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Tomado de: http://medscape.elmundo.es
La investigación realizada a lo largo de las dos últimas décadas ha provocado una expansión sin precedentes de nuestros conocimientos sobre los mecanismos fisiológicos y moleculares que regulan la grasa corporal (13,14). Probablemente el hecho de mayor impacto ha sido la clonación de los genes que corresponden a los cinco síndromes de obesidad monogénica del ratón, y la posterior caracterización de las vías identificadas a través de estos puntos de entrada genéticos. La descripción de tres de estos genes (ob, dby Ay) ya ha conducido a fármacos o dianas farmacológicas potenciales que están actualmente en fase de desarrollo farmacéutico: la leptina, el receptor de leptina, y el receptor de melanocortina-4 (MC4) (15). Además, los amplios estudios moleculares y de genética invertida (ratones knockout [con genes anulados]) han ayudado a identificar otros factores cruciales del balance energético, además de permitir confirmar o refutar la importancia de vías anteriormente identificadas (14).
Como marco de referencia para este análisis emplearemos un
modelo de retroacción (feedback). En un sistema así, las señales aferentes
indican a los controles centrales del cerebro la situación del ambiente externo
e interno en lo que tiene que ver con el alimento. A su vez, este controlador
central realiza la transducción de estos mensajes en señales eferentes de
control que gobiernan la búsqueda y adquisición de comida, y además modulan el
procesamiento del alimento una vez en el interior del organismo. Finalmente
existe un sistema de control que ingiere, digiere, absorbe, transporta,
metaboliza y elimina los residuos de la comida ingerida.
Empezaremos por este sistema de control (Figura 1).
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| Figura 1. Modelo de retroacción (feedback). Los elementos del sistema que controla la obesidad se presentan como un modelo de retroacción con un sistema controlado que ingiere, metaboliza y almacena el alimento; señales aferetnes que informan al cerebro respecto al medio interno y externo; el controlador central en el cerebro que transduce los mensajes de la periferia en la acción; y el sistema eferente o de acción (Tomado de Bray GA. Am J Clin Nutr 1998;67:1-4 (6). (Cortesía del Dr. George A. Bray) |
De acuerdo con la primera ley de la termodinámica, la obesidad es consecuencia de un desequilibrio entre el consumo y el aporte de energía. El consumo energético se puede dividir en tres componentes fundamentales. El mayor de ellos es el consumo energético “en reposo”, seguido cuantitativamente por la actividad física y el efecto térmico de la comida.
Consumo energético en reposo
El consumo energético guarda una correlación máxima con la masa corporal magra (16). Un consumo energético basal bajo ha predicho en algunos estudios futuras ganancias de peso (16). La mezcla metabólica oxidada por el cuerpo está relacionada con los tipos de alimentos consumidos, la capacidad adaptativa del cuerpo, y la velocidad de consumo energético. Para mantener el equilibrio energético es necesario oxidar la mezcla de combustibles ingerida.
La capacidad de almacenar hidratos de carbono en forma de glucógeno es muy limitada, al igual que la de almacenar proteínas. Sólo los depósitos de grasa se pueden expandir con facilidad para dar cabida a niveles de energía superiores a las necesidades diarias. Varios estudios muestran que una tasa elevada de oxidación de hidratos de carbono predice futuros aumentos de peso (18). Una explicación de este fenómeno es que cuando la oxidación de los hidratos de carbono supera al aporte de los mismos, el cuerpo necesita hidratos de carbono para reemplazar los depósitos limitados. Como los ácidos grasos no pueden ser convertidos en hidratos de carbono, los aminoácidos son convertidos en equivalentes de carbohidrato que movilizan los depósitos de grasa. Los obesos que han perdido peso son menos eficientes que los sujetos de peso normal en aumentar la oxidación de grasa en presencia de una dieta rica en grasas (19).
Actividad física
La cantidad de energía consumida en la actividad física está relacionada con el peso corporal. La actividad física disminuye gradualmente con la edad (20) y a muchas personas les resulta difícil mantener un programa de ejercicio regular, sobre todo a medida que se hacen mayores. Adaptarse a un cambio de una dieta baja en grasas a una dieta rica en grasas lleva tiempo, y se puede acelerar aumentado el ejercicio (21).
Efecto termogénico del alimento
El efecto termogénico del alimento es el tercer componente del consumo energético. Después de la toma de alimento existe un aumento del consumo energético que equivale aproximadamente al 10% del consumo energético total diario. Este proceso está controlado en parte por el sistema nervioso simpático (22). El control de la actividad simpática y su salida noradrenérgica ofrece una posible estrategia de tratamiento de la obesidad. El efecto termogénico del alimento está bloqueado cuando la resistencia a la insulina es elevada.
La estimulación de la termogénesis ha sido un enfoque de tratamiento de la obesidad durante más de 100 años, a partir de que empezaron a utilizarse extractos de tiroides (8). Aunque las hormonas tiroideas aumentan el consumo energético y reducen la grasa corporal, también incrementan la pérdida de peso corporal magro y de calcio óseo. Si se pudieran eliminar estos efectos, el efecto termogénico de pérdida de grasa podría resultar beneficioso. El dinitrofenol, un fármaco termogénico que desacopla la fosforilación oxidativa, produce pérdida de peso, pero tiene los efectos secundarios muy negativos de producir catarata y neuropatía (9).
Los agonistas del receptor adrenérgico beta3 tienen el potencial de aumentar el consumo energético y están siendo objeto de una investigación intensiva en la actualidad. Las versiones anteriores de agonistas beta3 no tuvieron éxito en los ensayos clínicos, fundamentalmente por falta de especificidad y de potencia sobre el receptor beta3 humano (9). Probablemente en unos cuantos años, los datos respecto a los agonistas beta3 perfeccionados que se están desarrollando en la actualidad demostrarán si esta es una estrategia viable o no.
Está bien demostrado el papel de la proteína original de desacoplamiento de la grasa parda (UCP1) en la regulación de la temperatura y el peso corporal de los roedores (23). El aumento de expresión, activación, o ambas, de esta proteína desacopla la fosforilación oxidativa, y la consecuencia es la conversión de energía en calor (termogénesis). La importancia que esta molécula pueda tener en los seres humanos siempre se ha visto rodeada de una nube de escepticismo, por los bajísimos niveles de grasa parda, y por lo tanto de expresión de UCP1, en los humanos adultos.
Recientemente se han identificado dos nuevas proteínas de desacoplamiento (UCP2 y UCP3) que se expresan en alto grado en los tejidos termogénicos de los humanos adultos, y que han atraído un interés considerable (23). Es posible que los fármacos que activen o aumenten la expresión de UCP2 y UCP3 tengan efectos notables sobre el consumo energético.
La obesidad es el reflejo del aumento de los depósitos de grasa, tanto subcutáneos como viscerales. Los obesos tienen adipocitos aumentados de tamaño, o hipertróficos, que pueden considerarse la anatomía patológica de la obesidad. Los numerosos productos elaborados y secretados por los adipocitos desempeñan un papel relevante en las consecuencias patógenas de la obesidad. El control de los procesos de síntesis, almacenamiento y depósito de la grasa es un componente importante del sistema controlado. La insulina interviene de forma clave en la activación de la lipogénesis en los adipocitos. También inhibe la lipólisis y participa en la diferenciación de los adipocitos.
La diferenciación de los adipocitos es un proceso en múltiples pasos que requiere varios factores, además de la insulina. Uno de los primeros pasos implica la interacción de los ácidos grasos con el receptor activado por el proliferador de peroxisomas (PPAR-gamma [peroxisome proliferator-activated-gamma]). Este PPAR-gamma forma un heterodímero con el receptor de retinoide X (RXR) para iniciar el proceso de diferenciación de los adipocitos. La activación del proceso aumenta la diferenciación de los adipocitos, y la inhibición de RXR inhibe este proceso. Una publicación clínica sugiere que los defectos del gen de PPAR-gamma pueden estar relacionados con la obesidad (24).
Se ha relacionado la enzima fosfatasa de tirosina proteica- IB (PTP-1B) con la resistencia a la insulina. Recientemente se ha demostrado que en ratones con la PTP-1B knockout está disminuida la resistencia a la insulina, sin embargo los ratones parecen estar sanos por lo demás. Tiene especial interés el que los ratones PTP-1B knockout no se vuelven obesos cuando ingieren una dieta rica en grasas. Todavía no está claro un mecanismo que explique esta protección contra la obesidad inducida por la dieta.
También son importantes en la obesidad las enzimas que participan en el metabolismo de la grasa. Como la enzima acil-CoA:diacilglicerol transferasa (Dgat) cataliza el paso final de la vía del fosfato de glicerol, se ha considerado necesaria para la formación del tejido adiposo. Recientemente Smith y colaboradores (25) demostraron que los ratones con déficit de Dgat son delgados y resistentes a la obesidad inducida por la dieta, y conservan la capacidad de síntesis de triglicéridos. Este hallazgo sugiere que la inhibición de la síntesis de triglicéridos mediada por Dgat puede ser útil para tratar la obesidad.
El sistema controlado y el medio externo emiten señales que desempeñan un papel en el control de la toma de alimentos. Las señales externas de la vista, el oído y el olor son señales a distancia para identificar el alimento.
Las cavidades bucal y nasal son la primera línea de exposición a los alimentos. El gusto y el olfato pueden producir importantes señales de retroacción positivas y negativas. Recientemente se descubrieron en una papila gustativa receptores del gusto y olfato para ácidos grasos poliinsaturados, en los que participa un canal rectificador del potasio. Esto ofrece la posibilidad de modificar los estímulos (input) gustativos a través de los canales del potasio en la cavidad bucal (26).
Desde hace mucho tiempo se han estudiado los péptidos gastrointestinales como reguladores potenciales de la saciedad. La colecistocinina (CCK) fue uno de los primeros péptidos en el que se demostró que reduce la toma de alimentos en modelos animales y en seres humanos (27). El péptido liberador de gastrina, la neuromedina B y la bombesina disminuyen, todos ellos, la toma de alimentos, en los animales y en el hombre (28-31).
También los péptidos pancreáticos modulan la toma de alimentos. Tanto el glucagón como su derivado de los aminoácidos (6-29), el péptido afín al glucagón-1 (GLP-1) disminuyen la toma de alimento tras su administración periférica en animales y seres humanos (32). Los análogos o pequeñas moléculas que pudieran influir sobre los receptores de GLP-1, la liberación de GLP-1, o la duración de su acción, podrían ser candidatos interesantes a fármacos de tratamiento de la obesidad. La enterostatina, la porción señal pentapeptídica de la colipasa pancreática, disminuye selectivamente la toma de grasa en animales de experimentación. Este péptido aumenta la saciedad en los seres humanos y disminuye la toma de alimentos en babuinos (33).
La introducción del orlistat (Xenical)en el mercado ha demostrado que la inhibición de la absorción de la grasa dietética puede ser un componente importante del tratamiento contra la obesidad (34). Sin embargo, los efectos secundarios del orlistat como consecuencia de la pérdida de grasa por las heces pueden resultar molestos en algunos enfermos. La pérdida de peso que acompaña al empleo de orlistat con las comidas indica que medicamentos de acción corta administrados con las tomas de alimento pueden disminuir el aporte de alimento y el peso corporal. Esta observación sugiere que la modificación a corto plazo de las señales de saciedad podría llevar a la pérdida de peso si se emplean en todas las comidas.
Los nutrientes también pueden modificar periféricamente la toma de alimentos disminuyendo la ingestión. Estas señales aferentes actúan fundamentalmente produciendo saciedad. El piruvato, lactato y 3-hidroxibutirato disminuyen la toma de alimento cuando se inyectan a animales de experimentación (9,35).
Además, el ácido hidroxicítrico de la hierba Garcinia cambogia interacciona con el citrato: se ha demostrado en animales, pero no en seres humanos, que la ATP liasa disminuye la toma de alimentos (36).
La leptina es la señal aferente de la grasa mejor conocida y el mejor candidato a ser la señal fundamental de comunicación al controlador central de la información sobre la grasa corporal. La identificación de este péptido mediante la clonación posicional en 1994 proporcionó importantes conocimientos sobre la regulación de la toma de alimentos, el consumo energético y la grasa corporal (37) En la actualidad está claro que esta citocina -derivada fundamentalmente de los adipocitos, pero también de la placenta y posiblemente del estómago- disminuye la toma de alimento y aumenta la actividad de los componentes termogénicos del sistema nervioso simpático.
La insulina y los glucocorticoides estimulan la producción de leptina, que se inhibe por estimulación beta-adrenérgica. Los niveles circulantes de leptina guardan correlación con el nivel de grasa corporal. Se ha demostrado que la leptina elimina casi por completo la grasa corporal en un ratón transgénico que expresa leptina de forma excesiva (38). Este péptido ejerce sus efectos a través de los receptores de leptina. La modulación de las neuronas del núcleo infundibular por la leptina tiene las siguientes consecuencias:
Los investigadores han estudiado el papel de la leptina en la pérdida de peso. En un reciente ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, se trataron con inyecciones de dosis crecientes de metionil leptina humana recombinante 54 individuos delgados y 73 obesos (39). Las inyecciones de leptina tuvieron un efecto, relacionado con la dosis, de pérdida de peso y de grasa, tanto en sujetos delgados como obesos. Aunque no hubo efectos adversos clínicamente significativos, hubo molestias importantes en el lugar de la inyección. La leptina también se ha demostrado clínicamente eficaz en los raros individuos que carecen de leptina (40). No obstante, para que sea aceptable en la clínica, es preciso mejorar la vía de administración de la leptina.
Más del 50% de las tomas de alimento de los seres humanos y de los animales van precedidas de un breve descenso de los niveles circulantes de glucosa (41). Cuando se bloquea este descenso, se retrasa la toma de alimento. Este patrón establecido es independiente del nivel de partida del descenso de la glucosa. Además, un breve descenso de la glucosa continúa, incluso cuando no se dispone de comida. El descenso aparece a continuación de un pequeño aumento de la insulina, lo que sugiere que existe una relación de interdependencia entre estas dos señales.
Cierto número de metabolitos y péptidos actúan también en el interior del sistema nervioso central modulando la toma de alimentos.
En los últimos años, el área más intensamente explorada de la
regulación de la toma de alimento ha sido el análisis de los mecanismos
centrales de la monoaminas y neuropéptidos (13-15). De las vías de las
monoaminas, la más estudiada ha sido el sistema serotoninérgico. Los receptores
de serotonina modulan tanto la cantidad de alimento como la selección de los
macronutrientes. La estimulación de estos receptores en el núcleo
paraventricular reduce la toma de grasas, con escaso o nulo efecto sobre la toma
de proteínas o hidratos de carbono (42).
Existen siete familias de receptores de serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT])
(43). Se ha relacionado varios de estos receptores con la modulación de la toma
total de alimento y la ingestión de grasa. La reducción de la ingestión de grasa
asociada con la fenfluramina, por ejemplo, probablemente es mediada a través de
los receptores 5-HT2c, porque este efecto está atenuado en ratones
knockout para 5-HT2C (44). Sin embargo, el lamentable hecho del
desarrollo de valvulopatía asociado al empleo de fenfluramina y dexfenfluramina
probablemente frenará los futuros esfuerzos por desarrollar fármacos que emplean
los receptores de serotonina (12,45).
Los receptores noradrenérgicos del núcleo paraventricular del hipotálamo (NPV) también modulan la toma de alimento.
La noradrenalina puede aumentar o disminuir la toma de alimento dependiendo del tipo de receptor adrenérgico cerebral sobre el que actúa (46) Todos estos receptores pueden ser activados por fármacos agonistas, inyectando noradrenalina en la vecindad de estos receptores, o bloqueando la recaptación de noradrenalina.
La activación de los receptores alfa1- adrenérgicos disminuye la toma de alimentos en animales de experimentación (47). La fenilpropanolamina o el metaraminol, agonistas adrenérgicos alfa1, producen por lo tanto una disminución de la toma de alimentos. Existen algunos datos que hablan a favor de un importante papel de los receptores alfa1-adrenérgicos en el tratamiento de la obesidad en la clínica en seres humanos. Por ejemplo, algunos de los agonistas del receptor adrenérgico alfa1 que se emplean para tratar la hipertrofia prostática benigna se acompañan de aumento de peso (48). La estimulación de los receptores adrenérgicos beta2 y beta3 en el cerebro también disminuirá la toma de alimento (49).
También existen algunos receptores alfa2 adrenérgicos (alfa2A, alfa2B y alfa2C) que, cuando se activan, estimulan la toma de alimentos en animales de laboratorio (49,50). Los antagonistas alfa2 adrenérgicos no parecen tener efectos sistemáticos sobre el peso corporal en humanos (51). Además se ha relacionado un polimorfismo en el adrenoceptor alfa2B con una disminución del metabolismo basal en seres humanos (14).
Ha crecido rápidamente el número de neuropéptidos en los que se ha demostrado que afectan a la toma de alimentos (9,52). No obstante, es muy variable el grado de validación biológica y la importancia relativa. El neuropéptido Y se encuentra entre los estimuladores más potentes de la ingestión de alimentos. Su síntesis es modulada por la insulina, la leptina y la inanición. Los datos que demuestran que los knockoutsde los receptores NPY, NPY-Y1 y NPY Y5 no afectan al peso corporal o la toma de alimentos pueden implicar que existen sistemas redundantes que pueden reemplazar al NPY cuando falta (9,52). Esto puede limitar también la utilidad clínica de los potenciales antagonistas de NPY.
El sistema del receptor de melanocortina es un punto de control importante de la toma de alimentos (15). La alfa-MSH, un agonista natural, disminuye la toma de alimento. Los humanos y ratones que carecen de POMC, el precursor de la alfa-MSH, están obesos. Se demostró la importancia biológica de este sistema receptor cuando se vio que los ratones knockout para melanocortina-4 (MC4) y receptor de melancortina-4 (MC4R) desarrollaban una obesidad masiva, aproximándose al peso de los ratones obesos carentes de leptina (53). Esto sugiere que los agonistas específicos del receptor MC4 pueden ser importantes en el tratamiento de la obesidad. Estos datos son compatibles con la asociación de mutaciones del gen MC4R con la obesidad (15).
La hormona concentradora de melanina (MCH) es producida por neuronas del hipotálamo lateral. La microinyección de MCH a los ventrículos laterales de ratas provoca un aumento del consumo de alimento (54). Además, los ratones knockout para MCH están delgados, lo que sugiere que este péptido tiene un papel fisiológico en el control de la toma de alimentos y los depósitos de grasa corporal (54).
Los receptores de opiáceos fueron el primer grupo de receptores peptídicos en el que se demostró que modula la toma de alimentos (13). También modula la toma de grasa. Tanto los receptores de opiáceos mu como kappa pueden afectar a la ingestión de alimentos. No está claro que esta vía de desarrollo farmacológico seguirá siendo explorada, debido al estigma que acompaña a la expresión “análogo de opiáceo”.
Varios otros péptidos que estimulan la ingestión de alimentos tienen menos interés clínico porque se acompañan de otros efectos biológicos importantes. La galanina es un ejemplo. Los ratones que carecen de ella son incapaces de mantener la lactación, lo que sugiere que el papel fundamental de este péptido sea la modulación de las hormonas productoras de leche. La orexina A, que estimula el apetito, es deficiente en perros con narcolepsia. Es discutible que la somnolencia sea una buena alternativa a comer. La hormona liberadora de corticotropina (CRH, corticorrelina) puede estar estrechamente emparentada con la urocortina, de la cual también se ha demostrado que posee efectos sobre la ingestión de alimentos y el peso corporal.
Los principales sistemas eferentes de control que participan en la adquisición de comida y en la regulación de los depósitos de grasa corporales son el sistema motor para la adquisición de comida, el sistema endocrino, y el sistema nervioso vegetativo (Figura 1). Entre los controles endocrinos se encuentran la hormona del crecimiento, la hormona tiroidea, los esteroides gonadales (testosterona y estrógenos), los glucocorticoides, y la insulina.
Durante el desarrollo, la hormona de crecimiento y la hormona tiroidea trabajan al unísono para aumentar el crecimiento del cuerpo. En la pubertad, entran en escena los esteroides gonadales, provocando desplazamientos en la proporción de la grasa respecto al peso corporal magro en los niños y las niñas. La testosterona aumenta el peso corporal magro en relación con la grasa, y el estrógeno tiene el efecto contrario. Los niveles de testosterona caen cuando los varones humanos se hacen mayores, con un correspondiente aumento de la grasa visceral y corporal total y una disminución del peso corporal magro. Esto se puede complicar con el descenso de la hormona del crecimiento, que se acompaña de un aumento de la grasa respecto al peso magro.
Para tratar la obesidad se han empleado tanto la testosterona como la hormona del crecimiento. La hormona del crecimiento aumenta el consumo energético e incrementa la pérdida de grasa. También disminuye la grasa visceral en mayor proporción que la grasa total. La testosterona y los esteroides anabolizantes pueden disminuir la grasa visceral en relación con la grasa corporal total, lo que sugiere la existencia de efectos selectivos sobre diferentes depósitos de grasa (55). Sin embargo, la testosterona y la hormona del crecimiento poseen efectos secundarios indeseables. La testosterona se asocia al desarrollo de hipertrofia prostática y cáncer de próstata. Por otra parte, el exceso de hormona del crecimiento se ha relacionado con un aumento del riesgo de patología cardiovascular. De forma similar, se ha descrito que la inyección local o la aplicación tópica de fármacos lipolíticos ejerce un discreto efecto de disminución de los depósitos locales de grasa (56). Este efecto cosmético podría resultar especialmente atractivo para algunos individuos.
Los glucocorticoides suprarrenales desempeñan un papel importante en el control neuroendocrino de la toma de alimentos y del consumo energético. Además existen datos experimentales que demuestran que los glucocorticoides son cruciales para el desarrollo y el mantenimiento de la obesidad (13). A la inversa, la suprarrenalectomía revertirá la obesidad en animales con una lesión del hipotálamo ventromedial. En animales genéticamente obesos, la suprarrenalectomía detiene la progresión, pero no revierte el síndrome. En humanos, la producción excesiva de glucocorticoides produce una discreta obesidad, y la destrucción de las suprarrenales se asocia a una pérdida de grasa corporal (8).
La insulina es también esencial para el desarrollo de la obesidad. Desempeña un papel clave en la lipogénesis y en la inhibición de la lipólisis. El empleo de insulina, o de fármacos que aumentan su secreción, para tratar la diabetes provoca más aumento de la grasa corporal que otras modalidades de tratamiento de la diabetes.
A la inversa, en formas experimentales de obesidad, la destrucción de las células beta lentifica o frena el desarrollo de obesidad. De forma similar la ausencia de insulina, como la que se observa en la diabetes tipo 1, se acompaña de un peso corporal normal.
El sistema nervioso autónomo es el otro regulador importante del metabolismo interno (13). El sistema parasimpático eferente (vagal) modula el vaciamiento gástrico, el metabolismo hepático, y la secreción de insulina, entre otros controles. Por otra parte el sistema nervioso simpático modula la termogénesis, la secreción de insulina, y la reactividad vascular a través de efectos controlados de forma regional. En diversos estudios experimentales, se ha demostrado una estrecha relación recíproca entre la toma de alimento y el componente termogénico del sistema nervioso simpático (57). Los estudios clínicos de una combinación termogénica de fármacos a base de efedrina y cafeína demuestran que más de la mitad de la pérdida de peso es el resultado de una disminución de la toma de alimento (58). Esto sugiere que los fármacos que modulan la termogénesis pueden ejercer también efectos importantes sobre la toma de alimentos.
Está clara la inmensa importancia del control del gasto
energético y de algunos de los mecanismos en que se fundamenta para entender la
obesidad y su tratamiento (9).
La mayoría de los defectos resultantes de la obesidad son causados por las consecuencias metabólicas de la producción de ácidos grasos y péptidos debida al aumento de tamaño de los adipocitos. Otras secuelas son consecuencia del aumento de la masa de grasa. Las principales consecuencias de la obesidad son tasas más elevadas de mortalidad y morbilidad.
Se ha calculado que la obesidad es responsable de casi 300000 muertes anuales (59). La mejor forma de describir la relación entre el exceso de mortalidad y la obesidad es con una curva en forma de “J” (Figura 2) (8). A medida que aumenta el peso corporal -que se suele expresar como índice de masa corporal (IMC) (Peso(kg)/[talla(m)]2- existe un aumento curvilíneo de la mortalidad por cardiopatía, diabetes, hipertensión y cáncer. Esta relación es válida en ambos sexos y en los grupos étnicos estudiados, pero la pendiente del incremento de mortalidad varía según los grupos.
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| Figura 2. La relación entre el índice de masa corporal (IMC) y mortalidad. A medida que aumenta el IMC, existe un aumento curvilíneo de la mortalidad. Los puntos de corte de IMC de 25 y 30 se emplean para identificar los grupos de sobrepeso (IMC > 25) y de obesidad (IMC > 30). y para indicar el pre-sobrepeso (IMC < 25) y el sobrepeso (IMC >25 <30) y el sobrepeso y la obesidad clinicos (IMC > 30 o IMC > 25 con comorbilidad). Tomado de Bray GA. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. Newtown, Pa: Handbooks in Health Care Co; 1998. © con autorización Handbooks in Health Care Co (8). |
La morbilidad asociada al aumento del tamaño de los adipocitos y sus productos de excreción se puede dividir en varios grupos de enfermedades como son la diabetes mellitus, cardiopatía, hipertensión, patología de la vesícula biliar, y algunas formas de cáncer.
Diabetes mellitus
Incluso pequeños aumentos del IMC y del tamaño de los adipocitos se acompañan de un incremento significativo del riesgo de desarrollar diabetes mellitusm (60). Parte de este aumento de riesgo se puede explicar por el aumento de las demandas de secreción de insulina que recae sobre el páncreas. En el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study; Estudio prospectivo de la diabetes del Reino Unido), la capacidad secretoria de insulina residual de las células insulares pancreáticas disminuía en individuos con un IMC menor (61). Es decir, que las células beta pancreáticas de los individuos delgados que desarrollaban diabetes estaban mas exhaustas que las células beta de obesos que desarrollaban la enfermedad. De forma similar, el estudio SOS (Swedish Obese Subjects; Sujetos obesos de Suecia), ninguno de los individuos que perdieron el 12% o más de su peso corporal y mantuvieron la pérdida desarrolló diabetes a lo largo de dos años. Se demostró un prevalencia creciente en quienes tuvieron pérdidas de peso menores (7). El potencial de restablecer la función pancreática a través de la pérdida de peso subraya la importancia de la prevención y el tratamiento precoz de la obesidad.
Cardiopatía
Con la obesidad creciente, se produce en ambos sexos un aumento de la mortalidad por cardopatía (62). Este aumento es más pronunciado en individuos cuyo IMC es mayor o igual a 27-29 y varía según las etnias. Por ejemplo, el riesgo de cardiopatía asociado al IMC elevado es mayor en los blancos que en los negros.
Este aumento del riesgo de muerte de causa cardiovascular puede atribuirse a varios factores. El primero es la disminución del nivel del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) que acompaña a la resistencia a la insulina y a la obesidad. En segundo lugar está el aumento de la concentración del inhibidor-1 del activador del plasminógeno, un factor que evita la coagulación en el interior de los vasos sanguíneos. También desempeña un papel en el aumento del riesgo el incremento de la tensión arterial que acompaña a la obesidad. Los estudios sobre la pérdida de peso muestran que todos estos factores revierten hacia límites normales con la pérdida de peso (8).
Hipertensión
Se ha demostrado un aumento de la presión arterial en función del índice de masa corporal (8). Varios sucesos pueden explicarlo. El primero es el aumento de la concentración de insulina que aumenta la reabsorción de sodio por el túbulo renal. Además, en los obesos, las variaciones de la resistencia vascular y de la función cardíaca necesarias para compensar el aumento del flujo sanguíneo contribuyen al aumento de la tensión arterial.
Patología de la vesícula biliar
El riesgo de desarrollar colelitiasis aumenta intensamente a medida que se incrementa el IMC (63). La explicación más lógica de esta relación entre obesidad y colelitiasis es el aumento lineal de la producción de colesterol que acompaña a los depósitos crecientes de grasa. A medida que se eleva la producción de colesterol, lo hace su excreción, y la presencia de “factores de nidificación” en la vesícula biliar aumenta el riesgo de cálculos biliares.
Cáncer
La incidencia de cáncer de endometrio, mama, colon y vesícula biliar está aumentada en mujeres obesas, mientras que los varones obesos sufren más cáncer de colon y próstata (8). El aumento de la producción de compuestos “estrogénicos”, debido a la conversión de la androstendiona en estriol en el tejido adiposo por la aromatasa, puede explicar en parte este aumento del riesgo de cáncer. Como esta velocidad de producción está relacionada con el tamaño de los depósitos adiposos, puede ser una fuente importante de compuestos estrogénicos, en especial en mujeres posmenopáusicas muy obesas.
La morbilidad asociada a la obesidad puede atribuirse directamente a la masa del tejido adiposo.
Apnea del sueño
La apnea del sueño es un problema grave en los individuos con sobrepeso, y es más frecuente en los varones (64). La obstrucción intermitente de las vías aéreas por la noche provoca un sueño irregular y disminución de la oxigenación. Para compensar, aumenta la somnolencia durante el día y la hipoventilación. El aumento de la masa de grasa en la zona faríngea explica en parte esta complicación de la obesidad. El tratamiento consiste en perder peso y utilizar mascarillas de presión positiva continua en las vías aéreas por la noche.
Artrosis
El exceso de peso aumenta el riesgo de lesiones articulares (65). Este problema progresa con la edad y es una de las consecuencias más costosas de la obesidad.
Rechazo social
El exceso de peso en forma de grasa es fácil de detectar por las personas y causa inhibición a muchos obesos (66). Las mujeres y hombres obesos sufren un estigma social que empeora su calidad de vida (67). Este rechazo social es una de las principales presiones para perder peso en las mujeres.
Los individuos pueden desarrollar sobrepeso a cualquier edad, pero es más frecuente en ciertas épocas de la vida(8). Al nacer, no se puede diferenciar por el peso los sujetos que se volverán obesos o no en fases posteriores de la vida, salvo en el caso de los nacidos de madres diabéticas, en los que está aumentada la probabilidad de obesidad (3,8). Por lo tanto, al nacer, existe un gran colectivo de individuos que terminarán con sobrepeso, y un grupo más pequeño que nunca lo desarrollará.
He denominado estos grupos como pre-sobrepeso y nunca sobrepeso, empleando los datos del National Center for Health Statistics de prevalencia del IMC >25 kg/m2 como la línea divisoria entre los pre-sobrepeso y los sobrepesos (Figura 3). Varios estudios epidemiológicos sugieren que un tercio de los adultos con sobrepeso lo desarrollan antes de los 20 años, y dos tercios lo hacen después de esta edad. Por lo tanto, el 75% al 80% de los adultos desarrollarán sobrepeso en algún momento de su vida. Entre el 20% y el 25% de la población desarrollará sobrepeso antes de los 20 años, y el 50% después de esa edad. Algunos individuos con sobrepeso desarrollarán problemas clínicamente importantes como diabetes, hipertensión, patología biliar o el síndrome metabólico.
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| Figura 3. Historia natural de la obesidad y el sobrepeso que se identifican en función de los grupos de IMC. Las líneas verticales en torno a los primeros y segundo decenios y cerca del quinto decenio marcan los límites de edad entre los cuales la mayoría de los hombres y mujeres se clasifican como nunca sobrepeso, presobrepeso, sobrepeso y sobrepeso clínico. Los enfoques básicos de la prevención y el tratamiento se basan en esta caracterización y la edad del individuo. Tomado de Bray GA. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. Newtown, Pa: Handbooks in Health Care Co; 1998. © con autorización Handbooks in Health Care Co (8). |
Por lo tanto una población se puede subdividir en cuatro subgrupos: nunca sobrepeso, pre-sobrepeso, sobrepeso preclínico y sobrepeso clínico. Los primeros son los individuos que nunca desarrollarán sobrepeso, aunque sólo somos capaces de identificarlos de forma retrospectiva. El segundo grupo comprende los individuos pre-sobrepeso con un IMC inferior a 25 kg/m2. Cuando un individuo desarrolla sobrepeso sin problemas clínicos de importancia, se trata de un sobrepeso preclínico. Con el paso del tiempo o mayores incrementos del peso, estos sujetos pueden presentar signos clínicos de diabetes, hipertensión, patología biliar o dislipemia. Una vez que aparece esta comorbilidad, se puede clasificar a estos sujetos como sobrepesos clínicos.
Como la mayoría de las personas pre-sobrepeso terminarán con sobrepeso, es importante lograr el mayor conocimiento posible respecto a los factores de riesgo. La figura 4 muestra muchos parámetros que predicen el desarrollo de sobrepeso. Estos parámetros pertenecen a dos grandes grupos: demográficos y metabólicos.
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| Figura 4: De Bray GA. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. Newtown, Pa: Handbooks in Health Care Co;1998. © Usado con el permiso de, Handbooks in Health Care Co.(8) |
Factores prenatales
La ingestión calórica materna puede influir en el tamaño, la forma y la futura composición corporal del niño (68). Los pesos al nacer de los gemelos univitelinos y bivitelinos tienen la misma correlación (los pesos al nacer de los gemelos univitelinos tienen una correlación de r=0.63 y los gemelos dicigóticos una correlación de r=0.63), lo que indica que el peso al nacer no predice la futura obesidad. En los primeros años de vida, la correlación entre el peso corporal comienza a converger en los gemelos idénticos, y se aproxima mucho de forma rápida (r=0.9), mientras que los gemelos no idénticos divergen en el transcurso del mismo período (r=0.5).
Como se ha señalado anteriormente, los lactantes nacidos de madres diabéticas tienen un riesgo mayor de convertirse en niños y adultos con sobrepeso. Los lactantes de bajo peso para la edad gestacional, de talla corta, o con un perímetro cefálico pequeño tienen más riesgo de desarrollar obesidad abdominal u otra comorbilidad asociada a la obesidad en etapas ulteriores de la vida (8).
Lactancia hasta los 3 años
En condiciones normales, en el primer año de vida, el peso corporal se triplica y la grasa corporal se duplica. Este aumento de la grasa corporal en el transcurso del primer año de vida sólo es un parámetro importante de predicción de la obesidad en lactantes y niños pequeños con progenitores con sobrepeso (69). Un lactante por encima del percentil 85 entre 1 y 3 años de edad tiene riesgo cuatro veces mayor de tener sobrepeso como adulto si uno de sus progenitores tiene sobrepeso, comparado con los lactantes sin sobrepeso. Si ninguno de los progenitores tiene sobrepeso, este sobrepeso infantil no predice el sobrepeso en la fase temprana de la vida adulta. Estas observaciones son similares a otras realizadas anteriormente, que sugerían que el riesgo de obesidad como adultos era del 80% en niños con los dos progenitores con sobrepeso, del 40% en aquellos con un progenitor con sobrepeso, y de menos del 10% si ninguno de los progenitores tenía sobrepeso (8).
Además, los datos sugieren que la lactancia natural es un factor importante de protección contra el desarrollo de obesidad (68). En un estudio transversal sobre 9357 niños alemanes de 5 a 6 años, la prevalencia de obesidad en los niños que nunca fueron alimentados al pecho fue de 4.5%, comparada con el 2.8% en los niños alimentados al pecho. También había un efecto dosis respuesta para la duración de la lactancia natural y la prevalencia de obesidad.
El período entre los 3 y los 10 años es importante para predecir el futuro sobrepeso. El “rebote de adiposidad” describe el aumento del peso y el IMC de muchos niños cuando empieza la socialización entre los 5 y los 7 años. Aproximadamente la mitad de los escolares de primaria con sobrepeso se mantienen con sobrepeso como adultos (69). Además, el riesgo de sobrepeso en la edad adulta es por lo menos doble en niños con sobrepeso que en los que no lo tienen. Este riesgo es de 3 a 10 veces mayor si el peso del niño está por encima del percentil 95 para la edad.
El sobrepeso en los progenitores también desempeña un papel importante en este grupo. Casi el 75% de los niños de este grupo con sobrepeso permanecieron con sobrepeso en la edad adulta temprana si uno o más de sus progenitores mostraba sobrepeso, comparando con el 25 % a 50% en aquellos sin ningún progenitor con sobrepeso (69). Los niños de 3 a 10 años con sobrepeso y con un progenitor con sobrepeso constituyen por lo tanto un grupo ideal para intervención conductista. Cuando el peso corporal se desvía de forma progresiva de los límites superiores de la normalidad en este grupo de edad lo denomino obesidad progresiva (8). Esta suele ser grave y dura toda la vida, y se acompaña de un aumento del número de adipocitos.
Adolescencia
El peso corporal durante la adolescencia es un buen parámetro de predicción del peso en la edad adulta. En un seguimiento de adolescentes a lo largo de 55 años, la situación del peso en la adolescencia predecía los sucesos negativos para la salud posteriores (70). Los adolescentes que superan el percentil 95 de peso tenían una probabilidad de 5 a 20 veces mayor de desarrollar sobrepeso en la edad adulta.
A diferencia de las edades más jóvenes, el sobrepeso de los progenitores tiene menos importancia en la adolescencia, o ya ha ejercido sus efectos. Aunque el 70% al 80% de los adolescentes con sobrepeso con un progenitor con este problema presentaban sobrepeso como adultos, las cifras sólo eran discretamente inferiores (54% al 60%) en los adolescentes con sobrepeso sin progenitores afectados. A pesar de la importancia de la situación del peso en la niñez y la adolescencia, está claro que la mayoría de los individuos con sobrepeso desarrollan este problema en la vida adulta (8).
Mujeres adultas
La mayoría de las mujeres con sobrepeso desarrollan este exceso después de la pubertad. Varios sucesos, como son el embarazo, el tratamiento con anticonceptivos orales y la menopausia, pueden desencadenar esta ganancia de peso.
Embarazo
La ganancia de peso durante el embarazo, y los efectos del embarazo sobre la ganancia de peso posterior, son sucesos importantes en la historia del aumento de peso en las mujeres. Pocas mujeres ganan mucho peso durante el embarazo, de forma ocasional supera los 50 kilos. El embarazo por sí mismo puede dejar un legado de peso mayor. Un estudio que analizó prospectivamente mujeres de 18 a 30 años sugirió esto (71). Se compararon mujeres que permanecieron nulíparas (n=925) con mujeres que habían tenido un único embarazo de al menos 28 semanas de duración durante ese período y que por lo menos llevaban 12 meses de posparto. Las primíparas ganaron 2-3 kg más de peso y tuvieron un incremento mayor del cociente cintura/cadera (CCC) respecto a nulíparas en este período. El sobrepeso en cada decenio aumentaba con la paridad. El riesgo global de ganancia de peso con los partos a partir de los 25 años es discreto en las mujeres norteamericanas (72).
Anticonceptivos orales
El empleo de anticonceptivos orales puede iniciar el aumento de peso en algunas mujeres, aunque este efecto está disminuido con los actuales preparados de dosis baja. Un estudio evaluó 49 mujeres sanas que iniciaron tratamiento con anticonceptivos de dosis baja (30 mg de etinilestradiol más 75 mg de gestodeno) (71). Se emplearon medidas antropométricas antes y después de iniciar la administración de este preparado, comparándolas con 31 mujeres emparejadas en edad y peso. El IMC inicial, el porcentaje de grasa, y el CCC no variaron significativamente al cabo de 6 ciclos en las mujeres que emplearon píldoras anticonceptivas. Un número similar de mujeres ganó peso en los dos grupos (30.6% en las tratadas, 35.4% en los controles). La ganancia típica de peso en el grupo que tomaba la píldora fue sólo de 0.5 kg, atribuible a la acumulación de grasa, no de agua. Es interesante señalar que aproximadamente el 20% de las mujeres de ambos grupos perdieron peso.
Menopausia
Después de la menopausia se producen ganancias de peso y variaciones de la distribución de la grasa. El declive de los niveles circulantes de estrógeno y progesterona modifica la biología de los adipocitos de forma que se incrementa el depósito de grasa central. El depósito de grasa central o abdominal (estimado clínicamente por la circunferencia de la cintura o el CCC) es un determinante importante del riesgo cardiovascular.
La terapia sustitutiva con estrógenos no evita la ganancia de peso, si bien puede minimizar la redistribución de la grasa (73). Un estudio prospectivo de 63 mujeres en la posmenopausia temprana comparó 34 que iniciaron terapia continua con estrógeno y progesterona con mujeres que no la iniciaron. El peso corporal y la masa adiposa aumentaron de forma significativa tanto en las mujeres tratadas (73.2-75.6 kg) como en los controles (71.5-73.5 kg). Sin embargo, el CCC sólo aumentó significativamente en el grupo control (0.80-0.85). La ingestión calórica y de macronutrientes no se modificó en ninguno de los grupos. De forma similar, un ensayo clínico de 2 años que estudió los efectos de los suplementos de estrógeno en mujeres posmenopáusicas mostró un aumento de la grasa corporal (74).
Varones adultos
La transición entre un estilo de vida activo durante la adolescencia y el principio del tercer decenio de vida, y unos hábitos más sedentarios posteriormente, se acompaña de aumento de peso en muchos hombres. El aumento de peso continúa durante la edad adulta hasta aproximadamente el sexto decenio de vida (Figura 4). Después de los 55 a 64 años, el peso relativo permanece estable y después empieza a declinar. Los datos del estudio de Framingham y los estudios en soldados sugieren que los hombres han ido aumentando de peso a lo largo del siglo XX (8).
Estabilidad del peso y variaciones cíclicas
El peso varía a lo largo del día al comer y metabolizar los alimentos. El peso corporal también varía de unos días a otros, de unas semanas a otras, y en períodos más prolongados. Para comprender la obesidad es importante entender estas fluctuaciones y su relación con las variaciones cíclicas del peso en relación con hacer dieta y su recuperación (dietas en yoyó).
Williamson (75) estudió las variaciones del peso a lo largo del tiempo. Los adultos de menos de 55 años tienden a ganar peso, los de más de 55 años a perderlo. Los adultos más jóvenes son los que más peso ganan, y los de edad más avanzada los que más pierden. A lo largo de un período de 10 años, las mujeres tienen una variación significativamente mayor de su peso que los varones. En varones de entre 25 y 44 años, se encontró una ganancia de peso del 25% en el 2.9%, frente al 6.5% en las mujeres de la misma edad. En edades medianas, el porcentaje de individuos con un 25% de ganancia de peso ha descendido a casi la mitad, el 1.8% en los varones de 45 a 64 años, frente al 2.9% en mujeres del mismo grupo de edad. La pérdida de más del 25% del peso en norteamericanos de 65 a 74 años fue más frecuente en mujeres (6.5%) que en varones (2.2%). En grupos más jóvenes, la probabilidad de una ganancia importante de peso era sustancialmente mayor en las personas con sobrepeso que en las de peso normal. Como es frecuente la incidencia de ganancia importante de peso en adultos jóvenes, este grupo es un objetivo fundamental de las medidas de prevención.
Las variaciones cíclicas de peso relacionadas con el seguimiento de dietas se conocen como dietas en yoyó (76). Las variaciones cíclicas del peso aluden a los ascensos y descensos del peso que se dan con frecuencia en personas que hacen dieta, pierden peso, dejan de seguirla, y recuperan lo que perdieron y a veces más. La posibilidad de que las pérdidas y ganancias sean más negativas que permanecer obeso es objeto de un apasionado debate. En una revisión de la literatura entre 1964 y 1994, un grupo de expertos concluyó que la mayoría de los estudios no apoyan que existan efectos negativos sobre el metabolismo en relación con las variaciones cíclicas de peso (73). Además son pocos o inexistentes los datos de que sea más difícil perder peso la segunda vez después de recuperarlo tras un intento anterior. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que las variaciones cíclicas de peso no aumentan la grasa corporal ni afectan negativamente a la presión arterial, el metabolismo de la glucosa o la concentración de lípidos.
Después de que el clínico ha estudiado un paciente concreto (varón o mujer) y decide que está dispuesto a perder peso, es necesario encuadrar al paciente en uno de los grupos basados en el índice de masa corporal ajustado al riesgo (Figura 4) (8). El enfoque básico de la prevención y el tratamiento se basan en esta caracterización y en la edad del sujeto.
Edades de 1 a 10 años
En la figura 5 figuran las estrategias disponibles para tratar a los niños con sobrepeso y obesidad. En este grupo están presentes diversos factores genéticos que pueden facilitar la obesidad. Además, este grupo de pacientes contiene un alto porcentaje de individuos pre-sobrepeso. La identificación de aquellos sujetos con máximo riesgo de desarrollar sobrepeso como adultos permite centrar en ellos las estrategias de prevención. Entre estas estrategias se encuentra la necesidad de desarrollar pautas de actividad física y buenos hábitos dietéticos, incluyendo una disminución de la toma de grasas y una dieta con menos densidad energética.
La figura 4 contiene una lista de algunos de los parámetros que predicen el desarrollo de sobrepeso. Algunos de ellos son evidentes en los niños, otros no lo son hasta la vida adulta. En los niños en crecimiento, se deben emplear medicamentos para tratar directamente la comorbilidad. Los fármacos para perder peso son inadecuados en general hasta que se ha alcanzado la estatura adulta, y sólo se debe considerar la posibilidad de intervención quirúrgica después de consultar con médicos y cirujanos expertos en este campo.
Figura 5: De Bray GA. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. Newtown, Pa: Handbooks in Health Care Co;1998. © Used with permission, Handbooks in Health Care Co.(8) Edades de 11 a 60 años
La figura 6 esboza las estrategias para tratar individuos con sobrepeso y obeso de 11 a 60 años de edad. Casi dos tercios de los individuos con pre-sobrepeso pasan a sobrepeso y obesidad en esta gama de edades, y es cuantitativamente la más importante.
Las estrategias de prevención deben dirigirse a individuos con parámetros que predicen futuras ganancias de peso (figura 6). Estas estrategias comprenden la orientación respecto al estilo de vida, como es el aumento de la actividad física, que beneficiará a casi todos los adultos, y hábitos dietéticos saludables, como una dieta baja en grasas saturadas.En individuos en la categoría de sobrepeso, a las estrategias de estilo de vida mencionadas se deben añadir estrategias conductuales. Esto es especialmente importante en adolescentes con sobrepeso, porque existen datos válidos de 10 años que indican que la intervención en este grupo de edad puede reducir el grado de sobrepeso en la edad adulta (77). Los datos respecto a la eficacia de los programas conductistas llevados a cabo en condiciones controladas muestran un promedio de pérdida de peso de casi el 10% en estudios que duran más de 16 semanas (78). La principal limitación de estos programas es la elevada probabilidad de que los sujetos recuperen peso una vez terminado el tratamiento conductista.
Figura 6: De Bray GA. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. Newtown, Pa: Handbooks in Health Care Co;1998. © Used with permission, Handbooks in Health Care Co.(8) En los sujetos con sobrepeso clínico, se debe considerar seriamente el empleo de tratamiento farmacológico. Existen dos estrategias. La primera es emplear fármacos que tratan cada uno de los procesos comórbidos presentes. Así se podrían tratar con los fármacos adecuados la diabetes, la hipertensión, la dislipemia y la apnea del sueño. Alternativamente, o además de lo anterior, a aquellos pacientes con IMC ajustado superior a 30 kg/m2 podrían ser tratados con fármacos contra la obesidad.
La mayoría de los fármacos contra la obesidad de los que se dispone en la actualidad son supresores del apetito que actúan sobre el sistema nervioso central. Los fármacos disponibles varían según los países, y cualquier médico que planea emplearlos debe estar familiarizado con la normativa local. La mayor parte de los fármacos que existen en el mercado fueron revisados hace más de 20 años y sólo están aprobados para su empleo a corto plazo. El fundamento del empleo a corto plazo es doble. En primer lugar, casi todos los estudios disponibles sobre estos agentes son a corto plazo. En segundo lugar, dado que los organismos reguladores se preocupan por el potencial de abuso, han restringido todos los fármacos, excepto uno, para su dispensación con receta y con limitaciones.
La retirada reciente de la fenfluramina y dexfenfluramina a causa de la preocupación por el desarrollo de valvulopatía cardíaca refuerza aún más la preocupación de las autoridades sanitarias por la seguridad de estos fármacos (12,45). Debido a las limitaciones reguladoras, y a la falta de datos a más largo plazo respecto a eficacia y seguridad, es necesario justificar con cuidado el empleo de los fármacos autorizados para el tratamiento a corto plazo. Pueden ser útiles para iniciar el tratamiento y para ayudar a los pacientes con recaídas.
La sibutramina es uno de los dos fármacos aprobados en la actualidad en Estados Unidos para su empleo a largo plazo (hasta 1 año). Este empleo limitado a largo plazo es el resultado de estudios que sólo tienen datos de seguimiento de un año. Las pruebas disponibles demuestran que los pacientes que toman sibutramina pueden lograr pérdidas de peso del 5% al 10% (78). Sus efectos secundarios son sequedad bucal, astenia, insomnio y estreñimiento. Más grave es que produce un incremento de la frecuencia cardíaca de 2 a 5 latidos por minuto y de la presión arterial de 2 a 4 mm Hg. Los datos disponibles no indican la existencia de valvulopatía. Teniendo presentes estos efectos secundarios, es necesario realizar un seguimiento cuidadoso de la tensión arterial en pacientes que emplean sibutramina. Además, este fármaco puede ser inadecuado en sujetos con antecedentes de ictus, insuficiencia cardíaca congestiva, o infarto de miocardio reciente. Además no se debe emplear con otros fármacos serotoninérgicos o con inhibidores de la monoamino oxidasa.
La comercialización del orlistat, un fármaco que bloquea la lipasa intestinal, ha sido aprobada en Europa y Estados Unidos (10,34). En ensayos clínicos de hasta dos años de duración, este fármaco se acompañó de una pérdida de peso de hasta el 10% al final del primer año en pacientes a los que se prescribió una dieta con el 30% de grasa. Como era de esperar, dado que este fármaco actúa bloqueando la lipasa pancreática en el intestino, existe un aumento de la esteatorrea. Los efectos secundarios principales se describen en los dos primeros meses y posteriormente aparece una reducción notable a medida que los pacientes aprenden a emplear el fármaco. El empleo eficaz de esta medicación exige que el médico o su personal proporcionan una adecuada orientación dietética al paciente.
Edad superior a 61 años
La figura 7 muestra los tratamientos propuestos en pacientes de más de 61 años. A los 61 años, casi todas personas destinadas a padecer sobrepeso ya lo tienen, por lo tanto, dejan de tener importancia las estrategias de prevención. Por el contrario el énfasis recae en el tratamiento de los pacientes con sobrepeso u obesidad. Los tratamientos básicos y las consideraciones terapéuticas son similares a los de los individuos de mediana edad con sobrepeso. Sin embargo en este grupo puede haber argumentos más sólidos a favor de tratar de forma directa los procesos comórbidos y prestar menos atención a tratar el sobrepeso clínico con la pérdida de peso. Sin embargo, en los sujetos de este grupo que desean perder peso, son válidas las mismas consideraciones que las realizadas para los pacientes de 11 a 60 años.
Figura 7: De Bray GA. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. Newtown, Pa: Handbooks in Health Care Co;1998. © Used with permission, Handbooks in Health Care Co.(8) La única estrategia terapéutica que todavía no hemos tratado es la intervención quirúrgica. Sólo se debe valorar en pacientes con IMC > 35 kg/m2. Esta forma de tratamiento requiere destreza en la intervención y sólo debe realizarse en los escasos centros médicos que tienen experiencia con ella.
La figura 4 muestra un modelo de la historia natural de la obesidad y los criterios potenciales de éxito en la pérdida de peso. En la mayoría de la población, el peso aumenta lenta pero inexorablemente. La estrategia preventiva principal debe ser detener el que prosiga el aumento de peso. Sólo con esto se reducirían de forma espectacular los daños de la ganancia de peso y se evitaría la progresión de la epidemia de obesidad. Para cualquier programa activo de tratamiento del sobrepeso, una pérdida inferior al 5% sería insatisfactoria. Se muestran varios niveles de eficacia, que van desde adecuado a ideal. Antes de iniciar el tratamiento con su paciente, es adecuado revisar el resultado probable.
Un resultado ideal sería el regreso del peso corporal a los límites normales sin ganancia de peso posterior. Es raro conseguir esto, y en la mayoría de los pacientes no es realista. En lugar de ello necesitan orientación para lograr un objetivo realista, que suele ser la pérdida de entre el 5% y el 15% de peso corporal. Un resultado satisfactorio es mantener un peso más bajo a lo largo de los años siguientes. Un buen resultado es la pérdida del 5% al 15% del peso corporal y una recuperación de peso que no sea más rápida que el aumento del peso normal en el resto de la población. Es necesario elogiar a los pacientes que logran esto. Un resultado excelente es una pérdida superior al 15%. Un resultado insatisfactorio es la pérdida de menos del 5% o la recuperación de peso por encima del peso proyectado. En la práctica, es difícil lograr una pérdida superior al 15% en la mayoría de los pacientes.
Un resultado importante para todos los pacientes es la mejora de la calidad de vida. Puede producirse de muchas maneras. Desde el punto de vista de la salud, la disminución de la comorbilidad es una mejoría importante. La remisión de la diabetes tipo 2 o la hipertensión puede disminuir el coste de tratar estos trastornos asó como retrasar o evitar el desarrollo de enfermedades. La pérdida de peso puede disminuir el desgaste articular y lentificar el desarrollo de artrosis. También la apnea del sueño suele resolverse con la pérdida de peso.
De gran importancia para el paciente es la mejoría psicosocial. Los estudios sobre pacientes que han logrado una pérdida de peso a largo plazo por medio de una intervención quirúrgica comentan la mejoría del funcionamiento social y económico que acompaña a la pérdida de peso. Una pérdida de más del 5% del peso inicial casi siempre se traduce en mejor movilidad, mayor tolerancia al ejercicio, e incremento de la autoestima. Es esencial centrarse en estos resultados, más que en los estéticos.
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Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso. |
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