraindicaciones
Complicaciones y riesgos

Otras técnicas en ecoendoscopia intervencionista

Drenaje de pseudoquistes pancreáticos
Mucosectomia
Diagnóstico de coledocolitiasis
Colangiografía ecoendoscópica

Inyección de agentes terapéuticos

Bloqueo químico del plexo celíaco
Inyección de corticoides y toxina botulínica
Inyección intratumoral de sustancias terapéuticas

Estadificación del cáncer de pulmón
Referencias bibliográficas

La ultrasonografía endoscópica (USE) es un procedimiento que combina las dos técnicas que más han contribuido al avance de la Gastroenterología, la endoscopia y la ecografía. Originalmente se ideó para visualizar aquéllas áreas no visibles en la ecografía convencional. Pero, debido a su eficacia, sus indicaciones se han ido ampliando y, actualmente posee una serie de indicaciones diagnósticas establecidas que la hacen superior a otras técnicas de imagen.

Sistemas de ecoendoscopia e intrumental.

Básicamente, existen dos tipos de equipos. El más empleado es el ecoendoscopio de tipo radial, provisto de un transductor de ultrasonidos mecánico rotatorio cuyo haz de 360º sale perpendicularmente al eje del endoscopio con frecuencias de 7.5 y 12 MHz. El otro equipo es el sectorial electrónico, provisto de una haz de ultrasonidos de 100º que se emite paralelamente al eje mayor del endoscopio con frecuencias de 5 y 7,5 MHz, que tiene Doppler color y pulsado y posee capacidad de realizar maniobras terapéuticas. El ecoendoscopio sectorial está solidarizado a una consola de ecografía que permite un pre y postratamiento de la imagen y la incorporación de otras sondas, para ecografía convencional o endorrectal. Con estos equipos se puede visualizar la totalidad de la pared del tubo digestivo accesible al encoendoscopio, así como sus regiones vecinas. A mayor frecuencia se obtiene una mayor resolución aunque con una menor capacidad de penetración en profundidad. Por tanto, se observarán mejor las distintas capas de las paredes, mientras que disminuirá la visualización de sus regiones vecinas. Los ecoendoscopios actuales permiten observar cinco capas en la pared digestiva y alrededor de los 5 cms más allá de la misma. Ambos tipos de ecoendoscopios poseen una visión endoscópica oblícua, aunque actualmente ya existen videoendoscopios. Las imágenes obtenidas con el modelo radial son más intuitivas y permiten una orientación más fácil que con el sistema sectorial, al mostrar en el mismo plano diversas estructuras anatómicas, aunque la certeza diagnóstica es la misma en los dos sistemas, presentando el sectorial la ventaja de poder efectuar diversos procedimientos terapéuticos.

Por otra parte, existen minisondas provistas de transductores de distintas frecuencias, que pueden alcanzar hasta los 20 MHz, lo que permiten una mayor resolución y visualización de un mayor número de capas del tubo digestivo, aunque a costa de una menor penetración en tejidos vecinos, en torno a 1-2 cms. Se pueden pasar por el canal de trabajo de un endoscopio convencional y son útiles, principalmente, para valorar con más exactitud el grado de infiltración parietal de un tumor. También pueden pasarse a través de estenosis infranqueables al ecoendoscopio y pueden introducirse en las vías biliares y en la pancreática. Presentan como inconvenientes su coste económico, su fragilidad y la menor penetración en profundidad de los ultrasonidos.

Indicaciones y efectividad clínica.

La USE posee una serie de indicaciones establecidas en las que es superior a otras técnicas de imagen incluyendo la tomografía axial computarizada (TAC) y la arteriografía (tabla I).

La USE permite la identificación y la estadificación de tumores gastrointestinales, del esófago, estómago, recto y del páncreas y vías biliares, tanto en el grado de infiltración parietal ( estadificación T) como en la detección de adenopatías (estadificación N), con una certeza diagnóstica aproximada del 80% y 60% respectivamente, superior a la de otras técnicas de imagen.

En el caso del linfoma MALT de bajo grado, la USE permite predecir la respuesta al tratamiento erradicador. En un estudio del grupo de Bayerdoerffer, si el linfoma estaba localizado en la mucosa o submucosa (estadío E-I1), la probabilidad de regresión completa fue del 100% a los 14 meses, mientras que ninguno de los pacientes con estadío más avanzado mostraron regresión completa.

En el estudio de las posibles compresiones extrínsecas la USE las distingue de los tumores submucosos (TSM) con una certeza superior al 95% (T. Rösch, Gastrointest Endosc Clin 1995). El signo principal de la compresión extrínseca es que se diferencian las cinco capas de la pared, aunque a veces esto no es fácil. En los TSM la USE permite estudiar una serie de criterios que nos orientan acerca de su naturlaeza y su posibilidad de degeneración (tabla II). Así, la USE determina exactamente si se trata de un tumor o de una variz gástrica, si existen vasos dentro del tumor que contraindiquen una maniobra diagnóstica como la punción o la macrobiopsia, permite medir fiablemente el tamaño y valorar si el margen externo del tumor es liso o irregular. Así mismo, valorará las características ultrasonográficas del TSM, hiperecogénico, hipoecoecogénico, irregular y la capa de la que se origina.

Recientemente, un estudio prospectivo y multicéntrico ha definido los criterios ecoendoscópicos por los que deben remitirse a cirugía aquéllos TSM que cumplan uno o más de los criterios expuestos en la tabla III. En este estudio se analizaron 122 TSM en 120 pacientes y se remitieron a cirugía aquéllos pacientes cuyos TSM tenían una de estas características. Se resecaron 46 TSM y dado que el valor predictivo positivo para malignidad fue del 68%, se recomienda la cirugía si se cumple alguna de estas circunstancias.

La USE en el estudio de los TSM y compresiones extrínsecas ha demostrado en estudios controlados, reducir el número de pruebas diagnósticas (algunas invasivas), proporciona una indicación racional de cirugía y la relación coste-beneficio depende del coste de la USE y el de las otras técnicas evitadas.

En el estudio de los pliegues gástricos engrosados la USE también tiene un papel primordial. Nos permite saber las capas que están afectadas, diferenciar entre pliegues engrosados y linitis plastica, si existen estructuras vasculares subyacentes o si hay signos sugestivos de malignidad como la afectación de la cuarta capa, presencia de láminas de ascitis o derrame pleural o existencia de adenopatías. Por otra parte, la USE permite elegir la mejor localización y técnica de obtención del material histológico, que será el único que nos deparará el diagnóstico definitivo.

La USE continúa siendo la técnica de elección en la localización de tumores neuroendocrinos, siendo superior a la TAC y la arteriografía. Diversos estudios muestran que la USE tiene una sensibilidad del 57-100% y una especificidad del 88-95% en la localizaciónde tumores neuroendocrinos del páncreas, aunque baja al 30% si están situados en la pared duodenal.En esta indicación, la USE al ser la mejor técnica en localizar preoperatoriamente este tipo de tumores es coste-efectiva.

Otras aplicaciones diagnósticas de la USE

Las indicaciones de la USE anteriormente expresadas están basadas en los resultados de estudios clínicos controlados y poseen, por tanto, un nivel de evidencia de tipo I. Existen otras aplicaciones diagnósticas de la USE que tienen un nivel de evidencia inferior al no ser estudios clínicos controlados, enumerándose a continuación algunas de las mismas.

• Esofagitis. Existen pocos trabajos publicados, la mayoría en forma de abstracts. Parece que la USE es una técnica sensible y certera, con utilidad clínica demostrada, pero que no se ha comparado con otras técnicas alternativas ni se ha evaluadado si es rentable económicamente.
• Achalasia. La USE puede ser útil en pacientes con achalasia para descartar aquéllos que presenten una pseudoachalasia. Se ha informado de la existencia de engrosamiento de la cuarta capa muscular en la achalasia, aunque otros autores opinan que se debe a una orientación tangencial del haz de ultrasonidos, hecho que debe tenerse muy presente para no emitir un falso diagnóstico de achalasia secundaria.
• Úlceras gástricas. En úlceras sospechosas de malignidad con biopsias negativas podemos encontrarnos signos indirectos de malignidad como ascitis, adenopatías o engrosamiento de la pared gástrica.
• Recidiva tumoral en anastomosis. En las estenosis de las anastomosis quirúrgicas por neoplasia previa y biopsias endoscópicas negativas, podemos observar masas extrínsecas o una lesión hipoecogénica infiltrante.
• Reevaluación posterapéutica de cáncer colorrectal. En distintos estudios, la USE posee una sensibilidad del 99% y del 89% para detectar recidiva tumoral.
• Evaluación preterapéutica de pólipos. En los pólipos pediculados no varía la técnica terapéutica a emplear. Pero sí es útil en pólipos sesiles, para descartar infiltración en profundidad o presencia de vasos de grueso calibre, si se plantea un tratamiento endoscópico.
• Enfermedad inflamatoria intestinal. La USE no puede diferenciar entre enfermedad de Crohn ni colitis ulcerosa. Un trabajo ha evaluado la severidad de la colitis analizando la estructura de las cinco capas de la pared, su grosor y la distensibilidad de la luz. Aunque la utilidad de estos hallazgos no se ha confirmado aún en estudios randomizados prospectivos.
• Abscesos y fístulas. Son mejor evaluados y con menos complicaciones que con la fistulografía.
• Patologías del esfinter anal. Diversos trabajos han mostrado la utilidad de la USE con sondas rígidas.
• Pancreatitis crónica. La USE permite valorar en toda la glándula pancreática, cambios parenquimatosos y ductulares y si la exploración es normal permite evitar una Colangiografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) y sus posibles complicaciones. En un estudio de Catalano en 80 pacientes sospechosos de presentar pancreatitis crónica, se comparó el test de la secretina y la CPRE con los hallazgos finales de la USE. Usando criterios estrictos endosonográficos, se objetivó que la USE presentaba un el valor predictivo negativo del 87% y un valor predictivo positivo del 97%, en relación al patrón oro basado en la historia clínica y la CPRE.
• Diagnóstico etiológico en pancreatitis aguda biliar. La USE tiene la misma certeza diagnóstica que la CPRE en la identificación de coledocolitiasis en pacientes con pancreatitis aguda.
• Hipertensión portal (HTP). La utilidad de la USE en la HTP puede centrarse en el diagnóstico morfológico o en el estudio hemodinámico (tabla IV). La USE puede detectar vasos perforantes y colaterales periesofágicas que desempeñan un importante papel en la formación de las varices esofágicas y en el fracaso del tratamiento endoscópico de las mismas. En cuanto al estudio hemodinámico, la USE sectorial con doppler permite la medición del flujo a nivel de la vena ázigos y el diámetro de la misma, siendo ambos parámetros significativamente mayores en pacientes con HTP que en controles, y, además, permite monitorizar cambios hemodinámicos después de administrar fármacos vasoactivos.

Aplicaciones terapéuticas de la USE

Las indicaciones diagnósticas de la USE probablemente se irán reduciendo debido al perfeccionamiento de técnicas de imagen menos invasivas como la resonancia magnética de las vías biliares y páncreas (CP-RMN) y la TAC helicoidal, Así, la CP-RMN es una técnica que se está mostrando con una certeza diagnóstica similar a la USE en el estudio de la vía biliar y pancreática, siendo menos invasiva. Igualmente, la TAC helicoidal obtendría una eficacia comparable a la USE en la estadificación de tumores pancreáticos y ampulomas..

Sin embargo, al igual que sucede en otros campos de la endoscopia (como en la CPRE), es en la faceta terapéutica donde la USE halla su máximo rendimiento en la relación coste-beneficio y seguridad, comparándola a otras técnicas, aunque se precisan mayor número de estudios prospectivos controlados, y es el campo que presenta más posibilidades de desarrollo en el futuro. Por otra parte, aunque erroneamente se tienda a asimilarlos, el diagnóstico por imagen de la USE, al igual que el de otras técnicas de imagen, no sustituye a un diagnóstico anatomopatológico de certeza, el cuál sí puede obtenerse mediante técnicas empeladas durante la USE. En la tabla V exponemos algunas técnicas terapéuticas asociadas a la USE, así como sus niveles de evidencia basándonos en los trabajos publicados sobre cada una de ellas (Nivel A: uno, o preferiblemente, más estudios controlados, B: estudios abiertos, no controlados y C, series de casos).

Punción-aspiración biopsia con aguja fina

Teóricamente se podría realizar con los últimos modelos de ecoendoscopios radiales mecánicos, aunque es más segura y eficaz hacerla con los modelos de tipo sectorial electrónico, que permiten seguir en todo momento, y en tiempo real, el trayecto de la aguja hasta la lesión diana. Por otra parte, los últimos modelos sectoriales poseen una uña elevadora y un mayor calibre en su canal de trabajo que facilitan el procedimiento. Además, el sistema sectorial al disponer de Doppler color y pulsado, permite diferenciar certeramente si una lesión es de origen vascular o no, lo que aumenta la seguridad y rendimiento del procedimiento.

Se disponen en el mercado de varios modelos de aguja fina, generalmente de 22G de calibre. Una vez localizada la lesión ecográficamente, se hace avanzar la aguja, hasta una distancia máxima de 5 cms, con un estilete en su canal interior para no introducir elementos celulares extraños. Cuando la punta de la aguja está en la lesión, se retira el estilete y se realizan movimientos de avance y retirada mientras que con una jeringa de 10-20 cc se aspira, de forma contínua o intermitentemente, para conseguir el vacío. Después de varios pases, dejamos de aspirar y se retira la aguja. Posteriormente se introduce el estilete y se comprueba si se ha obtenido un cilindro apto para estudio citológico o incluso microhistológico. Salvo en lesiones quísticas, no es necesaria la profilaxis antibiótica y la técnica puede realizarse en pacientes ambulatorios, los cuáles se darán de alta transcurridas unas pocas horas, unas tres horas después del procedimiento.

Los patrones ecográficos orientativos descriptivos que intentaban diferenciar entre adenopatías inflamatorias o metastásicas han quedado obsoletos con la PA-USE. Se han comparado estos criterios ecográficos frente a los hallazgos finales citológicos, obteniéndose una especificidad del 24% y del 93%, respectivamente. La PA-USE proporciona además de un diagnóstico por imagen, uno de certeza anatomopatológico.

Por razones técnicas, existen diferencias de rendimiento de la PA-USE dependiendo de la naturaleza de la lesión diana. Así, en un estudio multicéntrico de Wiersema, la sensibilidad y la certeza diagnóstica fueron superiores en adenopatías y masas extramurales frente a las lesiones murales (tabla VI).

Especialmente útil es la PA-USE en la estadificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas, con una certeza diagnóstica del 84% en predecir adenopatías metastásicas frente al 24% del TAC (p< 0.025), suponiendo en un 95% de los pacientes un cambio en la estrategia de manejo.

Indicaciones

Se pueden realizar punciones diagnósticas de lesiones murales, extramurales y pancreáticas y siempre que la información obtenida pueda ser útil en la toma de decisiones terapéuticas del paciente. (Tabla VII).

Contraindicaciones

Ver tabla VIII.

Complicaciones y riesgos

La punción-aspiración biopsia por USE (PA-USE) es una técnica segura, eficaz y simple en comparación a otras técnicas empleadas para obtener un diagnóstico anatomopatológico, especialmente en lesiones mediastínicas y retroperitoneales. En el estudio multicétrico de Wiersema et al que evaluó los resultados de la PA-USE en 554 lesiones en 457 pacientes, se produjeron un total de 5 complicaciones no fatales lo que supuso un porcentaje global del 1.1%. Sin embargo, existe una diferencia estadísticamente significativa (p< 0.001) en la tasa de complicaciones dependiendo de la naturaleza sólida (0.5%) o quística (14%) de las lesiones. Estas complicaciones son especialmente las infecciosas y las hemorrágicas. Por ello, debe realizarse profilaxis antibiótica si se puncionan lesiones quísticas. También existe riesgo de provocar una pancreatitis cuando se punciona un parénquima pancreático normal (Giovannini, comunicación personal).

En resumen, la PA-USE es una técnica más segura y rentable, con menos morbilidad y mortalidad que otras como la laparotomía, toratocotomía y biopsias transpulmonares realizadas con TAC o mediastinoscopia y las biopsias transbronquiales.

También se ha determinado el rendimiento de la PA-USE cuando habían fallado otras técnicas en la obtención de material, logrando la PA-USE una certeza del 81% (73 de 90 casos). En otro estudio en 16 pacientes con lesiones intrapulmonares y biopsias y citologías endobronquiales negativas, con la PA-USE se diferenciaron lesiones benignas y malignas con una certeza diagnóstica del 94%.

En cuanto a la utilidad final de la PA-USE, exponemos en la tabla IX aquéllas circunstancias clínicas en las que esta técnica modifica el manejo terapéutico posterior de los pacientes, según Hawes. En la tabla X exponemos un algoritmo diagnóstico de las implicaciones en el manejo terapéutico según la estadificación basada en la USE, sirviendo la PA-USE para diferenciar entre adenopatías inflamatorias y metastásicas.

Tabla X. Implicaciones terapéuticas en la estadificación tumoral por PA-USE.

En una serie de Chang en 44 pacientes, la PA-USE evitó una intervención quirúrgica en el 27% de los casos, no fueron necesarias realizar otras pruebas diagnósticas en un 57% y supuso un ahorro de 3.300 dólares por paciente. Recientemente, se ha comunicado por Giovannini que la PA-USE de adenopatías a distancia en tumores esofágicos está indicada en un 20% de estos casos y que permite una reestadificación de los pacientes (agravando el estadío) en un 80%, cambiando el manejo terapéutico posterior en un 60%.

Otras técnicas en ecoendoscopia intervencionista

Drenaje de seudoquistes pancreáticos

Se desarrollaron para evitar las dos complicaciones más graves de la quistoenterostomía endoscópica convencional, como son la hemorragia y la perforación, permitiendo además, el drenaje de quistes que no protuyen en la luz intestinal.

En un principio se utilizaba la USE para localizar el punto más idóneo para realizar la punción y la fistulotomía, evitando estructuras vasculares en el trayecto de la aguja de diatermia. Con el sistema sectorial puede realizarse la técnica con control ecográfico y en tiempo real. Posteriormente, se pasa una guía metálica y se retira el ecoendoscopio. Después utilizando un duodenoscopio se dilata el trayecto y se coloca una prótesis plástica. Se han comunicado varios trabajos que incluyen series poco numerosas de pacientes, alrededor de la decena de casos.^, Recientemente se ha descrito por Vilmann la realización del drenaje empleando únicamente el ecoendoscopio, de tipo sectorial Pentax FG38 UX con calibre de trabajo de 3.2 mm y uña elevadora, así como un dispositivo que lleva montada la prótesis, por lo que se realiza la técnica en un único acto.

Mucosectomía

La resección endoscópica de tumores localizados en la capa mucosa o mucosectomía, puede realizarse en esófago, estómago y recto-colon. En Japón esta técnica es un tratamiento establecido en la terapia radical del cáncer gástrico en vez de la cirugía, siempre que se traten de adenocarcinomas bien diferenciados, no ulcerados, limitados a la mucosa y menores de 2 cms de diámetro.

Los tumores localizados en la capa mucosa pueden ser subsidiarios de resección endoscópica con asa de diatermia, tras inyectar suero salino o adrenalina en su base y colocar un lazo o una banda elástica que englobe la tumoración. Pero, para realizar esta técnica la tumoración debe estar confinada a la capa mucosa, y para diferenciar entre mucosa y submucosa son necesarios transductores de 20 MHz , acoplados a algunos recientes ecoendoscopios mecánicos rotatorios o las minisondas.

Es una técnica curativa del cáncer totalmente endoscópica, con pocas complicaciones y de la que cada vez se publican series más amplias. En el trabajo de Kida se analizan los resultados en una serie de 246 resecciones endoscópicas de tumores mucosos, con una tasa de resección radical del 68.3% (168 de 246), de recurrencia tumoral del 2.8% (7 casos) y sin mortalidad debida al tumor.

Diagnóstico de coledocolitiasis

Diversos estudios controlados han mostrado una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de coledocolitiasis de la USE similar o superior a la de la CPRE, evitando los riesgos de ésta última. En la tabla XI presentamos un algoritmo diagnóstico-terapéutico en pacientes con sospecha de coledocolitiasis, que puede ahorrar hasta un 50% de CPRE, presentando una relación costo-beneficio favorable al empleo de la USE.

Tabla XI. Algoritmo diagnóstico y terapéutico en sospecha de coledocolitiasis.

La USE puede emplearse precozmente en una pancreatitis aguda grave que se sospeche que sea de origen biliar.

No obstante, el desarrollo de la Colangiopancreatografía por Resonancia Magnética, que presenta una certeza diagnóstica similar a la USE en estas indicaciones y ser menos invasiva, puede hacer menos necesaria la USE.

Colangiografía ecoendoscópica

Cuando no se puede canalizar la vía biliar o la pancreática mediante la C.P.R.E., algunos autores han realizado colangiografías o pancreatografías inyectando el contraste con agujas de punción. Aunque técnicamente es un procedimiento espectacular, creemos que actualmente no es necesario al disponer de la Colangio-RMN, pero sí podría ser útil en la colocación de endoprótesis que se están diseñando actualmente, desde el duodeno a la vía biliar, por encima de estenosis de la misma (Giovannini, observación personal).

Inyección de agentes terapéuticos

Esta es una de las posibilidades de más futuro de la USE terapéutica, especialmente si se desarrollan nuevas sustancias antitumorales, especialmente con la terapia génica. A continuación exponemos algunas de las técnicas que se disponen actualmente.

Bloqueo químico del plexo celíaco

Consiste en la inyección con anestésicos locales y alcohol de los ganglios nerviosos del plexo celíaco en pacientes con dolor crónico intratable por cáncer de páncreas o pancreatitis crónica. Se han publicado varias series y aunque el número de casos no es amplio, sí se ha demostrado una técnica segura y eficaz. Hay un estudio controlado comparando la neurolisis mediante punción con USE o con TAC, presentando resultados superiores en alivio del dolor y manteniento de la mejoría en el grupo de pacientes tratados mediante USE.

Inyección de corticoides y toxina botulínica

Son series cortas de pacientes en estudios no controlados, por lo que por ahora presentan un débil grado de evidencia científica.

Inyección intratumoral de sustancias terapéuticas

Este es uno de los campos más prometedores. Por ahora la experiencia es limitada, pero ya se han descrito la inyección en tumores o adenopatías de quimioterápicos y recientemente mediante inmunoterapia local en el cáncer de páncreas avanzado por inyección mediante USE de citoimplantes (células T activadas y citoquinas). También se ha descrito la terapia con catéteres de radiofrecuencia guiados por EE (Brugge W, Observaciones no publicadas).

Estadificación del cáncer de pulmón

La USE y la PA-USE aportan una importante información en la estadificación del cáncer de pulmón, cambiando la estrategia terapéutica en aproximadamente la mitad de los pacientes referidos a cirugía, al detectar metástasis ganglionares en adenopatías contralaterales y subcarinales, donde el rendimiento de la TAC es muy bajo. También ahorra otros procedimientos más invasivos como la mediastinoscopia.

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Figuras

Figura 1: Equipo de ultrasonografía endoscópica sectorial y consola ecográfica con posibilidad de adaptación de diversas sondas (convencionales, endorectales y de otras especialidades) con Doppler color y pulsado.

Figura 2: Detalle del extremo distal de un ecoendoscopio sectorial electrónico. Se observa el transductor de ultrasonidos, el sistema de óptica oblícuo y como sale una aguja de punción a través de su canal de trabajo.

Figura 3: Relaciones ecoendoscópicas en tercio superior de esófago. Tiroides, arteria carótida y vena yugular (crucial en la estadificación N).

Figura 4: Mediastino superior. Bifurcación de la tráquea o carina. Se observan los anillos traqueales. Las adenopatías, inflamatorias o metastásicas pueden localizarse en este nivel.

Figura 5: Mediastino medio.Ventana aortopulmonar. Se observa una placa de ateroma en la aorta y el nacimiento de la carótida.

Figura 6: Imagen del mediastino inferior. Aorta descendente, pleura y pulmón izquierdos.

Figura 7: Adenopatía en la ventana aortopulmonar.

Figura 8: Neoplasia de pulmón que infiltra arteria pulmonar y aorta. Adenopatía en la ventana aortopulmonar.

Figura 9: Neoplasia de esófago, etapa T3. La lesión destruye todas las capas de la pared esofágcia e infiltra la adventicia, pero no afecta órganos vecinos.

Figura 10: Neoplasia de esófago distal que infiltra el pericardio a nivel de la aurícula izquierda. Estadío T4.

Figura 11: Neoplasia de tercio distal de esófago que infiltra la pleura. Estadío T4.

Figura 12: Vena ázigos visualizada con Doppler color. La zona azul es la porción ázigo-fugal, la sangre se aleja del transductor para desembocar en la vena cava superior. La sangre que se acerca al transductor se observa en rojo.

Figura 13: Utilidad del Doppler pulsado. Medición de la velocidad sanguínea a nivel de la vena ázigos.

Figura 14: Recidiva extramucosa, con biopsias endoscópicas negativas, en anastomosis esofagoyeyunal por adenocarcinoma gástrico.

Figura 15: Páncreas ectópico. Lesión hipoecogénica localizada en la submucosa con hipertrofia de la 4ª capa correspondiente a la muscular.

Figura 16: Leiomioma duodenal. La lesión se origina de la cuarta capa, correspondiente a la muscular.

Figura 17: Leiomioma gástrico. La flecha indica la cuarta capa de la que se origina el tumor. Se observa también parénquima hepático.

Figura 18: Leiomioma sangrante mayor de 6 cms. Se aprecia una estructura de aspecto vascular, anecogénica en su polo proximal y un parénquima con áreas heterogéneas.

Figura 19: Carcinoide duodenal. Lesión hipoecogénica localizada en la submucosa del bulbo duodenal.

Figura 20: Linfoma MALT de antro gástrico. Engrosamiento de la tercera capa hiperecogénica correspondiente a la submucosa. Se observa líquido libre perigástrico.

Figura 21: El mismo caso anterior. Se observa como se extrae mediante punción-aspiración guiada por USE la lámina de líquido ascítico.

Figura 22: Linfoma MALT que ha respondido después de la erradicación de H. pylori. Se observan las cinco capas de la pared gástrica de grosor normal.

Figura 23: Aspecto normal de la papila.

Figura 24: Papila normal. Se visualiza la vía biliar que con el Doppler no produce registro.

Figura 25: Punción de lesión hipoecogénica en cabeza de páncreas de dos cms que produce dilatación de la vía biliar, que muestra una protesis plástica. Se observa una adenopatía periportal.

Figura 26: Neoplasia de cabeza de páncreas. El Doppler color muestra la vena porta. También se visualiza la vena esplénica.

Figura 27: Punción mediante USE de neoplasia de cabeza de páncreas que infiltra la confluencia esplenoportal. Se observa cómo sale la aguja de punción.

Figura 28: Aspecto pseudotumoral en una pancreatitis focal. Se observa una lesión hipoecogénica en la cabeza del páncreas que produce una dilatación del Wirsung, confirmada en CPRE. La punción obtuvo células benignas, confirmándose posteriormente en la laparotomía.

Figura 29: Masa pancreática que infiltra vena esplénica, confirmada en laparotomía, informada en TAC helicoidal como agrandamiento de la cabeza del páncreas sugestivo de pancreatitis crónica.

Figura 30: Trombosis de la vena mesentérica superior (TR) confirmada por arteriografía, en un caso de pancreatitis crónica.

Figura 31: Conducto de Wirsung en cuerpo de páncreas. Se observa también la vena esplénica.

Figura 32: Visualización desde el fundus de la aorta con el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior (AMS).

Figura 33: Adenopatía (ADP) localizada en la zona del tronco celíaco, en un caso de adenocarcinoma gástrico. Se observa la cola del páncreas con la vena y arteria esplénicas.

Figura 34: Adenocarcinoma de vesícula biliar, informado como barro biliar en la ecografía convencional y en el TAC helicoidal.

Figura 35: Se aprecia una adenopatía situada en el tronco celíaco que se punciona por USE, en un paciente con sospecha de cáncer gástrico y repetidas biopsias endoscópicas negativas. En A se observa la adenopatía con signos de necrosis y cómo se va introduciendo la aguja. En B la aguja está atravesando el ganglio. En C aparece un grupo de linfocitos de características malignas.

Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.