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La infección en cirugía

Generalidades

La infección resulta del desarrollo y actividad metabólica de los gérmenes patógenos introducidos en los tejidos.

La infección quirúrgica, a menudo polimicrobiana, se distingue de ordinario porque el foco infectivo no cura de modo espontáneo, ya que puede complicarse con supuración, necrosis o gangrena. La incisión, con o sin drenaje, constituye la base del tratamiento. La infección médica, en cambio, se acompaña de fenómenos generales y sistémicos acentuados que, por lo demás, se encuentran a veces en las infecciones quirúrgicas.

Los progresos de la bacteriología han puesto en manos de los cirujanos métodos de diagnóstico más precisos y medios eficaces para prevenir y tratar numerosas infecciones. De hecho, el desarrollo de la cirugía moderna se ha fundamentado, en gran parte, en la aplicación en clínica de métodos especiales para yugular las infecciones peroperatorias y postoperatorias.

Antes de la adopción de las aportaciones recientes de la bacteriología, la mayor parte de las heridas se complicaban con infección. Estas infecciones se clasificaban en "benignas", acompañadas de pus loable, y en "graves", acompañadas de gangrena y una tasa elevada de mortalidad. En los últimos años se tenía la esperanza, por desgracia no confirmada, que la proliferación incesante de nuevos antibióticos, podría vencer los problemas de la prevención y supresión de las infecciones quirúrgicas.

Clasificación de los microorganismos más importantes de las infecciones quirúrgicas

Las heridas pueden ser contaminadas por multitud de gérmenes patógenos. Por suerte, los responsables de las infecciones quirúrgicas son menos numerosos. Los agentes contaminantes no siempre son bacterianos; así, pueden tratarse de espiroquetas, hongos, parásitos y virus. La Tabla 1 representa una clasificación de los agentes más importantes encontrados en cirugía. No entra en este capitulo exponer una por una las infecciones producidas por cada germen en particular. No obstante, cabe reconocer que ciertos microorganismos determinan lesiones locales típicas, microscópicas o histológicas, mientras que otros provocan lesiones muy parecidas entre sí, es decir inespecíficas. Esta reacción local se denomina inflamación. Por otra parte, la infección de un territorio cualquiera del organismo induce una reacción general cuya intensidad varía de acuerdo con la virulencia intrínseca del agente, al número de gérmenes invasores y la resistencia natural o adquirida del organismo. Los signos clásicos de la inflamación descritos por Celso son bien conocidos de todos: calor, rubor, dolor y tumor. Más tarde, Hunter añadió la impotencia funcional. El resultado de la lucha entre huésped y parásito determina la evolución clínica de una infección, así como la anatomía patológica de las lesiones.

Tabla 1: Clasificación de los microorganismos de mayor importancia quirúrgica
1. BACTERIAS AEROBIAS
   A. Cocos grampositivos
      1. Estafilococo
         - dorado
         - blanco
      2. Estreptococo
         - hemolítico
         - no hemolítico
         - viridans
      3. Neumococo
   B. Cocos gramnegativos: gonococo
   C. Bacilos grampositivos
      1. Bacilo del carbunco (Bacterium anthracis)
      2. Bacilo diftérico
      3. Bacilos difteroides
      4. Bacilo de Koch
   D. Bacilos gramnegativos
      1. Colibacilo
      2. Aerobacter aerogenes
      3. Proteus
      4. Piociánico
      5. Alcaligenes foecalis
      6. Neumobacilo de Friedländer
      7. Bacilo tifódico
      8. Bacilo de Pfeiffer
2. BACTERIAS ANAEROBIAS
   A. Cocos grampositivos: estreptococos
   B. Bacilos grampositivos
      1. Bacilo tetánico
      2. Bacilos de la gangrena gaseosa (Perfringens)
      3. Clostridios: vibrión séptico, aedematiens, histolyticum, sordelia, sporogenes
   C. Bacilos gramnegativos
      1. Bacilos fusiformes
      2. Bacilos spherophorus
3. ESPIROQUETAS
4. HONGOS
   1. Actinomicetos
   2. Blastomicetos
   3. Coccidios
   4. Esporotrico
   5. Candida albicans
   6. Aspergillus niger
5. PARÁSITOS
   1. Amebas: Entamoeba histolytica
   2. Ascárides: Ascaris lumbricoides
   3. Oxiuros: Oxyurus vermicularis

Resulta indispensable definir en primer lugar los términos habitualmente utilizados con referencia a las infecciones quirúrgicas:

Como puede pensarse, la naturaleza, extensión y duración de la infección y la resistencia local, vinculada a la capacidad de resistencia de todo el organismo, influencian la respuesta general a la noxa infectiva. Así, un absceso madurado, con todas las características enunciadas, en unos casos no comporta manifestaciones generales; en cambio, a otros sujetos les produce temperatura elevada, malestar general, inapetencia, escalofríos y astenia, es decir, un síndrome general concomitante con el local.

Mecanismos de lucha contra los agentes patógenos

Partiendo del conocimiento de las causas de la infección se ha logrado elaborar medios de lucha preventiva y activa contra los agentes infecciosos. De los trabajos de Lister y de Pasteur nacieron la antisepsia y la asepsia. La aplicación de alcohol o de cualquier otra sustancia mercurial antiséptica de las disponibles en el mercado, constituye una aplicación válida y habitual del concepto de antisepsia.

La asepsia apunta a objetivos más ambiciosos. En lugar de luchar contra los gérmenes ya existentes en la herida, intenta destruirlos. Todo el material necesario para las intervenciones quirúrgicas debe ser esterilizado por diversos medios: ebullición simple, ebullición prolongada, calor seco o húmedo, bajo presión o esterilización por vapores o gases.

Otros investigadores, como Roux, en 1.984, apuntando en otra dirección, estudiaron métodos de reforzar las resistencias orgánicas e incluso de hacer al organismo absolutamente refractario a la multiplicación de gérmenes introducidos en él. Nació así el gran capítulo de la inmunidad, con las antitoxinas, sueros y vacunas.

Más tarde, los trabajos de Ehrlich (1904-1915) dieron origen a la quimioterapia, con el descubrimiento del compuesto "606", el Salvarsán, la mejor arma contra la sífilis. En el período entre las dos guerras mundiales se descubrieron las sulfamidas.

El tercer período o era de la antibioterapia, comenzó con el descubrimiento de la penicilina por Fleming, en 1.929. La actual progresión geométrica de la investigación científica da lugar al aumento continuo de la lista de antibióticos. Sin embargo sería equivocado pensar que la lucha contra la infección ha sido ya ganada. En realidad, los agentes microbianos ofrecen una resistencia a veces sorprendente contra uno o varios antibióticos que, algún tiempo antes, habían demostrado plena eficacia contra estos mismos gérmenes. Esto afirma el valor siempre actual de la aplicación rigurosa de los métodos antisépticos y asépticos en la lucha contra la infección.

Una vez que el enfermo ha sido ya infectado, desde el principio o secundariamente, el primer acto médico debe consistir en la extracción de una muestra de pus a fin de identificar el germen, proceder a su cultivo y elegir, mediante el antibiograma, el antibiótico más idóneo para luchar eficazmente contra el agente microbiano casual.

Es un hecho comprobado que, en ocasiones, la máxima eficacia in vitro se acompaña de absoluta ineficacia in vivo.

La administración indiscriminada ante una infección desconocida, de uno o varios antibióticos, es un método reprobable, salvo en casos de extrema urgencia.

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