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Esterilización y antisepsia

Las técnicas de prevención de la transmisión de microorganismos patógenos han colaborado en este siglo al desarrollo de la Medicina, sobre todo en el terreno quirúrgico, en el manejo de los grandes quemados y en la lucha contra las infecciones, especialmente las nosocomiales. El conocimiento y la estandarización de las técnicas básicas de antisepsia y de esterilización, junto a la potente farmacoterapia actual, ha permitido avanzar en el tratamiento de pacientes críticos, aumentando su supervivencia y calidad de vida. A pesar de ello, las infecciones nosocomiales constituyen una de las complicaciones más frecuentes del manejo hospitalario, consumiendo una proporción importante del presupuesto sanitario de cualquier país de nuestro entorno. La prevención primaria de la transmisión de microorganismos patógenos debe ser conocida a nivel general, no sólo por el facultativo de los grandes centros sino por el médico de atención primaria.

Se denomina desinfección a una técnica de saneamiento que tiene por objeto destruir los microorganismos patógenos, productores de enfermedades transmisibles, actuando sobre personas, animales, ambiente y superficies de locales, objetos y excretas que son portadores de aquéllos, evitando así su propagación; esta acción germicida puede ser bactericida, viricida, fungicida o esporicida. Se dice que un objeto es infectante cuando en su superficie o en su masa lleva gérmenes de alguna enfermedad transmisible; para que deje de serlo se emplea la desinfección o la esterilización, siendo la primera la técnica de saneamiento, que utiliza la medicina preventiva, para destruir los gérmenes patógenos, mientras que utiliza la esterilización cuando no solamente se destruyen los gérmenes patógenos, sino cualquier forma elemental de vida patógeno o saprofita e incluso las formas de resistencia. Un objeto puede estar desinfectado, pero no esterilizado, mientras que todo objeto estéril está desinfectado. Si se actúa con material que no posee germen vivo alguno, ni siquiera en sus formas de resistencia, se dice que dicho material es aséptico y que se trabaja con asepsia. Si se actúa en personas, heridas infectadas, mediante productos bacteriostáticos o germicidas (antisépticos), se realiza antisepsia.

La desinfección y esterilización, que con la aparición de antibióticos y quimioterápicos parecían haber perdido importancia, tienen un interés actual extraordinario por los siguientes hechos: aparición en forma epidémica en establecimientos sanitarios (hospitales, maternidades, centros de prematuros, quemados) de procesos debidos a numerosos gérmenes (estafilococos, estreptococos, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, etc.) que, en general, son cepas resistentes a los antibióticos por mutaciones, plásmidos o exaltación de la virulencia en pacientes de bajas defensas biológicas (debidas a grandes traumatismos, tratamientos con citostáticos, enfermos inmunocomprometidos, etc.) creando serios problemas de infecciones hospitalarias o nosocomiales, que exigen tomar rigurosas medidas de asepsia y antisepsia en personas, locales, material, ambiente, etc., y que han llevado a la búsqueda de desinfectantes polivalentes (viricidas, bactericidas, fungicidas, esporocidas), que rápidamente supongan una protección real, eficaz y definitiva, y técnicas aplicables a material que por su composición no puede someterse a la desinfección o esterilización por el calor.

Esterilización

La esterilización es una técnica de saneamiento preventivo para conseguir la asepsia, o sea, la destrucción de todos los microorganismos y sus formas de resistencia que puedan existir en la superficie o en el espesor de un objeto cualquiera. Obtiene como resultado la ausencia de todo germen vivo consiguiendo material estéril. Se debe considerar como inadecuados los siguientes términos por ser falsos: esterilización por ebullición (sólo se trata de desinfección); esterilización por antisépticos (en la piel y mucosas no se puede conseguir esterilización por ellos y en cuanto a los procedimientos de inmersión en desinfectantes son muy escasos y requieren tiempo y pH adecuados), y esterilización del intestino (sólo podemos ejercer con antibióticos y quimioterápicos un efecto bacteriostático o bactericida de algunos de los gérmenes en él contenidos, pero no de toda su flora bacteriana). La esterilización se puede conseguir por procedimientos físicos y químicos, siendo más usados los primeros, aunque en los últimos años se están desarrollando los químicos.

Prion diseases: an evidence-based protocol for infection control.
Steelman VM
AORN J 1999 May;69(5):946-54, 956-67 passim; quiz 968-76

Las enfermedades causadas por priones suelen ser letales, produciendo trastornos neurovegetativos de manejo incierto. La epidemiología de estos procesos está en fase de investigación y su prevención es fundamental, sobre todo en el área quirúrgica. El agente causante de la enfermedad es altamente resistente a los procedimientos tradicionales de desinfección y esterilización, describiéndose casos de transmisión en ambientes protegidos. Los autores del artículo han pretendido estudiar los procedimientos necesarios para minimizar el riesgo de infección, estableciendo un protocolo para identificar a los pacientes de alto riesgo, acentuando las medidas de prevención preoperatorias, descontaminando el área quirúrgica y protegiendo al personal sanitario. Este protocolo pretende establecer un equipo multidisciplinario que sea capaz de llevar a cabo los protocolos para la prevención de estas enfermedades letales.

Procedimientos físicos para esterilización

1. Flameado, durante unos minutos o mediante el rojo vivo de la llama de un mechero tipo. No se debe utilizar el flameado de tijeras, bisturíes o pinzas que se destemplarían y perderían su filo.

2. Incineración. Se consigue mediante hornos incineradores.

3. Hornos Pasteur o Poupinel. Procedimiento más empleado que los anteriores, se utiliza con frecuencia en hospitales, clínicas y laboratorios. Se ha de mantener el material cierto tiempo y sin restos de materia orgánica que protegen al virus de la hepatitis. El Poupinel esteriliza principalmente el material de vidrio y porcelana. Siempre se tendrá en cuenta que cuanto más volumen tengan los esterilizadores por aire caliente, más desigual es la repartición de la temperatura en su interior, y para evitar este inconveniente, en los grandes hospitales se instalan estufas especiales en que los objetos para esterilizar pasan sobre una cinta transportadora a través de una zona de aire de 180-190 ºC o debajo de radiadores de infrarrojos, que a gran vacío alcanzan temperaturas máximas de 280 ºC, útiles en clínicas de estomatología. También para esterilizar jeringas se ha ideado el sistema de tubos de aluminio calentable con perforaciones de diferentes diámetros, que se introducen en el Poupinel.

4. Autoclave o estufa de vapor. Procedimiento universalmente utilizado, empleando el vapor de agua saturado calentado en recipiente cerrado para producir una elevación en la temperatura y en la presión con la siguiente correspondencia y tiempo preciso para conseguir la esterilización en cada caso. Los autoclaves modernos de acero inoxidable están totalmente automatizados, realizando la aspiración del aire por vacío, y programados electrónicamente, de forma que cada fase de la operación queda bloqueada mientras no estén cumplidos los requisitos correspondientes de presión, tiempo y temperatura. Con el calor húmedo pueden esterilizarse - siempre que no sea termosensible - material textil (gasas, vendas, etc.), materiales duros (instrumental, palanganas, jeringas y agujas, vidrio, etc.) y líquidos hidrosolubles. Se emplean también los autoclaves en los servicios generales de los hospitales para ropas de enfermos infectados o con supuraciones muy peligrosas de manejar; por ejemplo, de heridas carbuncosas, tetanígenas o de gangrenas gaseosas (para gérmenes patógenos no esporulados bastan las lavadoras que utilizan agua caliente a 65-70 ºC suficientes para destruirlos), o bien para esterilizar animales muertos inoculados o medios de cultivo con gérmenes microbianos diversos.

La tindalización es el empleo de la autoclave cuya llave de purga no se cierra, es decir, el material no pasa de los 100 ºC durante una media hora, pero la operación se repite 3 días sucesivos, empleándose para esterilizar medios de cultivo o material que no puede sufrir más de aquella temperatura.

El material debe ser tratado previamente a la esterilización. Se deben cepillar y limpiar con una solución jabonosa fría o detergente, los enjuaga con agua tibia y los pone a hervir en el hervidor.

5. Radiaciones ionizantes. Otro procedimiento físico de esterilización muy empleado en la actualidad es el que utiliza las radiaciones gamma, con las cuales se logra la denominada esterilización en frío o radioesterilización. Tiene su indicación cuando se trata de material que puede estropearse por el calor, siendo el prototipo las jeringas de uso único, de plástico o de caucho desechables, o los catéteres para uso intravenoso, cada vez más utilizado por su bajo precio, por la comodidad de su uso, ya que las agujas que portan no sufren daño alguno a su filo y bisel (siendo prácticamente indoloras) y porque evitan toda posibilidad de infección hospitalaria y de hepatitis infecciosa. Se trata de instalaciones de gran rendimiento, a base de cobalto 60. Por su poder penetrante esterilizan todo el material envuelto en envases de plástico e introducido en cajones de cartón o madera

Risk analysis of the thermal sterilization process. Analysis of factors affecting the thermal resistance of microorganisms.
Akterian SG, Fernandez PS, Hendrickx ME, Tobback PP, Periago PM, Martinez A
Int J Food Microbiol 1999 Mar 1;47(1-2):51-7

Los autores del artículo han realizado un análisis de riesgo de los datos de resistencia de calor experimentales de ciertos microorganismos. Este análisis es un acercamiento a la variabilidad de los datos termobiológicos experimentales, incidiendo el estudio en la variabilidad de los valores D y z de los microorganismos diana que dependen del rango de desviaciones de los factores medioambientales, determinando los factores críticos y especificando su tolerancia crítica. Este análisis se basa en la variabilidad de datos experimentales relacionado con la termorresistencia de los esporogenes del Clostridium y las esporas del Bacillus stearothermophilus. Se analizaron los efectos de los factores siguientes: el tipo de microorganismo designado; la naturaleza del substrato calorífico; el pH, temperatura; el tipo de ácido empleado y la concentración de NaCl. El tipo de microorganismo designado para ser inactivado, la naturaleza del substrato y la temperatura calorífica se identificaron como factores críticos y determinaron, aproximadamente, el 90% de la alteración del riesgo microbiológico. Puede asumirse que el efecto del tipo de ácido usado para la acidificación de productos y la concentración de NaCl son factores despreciables. La no uniformidad crítica en la temperatura durante los estudios termobacteriológicos era de 0.5 por ciento y las tolerancias críticas del valor del pH y la concentración de NaCl eran del 5 por ciento. Estos resultados se relacionan con un estudio específico, por esa razón su generalización no es correcta.

Procedimientos químicos para esterilización

Los más empleados actualmente son:

1) Oxido de etileno en forma de gas, mezclado con freón o CO2. Tiene un tiempo de actuación de 3-8 horas y una presión de 1-2 atm. Mata los gérmenes por alquilación, o sea, sustituyendo un átomo de Hidrógeno por un radical hidroxil. La cámara es de acero inoxidable; la marcha de la esterilización es automática y posee dispositivos de seguridad que no permiten abrir las puertas, mientras haya presión en el interior de la cámara. Las estufas, cámaras o autoclaves que emplean el óxido de etileno se usan cada vez más, por su utilidad específica de actuar a bajas temperaturas, lo que permite tener material estéril que puede quedar estropeado por temperaturas altas, con ciclos de esterilización relativamente cortos, permitiendo unas tres cargas al día. Las máscaras de anestesia, tubos de intubación endotraqueales, guantes, catéretes de goma o plástico, equipos de perfusión y transfusión, sondas uretrales, catéteres y goteros diversos, jeringas de plástico con sus agujas, etc. pueden ser esterilizados muy eficazmente en estas cámaras. Como el material ha de conservarse estéril, debe estar incluido en una bolsa de material plástico, de polietileno o polipropileno, que se cierra por un procedimiento termoeléctrico, permitiendo así su manejo y traslado hasta tanto que no se abra: es necesario que el material que se lleva a esterilizar esté totalmente limpio y seco, así como su aireación posterior antes de su empleo, pues su contacto con la piel, mucosas o heridas puede resultar irritante, por conservar restos de glicoles.

2. Glutaraldehído activado, generalmente potenciado con una sal de estaño y medio alcalino, para inmersión en él del instrumental y objetos que se desee. Es un procedimiento químico que puede destruir tanto las esporas del C. tetani, C. welchi, etc., como los virus de poliomielitis, hepatitis, Coxsackie, etc., y por tanto conseguir una esterilización. Este desinfectante es bactericida y viricida es efectivo sobre los virus HIV, hepatitis B, polio I, influenza A, y herpes simple I y II y entre las bacterias, sobre el bacilo de Koch, neumococos, estafilococos, etc.

3. Formol. La solución de formaldehído en alcohol de 70º es también esterilizante de formas vegetativas aunque no es utilizada en la práctica.

Nitrous acid pretreatment of tendon xenografts cross-linked with glutaraldehyde and sterilized with gamma irradiation.
Johnson KA, Rogers GJ, Roe SC, Howlett CR, Clayton MK, Milthorpe BK, Schindhelm K
Biomaterials 1999 Jun;20(11):1003-15

Los xenotrasplantes de colágeno del tendón de la cola de canguro pretratado con glutaraldehido tiene una aplicación potencial en la reconstrucción de las pérdidas masivas de los tendones digitales. Sin embargo, una limitación al uso clínico de estos xenotrasplantes ha sido la optimización del tratamiento con colágeno pretratado, y la bioincorporación subsecuente, con retención del implante de propiedades mecánicas. El propósito de este estudio era evaluar el efecto del ácido nitroso en la modulación de las propiedades biológicas y mecánicas de los xenotrasplantes del tendón pretratado con glutaraldehido. Los xenotrasplantes de tendón eran pretratados con solución ácida nitrosa 0.1 a 0.01M, previo al tratamiento con un glutaraldehido (2 por ciento) y la esterilización a través de irradiación gamma. Se implantaron los xenotrasplantes de forma intramuscular en conejos para examinar su biocompatibilidad, y también se examinaron en ovejas con déficit de tendones extensores digitales para evaluar la incorporación funcional. Histológicamente, los implantes intramusculares pretratados con ácido nitroso en conejos tenían un grado mayor de infiltración celular difusa intersticial en el injerto que los controles después de 12 semanas. Los xenotrasplantes implantados en ovejas con déficit de tendones extensores digitales se evaluaron después de 26 a 52 semanas. La proporción de fracaso de las tenorrafias en el tendón del huésped en los xenotrasplantes era significativamente mayor (P<0.05) que para el autotrasplante (1/21), sugiriendo una mayor fortaleza de las suturas en el autotrasplante. Los xenotrasplantes pretratados con ácido nitroso soportaban tensiones similares en el momento del implante que los controles. A las 52 semanas, los autotrasplantes tratados con ácido nitroso soportaban un mayor estrés en las tensiones que los controles (47.4+3.1 MPa frente a 63.7+5.4 MPa, P<0.05) tendiendo a tener unas secciones más gruesas (7.6+0.5 contra 5.7+0.6 mm2, respectivamente). Histológicamente, los autotrasplantes mantuvieron su arquitectura tisular normal, evocando una respuesta celular más limitada en los tejidos circundantes que el xenotrasplante (P<0.05). Ambos tipos de xenotrasplantes fueron rodeados por una densa capa de células. Sin embargo, los xenotrasplante pretratados con ácido nitroso tenían grandes haces de colágeno, e infiltración celular y vascular intersticial más acusada que los controles y estas alteraciones estaban contribuyendo a los mejores resultados de estos xenotrasplantes. Se necesitan estudios extensos para elucidar el mecanismo de estos efectos, y para determinar si el protocolo para la preparación de xenotrasplante de tendón pudiera perfeccionarse.

Controles de esterilización

Los controles de esterilización pueden ser: físicos, químicos y biológicos.

Controles físicos. Se trata de controlar el funcionamiento mecánico mediante termoelementos, manómetros, higrómetros, termómetros, de que están dotados la mayoría de los distintos sistemas de esterilización, así como las gráficas.

Indicadores químicos. Llamados termocromos e indicadores colorimétricos, se trata de compuestos principalmente a base de sales de diferentes metales.

Indicadores biológicos. Los controles microbiológicos confirman si el proceso es capaz de alcanzar la pequeñísima probabilidad de supervivencia microbiana (10-6), considerada en toda la legislación internacional como garantía de esterilidad. Existen muy diversos tipos de controles biológicos con esporas bacterianas, como: a) tiras de papel impregnadas de esporas en envases individuales: b) ampollas con tiras o discos de papel inoculados de esporas y provistas de un medio de cultivo incorporado; c) suspensiones de esporas dosificadas para inocular los productos a esterilizar, y d) suspensiones de esporas en el propio caldo de cultivo. Las esporas utilizadas provienen de Bacillus subtilis como control biológico de la esterilización por calor seco y óxido de etileno y de Bacillus stearothermophilus para la esterilización por vapor de agua.

Prueba Bowie y Dick. No es una prueba de control de esterilidad, pero sí demuestra que ha habido una rápida y eficaz penetración del vapor de agua en el paquete de prueba. La frecuencia con que se debe realizar esta prueba en las autoclaves de vapor se recomienda que sea diaria y los organismos internacionales recomiendan y exigen dicha frecuencia.

Para los rayos gamma, el control físico se hace en cada operación de esterilización por dosimetría; el control químico se realiza cada día mediante tinturas radiosensibles, y el control bacteriológico debe llevarse a cabo todos los meses mediante cepas de Streptococcus faecalis.

Nurses and hospital infection control: knowledge, attitudes and behaviour of Italian operating theatre staff.
Angelillo IF, Mazziotta A, Nicotera G
J Hosp Infect 1999 Jun;42(2):105-12

En este estudio se examinan las técnicas de esterilización y desinfección en un área quirúrgica de un gran hospital, evaluando los conocimientos, actitudes y conductas del personal de enfermería con respecto al control de las infecciones. Unas 216 enfermeras respondieron a los cuestionarios. Un diez por ciento opinaba que no era útil enjuagar el instrumental después del contacto con glutaraldehido y más de 25% opinaban que en 10 minutos se produce esterilización del material. Casi todas eran conscientes que las prácticas inadecuadas aumentaban el riesgo de infecciones nosocomiales en los pacientes. Las enfermeras de cirugía ortopédica tenían un nivel significativamente más bajo de conocimientos del control de las infecciones comparado con las enfermeras de otros servicios. La gran mayoría de enfermeras estaba de acuerdo que deben de mantenerse pautas para la desinfección y la esterilización y que deben aplicarse. Con respecto al uso de instrumentos quirúrgicos, la mayoría utilizó vapor o los esterilizadores de calor secos con la temperatura y el tiempo apropiados. El glutaraldehido se utilizaba en el 95% de las esterilizaciones de los endoscopios, pero con temperaturas y tiempos distintos. Se utilizaron procedimientos similares para los laringocopios, aunque un porcentaje más alto usó esterilización con calor. Sólo en el 38% se usaron todas las técnicas de barrera rutinariamente (guantes, máscaras, y protección ocular). Los autores del artículo recomiendan cursos de aprendizaje y reciclaje del personal de enfermería en las técnicas adecuadas de esterilización y de desinfección.

Antisepsia

Es una técnica de prevención que intenta evitar la transmisión de microorganismos actuando sobre personas o heridas infectadas mediante productos bacteriostáticos o germicidas (antisépticos). Estos productos forman parte de la técnicas de desinfección, que pueden ser métodos mecánicos, físicos y químicos. Los métodos químicos son los antisépticos habituales, los cuales revisaremos brevemente.

Los métodos químicos se utilizan ampliamente a base de los productos denominados desinfectantes, que son aquellas sustancias capaces de producir la muerte de microorganismos patógenos sobre superficies inanimadas o vivas (antisépticos), por lo que se denominan «germicidas de superficie», debiendo reunir las condiciones siguientes: alto poder germicida, gran poder de penetración, facilidad de aplicación, escaso costo, estabilidad, solubilidad en el agua o alcohol, no ser tóxicos para el hombre y los animales domésticos, no tener propiedades organolépticos desagradables, no estropear muebles, objetos o suelos, no irritar o lesionar piel o mucosas, etc. Según la FDA, desinfectantes son «aquellas sustancias químicas capaces de destruir, en 10 a 15 minutos, los gérmenes depositados sobre un material inerte o vivo, alterando lo menos posible el sustrato donde residen y abarcando, en aquella destrucción, todas las formas vegetativas de las bacterias, hongos y virus (excepto el de la hepatitis)». Quedan, pues, exentos: virus de la hepatitis, VIH, esporas bacterianas y esporas de hongos o levaduras.

Con respecto a su mecanismo de acción los desinfectantes más utilizados son: a) coagulantes, por ejemplo, el ácido fénico, el alcohol y los fenoles sintéticos; b) oxidantes, caracterizándose por este modo de actuar los clorógenos; c) alquilantes, siendo ejemplo de ellos el óxido de etileno; d) agentes tensioactivos o de superficie activos, siendo ejemplo los detergentes, en general (y en especial los derivados del amonio cuaternario o los anfolitos, que son aminoácidos que actúan por sus cationes, aniones e iones hermafroditas cargados positiva y negativamente).

Como no hay ninguno que sea el desinfectante o antiséptico ideal, una tendencia actual es la asociación de dos o más de ellos para obtener así productos que sumen ventajas sin por ello acumular inconvenientes. La tendencia actual es la asociación de los desinfectantes clásicos con agentes activos de superficie, que, por su acción limpiante y al disminuir la tensión superficial, favorecen la penetración de sus asociados a través de la membrana celular, o bien cabe la asociación intermolecular de diversos desinfectantes para obtener otros más enérgicos y rápidos de actuación. Otras asociaciones pueden realizarse con los clorobifenoles y el formol o bien con fenólicos asociados a la clorhexidina y hexilresorcinol. Las técnicas generales de utilización son inmersión, loción, pulverización, vaporización y fumigación, aerosoles, brumas o micronieblas, botellas autoeyectoras o autoproyectoras.

Los desinfectantes químicos más empleados son los siguientes:

1. El alcohol etílico de 70º, que se emplea para la desinfección de manos, instrumentos de filo y zonas de piel, requiriendo una actuación de unos 5 min; si se parte de alcohol de 90º, a éste se le añade agua destilada estéril o clorhexidina.

2. Compuestos clorados o clorógenos muy utilizados en la desinfección de piscinas, en la industria de la leche, suelos, ropa blanca...

3. El formol, que, además de la vaporización obtenida en formógenos, se emplea en inmersiones

4. Unos compuestos muy extendidos actualmente son los detergentes catiónicos derivados del amonio cuaternario, solubles en el agua a la que le dan el aspecto y las cualidades de solución jabonosa, pues son emulsionantes, detersivos y espumantes, desengrasando y limpiando las superficies. Detergentes aniónicos son el jabón o el sintético laurilsulfato de sodio. Los detergentes catiónicos o agentes tensioactivos tienen ventajas como su poder de penetración. Estos detergentes pueden asociarse a clorógenos, a yodóforos, al aldehído glutárico o a la clorhexidina. Se emplean a concentraciones del 1 por ciento cuando se trata de una rigurosa desinfección de manos o instrumental quirúrgico y en otras concentraciones para inmersión de ropas, tubos de polímeros de etileno o de cloruro de vinilo, sondas, lavados de mucosas, etc. Cuando se trata de infecciones de origen hospitalario por gérmenes resistentes a los antibióticos, resultan de extrema utilidad asociándolos a la clorhexidina y a las medidas generales de asepsia e impregnando o sumergiendo en ellos los objetos y superficies que se trata de desinfectar. Son muy recomendables para la limpieza y desinfección en las mordeduras de animales.

5. También son desinfectantes, pero más bien bacteriostáticos, los mercuriales orgánicos, que en disoluciones impiden la germinación de bacterias y esporas.

6. El ácido fénico y sus derivados han sido y son de los compuestos orgánicos desinfectantes y antisépticos más útiles; basta recordar que las soluciones antes utilizadas al 5 % destruían rápidamente la mayor parte de las formas vegetativas bacterianas y que se tomó como tipo de comparación de los demás desinfectantes al establecer el «índice fenólico», o sea, cuantas veces el desinfectante en estudio era más activo que él. El cresol es un producto de destilación del fenol y con él se preparan jabones resinosos o creolinas y jabones comunes o saprocresoles.

7. Clorofenoles. Han sido los difenoles los reconocidos como más útiles, por su alto valor bacteriostático, fungistático y escasa toxicidad. Los que tienen más predicamento actualmente son los clorados y entre ellos destaca el hexaclorofeno, que tiene la gran ventaja de conservar sus propiedades antibacterianas incorporándolo al jabón y ser soluble en disoluciones acuosas alcalinas y solventes orgánicos. Cuando nos lavamos con ellos las manos, continúa el poder antiséptico un cierto tiempo, por lo que se han llamado «guantes invisibles». Tiene acción desodorante, por impedir las putrefacciones y un gran poder tuberculicida; resulta de elección en la desinfección de mantas. Otro clorofenol muy utilizado en la actualidad es el gluconato de clorohexidina, aconsejándose su uso después del lavado de las manos en las salas de enfermos infecciosos o en servicios quirúrgicos. Inhibe el crecimiento del estafilococo. El lavado de manos con hexaclorofeno, seguido de la aplicación de la crema de clorohexidina, reduce la flora en 99 por ciento. Para las quemaduras y desinfección de las manos y fosas nasales, se recomiendan cremas y lociones con gluconato de clorhexidina y neomicina. Se emplea ampliamente para micronieblas, lavado de cavidades mucosas, limpieza de instrumental y lavado de manos en zonas críticas. La clorhexidina puede emplearse en solución acuosa o en solución alcohólica etílica de 70º, que es más activa, o asociada a un detergente aniónico o catiónico, que también puede diluirse en agua o alcohol.

8. Yodóforos. Son nuevas formas de presentación del yodo en combinación con agentes activos de superficie, tales como detergentes no iónicos, amonio cuaternario y macromoléculas, que liberan lentamente el yodo y que son fácilmente arrastrados por el lavado con agua. Los yodóforos resultan de toxicidad baja y de alto poder germicida, dándole estabilidad al iodo y perdiendo su acción irritante, por lo que se les ha denominado "yodo domado". Unen a dichas ventajas: su acción germicida, más prolongada que la de las tinturas clásicas; su polivalencia de acción frente a bacterias, hongos (monilias), virus y protozoos (tricomonas); el que su mancha se quite fácilmente lavándola con agua, y el que mantienen, en parte, su acción antiséptico en presencia de sangre, suero, pus, secreciones diversas y, en general, albúminas. Se emplea la povidona yodada al 10 %, aplicándola directamente sobre la zona en la que ha de actuar, sea preoperatoria, traumatizada, antes de inyecciones, faringoamigdalitis, estomatitis, muguet, infecciones bacterianas y micóticas de la piel, etc.

Effect of phenolic and chlorine disinfectants on hepatitis C virus binding and infectivity.
Agolini G, Russo A, Clementi M
Am J Infect Control 1999 Jun;27(3):236-9

El propósito de este estudio era evaluar la actividad inhibitoria de dos desinfectantes polifenólicos y de un compuesto del cloro (NaDCC) contra el virus de la hepatitis C (VHC) observando como actuaban en su infectividad. Los autores del artículo utilizaron células de VERO (una línea de células derivadas de las células de riñón del cynomolgus) que son óptimas para analizar la replicación y la unión a las células del VHC, y la técnica de la transcripción inversa competitiva (cRT-PCR), técnica que sirve para la evaluación cuantitativa de las moléculas de RNA del VHC y que actúa como aproximación metodológica de la actividad antiviral. En sus diluciones del uso recomendadas, los desinfectantes polifenólicos inhibieron la unión celular y la replicación del VHC. El compuesto del cloro era ineficaz, probablemente como resultado de su concentración baja y su escasa actividad proteica dentro de los cultivos celulares VERO. Los autores concluyen afirmando que la inhibición de la replicación y de la unión celular el VHC de las células VERO por los compuestos polifenólicos confirma su valor clínico como desinfectante del instrumental clínico y la desinfección medioambiental contra este importante virus lipídico.

Sterilization of contaminated bone-tendon autografts using 10% povidone-iodine solution.
Stanford R, Solomon M, Levick M, Kohan L, Bell S
Orthopedics 1999 Jun;22(6):601-4

Los autoinjertos de hueso y tendón que se contaminan tiene una esterilización complicada. Los autores del artículo han pretendido evaluar la eficacia que la solución al 10 por ciento de povidona iodada tiene en la esterilización de los autoinjertos de hueso y tendón que se contaminan. Para ello, utilizaron injertos estériles de cadáveres humanos, sumergiéndolos posteriormente en una suspensión de Staphylococcus aureus o Pseudomona aeruginosa. Se establecieron tres tipos de suspensión con povidona iodada al 10 por ciento durante treinta minutos: uno con cada microorganismo y un tercero con Staphylococcus aureus, lavando el injerto en serie y agitándolo. En todos los injertos inoculados con Staphylococcus aureus creció el organismo de la prueba a temperatura ambiente (en cinco de seis, después de empaparlos a 36ºC y, también, en ocho de nueve, después de lavarlos con agitación). De los injertos inoculados con Pseudomona aeruginosa, en cinco de seis crecieron a temperatura ambiente y en seis de seis después de empaparlos a 36ºC. Treinta minutos de exposición a una solución del 10 por ciento de povidona-iodada no esteriliza un injerto inoculado, según los autores.

Endoscopic disinfection: a worldwide problem.
Rey JF
J Clin Gastroenterol 1999 Jun;28(4):291-7

La seguridad de los procedimientos endoscópicos ha aumentado en los últimos diez años. La aparición de nuevas patologías infecciosas como la hepatitis C, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, hace necesario un cambio en los protocolos de desinfección de ciertas técnicas invasivas, como las endoscópicas. Los pacientes que son sometidos a estas pruebas deben conocer que los aparatos que van a ser utilizados tienen unos altos niveles de desinfección, pasando unos controles estrictos, siendo los accesorios estériles y de un único uso. Las mejorías en los materiales de construcción de los endoscopios y la aparición de nuevos materiales de desinfección acuosos son grandes pasos en la consecución de la desinfección total. El personal que maneja los endoscopios debe de estar convenientemente familiarizado con todos los mecanismos y procesos de limpieza necesarios para conseguir los estándares más altos de calidad en las endoscopias digestivas.

Clasificación de los germicidas. Descontaminación de interés actual. Normas actuales

Los germicidas (desinfectantes y antisépticos) se pueden clasificar en tres niveles de actividad:

Alto nivel. Los germicidas de alto nivel, activos frente a los microorganismos, son principalmente: el glutaraldehído al 20 por ciento y el formaldehído (formol al 8 por ciento en alcohol de 70º o en solución acuosa al 3-8 por ciento). El que más se utiliza es el primero.

Nivel intermedio. Estos germicidas son activos frente a ciertos microorganismos estando representados por: alcohol yodado, alcoholes, compuestos clorados, compuestos fenólicos y yodóforos; algunos de estos germicidas pueden no ser activos frente a algunos virus.

Bajo nivel. Los germicidas de bajo nivel están representados por compuestos de amonio cuaternario en solución acuosa, clorhexidina, hexaclorofeno y compuestos mercuriales.

Existen, hoy en día, tres supuestos de actuación en clínica humana:

1. Cuando se trata de actuar sobre gérmenes que se eliminan por excreciones intestinales o urinarias - como las disenterías, fiebre tifoidea, cólera, poliomielitis, diarreas por colibacilos, etc. - tanto las heces como las orinas deben recogerse en recipientes que contengan soluciones desinfectantes (pero sin olvidar que las ropas y manos están contaminadas y que las moscas, por ponerse en contacto con las defecciones o con las ropas, requieren desinsectación), como la lejía o fenólicos que son recomendables para recipientes e inmersiones, y para las manos se emplearán yodóforos con frecuencia.

2. Si se trata de actuar sobre gérmenes que se eliminan por exudados rinofaringobronquiales, aparte la lucha contra los insectos, desinfección de manos y uso de máscara protectora, será necesario recoger y desinfectar esputos y exudados y desinfectar ropa de cama, pañuelos, etc

3. En aquellas afecciones cuyos gérmenes se eliminan por la piel y mucosas o existen en pústulas, conjuntivitis, otitis, tiñas, etc., es recomendable la asociación de detergentes catiónicos, que humedezcan la piel y arrastren suciedad y microorganismos, con productos que eviten la desecación y dispersión de los exudados, seguida de los yodóforos, crema de clorohexidina y colirios con antibióticos y antisépticos; la desinfección de ropas es fundamental, por hervido, inmersión o autoclave.

En el caso de la piel desnuda es recomendable el alcohol etílico de 70º, y si fueran las mucosas las que se deseen desinfectar, hay que emplear la povidona yodada

Existen también en el comercio sanitario jabones líquidos, que pueden ser de utilidad para reducir la población bacteriana de la piel e inactivar virus, empleándolos tanto en estado puro como diluidos, bastando un contacto en el lavado de manos de 150 segundos para prevenir las infecciones en la población con riesgo.

En el hospital, los desinfectantes como tales o como antisépticos deben estar normalizados y controlados. Periódicamente y, muy fundamentalmente, en casos de brotes de infecciones hospitalarias por bacterias clásicas u oportunistas (generalmente gram negativas), el laboratorio de epidemiología hospitalaria debe establecer mapas microbiológicos y epidemiológicos nosocomiales, basándose en la concentración mínima inhibitorio (CMI) y la concentración mínima bactericida (CMB), los métodos de dilución o de difusión que se emplearán y cuáles deben ser los desinfectantes y antisépticos utilizados con preferencia. El Comité de Infecciones, debe establecer una política y desinfectantes, procediendo en la lucha contra la infección hospitalaria, aspiración que debe ser inculcada a todos los departamentos y servicios, así como a todo el personal técnico, auxiliar sanitario y de asistencia, mediante charlas o conferencias de educación sanitaria.

A method for assessment of standards of care of anesthesia services in departments with different levels of resources.
Montasser AM
J Clin Monit Comput 1998 Dec;14(7-8):465-70

A pesar de las carencias en las técnicas de prevención, en los países desarrollados se suelen mantener una serie de estándares de calidad del manejo anestésico y de la antisepsia y desinfección. No debemos olvidarnos del largo camino que ha supuesto llegar a estos estándares. En los países en vías de desarrollo, los estándares del manejo anestésico varían sustancialmente entre los hospitales. Para identificar las necesidades de hospitales afectados, el autor del artículo comparó tres hospitales en el área de El Cairo, uno de los cuales tiene grandes recursos (categoría I), intermedios (categoría II) y uno con recursos restringidos (categoría III). Los estándares publicados por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) fueron usados para desarrollar una hoja comparativa entre los diversos centros para la valoración del manejo anestésico preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio en pacientes tonsilectomizados, un procedimiento normalmente realizado en los niños de los tres hospitales. La hoja comparativa permitió a los autores documentar todo el equipo, suministros y personal comprometidos en la evaluación pre-anestésico. El análisis de los datos reveló que el servicio proporcionado por el hospital de categoría I se acercaba a las normas de ASA. El hospital de categoría II los pacientes no pasaron por una evaluación pre-anestésica; ellos fueron valorados por primera vez en la sala de operaciones. No se administró premedicación. Se establecieron accesos intravenosos con la ayuda de una aguja (en lugar de un catéter). La supervisión intraoperatoria consistió en la palpación digital del pulso intermitentemente. La esterilización se basaba en hervir los productos. El acondicionamiento del aire no estaba disponible. Ningún archivo fue guardado y ningún cuarto de reanimación postoperatoria estaba disponible. Las mismas deficiencias existieron en el hospital de categoría III, incluyendo deficiencias del acceso aéreo orofaríngeo, falta de antiarrítmicos o inotrópicos, ignorándose la esterilización. A pesar de estas diferencias severas en el cuidado, los pacientes o sus padres en los tres hospitales parecían satisfechos con el nivel de cuidado que recibieron. Hay que trabajar en la mejoría de las condiciones sanitarias en los países en vías de desarrollo. La ayuda no significa la necesidad de equipo sofisticado, sino el establecimiento de normas prácticas. Aplicando el principio de gestión moderna, es necesario evaluar la estructura, procesos y resultado de la práctica anestésica en países en vías de desarrollo.

Semi-quantitative characterization of electroporation-assisted disinfection processes for inactivation of Giardia and Cryptosporidium.
Haas CN, Aturaliye D J
Appl Microbiol 1999 Jun;86(6):899-905

Las aguas sin tratamiento óptimo pueden llevar microorganismos patógenos para el hombre. Incluso a pesar del tratamiento adecuado, existe la posibilidad, sobre todo en determinados países, de detectar microorganismos patógenos. El caso de las formas quísticas de la Giardia y de los ooquistes de Cryptosporidium son los ejemplos más frecuentes. La eliminación no siempre es sencilla y los métodos pueden llegar a ser costosos. Los autores del artículo han investigado varias técnicas para inactivar estos microorganismos. El efecto de la electroporacion (emisión de pulsos eléctricos de alto voltaje y de duración corta) en la viabilidad de quistes de Giardia y ooquistes de Cryptosporidium, junto a la viabilidad de estos organismos en la presencia de cloro libre, cloro combinado, peróxido de hidrógeno y permanganato potásico, fue valorado por los autores del artículo. Mientras que la electroporacion tenía sólo un efecto menor en la supervivencia observada, la combinación del tratamiento eléctrico y químico produjo una inactivación superior, particularmente con la combinación con cloro, peróxido de hidrógeno y permanganato potásico. Este perfeccionamiento puede proporcionar una manera relativamente práctica de lograr la inactivacion reforzada de protozoos resistentes a los procesos de desinfección de agua. El estudio extenso de la cinética y las combinaciones del tratamiento óptimas es necesario.

Aging of Cryptosporidium parvum oocysts in river water and their susceptibility to disinfection by chlorine and monochloramine.
Chauret C, Nolan K, Chen P, Springthorpe S, Sattar S
Can J Microbiol 1998 Dec;44(12):1154-60

Los autores del artículo llevan a cabo un estudio de la edad de los ooquistes del Cryptosporidium en las aguas varios ríos y su susceptibilidad a la desinfección con cloro y monocloramina. Los experimentos de supervivencia de situ se llevaron a cabo incubando los ooquistes en cassettes de diálisis o en microtubos que flotaban en un tanque inundado. Una porción significativa de los ooquistes sobrevivió en las aguas de la prueba durante varias semanas. La supervivencia de los ooquistes era mejor en filtros de membrana (0.2 mm de diámetro del poro) que en los tanques, sugiriendo que el antagonismo biológico puede jugar un papel en el destino medioambiental del parásito. Los ooquistes controles se guardaron en recipientes refrigerados con agua y CaCO3 (100 ppm) a un pH de 7.0, siguiendo el mismo protocolo de desinfección. Los ooquistes de mayor edad eran por lo menos tan resistentes, si no más, que los ooquistes controles a la desinfección. Esto indica que los ooquistes de mayor edad que sobreviven en el ambiente acuoso son difíciles de inactivar por desinfección. Por consiguiente, el tratamiento de desinfección del agua no debe basarse en la asunción de que los ooquistes medioambientales pueden ser más fácilmente inactivados que los ooquistes más frescos. Las cinética de mortalidad de los ooquistes variaba según los ríos y de un experimento a otro con agua del mismo río tomada en diferentes momentos. Los autores recomiendan que, para que las aguas potables estén erradicadas totalmente de ooquistes de estos microorganismos, se debe llevar un seguimiento y un tratamiento de inactivacion a largo plazo.

Bibliografía

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