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Sinus pilonidalis

Autor: Pedro Armendáriz
Tomado de: Manual I Curso de Coloproctología para Residentes de 4º año

El sinus pilonidalis, es un trayecto recubierto de epitelio y tejido granulación, que comunica la superficie cutánea al nivel de la línea media posterior a la altura del sacro con los tejidos que rodean esta zona. El término sinus pilonidalis, fue acuñado por Hodges en 1980 (del latín pilus - pelo y nidus – nido).

Epidemiología

Esta enfermedad fue considerada como infrecuente, hasta la segunda guerra mundial en la que hubo 78924 soldados americanos afectados entre 1941 y 1945. Se la denominó enfermedad del Jeep, dado que afectaba con mucha frecuencia a soldados que eran conductores de vehículos. Actualmente la frecuencia de esta enfermedad es desconocida.

Afecta con más frecuencia a hombres (3-4:1), de raza blanca, sobre todo en la segunda década de la vida.

Etiología

Cuando se describió esta enfermedad, se consideró que su origen era congénito1 y para explicarlo se consideraron varias teorías. Se dijo, que esta enfermedad provenía de: vestigios del tubo medular, de la inclusión de restos dermoides, e incluso se postuló la existencia de glándulas anormales. Sin embargo, a partir de los trabajos de Patey2, la teoría del origen adquirido de la enfermedad es la más considerada. Según esta teoría a partir de la infección de un folículo piloso y de la caída de un pelo se crea un orificio por el que puede entrar cualquier pelo. Para ello es preciso que la raíz del mismo, y no la punta la que esté en contacto con el orificio. La fuerza que lo impulsa hacia dentro es el movimiento de las nalgas. La introducción del pelo en la piel provoca la formación de una reacción de cuerpo extraño con formación de abscesos y formación de trayectos secundarios. Esta teoría esta apoyada por varios hechos, la presencia de la enfermedad aunque sea de forma anecdótica en otras partes del cuerpo, como, hemorroides3, muñones de amputación4, ombligo5, entre otras. Por otra parte la presencia de una enfermedad anatomopatologicamente similar, el sinus pilonidalis del pliegue interdigital de los barberos6, que es causado por el pelo de los clientes, también apoya esta teoría.

En cualquier caso, el origen de la enfermedad no puede demostrarse. La infección destruye según los que postulan la teoría congénita los folículos pilosos presentes en la pared del quiste, y para los defensores de la teoría adquirida estos folículos no existen. No obstante, hay trabajos en los que se prueba la existencia de folículos pilosos y restos epiteliales en el 10% de los especímenes anatomopatológicos7.

La discusión sobre el origen de la enfermedad tuvo una gran trascendencia, por que de ella dependía la elección de la técnica quirúrgica. Para los que postulaban el origen congénito era necesaria una cirugía de exéresis, mientras para los que postulaban el origen adquirido una técnica menos agresiva era suficiente.

Parece que el origen del sinus pilonidalis es adquirido. Sin embargo, esto no ha podido demostrarse.
La elección de la técnica quirúrgica no esta basada en el origen de la enfermedad.

Síntomas y signos

En la gran mayoría de los casos, la enfermedad debuta como un proceso supurativo en la región sacra. Si este es tratado como tal la enfermedad permanece. Ello da lugar a un curso cíclico consistente en periodos silentes en los que el paciente tiene molestias locales y supuración, generalmente escasa entremezcladas con otras fases de absceso que el paciente percibe por el dolor. Aunque se han descrito algunos casos de transformación neoplásica8, el cáncer es una eventualidad excepcional.

En la exploración de un caso inicial se aprecia un orificio recubierto de epitelio escamoso. A partir de este orificio denominado primario, surgen los trayectos recubierto de tejido de granulación que en ocasiones son ciegos, desembocando en una cavidad. En otros casos existen más orificios, habitualmente revestidos de tejido de granulación. Estos orificios secundarios, variables en número, tienen una localización cefálica con relación al orificio primario. En ocasiones se sitúan en la línea media siguen la línea media, pero habitualmente se suelen dirigir hacía los laterales.

Tratamiento

No existe la posibilidad de una curación espontanea, ni tratamiento médico. Los tratamientos instrumentales no quirúrgicos, como la fenolización9 no han demostrado una eficacia contrastada en la literatura. El tratamiento es quirúrgico. Como ya se ha comentado en la mayoría de los casos la enfermedad debuta como un absceso en la región sacra. Por ello, distinguiremos el tratamiento de la enfermedad en fase de absceso del tratamiento el absceso.

Tratamiento en fase de absceso

Ante un absceso producido por esta enfermedad cabe dos actitudes, el drenaje simple del absceso o el tratamiento del absceso y de la enfermedad. Si se opta por la primera actitud, se soluciona el problema del absceso pero la enfermedad persiste.

En nuestro centro, pensamos que la actitud debe ser el tratamiento de la enfermedad completa en una sola intervención. Esta afirmación se basa en un estudio prospectivo aleatorio, en el que se compararon las dos actitudes y cuyo objetivo fue medir la estancia hospitalaria, el tiempo de cicatrización, y la frecuencia de recidivas. (Anexo 1).

Tratamiento en fase de sinus o fístula.

No existe en la literatura médica, ningún meta análisis ni estudios prospectivos controlados con un tamaño muestral suficiente para mostrar que tratamiento es mejor. La Fundación Cochrane no ha hecho una revisión ni está prevista. En el registro de estudios controlados (The Cochrane Controlled Trials Register), aparecen los referidos en el Anexo 2. En nuestro centro empleamos en la mayoría de los casos la técnica de puesta a plano, apoyados por nuestra experiencia10,11 y porque es uno de los procedimientos que presentan una frecuencia más baja de recidiva asociado a un tiempo de cicatrización generalmente corto. Los procedimientos plásticos de cierre los reservamos para casos con defectos cutáneos importantes o con problemas de cicatrización.

Ninguna técnica es la mejor. La más sencilla es la puesta a plano.
El sinus pilonidalis en fase de absceso debe ser tratado como un sinus pilonidalis y no como un absceso.

Cuidados preoperatorios y postoperatorios

La intervención se puede realizar con cualquier tipo de anestesia, y en la mayoría de los casos en régimen ambulatorio. Posteriormente el paciente ha de hacer curas periódicas hasta que la herida cicatriza. El tiempo de cicatrización de la herida se sitúa en torno a las seis semanas. Las curas consisten en la limpieza de arrastre con una ducha de teléfono, y la colocación de una gasa o compresa que impida el cierre en falso de la herida. Es conveniente el rasurado de los bordes de la herida para evitar que los pelos, no desprendidos, de las zonas próximas entren y permanezcan en el interior de la herida, ya que esto da lugar a un tejido de granulación fungoide que retrasa el proceso de cicatrización.

Complicaciones inmediatas y alejadas

La única complicación que puede aparecer en el postoperatorio de un sinus pilonidalis tratado con técnicas abiertas es la hemorragia en el postoperatorio inmediato. Para cohibirla, en ocasiones es suficiente la coagulación con nitrato y en otras es preciso hacer hemostasia por transfixión.

Resultados

En aproximadamente el 90 por ciento de los casos se consigue curar al paciente. Las recidivas aparecen durante el primer año, y en la mayoría de los casos son debidas a trayectos no tratados o a cierres defectuosos de la herida.

Bibliografía

1. Haworth JC, Zachary RB. Congenital dermal sinus in children their relation to pilonidal sinuses. Lancet 1995; 2: 101-14.

2. Patey DH. A reappraisal of the acquired theory of sacrococcygeal pilonidal sinus and an assessment of its influence on surgical practice. Br J Surg 1969-, 56: 463-6.

3. Ortiz H, Marti J, De Miguel M, Carmona A. Hair-containing lesion within the anal canal. Int. J Colorect Dis 1987; 2: 153-4.

4. Shoesmith JH. Pilonidal sinus in an above-knee amputation stump Lancet 1953; 2: 378-9.

5. Patey DH, Williams ELS. Pilonidal sinus of the umbilicus. Lancet 1956; 2: 281-2.

6. Currie AR, Gibson T, Goodall AL. Interdigital sinuses of barber's hands Br J Surg 1953; 41: 278-286.

7. Ortiz Hurtado H, Novell V, Sitges A. Sinus pilonidal: evolución histórica del proceso de cicatrización y su relación con el tratamiento. Cir Esp 1979; 33: 137-142.

8. Philipsen SJ, Gray G, Goldsmith E. Carcinoma arising in pilonidal sinuses. Ann Surg 1981; 193: 506-12.

9. Hegge HGJ, Vos GA, Patka P, Hoitsma HFW. Tratment of complicated or infected pilonidal sinus disease by local applicaation of phenol Surery 1987; 102: 52-4.

10. Ortiz HH, Marti RJ, Sitges CA. Sinus piulonidal comparación de tres técnicas quirúrgicas. Cir Esp 1977; 31: 413-418.

11. Ortiz HH, Marti J, Sitges A. Pilonidal sinus: a claim for simple track incision. Dis Colon Rectum 1977; 20: 325.


TABLA 1. Comparación de los tiempos de estancia hospitalaria y de cicatrización.
Grupo 1
(2 tiempos)
Grupo 2
(1 tiempo)
Z (*) p
Estancia hospitalaria 5,77
(±1,31)
0,62
(±1,40)
7,0 <0,001
Tiempo de cicatrización 82,31
(±28,49)
40,61
(±10,53)
27,0 <0,001

(*):Test no paramétrico U de Mann-Whitney.

 

TABLA 2. Comparación de las recidivas entre ambos grupos.
  Grupo 2 Grupo 1
Recidiva 3 4
No recidiva 19 17
Total 22 21

P = 0,6980 con la prueba exacta de Fisher de dos colas.


Anexo 1

SINUS PILONIDAL: TRATAMIENTO DEFINITIVO EN FASE DE ABSCESO.

Antecedentes: El tratamiento del sinus pilonidalis abscesificado mediante drenaje simple va seguido de un alto porcentaje de recidivas sintomáticas, que requieren una nueva intervención quirúrgica. Frente a esta modalidad de tratamiento en dos tiempos, se ha propuesto el tratamiento de esta entidad solamente con una operación. El objetivo de este estudio prospectivo aleatorio sido evaluar si es preferible tratar el sinus pilonidalis abscesificado en uno o dos tiempos.

Pacientes y métodos: 43 pacientes diagnosticados de sinus pilonidalis abscesificado fueron asignados aleatoriamente a dos grupos de tratamiento, mediante sobre cerrado. El grupo 1, incluyó 22 pacientes y la intervención consistió en el drenaje del absceso y en una segunda operación si el sinus recidivaba en el tratamiento del sinus. El grupo 2, incluyó 21 pacientes. En este la intervención consistió en la puesta a plano del sinus. Las variables de estudio fueron los tiempos de: ingreso hospitalario y cicatrización, y el número de recidivas al año de la intervención del sinus.

Resultados: Todos los pacientes del grupo 1 presentaron una recidiva de la enfermedad. El tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes del grupo 1; 5,77 días fue mayor que el de los pacientes del grupo 2, (z = 7, p<0,001). El tiempo de cicatrización del grupo 1 82,31 dias fue mayor que el de los pacientes del grupo 2, (z = 27, p<0,001). El porcentaje de recidivas en el grupo 1, 19 %, fue igual al del grupo 2; 13 %. (p= 0,6980 Fisher exacto de dos colas).

Conclusión: Es preferible tratar el sinus pilonidalis abscesificado en una única intervención.

Anexo 2

The Cochrane Controlled Trials Register with PILONIDAL SINUS.

1. Abu Galala KH; Salam IM; Abu Samaan KR; El Ashaal YI; Chandran VP; Sabastian M; Sim AJ. Treatment of pilonidal sinus by primary closure with a transposed rhomboid flap compared with deep suturing: a prospectve randomised clinical trial. European Journal of Surgery 1999; 165: 468-72.

2. Al-Hassan HK; Francis IM; Neglen P. Primary closure or secondary granulation after excision of pilonidal sinus? Acta Chirurgica Scandinavica 1990; 156: 695-9.

3. Armstrong JH; Barcia PJ. Pilonidal sinus disease. The conservative approach. Archives of Surgery 1994; 129: 914-7.

4. Erdem E; Sungurtekin U; Nessar M. Diseases of the Colon & Rectum. Are postoperative drains necessary with the Limberg flap for treatment of pilonidal sinus? 1998; 41: 1427-31.

5. Fuzun M; Bakir H; Soylu M; Tansug T; Kaymak E; Harmancioglu O. Which technique for treatment of pilonidal sinus--open or closed? Diseases of the Colon & Rectum 1994; 37:1148-50.

6. Hodgson WJB, Greenstein RJ. A comparative study between Z-plasty and incision and drainage or excision with marsupialization for pilondal sinuses. SURG-GYNECOL-OBSTET1981:53; 842-844.

7. Khawaja HT; Bryan S; Weaver PC. Treatment of natal cleft sinus: a prospective clinical and economic. BMJ 1992; 304: 282-3.

8. Kronborg O; Christensen K; Zimmermann-Nielsen C. Chronic pilonidal disease: a randomized trial with a complete 3-year follow-up. British Journal of Surgery 1985; 72: 303-4.

9. Lundhus E; Gjode P; Gottrup F; Holm CN; Terpling S. Bactericidal antimicrobial cover in primary suture of perianal or pilonidal abscess. A prospective, randomized, double-blind clinical trial. Acta Chirurgica Scandinavica 1989 ;155: 351-4.

10. Ortiz HH, Marti RJ, Sitges CA Pilonidal sinus. Comparison of 3 surgical techniques. CIR ESP 1977; 31: 413-418.

11. Ortiz HH; Marti J; Sitges A Pilonidal sinus: a claim for simple track incision. Diseases of the Colon & Rectum 1977;20: 325-8.

12. Shafik A ,Electrocauterization in the treatment of pilonidal sinus. Int-Surg 1996: 81: 83-84.

13. Sondenaa K, Nesvik I, Andersen E, Soreide JA Recurrent pilonidal sinus after excision with closed or open treatment: Final result of a randomised trial. European Journal of Surgery 1996; 162: 237-240.

14. Sondenaa K; Andersen E; Soreide JA. Morbidity and short term results in a randomised trial of open compared with closed treatment of chronic pilonidal sinus. European Journal of Surgery 1992; 158: 351-5.

15.Sondenaa K; Nesvik I; Gullaksen FP; Furnes A; Harbo SO; Weyessa S; Soreide JA. The role of cefoxitin prophylaxis in chronic pilonidal sinus treated with excision and primary suture. Journal of the American College of Surgeons 1995; 180: 157-60.

16. Vogel-P and Lenz-J Treatment of pilonidal sinus with excision and primary suture using a local, resorbable antibiotic carrier. Results of a prospective randomized study Chirurg 1992; 63: 748-53.

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