Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.

Antibióticos en cirugía

Elección de antibióticos

1. La elección debe basarse esencialmente en la sensibilidad del germen a los antibióticos. Su demostración presupone el aislamiento del germen responsable, hecho que subraya la importancia de la toma repetida de muestras múltiples, en particular la práctica de hemocultivos, antes de emprender el tratamiento. Los antibióticos disponibles alcanzan un número elevado.

1. Además de buscar una acción bacteriostática debe intentarse sobre todo lograr un efecto bactericida.

La acción bacteriostática estriba en la inhibición del desarrollo microbiano mediante el bloqueo de diferentes factores de reproducción. A resultas de ello se produce un enlentecimiento de la multiplicación de los gérmenes patógenos, con lo que se tornan más vulnerables ante los procesos defensivos humorales y celulares del organismo. La actividad bacteriostática se explora mediante el método de difusión sobre gelosa (método de los discos).

La acción bactericida es la propiedad que poseen los antibióticos de destruir las bacterias en mayor o menos proporción. De hecho constituye la cualidad que debe investigarse en primera instancia. Se explora mediante el recuento de los gérmenes supervivientes, después de su contacto con diluciones crecientes de antibióticos.

Ningún antibiótico posee propiedades bacteriostáticas o bactericidas de modo exclusivo. De hecho, desarrollan simultáneamente ambas actividades, aunque en proporción diferente. En realidad, entre ellos sólo existen diferencias en la rapidez de la acción y en las dosis a las que se obtiene el efecto bactericida.

2. Los antibióticos de elección deben poseer acciones sinérgicas sobre el germen patógeno, y nunca han de ser antagonistas.

2. Estos principios teóricos elementales subrayan la importancia que reviste el aislamiento del germen y el estudio en el laboratorio de su sensibilidad a los diferentes antibióticos y a sus asociaciones.

Sin embargo, en los casos graves a menudo es imprescindible iniciar la antibioterapia antes de obtener los resultados del laboratorio. En esta situación es aconsejable, por comodidad y seguridad, basarse en el esquema propuesto por Jawetz, que casi siempre permite evitar errores groseros (Tabla 2).

Se distinguen dos grupos de antibióticos: los de acción bactericida a dosis corrientes (grupo I) y aquellos cuya actividad bactericida sólo se alcanza a dosis muy superiores a las ordinarias (grupo II). La experiencia de muestra que:

• la asociación de dos antibióticos del grupo I a menudo desarrolla un efecto sinérgico, pero nunca antagonista;
• la combinación de los antibióticos de los grupos I y II puede ser antagonista o sinérgica, en igual proporción de casos, y
• que la asociación de dos antibióticos del grupo II suele ser indiferente.

De ello se desprende el interés en utilizar desde el principio un sólo antibiótico del grupo I con amplio espectro de actividad (p. ej.: ampicilina, cefalosporina o gentamicina) o dos antibióticos del grupo I cuya asociación cubra un espectro de amplitud suficiente (p. ej.: una betalactamina combinada con un oligosacárido o con la colistina).

3. Una vez indentificado el agente etiológico, puede modificarse el tratamiento antibiótico en función de los datos conocidos respecto a la sensibilidad actual de un germen determinado fente a los antibióticos disponibles. En este problema, un factor muy importante lo representa el origen de los gérmenes, es decir, si son hospitalarios o no, y la evolución de su comportamiento, toda vez que se vuelven resistentes con rapidez a los antibióticos con que se han enfrentado. Este concepto impone la no utilización preferencial de antibióticos recién descubiertos, sino reservar su empleo para las infecciones provocadas por microorganismos resistentes a los antibióticos de uso más antiguo.

4. Cuando se dispone de informes bacteriológicos concernientes a la sensibilidad in vitro de los gérmenes se puede reajustar de modo definitivo la antibioterapia. Sin embargo, la primacía debe reservarse a la clínica. Si la apirexia se ha obtenido gracias a un tratamiento que, a juzgar por los datos de laboratorio, no parece el más apropiado, no hay motivo suficiente para modificar una terapéutica que ha mostrado su eficacia.

Conducción de la antibioterapia

Conviene evitar los cambios demasiado rápidos e inconsiderados de medicamentos, las dosis insuficientes y las administraciones excesivamente breves.

En principio conviene adoptar estas reglas:

1. No deben utilizarse al mismo tiempo más de dos antibióticos. Incluso, cuando, bajo pretexto de ineficacia, se pretende añadir un tercero. Con ello se aumentan los riesgos de antagonismo.
2. A partir del momento en que se establece la indicación del tratamiento antibiótico, se emplear  a dosis elevadas. Esta conducta constituye el mejor modo de disminuir el número de cepas que escapan a la acción bactericidad de los antibióticos, en cuyo caso aquellas experimentan un incremento de resistencia, trasmisible por herencia.
3. El tratamiento deber  proseguir más allá de la apirexia franca.
4. Hay que evitar la disminución progresiva de las dosis. La conducta contraria es la recomendable, es decir, la interrupción brusca y simultánea de los antibióticos.
5. La persistencia o reaparición de la fiebre a pesar del tratamiento antibiótico bactericida y sinérgico plantea un problema difícil, ante el cual hay que sopesar varias posibilidades:

1. modificación de la sensibilidad del germen, por haber adquirido resistencia frente a los antibióticos empleados.
2. localización secundaria difícilmente accesible por el antibiótico, cuya inoperancia puede imponer su sustitución por el tratamiento quirúrgico.
3. sobreinfección por otro microorganismo, en particular una levadura.
4. alergia febril a los antibióticos. Procede, ante esta situación, interrumpir el tratamiento en curso y practicar nuevos exámenes bacteriológicos.

Inconvenientes de los antibióticos

Selección de gérmenes

Todo tratamiento antibiótico selecciona los gérmenes insensibles a su acción, proceso que crea un doble peligro, es decir, para el sujeto en cuyo organismo ocurre la selección y para los individuos a los cuales son transportados.

Además, los antibióticos suscitan un desequilibrio en la flora saprófita del individuo tratado, o sea, en la pulmonar y digestiva, a favor de los gérmenes resistentes, los cuales proliferan y con el tiempo pueden transformarse en patógenos.

Este hecho fundamental explica la nocividad de la antibioterapia preventiva, o de cobertura, cuya indicación nunca deber  ser sistemática, sino reservada a casos rigurosamente seleccionados.

Toxicidad de los antibióticos

Todos los antibióticos comportan cierta toxicidad. Esta varía según la dosis empleada, duración del tratamiento y estado funcional del riñón. De acuerdo con la naturaleza del antibiótico, puede producirse neurotoxicidad (penicilinas, oligosacáridos, colistina), mielotoxicidad (cloramfenicol) o nefrotoxicidad (kanamicina, colistina).

La instilación en la serosa peritoneal o pleural de antibióticos del tipo de la neomicina, estreptomicina, bacitracina, colistina y polimixina B es susceptible de inducir accidentes miasteniformes, que pueden conducir a depresión respiratoria grave o apnea.

Cuando existe insuficiencia renal hay que reducir la proporción del antibiótico que se elimina por vía urinaria, a fin de prevenir el riesgo de que su concentración plasmática alcance valores peligrosos. El riesgo alcanza su máxima expresión en los antibióticos nefrotóxicos (kanamicina, colistina), que tienden a aumentar las lesiones renales. Si su empleo se juzga indispensable, deben reducirse las dosis de modo drástico, aumentando el intervalo entre las inyecciones a dos o tres días.

Asepsia quirúrgica y hospitalismo

La historia de la Medicina nos permite comprobar dos hechos. Por una parte despliega ante nuestros ojos la serie de maravillosos descubrimientos que han hecho la vida más llevadera a la humanidad doliente, y, por otra parte, nos deja sorprendidos cuando nos enseña que la asepsia no fue descubierta hasta al final del siglo XIX. Pasteur hubo de luchar con denuedo para imponer sus criterios, pues sólo hasta 1.874, once años después de sus primeras publicaciones sobre la fermentación, pudo aportar la primera definición de la asepsia al afirmar "la necesidad absoluta para la cirugía de lograr la limpieza microbiana más completa, mediante la esterilización de los instrumentos y material de cura para destruir los gérmenes microbianos". De un solo golpe había nacido una ciencia nueva, la bacteriología, y un número cada vez mayor de investigadores descubrió en algunos años los gérmenes de las enfermedades infecciosas, y el modo de combatirlos. De este modo, en el plazo de 75 años asistimos a la desaparición de la podredumbre de hospital, a la disminución de las infecciones, a la posibilidad de realizar operaciones antes consideradas impracticables, y todo ello gracias a la protección conferida por medicamentos milagrosos: las sulfamidas y los antibióticos.

El mundo médico y quirúrgico, vivió, ciertamente, un período histórico excepcional, y la euforia reinó por todo lo alto entre 1.940 y 1.950. Llegó un día, sin embargo, en que fue necesario despertar a la realidad, al comprobarse con estupefacción que aún existía la infección en medio hospitalario y que, a mayor abundamiento, una nueva furia se había apoderado del mundo microbiano. Esta nueva fuerza se había alzado con armas in‚ditas, llamadas actualmente resistencia a los antibióticos, mutaciones microbianas y superinfección.

Desde 1.950, las investigaciones de equipos de trabajo franceses, anglosajones y norteamericanos han alertado a los médicos sobre la aparición de un problema que, a pesar de onerosos trabajos científicos, no cesa de agrandar su dimensión. El lugar ocupado por la infección hospitalaria en las preocupaciones médicas ha llevado a la creación de un nuevo término, "hospitalismo", para definir esta situación. Para Kuntz, el "hospitalismo" puede definirse como "los riesgos e inconvenientes que pueden acontecer al paciente como resultado de una estancia, o tratamiento, en el hospital". Mollaret, por su parte, afirma que "el hospitalismo, como dice Fleming, comporta el riesgo más maléfico, porque del modo más solapado abona una progresión implacable en las trasmisiones intrahospitalarias de numerosos gérmenes patógenos, sobre todo en la estela de la máxima contaminación intrahospitalaria, la del estafilococo".

El sentido de la comparación nos impone a preguntarnos ¿por qué‚ y cómo después de haber sido erradicada la podredumbre y la gangrena de hospital todavía somos víctimas de organismos que creíamos vencidos para siempre? La respuesta no parece sencilla, pero estamos en condiciones de afirmar que en los años siguientes al 1.940 se permitió el desarrollo de una fisiopatología microbiana, casi desconocida con anterioridad.

Si partimos del hecho de que en los centros quirúrgicos de indiscutible nivel internacional se registran en la actualidad 4% de infecciones de heridas que "a priori" no parecían tener motivo alguno para infectarse y, además, de 35% a 40% de complicaciones infecciosas generales, hay motivo fundado para plantearse preguntas sobre la inseguridad de nuestros medios hospitalarios. Vic-Dupont y Mansallier no albergan dudas sobre el particular y señalan que "los antibióticos pueden ser considerados como la causa principal del hospitalismo".

Microorganismos responsables

Los gérmenes del "hospitalismo" son: el estafilococo, algunos gramnegativos (pseudomona aeruginosa, proteus, enterobacter, etc.) y Candida albicans.

Fisiopatología microbiana

Nos enfrentamos a un problema de gran importancia creado por la existencia de "razas microbianas resistentes" a los antibióticos usuales, la "virulencia adquirida" por gérmenes anteriormente anodinos, la "infección cruzada" y la "superinfección".

Resistencia microbiana

Se calcula que el 90% de los estafilococos hospitalarios son penicilin-resistentes y "además, se han vuelto refractarios, o testarudos ante la tetraciclina y eritromicina". Ello hizo decir a Williams en 1.960 que en la pr ctica pueden aislarse estafilococos de cualquier objeto de una sala hospitalaria, tomado al azar.

La resistencia de los microbios se ha incrementado desde el advenimiento de los antibióticos, sobre todo en el período eufórico del que hemos dado noticia, en virtud de "enormes bombardeos de antibióticos que con frecuencia caen a los lados del objetivo y galvanizan las resistencias". Ya en 1.947, Mary Barber señaló la frecuencia creciente de infecciones estafilocócicas resistentes a la penicilina. Esta autora había comprobado el incremento de un año al siguiente, del porcentaje de gérmenes penicilino-resistentes. La resistencia frente a otros antibióticos no había de tardar. Así, Artz lleva razón cuando afirma que cuanto Más nos esforzamos en descubrir nuevos agentes terapéuticos mayor es el aumento de bacterias resistentes.

La resistencia a un antibiótico particular, de ordinario es aplicable a todos los antibióticos de acción similar.

Virulencia adquirida

El conflicto de la resistencia bacteriana a los antibióticos ha provocado la aparición de nuevas infecciones alternativas debidas a microorganismos cuya acción patógena era hasta entonces insignificante.

Actualmente ha quedado claramente establecida la mutación de gérmenes saprófitos en patógenos. Los mutantes resistentes en unos casos aparecen de modo gradual, como ha ocurrido con la penicilina, pero en otros lo hacen bruscamente, después de la única exposición a un antibiótico, como la estreptomicina, por ejemplo.

Se han observado gérmenes de mínima importancia como el proteus, pseudomnas y otros, multiplicarse a ritmo exagerado a consecuencia de la supresión de la escherichia coli en la luz intestinal por ciertos antibióticos.

Infección cruzada

La infección cruzada, o trasmisión de microorganismos de un enfermo a otro, en los medios hospitalarios, posee realidad indiscutible, e incidencia elevada. En la génesis de esta infección concurren diversos factores: foco de infección primitivo donde anidan bacterias purulentas y vías de extensión o trasmisión a los enfermos cercanos, sensibilizados a los microorganismos del foco primario.

Superinfección

Aparece como nueva entidad patológica, en forma de infección inédita sobreañadida al primer foco infeccioso, o desarroll ndose en otro lugar del organismo, a modo de complicación de la antibioterapia, de la infección cruzada, o de las dos a la vez (Figura 1). Los microbios suelen ser mutantes ya presentes antes del comienzo del tratamiento y su resistencia varía con los diferentes antibióticos utilizados.

Figura 1. Sobreinfección. (Haga click en la imagen para verla más grande)

El propio paciente representa un factor importante de la superinfección, ya sea por un estado general menoscabado por la enfermedad primaria, que ha disminuido sus defensas y la inmunidad natural, o por la existencia de heridas y lesiones superficiales muy vulnerables a la infección.

En ocasiones se encuentra, como factor de interés patogénico, una mala elección del antibiótico, ineficaz frente al agente causal, o surge una selección nueva de mutantes resistentes a consecuencia de la eliminación de gérmenes sensibles.

Así, en ciertos casos la antibioterapia hace desaparecer una variedad microbiana no patógena que servía de escudo al enfermo, debido a su naturaleza competitiva o antagonista de microorganismos patógenos, con lo que entran en escena nuevos microbios agresivos hasta entonces inocuos.

Hay también una acción bioquímica antagonista, por ejemplo, la penicilina.

Agentes de transmisión

El enfermo

Los gérmenes no virulentos hu‚spedes habituales del tracto nasofaríngeo, intestino y otros lugares, cuando resisten la antibioterapia se tornan cada vez más peligrosos a medida que decae el estado general del paciente. Buissière y Larribaud afirman, que todo el problema de la enfermedad estafilocócica parece depender del debilitamiento de las defensas orgánicas.

Portadores de gérmenes

La mayoría del tiempo pasan desapercibidos, sembrando en su contorno gérmenes patógenos resistentes que constituyen un peligro constante para el enfermo hospitalizado, dado que la trasmisión se realiza de modo subrepticio, bajo el manto de una salud aparente, a veces deslumbradora. Se trata en suma de portadores sanos de gérmenes resistentes.

Personal médico

Entre las personas que rodean al paciente los médicos son las más peligrosos. ¿Qué porcentaje de médicos se atienen de modo absoluto a las reglas de la asepsia y antisepsia junto al lecho del enfermo o en la sala de operaciones? A todos los niveles facultativos, médicos externos, médicos residentes, médicos ayudantes, jefes de servicio, numerosas personas rodean en sentido estricto al paciente y le comunican en ocasiones una gripe, una coriza, un forúnculo y otras afecciones contagiantes. Esto sin contar la trasmisión por el sector docente y universitario que permanecen al lado del enfermo, lo someten a exploración física y discuten sobre su estado.

Dentro del quirófano el trabajo de la anestesia, maniobras quirúrgicas, exámenes radiológicos, peroperatorios, fotografías, televisión, etc., introducen una serie de inconvenientes y riesgos, al aportar un personal numeroso a tomar contacto directo o indirecto con el paciente.

Personal sanitario subalterno

Por sus numerosos contactos con pacientes infectados y heridas supuradas, los auxiliares sanitarios comportan los riesgos más elevados, por lo que son considerados con razón como el principal vector de infecciones cruzadas. Las tomas sistemáticas de material de fosas nasales entre las enfermeras, auxiliares o alumnas, antes de su entrada en los turnos hospitalarios, han revelado un 27% de positividades al estafilococo patógeno, proporción que a los tres meses de permanencia ha ascendido a 75%.

Personal de limpieza

Por su manipulación de los vestidos, ropas de cama y objetos necesarios al uso doméstico cotidiano, constituyen a menudo "un importante vehículo de trasmisión de los microorganismos".

Medio ambiente del enfermo

Actúa de modo inmediato y constante. Los enfermos vecinos de habitación o de cama a veces aquejan infecciones que trasmiten fácilmente por contacto directo o indirecto.

Agentes inertes

Son notables agentes de trasmisión la ropa del lecho, las cubiertas no lavadas y esterilizadas con la regularidad debida, las mesitas de las habitaciones de los enfermos, lámparas, veladores, Máscaras de inhalación anestésica, tubos de oxígeno y otros gases de la sala de operaciones, sin contar los vestidos del personal médico y sanitario, los tapabocas, polainas, etc.

Aire ambiental

De todo el contorno del paciente, el aire ambiental representa el vehículo conductor más tenaz de la infección, y el más eficaz. El papel nocivo del aire ambiental, más o menos polucionado por el número de personas que lo aspiran y exhalan, que se mueven y trabajan alrededor del paciente, tiende a ser olvidado en su nocividad. Nadie ignora que las salas de enfermos con abundante circulación de personas se carga de polvo que sirve para depositar gérmenes patógenos en las vías respiratorias, sobre la piel, las heridas, etc. Pero el lugar donde desarrolla su efecto más nocivo es en la sala de operaciones, donde la concurrencia de médicos, enfermeras y técnicos ofrecen un campo permanente al aire cargado de polvo y microbios. Los movimientos de todo el personal presente sumados a larga duración de ciertas intervenciones quirúrgicas, al funcionamiento de varios monitores, a la circulación de aire climatizado y otros factores determinan que el quirófano sea un medio de fácil contaminación (Figura 2).

Figura 2: Aumento de colonias microbianas en el aire del quirófano. La densidad bacteriana del aire se incrementa en proporción con el movimiento. A medida que se alarga la intervención, aumenta progresivamente el riesgo de infección. (Haga click en la imagen para verla más grande)

Tratamiento del hospitalismo

Prevención

Identificación de portadores de gérmenes resistentes

Es una verdad demostrada que los centros hospitalarios han descuidado bastante en este aspecto la prevención.

Debe examinarse sistemáticamente a todo el personal, recogiendo los datos en un fichero o libreta, puestos al día. Los cirujanos y ayudantes de las salas de operaciones deben someterse a frecuentes pruebas de identificación. Las tomas de material en las máscaras llevadas más de treinta minutos llenan perfectamente las condiciones de la exploración, obviando la toma directa de las secreciones nasofaríngeas, siempre desagradable. De un modo regular, hay que tomar muestras de la piel de los cirujanos, ayudantes e instrumentistas.

Restricciones al empleo de antibióticos

Los excesos eufóricos de la década 1.940-1.950 son responsables de la necesidad de mentalizarse, en la hora actual, respecto a los riesgos inherentes a los antibióticos. Se encuentra todavía una ignorancia sorprendente de las modificaciones biológicas condicionadas por el uso de los antibióticos. La seguridad del paciente nos obliga ahora a prohibir el empleo preventivo de los antibióticos. Existen, no obstante, algunas indicaciones definidas de su empleo en ciertas intervenciones quirúrgicas prolongadas sobre órganos como el estómago, intestino, vejiga, etc.

Vigilancia extrema de la higiene hospitalaria

La lucha contra el hospitalismo debe basarse en la renovación de la estructura hospitalaria. Se empezará aceptando las nuevas concepciones arquitecturales establecidas en relación con la asepsia. Por ejemplo, las bocas de toma de aire deben estar situadas fuera de toda contaminación; los sistemas actuales de aire climatizado deben reformarse, para suprimir las corrientes aéreas cargadas de gérmenes en sus juntas, lo mismo que los ladrillos, suelos desiguales y hendiduras, deben ser sustituidos por superficies lisas, fáciles de limpiar. Hay que insistir en atenerse con escrupulosidad a las técnicas de asepsia acreditadas, pensando que el cuidado debido del enfermo no puede reemplazarse por el uso de antibióticos.

Como primera medida hay que aislar a los pacientes infectados en una habitación independiente, donde puedan llevarse a cabo con el máximo rigor las técnicas de esterilización y asepsia. Se aplicará el método "no tocar" en los cambios de curas, evitando las manipulaciones de los apósitos con las manos; el empleo de material desechable, utilizable una sola vez, como guantes, jeringas y sondas, puede cambiar en forma considerable las condiciones de los centros hospitalarios. La recuperación de basuras, apósitos sucios y sobras de comida correrá a cargo de personal adiestrado en métodos higiénicos.

Igualmente el mantenimiento de las condiciones sanitarias de los servicios debe confiarse a un equipo preparado en los métodos de limpieza de locales, con personal adiestrado en los métodos higiénicos.

Con respecto a la sala de operaciones no se concibe ya el concepto de tener un quirófano reservado para operaciones sépticas, sino que debe realizarse un lavado sistemático con adición de lejía, de suelos y paredes, dentro de la desinfección cotidiana, junto con el uso de abundantes germicidas, en lavados o pulverizaciones sobre paredes y suelos, de donde se recogerán por aspiración.

El aire del quirófano conviene que esté a presión algo superior a la atmosférica, a fin de que al abrir la puerta de acceso al aire se expanda hacia el exterior. Se ha llegado a proponer la cámara operatoria estanca y aséptica. Por último, como bien dice d'Allaines, la profilaxis de las infecciones se basa fundamentalmente en la asepsia.

Tratamiento

Pulaski¹⁹ ha ideado un modo elegante de hacernos comprender el mecanismo de interacción entre huésped, parásito y medicamento. Lo compara a un péndulo; el movimiento de uno de ellos provoca cambios compensadores en la posición de los dos restantes. De ahí la necesidad de poseer una mente quirúrgica sana y recordar que el éxito del tratamiento se apoya en principios bien establecidos:

1. la identificación de los gérmenes causales debe efectuarse tan pronto como sea posible.
2. el empleo de antibióticos solo es un auxiliar de las técnicas quirúrgicas acreditadas, pero no puede sustituirlas.
3. los antibióticos sólo tienen eficacia cuando se emplean en el momento oportuno, es decir, al principio de una infección, sobre todo, en la fase de celulitis, a dosis activa.
4. son imprescindibles los antibiogramas precoces para determinar la especificidad del antibiótico.
5. ciertas infecciones solo responden a métodos terapéuticos especiales, como la gangrena gaseosa, la cual solo es influenciada por la oxigenoterapia en cámara hiperbara.

Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.