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Seguimiento de la enfermedad de Basedow

Autor: Pablo Moreno

Introducción

La enfermedad de Graves-Basedow (EGB) constituye la entidad más importante, por su frecuencia, entre las enfermedades que producen hipertiroidismo. Se caracteriza por la presentación de la tríada sintomática constituida por hipertiroidismo, bocio difuso y oftalmopatía (50%). Es más frecuente en la 3ª y 4ª década de la vida y afecta con más frecuencia a mujeres (7/1 en zonas no bociógenas y 3/1 a partir de los 45 años en zonas de bocio endémico) 1.

Etiopatogenia

Aunque no se conocen exactamente los factores que inician y mantienen la enfermedad, hay elementos que permiten encuadrarla en el marco de la patología autoinmunitaria, como la presencia de autoanticuerpos antitiroglobulina y antitiroperoxidasas (TPO), así como la presencia de inmunoglobulinas antireceptor de la TSH (TRAb) que son estimuladoras de la función y del crecimiento del tiroides.

Para el desarrollo de la enfermedad parece que es necesaria la intervención de factores genéticos y ambientales (exceso de Yodo) 2.

Clínica

La enfermedad se caracteriza por la presencia de síntomas de hipertiroidismo (nerviosismo 99%, sudoración 91%, intolerancia al calor y palpitaciones 89%, pérdida de peso 85%, aumento de apetito 69% y síntomas oculares 55%) y signos clínicos (aumento uniforme del tamaño de la glándula 97%, oftalmopatía 60%, taquicardia en reposo 90%, temblor 70% y retracción palpebral 38%) relacionados con el aumento de receptores adrenérgicos que determinan las hormonas tiroideas 1,2.

La historia natural de la enfermedad se caracteriza por fases cíclicas de exacerbación y remisión, de duración y presentación imprevistas; aunque,  hoy en día, está artefactada por los tratamientos utilizados. En aproximadamente  el 25% de los pacientes, especialmente en aquellos con una forma leve de enfermedad, el proceso se autolimita al año o más, regresando espontáneamente a un estado eutiroideo 3.

En cuanto a la oftalmopatía, hay una forma no infiltrativa  o pálpebro-retráctil (afecta más frecuentemente al sexo femenino, afecta simétricamente a ambos ojos y que evoluciona paralelamente al hipertiroidismo) y una forma infiltrativa (infiltración del tejido retroorbitario por mucopolisacáridos y linfocitaria con protusión ocular asimétrica)1.

Otras manifestaciones menos frecuentes son la aparición de mixedema pretibial o dermopatía infiltrativa y, la acropaquia tiroidea 1.

Tratamiento

Actualmente existen tres tipos de tratamiento para el hipertiroidismo del Graves Basedow.

Fármacos antitiroideos

Las tionamidas son los fármacos con más utilidad clínica. Los más utilizados son el metimazol, carbimazol y propiltiouracilo. Todos inhiben la formación de hormonas tiroideas, el propiltiouracilo además inhibe la desyodinación periférica de T4 a T3. Un 40-60 % de los pacientes con tratamiento antitiroideo consiguen la remisión de la enfermedad. La remisión espontánea en pacientes no tratados es inferior al 30% 4.

Las ventajas del tratamiento médico serían: que es un tratamiento económico y “no destructivo”. Como inconvenientes están: el bajo índice de curaciones (40-60%), el intervalo hasta conseguir el eutiroidismo de 3 a 6 semanas, la duración del tratamiento de al menos 12 meses y los efectos indeseables (1-5%), siendo el más grave la agranulocitosis. Se utiliza como tratamiento de inicio en pacientes jóvenes y como preparación para el control del hipertiroidismo cuando se realizan los otros tratamientos 5.

La asociación de betabloqueantes durante las dos primeras semanas del tratamiento es efectiva para el rápido control de los síntomas.

Radioiodo (131 I)

Las partículas beta del isótopo destruyen las células parenquimatosas del tiroides sin afectar a los tejidos circundantes. Las ventajas del tratamiento son su simplicidad y bajo coste. La desventaja más importante es la alta incidencia de hipotiroidismo, que no es una complicación sino que es una consecuencia inevitable; ocurre tardíamente de forma acumulativa con una incidencia del 0.2 al 2% y es debido al déficit replicativo de las células expuestas. La incidencia de hipotiroidismo en el primer año es del 10% 3,4.

El radioyodo obliga a un seguimiento indefinido de la función tiroidea.

Estudios recientes demuestran que no hay disminución de la fertilidad ni alteración en la descendencia (línea germinal) cuando se trata a gente joven 3. La baja potencialidad cancerígena ha adelantado la edad de su aplicación a los 25 años o menos.

Está indicado en todos los pacientes mayores de 40 años y en mayores de 20 con recidiva después del tratamiento farmacológico. También está indicado en caso de intolerancia a antitiroideos  o recidiva postcirugía. La facilidad y comodidad de la técnica, la falta de efectos secundarios importantes y la baja relación coste/beneficio han hecho que sea el tratamiento de primera elección en grupos americanos y europeos.

Cirugía

Con la llegada en los años 40 de los fármacos antitiroideos y el radioyodo, la cirugía ha ido poco a poco perdiendo relevancia como el tratamiento de primera elección. Así, en EEUU y la mayoría de los grupos europeos, la cirugía está indicada cuando los tratamientos anteriores fracasan o están contraindicados. En Japón, la mayoría de los pacientes se trata quirúrgicamente, esto es debido a y la baja morbilidad y a los buenos resultados conseguidos a largo plazo que están influenciados por la alta tasa de Yodo ingerido con respecto a Europa y Estados Unidos (de 5 a 20 veces más) 6.

El tratamiento quirúrgico ofrece las siguientes ventajas:

Indicaciones de cirugía

De acuerdo con un estudio realizado por la Asociación Europea de Tiroides, es muy infrecuente que la cirugía se utilice como primer tratamiento.  Así, en caso de bocio de gran tamaño la cirugía fue tratamiento de primera elección en 7.3% y sólo un 10% en caso de fracaso de los antitiroideos 6.

Las indicaciones para la cirugía del paciente con hipertiroidismo y su frecuencia 6, podrían quedar resumidas en:

Bocio grande y de consistencia dura 20'4%
Resistencia a antitiroideos 22'3%
Efectos secundarios de los antitiroideos 6'4%
Reincorporación rápida a vida laboral 42'7%
Falta de acceso a centros médicos 3'8%
Bocio y cáncer 1'3%

Otras indicaciones menos frecuentes

En caso de Nódulo tóxico o bocio multinodular tóxico, la tiroidectomía es el tratamiento de elección, sobre todo, cuando hay un aumento importante del tamaño.

Procedimiento quirúrgico

La técnica estándar actualmente es la tiroidectomía subtotal bilateral con itsmectomía.

Otras técnicas propuestas son:

Seguimiento

La incidencia de hipotiroidismo postoperatorio varía entre el 10 y el 50%. En la serie japonesa de Harada el eutiroidismo, valorado como T3, T4 y TSH normales, es del 50%. Sin embargo, esta cifra alcanza el 81% si incluimos pacientes con T3, T4 normales y TSH alta (hipotiroidismo subclínico). El índice de hipotiroidismo es del 10% y el de hipertiroidismo del 6% 6.

Factores que afectan la función tiroidea postoperatoria

Se han implicado muchos factores como responsables del hiper o hipotiroidismo tras la cirugía, pero el más importante es el tamaño del remanente 6. Hay una gran controversia en cuanto al tamaño del remanente en la enfermedad de Graves, oscilando entre  2 y 30 gramos. Algunos autores, obtienen hasta el 80% de eutiroidismo  con cifras entre 8 y 16 gramos de tiroides remanente 7,8. Bradley consiguió hasta el 96% de eutiroidismos realizando tiroidectomía subtotal bilateral, dejando 5 gramos de tejido por lado y preservando la arteria tiroidea inferior 9.

Otros autores estiman que el remanente debe estar en función del grado de hipertiroidismo 10. Sin embargo, parece que el acuerdo general es dejar entre 4 y 8 gramos de tejido tiroideo 6.

Nuestro grupo recientemente publicó un trabajo sobre 107 pacientes operados  en el periodo 1979-1999 con un seguimiento medio de 98 meses (80-240). De acuerdo con los resultados del estudio, el peso del tiroides remanente fue la única variable que determinó la función tiroidea tardía. El riesgo de hipotiroidismo definitivo a los 2 años fue del 43.9% y el de hipertiroidismo del 4.7%. El grupo con más cantidad de tejido remanente ( 7-10 gr.) obtuvo el menor índice de hipotiroidismo 11.

La tiroidectomía total o remanente 0, defendida por algunos autores, evita la recurrencia y el seguimiento posterior a largo plazo ya que produce casi inevitablemente hipotiroidismo en el postoperatorio. De acuerdo con los resultados de un metanálisis realizado recientemente, la tiroidectomía total sólo estaría justificada para pacientes con enfermedad grave y bocio de gran tamaño con el objetivo de evitar la recurrencia 12. Sin embargo, para otros autores, sólo está indicada en caso de oftalmopatía grave o avanzada.

Factores ambientales, como  las zonas ricas en Yodo, parecen favorecer la tasa de hipertiroidismos. Por otra parte, también han sido propuestos como favorecedores del hipotiroidismo postoperatorio el grado de infiltración linfocitaria y la tiroiditis de Hashimoto, que suele coexistir 6.

Los títulos elevados de anticuerpos antitiroideos parecen aumentar el riesgo de  hipotiroidismo postoperatorio mientras que la persistencia de títulos elevados de anticuerpos TRAb podrían influir en sentido contrario. La función en el postoperatorio dependerá exclusivamente del remanente si se normaliza el título de TRAb (TBII), si no es así dependerá funcionalmente del título de estos anticuerpos 6.

Otros factores como el tratamiento antitiroideo, dosis y duración no parecen influir en el resultado funcional de la cirugía. El tamaño total de la glándula tampoco parece tener influencia en el resultado funcional postoperatorio.

Referencias

1.- Foz M. Enfermedades del tiroides. En Rozman C (ed): Farreras-Rozman Medicina interna. Editorial Doyma. Barcelona, 1992:1997.

2.- Wartofsky L. Diseases of the thyroid. En Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL (eds): Harrison’s principles of internal medicine. Editorial McGraw-Hill. EEUU, 1994: 1930.

3.- De Groot. Graves’ diseases and the manifestations of thyrotoxicosis. En De Groot LJ, Reed Larsen P, Hennemann G.(eds): The thyroid and its diseases. 1996: 371.

4.- Haynes RC, Murad F. Drogas tiroideas y antitiroideas. En Goodman LS, Gilman A (eds): Las Bases farmacológicas de la terapéutica. Editorial Panamericana. México, 1982: 1376.

5.- Feliciano DV. Everything you wanted to know about Graves’ disease. Am J Surg 1992, (164): 404.

6.- Harada T, Katagiri M, Ito K. Hyperthyroidism: Graves’ disease and toxic nodular goiter. En Clark OH, Duh QY (eds): Textbook of endocrine surgery. Saunders, 1997: 47.

7.- Gough AL, Neil RW. Partial thyroidectomy for thyrotoxicosis. Br J Surg, 1974; (61): 939.

8.- Farnell MB, van Heerden JA, McConahey WM, et al. Hypothyroidism after thyroidectomy for Graves’ disease. Am J Surg 1981; (142): 535.

9.- Bradley III EL, Liechty RD. modified subtotal thyroidectomy for Graves’ disease: a two-institution study. Surgery 1983, 94:955.

10.- Kuma K. Clinical study of volume of thyroid remnant in surgery for Graves´disease. Geka 1958; (20): 285.

11.- Amat M., Gómez JM, Biondo S, Rafecas A, Jaurrieta E. Factores pronósticos en el resultado funcional del tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Graves–Basedow. Medicina Clínica 2001, (116): 487.

12.- Palit TK, Miller CC, Miltenburg DM, J Clin Res 2000; (2): 161.

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