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Profilaxis antibiótica en cirugía colorrectal

Apendicitis aguda

Recientemente, diversos estudios prospectivos, randomizados y en ocasiones, doble ciego, han puesto de relieve que cuando se realiza apendicectomía por apendicitis aguda sin profilaxis antibiótica, el índice de infecciones postoperatorias es elevado, alcanzando el 30% en el estudio de Morris y cols.¹, el 56% en el de Tanphiphat y cols.² y el 70% en el de Bourke y cols.³. Paralelamente, varios autores han demostrado la eficacia de una profilaxis antibiótica adecuada; así Morris y cols.¹ sólo tienen un 3% de infecciones de la herida operatoria cuando utilizan una asociación de metronidazol y cefazolina. Busuttil y cols.⁴ con una asociación de cefamandol y carbenicilina no tienen ninguna infección, Berne y cols.⁵ sólo un 2'5% con la asociación de gentamicina y clindamicina, y en el estudio multicéntrico Danis (D.M.S.G.)⁶ se consiguió un 9'7% con cefoxitina y un 9'4% con la asociación de metronidazol y ampicilina por vía parenteral.

Por lo tanto, parece carente de interés en el momento actual la discusión de si utilizar o no antibióticos profilácticos en este tipo de cirugía. Lo que sí es un tema de interés hoy, es saber cual es la pauta mejor de profilaxis en estos enfermos. Los mejores resultados obtenidos hasta ahora se han conseguido en general en base a la utilización de una asociación de antibióticos, que generalmente consiste en un aminoglucósido o cefalosporina para los gérmenes aerobios y otro antibiótico específico para los microorganismos anaerobios.

Recientemente ha hecho su aparición en el mercado, mezlocilina, una penicilina semisintética de amplio espectro, de acción bactericida y de escasa toxicidad. En 1979, Thadepally y cols.⁷, pusieron de relieve que la acción de esta acilureidopenicilina abarca prácticamente a todos los gérmenes y especies de enterobacterias, estreptococos -incluyendo enterococos- y todas las especies de bacterias anaerobias. En un nuevo estudio publicado por estos autores en 1982⁸, se llegó a la conclusión de que el 80% de las cepas de Bacteroides fragilis eran inhibidas a niveles de 8 mg/l, y que el 80% de las restantes bacterias anaerobias eran inhibidas a concentraciones de sólo 4 mg/l. Por otra parte, Deucadaveine⁹ ha comprobado que la resistencia de mezlocilina a las betalactamasas es superior al resto de los betalactámicos, y que los niveles séricos de este antibiótico se mantienen bactericidas varias horas después de una inyección IV.

Estas características microbiológicas y farmacológicas hacen que teóricamente mezlocilina sea un antibiótico idóneo para la profilaxis en la cirugía de la apendicitis aguda.

Los resultados obtenidos en un estudio realizado por Caínzos y cols.¹⁰ verifican esta idea. En su estudio de 125 pacientes, de los cuales un 47% tenían apendicitis complicada, es decir, gangrenosa o perforada, la administración de mezlocilina como único antibiótico profilactico, consiguió el desarrollo de sólo un 3% de infecciones de la herida operatoria, sin que en ningún caso se hayan desarrollado complicaciones sépticas mayores. Todas las infecciones fueron monomicrobianas y no se observaron efectos secundarios derivados del empleo de este antibiótico.

En una experiencia previa de estos mismos autores¹¹ en 184 pacientes que recibieron una asociación de gentamicina y clindamicina, fue de 12'5% de infecciones de la herida operatoria, y de un 12% cuando utilizaron la asociación de gentamicina y metronidazol¹².

Cirugía colorectal

La cirugía colorrectal se acompaña de un riesgo significativo de infección bacteriana postoperatoria. La fuente de esta infección es la flora bacteriana intestinal endógena, aerobia y anaerobia. Actualmente se considera obligatorio practicar la profilaxis antibiótica en la resección quirúrgica colorrectal electiva. La preparación mecánica del intestino, aunque no afecta a las infecciones postoperatorias, es también esencial en pacientes sometidos a cirugía de colon¹³. De acuerdo con los datos suministrados por la literatura, la cirugía colorrectal sin profilaxis antibiótica perioperatoria se complica por infección de la herida en 30 a 50% de los pacientes, abscesos abdominales en 4 a 11% de los enfermos, y septicemia en un 4 a 30% de los intervenidos quirúrgicamente¹⁵.

Además de emplear una técnica quirúrgica adecuada y satisfacer todas las reglas de asepsia y antisepsia, debido al gran número de bacterias presentes en el colon, tanto aerobias como anaerobias, el mejor procedimiento para reducir esta elevada frecuencia de infección postquirúrgica es practicar un tratamiento perioperatorio con antibióticos de amplio espectro para combatir la contaminación bacteriana y reducir las complicaciones sépticas. La administración preoperatoria y el empleo perioperatorio a corto plazo, constituye una profilaxis sistémica apropiada en la resección de colon. Incluso no es necesario continuar la profilaxis durante 24 horas, y mucho menos durante varios días. Una prolongación en el empleo de agentes sistémicos profilácticos durante períodos de tiempo innecesariamente largos determina riesgos de desarrollo de cepas resistentes^15,16.

Un antibiótico efectivo contra bacterias aerobias y anaerobias puede prevenir la infección postoperatoria si las concentraciones tisulares y sericas son elevadas en el momento en que el riesgo de infección es mayor, es decir, durante la intervención quirúrgica e inmediatamente después de la misma, siendo superior que un antibiótico que posea sólo un estrecho espectro de actividad restringido a anaerobios¹⁵.

Este tratamiento perioperatorio con antibióticos es incapaz de prevenir la neumonía postoperatoria y las infecciones del tracto urinario, de modo que es necesario practicar un control cuidadoso del paciente en estos aspectos.

De todos modos, existe otro argumento para el empleo sistémico de antibióticos preoperatorios de amplio espectro. Los agentes orales sólo reducen el número de bacterias del colon. Estos agentes no suministran ninguna protección contra la inevitable contaminación bacteriana peritoneal que se produce en el momento de la resección colónica. En otros estudios se ha demostrado que los cultivos bacteriológicos intraperitoneales rutinarios son positivos en el 80 a 90% de los casos, a pesar de una excelente preparación mecánica y de una cuidadosa técnica quirúrgica para evitar la contaminación. La administración sistémica de antibióticos suministra protección contra tal contaminación. Esta protección no es posible en cambio con agentes orales, no absorbibles.

Continua actualmente la búsqueda del antibiótico o combinación antibiótica ideal. El examen de los gérmenes hallados en la cirugía colorrectal muestra claramente que por su frecuencia de aparición existen tres grupos de gérmenes descollantes: colis, anaerobios y enterococos. Estos tres grupos de gérmenes representan hasta el 65% de todos los gérmenes hallados. Una profilaxis antibiótica eficaz debe orientarse, pues, esencialmente contra estos gérmenes¹⁸.

En el estudio de Jalgelman¹³ la mezlocilina fue tan efectiva como la cefoxitina en la prevención de infecciones postoperatorias en 98 pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva. Ambos antibióticos fueron seguros. No se informaron reacciones adversas. Las dosis de antibióticos utilizados fueron 4 grs. de mezlocilina i.v., que se administraron dentro de la primera hora de intervención quirúrgica; cuatro horas Más tarde se administró una nueva dosis de 4 grs. de mezlocilina i.v., y 4 horas después los pacientes recibieron otra dosis endovenosa de 4 grs. de este antibiótico. La dosis de cefoxitina fue 2 grs. iv. dentro de la primera hora de la operación, una nueva dosis de 2 grs. i.v. 4 horas Más tarde, y una tercera dosis de 2 grs. i.v. 4 horas despuŠs de la segunda administración. No se emplearon agentes orales. Todos los pacientes fueron sometidos a una preparación mecánica intestinal simple, de un día, consistente en la ingestión de una dieta líquida y de un litro de una solución de manitol al 10% en el plazo de dos horas, en el día previo a la intervención quirúrgica. No se practicó intubación nasog strica. No se administraron enemas ni otros laxantes. Todos los pacientes recibieron suplementación endovenosa en la noche previa a la operación para evitar deshidratación.

En el estudio de Dellamonica y cols.¹⁴ se comparó la eficacia de la mezlocilina frente al metronidazol en cirugía colorrectal electiva. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con mezlocilina o metronidazol. Los pacientes fueron preparados para la intervención quirúrgica empleando la técnica de lavado con manitol. No se empleó la terapia antimicrobiana de contacto. Tras preparación para la intervención quirúrgica, cuatro horas antes de iniciar la misma, los pacientes recibieron 2 grs. de mezlocilina o 500 mgrs. de metronidazol por vía endovenosa, a lo largo de un período de 30 minutos. El tratamiento se repitió durante la inducción de la anestesia, y a continuación cada 8 horas postoperatoriamente, hasta las 48 horas. La tolerancia de ambas preparaciones fue satisfactoria. La mezlocilina fue significativamente mejor que el metronidazol en la prevención de las infecciones tras cirugía colorrectal. Se aislaron menos microorganismos en pacientes tratados perioperatoriamente con mezlocilina que en los tratados con metronidazol; no obstante, la resistencia de los aislados en el primero de los grupos fue significativamente mayor que en el segundo. Aunque los espectros de actividad de las ureidopenicilinas y ciertas cefalosporinas de segunda y tercera generación recomendadas para la profilaxis de infección en la cirugía colorrectal son similares, las ureidopenicilinas son mucho más activas contra los estreptococos del grupo D. La administración profiláctica de un antibiótico de amplio espectro debe ser acompañada por el control de la población microbiana en el departamento hospitalario en cuestión. Si aparecen patógenos resistentes debe revalorarse la utilización del agente antimicrobiano concerniente.

En el estudio realizado por Marciniak y cols.¹⁷ la administración de dosis de 5 grs. de mezlocilina i.v. al iniciar la anestesia, así como también al abrir y cerrar el peritoneo, redujo sustancialmente la incidencia de infecciones postoperatorias. La tolerancia a la mezlocilina fue buena y no se observaron efectos colaterales.

Wenzel y cols.¹⁸ reportan resultados superiores de la mezlocilina frente a la gentamicina, la ampicilina, las tetraciclinas y las cefalosporinas. Wenzel y cols. utilizaron 2 grs. de mezlocilina i.v. preoperatoriamente la noche antes de la intervención así como dos horas antes de la operación, seguido de 2 grs. de mezlocilina iv. cada 8 horas hasta el 5º día del postoperatorio inclusive.

Cefonicid: 1 gr. i.v. una hora antes de la intervención y 1 gr. i.v./24 horas durante las siguientes 48 horas.

Cefoxitina: 2-3 grs./6horas. i.v.

Cefotetan: 30 mg/kg/12 horas, i.v.

Cefmetazol: 1-2grs./12 horas i.v.

El lugar de las cefalosporinas de tercera generación en la prevención antibiótica preoperatoria no está bien establecido:

• los argumentos favorables son: su amplia difusión en los tejidos, el amplio espectro de actividad y la ausencia de toxicidad;
• los argumentos desfavorables son: su alto coste y riesgo, debido al uso intensivo en un servicio hospitalario que desarrollan cepas microbianas multirresistentes.

Frente a las infecciones por anaerobios la actividad de las cefalosporinas de tercera generación es, en conjunto, inferior a las de la penicilina G y el metronidazol.

Bibliografía

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