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Actualización en el manejo del hipertiroidismo e hipotiroidismo.

Actualización en el manejo del hipertiroidismo e hipotiroidismo.
Woeber, K.A.
Arch Intern Med 2000; 160: 1067-1071.

En este artículo de revisión se lleva a cabo una actualización general del diagnóstico y tratamiento del hipertiroidismo e hipotiroidismo. Aquí puntualizamos los conceptos principales.

Hipertirdoidismo

Diagnóstico

Una medición de TSH por un método de segunda generación, con un nivel de detección de 0,05 mUI/l, es el más sensible para el screening del hipertiroidismo. Un resultado normal excluye el hipertiroidismo, salvo el raro caso en que sea debido a una hipersecreción de tirotrofina. Aunque un valor indetectable es la característica del hipertiroidismo, a veces puede obtenerse un valor indetectable usando un método de segunda generación en ancianos, en pacientes con enfermedades no tiroideas o en aquellos que reciben glucocorticoides o dopamina. En estos casos, un método de tercera generación, con límite de detección de 0,005 mUI/l permitiría distinguir entre el hipertiroidismo, en el cual la TSH es indetectable, mientras que en las otras condiciones nombradas el valor es aún detectable.
En los pacientes con oftalmopatía evidente no se necesitarían más análisis para llegar al diagnóstico de enfermedad de Graves.
En un paciente sin oftalmopatía se debería realizar una captación de I₁₃₁ para diferenciar entre hipertiroidismo de la ingestión de hormonas tiroideas o de la tiroiditis. El centellograma con I₁₃₁ sería útil en los pacientes con bocio nodular.

Tratamiento

El hipertiroidismo puede ser tratado con drogas antitiroideas, I₁₃₁ o tiroidectomía subtotal.
Aunque el propiltiouracilo en dosis altas también inhibe la conversión de tiroxina a triyodotironina, se prefiere el metimazol porque, debido a que su efecto inhibitorio sobre la síntesis glándular es más prolongado, puede ser recibido como dosis única diaria. Además, en dosis de hasta 30 mg por día, tiene un menor riesgo de agranulocitosis.
Habitualmente se comienza con 30 mg por día de metimazol o 100 mg de propiltiouracilo tres veces por día. El laboratorio inicial debe incluír el recuento leucocitario, hepatograma. El monitoreo del paciente debería ser mensual y se debería reducir la dosis del antitiroideo hasta lograr una dosis de mantenimiento de eutiroidismo. Mientras tanto, se puede utilizar betabloqueantes para controlar los síntomas hiperadrenérgicos. Para el monitoreo, se debería medir T₄ libre, ya que la TSH puede permanecer indetectable por varios meses.
Los antitiroideos a largo plazo están indicados sólo para la enfermedad de Graves, principalmente en pacientes jóvenes con un bocio pequeño o con oftalmopatía activa. Se recomienda 1 a 2 años tratamiento, con una tasa de remisión que varía de 37% al 70%.
No se ha confirmado que el uso del tratamiento combinado con levotiroxina tenga una mayor probabilidad de remisión.
Al suspender el tratamiento se debe realizar un seguimiento trimestral durante el primer año, durante el el cual es máxima la posibilidad de recidiva. Luego, el control debe ser anual.
Si ocurriera recidiva se deberían utilizar I₁₃₁ o la tiroidectomía subtotal.

El I₁₃₁ es de elección en las recidiva de la enfermedad de Graves, en pacientes con enfermedad cardíaca severa, en la mayoría de los pacientes con bocio multinodular o uninodular tóxico y para aquellos con reacciones adversas a las drogas anti tiroideas. Está totalmente contraindicada en el embarazo o lactancia y debería ser evitada o pospuesta en los pacientes con enfermedad de Graves con oftalmopatía activa, especialmente si son fumadores. La dosis de I₁₃₁ para tratar la enfermedad de Graves varía de 5 a 15 mCi. En los bocios nodulares tóxicos se necesitan mayores dosis.

El pretratamiento con propiltiouracilo (probablemente no ocurra esto con el metimazol) puede reducir la tasa de curación con la dosis única de I₁₃₁. Por lo tanto, el metimazol debería ser sólo usado previo al tratamiento con I₁₃₁ en pacientes con hipertiroidismo severo o con un bocio muy grande, para evitar la exacerbación del hipertiroidismo que puede ocurrir por la tiroiditis actínica. En estos casos se puede dar el metimazol para dejar eutiroideo al paciente y entonces suspender el tratamiento de tres a cinco días antes de dar la dosis de I₁₃₁.
En más de 80% de los paciente con hipertiroidismo se curaron con una dosis única I₁₃₁. Como puede tardar varios meses en lograrse el eutiroidismo luego de esta dosis, se puede utilizar drogas antitiroideas o un betabloqueante durante este período.
Las mujeres en edad fértil deben ser aconsejadas de posponer la concepción por lo menos el primer semestre posterior al I₁₃₁.
Puede producirse un hipotiroidismo transitorio durante los primeros 6 meses posteriores a la terapéutica. Si surge o persiste luego de este período, es probable que sea permanente y se debería administrar levotiroxina como tratamiento.
Los datos del Registro Sueco de Cáncer sugieren un ligero incremento general en el riesgo de cáncer, sin un mayor riesgo de leucemia o linfoma. Por ello, no es generalmente aconsejado como tratamiento inicial en los chicos. No hay evidencia de incremento en la teratogénesis con las dosis utilizadas en el hipertiroidismo.
La tiroidectomía subtotal está indicada en embarazadas y en niños que tengan reacciones adversas mayores a los antitiroideos. También estaría indicada en pacientes con grandes bocios que se extiendan retroesternalmente y tengan manifestaciones compresivas o en pacientes con un bocio tóxico complicado por cáncer de tiroides.
El paciente debería estar eutiroideo antes de la cirugía para evitar la crisis tirotóxica posquirúrgica. Esto se logra con los antitiroideos. En los siete a diez días previos a la cirugía para el Graves se debería agregar Iodo inorgánico para reducir la vascularidad tiroidea. No se debe utilizar esto en el bocio nodular. Si no se puede utilizar antitiroideos, debería darse betabloqueantes en los siete a diez días previos a la cirugía, junto con Iodo inorgánico.
El hipertiroidismo durante el embarazo puede llevar a la pérdida fetal, por lo que se debería utilizar antitiroideos en la menor dosis que mantenga el estado eutiroideo. Se prefería propiltiouracilo por su menor pasaje transplacentario, aunque ésto no fue corroborado. Podría suspenderse la medicación durante el tercer trimestre, aunque generalmente tiene que ser restituído en el posparto inmediato.
Como el propiltiouracilo tiene poco pasaje a la leche materna, puede efectuarse la lactancia durante este tratamiento. Aunque el metimazol pasa fácilmente a la leche, estudios recientes sugieren que los lactantes de madres que reciben metimazol permanecen eutiroideos.
Se se deseara practica la tiroidectomía subtotal, ésta debería ser llevada a cabo en la mitad del segundo trimestre.
Oftalmopatía: La mitad de los pacientes con enfermedad de Graves tienen oftalmopatía evidente. Si fuera necesario indicar I₁₃₁ como tratamiento, debería darse como dosis completamente ablativa seguida por 3 meses de tratamiento con glucocorticoides para evitar el empeoramiento de enfermedad ocular.
Hipertiroidismo inducido por yodo (Iod- Basedow): El tratamiento involucra el uso del perclorato de potasio, una droga de bloquea el transporte de Iodo en la tiroides y propiltiouracilo o metimazol, para inhibir la biosíntesis hormonal.

Hipotiroidismo

Diagnóstico

La caracterísirca del hipotiroidismo primario es la TSH elevada. Éste es el test más sensible. y puede anteceder en meses o a veces en años a la disminución de la tiroxina sérica. Si no hay historia de tratamiento ablativo, la presencia de anticuerpos antitiroperoxidasa confirmará la tiroiditis crónica autoinmune como su causa.

Tratamiento

-Con excepción de ciertas condiciones que llevan a un hipotiroidismo autolimitado, el tratamiento del hipotiroidismo será de por vida.
La levotiroxina es el tratamiento de elección ya que su conversión a triyodotironina es regulada apropiamente en los tejidos.
La dosis media requerida para restablecer el eutiroidismo en adultos es aproximadamente 1,6 microgramos/kg/día. Los recién nacidos y niños requieren dosis mayores.
La TSH sérica y no la T4 libre debería ser utilizado para monitorear el reemplazo, con incrementos de dosis no más frecuentes que 4 semanas hasta que el paciente esté clínicamente eutiroideo, con la TSH en el rango normal. En los pacientes sin evidencia de enfermedad coronaria preexistente, el tratamiento es iniciado con 50 microgramos por día y en pacientes jóvenes puede ser iniciado con una dosis de reemplazo completa.
En los pacientes con angor preexistente, el tratamiento agrava la el cuadro en un 20% de los casos. En esos casos, el tratamiento debería ser iniciado con 25 microgramos por día (o menos) de levotiroxina , con incrementos de la dosis cada 6 semanas.
Se puede utilizar betabloqueantes generalmente en dosis menores que la de los eutiroideos. -Si el angor no puede ser controlado, puede realizarse angioplastia coronaria percutánea transluminal o bypass coronario, que no tienen mayor morbimortalidad que en los eutiroideos.
Idealmente, la levotiroxina debería ser ingerida al levantarse por lo menos 30 minutos antes de comer, ya que las fibras o los productos de salvado, pueden interferir con la absorción. Además, si el paciente esta tomando otras medicaciones, como hierro, antiácidos, sucralfato, o secuestradores de sales biliares, la ingestión de estas drogas y la levotiroxina deben estar separadas por horas. La dosis de levotiroxina puede tener que ser incrementada cuando su metabolismo es acelerado por el embarazo o por drogas que inducen las oxigenasas microsomales hepáticas, tales como la rifampicina, la fenitoína o la carbamacepina.
Una vez que el paciente está eutiroideo, el seguimiento se realiza en intervalos de 6 a 12 meses, con mediciones de TSH y T4 libre.
Se debe evitar el sobretratamiento, ya que que puede llevar a una disminución de la densidad mineral ósea en mujeres posmenopáusicas y a consecuencias cardíacas adversas.
Hipotiroidismo subclínico: Es el estado con T4 libre normal y TSH incrementada en un paciente asintomático. Es probable la progresión a un hipotiroidismo evidente si la TSH es mayor de 10 mUI/l o si hay anticuerpos antitiroideos circulantes en títulos altos. De acuerdo esto, si cualquiera de estos hallazgos estuviera presente, se puede realizar el tratamiento con levotiroxina. Además algunos de estos pacientes tendrán perfil lipídico anormal que podría ser corregido con el tratamiento hormonal sustitutivo.

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