Historia de la patología mamaria. Control de calidad en patología mamaria.

Autor: Dr. Juan Montero Ruiz
Tomado de: http://www.uninet.edu

Introducción

En los últimos años la Patología Mamaria ha experimentado un importante desarrollo. Los estudios fragmentados que sobre la misma se realizan durante el período de licenciatura son totalmente insuficientes para cubrir las necesidades asistenciales. Es necesario crear una nueva Rama de la Medicina que reúna todos los conocimientos imprescindibles para resolver los problemas que la Patología Mamaria tiene planteados en la actualidad y que compendie y matice las constantes aportaciones científicas que imponen una continua, y no siempre fácil, puesta al día. Su justificación estaba en la creciente demanda de actualización de los conocimientos, así como de integración de las diversas materias, analizadas generalmente de forma parcelar. Paralelamente existía una demanda a nivel asistencial para la atención cada vez más específica a las enfermedades de la mama.

La experiencia obtenida permite ya una perspectiva de análisis y se llega a la conclusión que el éxito de esta formación específica de postgrado radica en la existencia de una demanda por parte de los médicos a nivel nacional y en una oferta que se ha procurado sea de alto nivel con una actualización constante de programas y profesorados, una dedicación intensa a la formación de los alumnos, teniendo en cuenta que muchos de ellos son profesionales expertos y sin olvidar en ningún momento el clima universitario y de camaradería que sin duda debe de diferenciar la enseñanza en la Facultad, de otros cursos.

El reconocimiento del interés y la importancia de estos cursos también se hace patente al constatar que en este momento las Universidades de Madrid Central y Autónoma, Valencia y Santiago también los desarrollan.

Senología

Hasta hace poco la Patología Mamaria quedaba resumida en la práctica al hecho de que la mujer se notaba un bulto en el pecho, acudía al médico, que confirmaba esta apreciación clínica y la remitía al cirujano para que se practicara biopsia peroperatoria, que en caso de resultar benigna, finalizaba la actuación médica y en caso de ser positiva se practicaba una mastectomía radical, complementada generalmente con radioterapia, quedando a la espera de la evolución.

En los últimos años, se ha creado una nueva situación, por la sensibilización tanto del médico como de la población.
En esta nueva situación han influido sobre todo los métodos de exploración complementaria y la constatación de que el tratamiento del cáncer en fases no precoces tiene malos resultados.

Hoy día, además de un diagnóstico correcto del cáncer para dar a la mujer la mejor oportunidad terapéutica con un enfoque global del problema y un control posterior, se necesita también el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las mastopatías benignas y una serie de actuaciones que pasan por la información, la formación y la adecuación asistencial, para conseguir el diagnóstico precoz.

Todo ello no se logra con los esquemas asistenciales clásicos. Se necesita una nueva Especialidad o Rama de la Medicina. Senología, neologismo introducido por el Prof. Gros, quiere ser más amplio que el simple estudio de las enfermedades de la mama, con un sentido integrador y humanista. "La mama, cuando se humaniza, se convierte en seno". Una especialidad se justifica por la peculiaridad del órgano a estudiar, la necesidad de métodos específicos para el diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades y la repercusión positiva de su aplicación en la práctica. Estas tres circunstancias se dan sobradamente en la Patología Mamaria hoy día.

Aceptada la necesidad de esta nueva Especialidad o Rama de la Medicina, en algunos medios se intenta solucionar con la creación de las llamadas "Unidades funcionales de Patología Mamaria". En ellas se integran una serie de especialistas relacionados con el problema pero en la práctica la simple suma de especialidades diferentes no da siempre como resultado la solución asistencial.

Es imprescindible que esta unidad esté formada por una parte por médicos con una formación global e intensiva en todos los aspectos de la Patología Mamaria y por otra por especialistas con especial dedicación a la parcela de su especialidad que trata las afecciones de este órgano.

Con estas ideas la formación en Patología Mamaria debe constar de la adquisición de conocimientos teóricos en todas las materias básicas, la capacidad de correlación entre los signos y las lesiones fundamentales, el conocimiento de los métodos diagnósticos y terapéuticos así como de la actuación de las diversas especialidades para con todo ello estar en condiciones de forjar un criterio fundamentado ante las diversas situaciones clínicas. Con el ánimo de favorecer todo esto, en el mes de noviembre de 1980 fue fundada la Sociedad de Senología y Patología Mamaria, miembro de la Sociedad Internacional de Senología y que hoy cuenta con más de 700 socios.

Bibliografía

Gómez de la Serna, AHR. Barcelona, 1971. R.- Senos. Editorial
Prats Esteve, M.- "Empezar". Rev. Sen. y Pat. Mam. 1,1-e, 1988.
Prats Esteve, M.- "Senología, ¿Cómo?". Rev. Sen. Y Pat. Mam. 1,141-142,1988
Prats Esteve, M.- "Senología, ¿Para qué?". Rev. Sen. y Pat. Mam.1,95,1988
Herrero Giménez, A. "Seno". Rev Sen. y Pat. Mam. e, 53-54, 1995.
Tejerina González de la Rivera, F. "El Seno Femenino". Ed. Diaz de Santos, Madrid, 1997.

Las unidades de patología mamaria: composición y funcionamiento.

Unidad de patología mamaria (UPM)

Se refiere al equipo multidisciplinario que dedica su tiempo a dar dictamen o consejo sobre los procesos mamarios o bien grupo de profesionales de distintas especialidades relacionadas con la patología mamaria, interesados en ella. En donde se ubica la consulta, dirigida por un especialista en patología mamaria y a su vez coordinador de la UPM.

Las particularidades de la patología mamaria en general y del cáncer de mama en particular, hacen imposible que sea una especialidad unidisciplinaria, siendo un claro ejemplo y casi prototipo de lo que debe ser el manejo multidisciplinario, esto hace que el grupo sea más productivo clínica, económica, ética, social y docentemente. De esta forma se consigue (7):

1. Hacer de centro de referencia en Patología Mamaria.
2. Aumentar el número de consultas.
3. Incrementar los procedimientos diagnósticos, estereotaxia, receptores.
4. Aumentar el número de diagnósticos de cáncer de mama y de estadios precoces del mismo.
5. Aumentar las técnicas de tratamiento como los diferentes tipos de cirugía, RT, QT, HT, etc.
6. Aumentar el número de casos de tratamiento conservador.
7. Aumentar el número de reconstrucciones mamarias postmastectomía.
8. Las pacientes se sienten mejor.
9. Aumenta la relación entre los especialistas que intervienen.
10. Aumenta la calidad de la docencia.
11. Se crean registros de tumores.
12. Disminuyen los costos.

Comité de patología mamaria (CPM)

Se crean para entender de un asunto, en este caso, discutir procesos relacionados con la mama, con ánimo de realizar protocolos de actuación tanto en diagnóstico como en tratamiento, así como de velar por su cumplimiento y por el control de calidad. No es sinónimo de comité de tumores. Como mínimo estará formado por: Un coordinador, especializado en patología mamaria, un patólogo/citólogo, ginecólogo / cirujano / plástico, radiólogo / ecografista. A ellos podrán añadirse: Oncólogo, radioterapeuta, psicólogo, asistente social. Es muy aconsejable la presencia de una secretaria.

Se debe tener muy en cuenta que una unidad de patología mamaria incrementa de forma importante la calidad así como reduce los costos. Nunca se debe olvidar que somos médicos y a la vez miembros de una sociedad, lo que nos obliga a cuidar los gastos y valorar en todo momento el costo - efectividad (5). Por otra parte conviene saber también que un servicio donde se ven por debajo de 30 casos al año, la calidad se ve comprometida, es por ello que la patología mamaria debe ser tratada en consultas o clínicas especializadas (1,6).

Medios humanos

Son necesarios, como mínimo, un especialista en patología mamariay una enfermera con conocimientos en dicho campo, así como el personal auxiliar y administrativo correspondiente.

Medicos técnicos

Sala de espera tranquila y consulta adecuada (1), con todo el material apropiado y específico para una exploración mamaria y ginecológica. Luz apropiada y que pueda ser dirigida si es necesario. Posibilidad de realizar citología, así como, contar con los medios diagnósticos y terapéuticos para cualquier proceso mamario, como mínimo en imagen, mamografía con equipo moderno, ecografía y estereotaxia; anatomía patológica - citología; hospitalización y quirófano, si es con posibilidad de cirugía ambulatoria mejor; tratamiento oncológico y radioterapéutico; medios para el seguimiento como medicina nuclear, TAC, RNM, etc.

Tiempo

Nunca será poco el tiempo dedicado a la paciente, saber escuchar, permitir dar explicaciones y relajarse, conseguir un clima de serenidad y seguridad, captar lo que desea saber y lo que no y por encima de todo no aumentar la ansiedad que por otra parte la paciente siempre presenta. En pocas palabras, calmar y aconsejar. Es frecuente que con escuchar, dar explicaciones y consejos sea suficiente y la paciente quede satisfecha y tranquila.

Se debería emplear un tiempo de 20-30 minutos en la primera visita y de 10-20 en las siguientes. A ser posible con un pariente o amigo como acompañante, sobre todo en la primera visita(2.8).

Es un error pretender resolver el caso en pocos minutos.

La citación debería ser en uno o dos días, como máximo en una semana, dada la carga de ansiedad que la patología mamaria genera, a ello contribuyen los medios de comunicación, las diversas campañas y los propios médicos con nuestros miedos e inseguridades; dicho de otra forma las listas de espera son, especialmente en este caso, un verdadero enemigo.

Es conveniente que la enfermera se encuentre presente en todo momento.

Es absolutamente necesario saber demostrar seguridad y firmeza, nunca ser dubitativos, nunca dejar el caso inacabado o sin diagnóstico, citando al cabo de pocos días o meses para más seguridad, salvo casos concretos las visitas serán anuales y si se ha de aumentar su frecuencia será porque el caso así lo requiere y no por nuestras dudas. Cuando exista una duda resolverla.

¡ Mucho cuidado con la patología mamaria!.

El buen médico debe dominar todas las posibilidades de diagnóstico mamario, ser crítico y alcanzar el diagnóstico correcto con el menor esfuerzo posible. La biopsia es el último recurso.

Finalmente dejará marchar a la paciente tranquilizándola, en lugar de dar el consejo de que "no pierda de vista su pecho" tras pruebas diagnósticas con resultados inseguros, sin definir con exactitud, para librarse a sí mismo de cualquier responsabilidad (9).

Por todo lo antedicho, es muy aconsejable el diagnóstico en un solo día o visita. No existe una razón para no poder explorar a una paciente y diagnosticarla en una sola visita, si no se consigue es por falta de una organización adecuada.

El objetivo debe ser reducir los tiempos de la primera visita, de esta al diagnóstico y de este al tratamiento.

Uno de los parámetros a utilizar es la relación PMB/PMM como resultado de las biopsias, debiendo alcanzarse la proporción de 1/4(4).

También la proporción de cirugía conservadora/radical. Y en los casos de cirugía radical la indicación de reconstrucción inmediata.

También en los casos de cirugía conservadora si se dispone en tiempo adecuado de la radioterápia oportuna.

Es necesario una buena comunicación y entendimiento, entre todos los que participan en el diagnóstico y tratamiento de las pacientes.

Para tener una mínima calidad y poder tomar decisiones apropiadas, se debe contar con unos medios mínimos, como una consulta específica a ser posible, mamografía de alta calidad (foco fino), ecografía con posibilidad de punción, estereotaxia, citopatología, quirófanos y radioterapia.

Hoy por hoy, la indicación de QAD y TMO es de protocolo de investigación y casi más una decisión legal o económica, que médica(3).

También se debe tener en cuenta el número de segundas visitas, que ha de ser lo más bajo posible y no menos de cada 6 meses llegado el caso, alcanzando el diagnóstico a ser posible en la primera. Y solo excepcionalmente se aumentará la frecuencia.

Bibliografía

1. Clinical Examination, Quality Criteria. Redactor: Professor Jean-Louis Lamaraque. June 20th, 1995.
2. Management Of Breast Cancer. Refer Women To Multidisciplinary Breast Clinics [Letter; Comment] Yarnold-Jr; Bliss-Jm; Brunt-M; Earl-H; Kaye-S; Mason-M; Mossman-J; Perren-T; Richards-M Bmj. 1994 Mar 12; 308(6930): 714-5
3. I Had a Tough Day Today, Hillary [See Comments] Boren-Sd, N-Engl-J-Med. 1994 Feb 17; 330(7): 500-2
4. The Palpable Breast Nodule. A Cost-Effectiveness Analysis Of Alternate Diagnostic Approaches [See Comments] Layfield-Lj; Chrischilles-Ea; Cohen-Mb; Bottles-K, Cancer. 1993 Sep 1; 72(5): 1642-51
5. Evolving Relationship. Hoda-Sa; Cody-Hs-3rd; Peterson-P; Moore-A. Am-J-Clin-Pathol. 1995 Apr; 103(4 Suppl 1): S17-20
6. Resident Training In a Multidisciplinary Breast Clinic. Nielsen-Pe; Kiley-Kc; Rosa-C. J-Reprod-Med. 1993 Apr; 38(4): 278-80,
7. Benefits Of a Multidisciplinary Approach To Breast Care. August-Da; Carpenter-Lc; Harness-Jk; Delosh-T; Cody-Rl; Adler-Dd; Oberman-H; Wilkins-E; Schottenfeld-D; Mcneely-Sg; Et-Al. J-Surg-Oncol. 1993 Jul; 53(3): 161-7
8. Psychosocial-Sexual Issues. Small-Ec. Obstet-Gynecol-Clin-North-Am. 1994 Dec; 21(4): 773-80
9. Atlas de Patología de la Glándula Mamaria. 2ª Edición. Barth Y Prechtel.
10. Errores a evitar en el planteamiento futuro de la Senología. Prof. M Prats. II curso de patología mamaria, ERRORES A EVITAR, control de calidad. Barcelona 13 y 14 de Marzo de 1998.

Control de calidad en senología

Dentro del concepto de CC se incluyen diversos aspectos (1):

• Competencia clínica: se define como la capacidad profesional para ofrecer asistencia satisfactoria evaluando los conocimientos, habilidades y actitudes del profesional en un momento dado. Los componentes de la competencia clínica son:
  • conocimientos: ciencias básicas y clínicas.
  • habilidades: recogida de datos, exploraciones complementarias, juicio clínico y toma de decisiones, situaciones de emergencia, informes, presentación de casos y técnicas especiales.
  • actitudes: relación con el paciente y el resto del equipo, sentido de la responsabilidad, interés por las medidas preventivas, por el autoaprendizaje y la docencia. La competencia clínica es una condición necesaria, pero no suficiente para que exista calidad.
• Calidad Asistencial: es la satisfacción de las necesidades y las aspiraciones de los pacientes, tanto reales como percibidas, con el menor consumo de recursos. Es el resultado final de un conjunto de acciones encaminadas a obtener un fin, el buen nivel de respuesta a las demandas de los pacientes.
• Gestión de calidad: Fentiman elaboró un catálogo sobre calidad, en el que destaca: 1. la calidad depende de todos. 2. la calidad es la forma más rentable de mejorar la productividad. 3. la calidad y el coste son una suma, no una diferencia. Para abaratar un proceso ha de mejorarse la calidad. 4. la calidad ha de definirse en función de las necesidades y del confort de los pacientes.
• Política de calidad, las pautas a seguir son:
  1. Establecer un nivel de calidad para un determinado proceso atendiendo a los conocimientos y tecnología actuales.
  2. Controlar si los niveles marcados se cumplen.
  3. Protocolización de criterios a medir y de estándares a alcanzar.
  4. Evaluación continuada, sistema de recogida de datos y medidas correctoras.
• Resultados clínicos: evaluados a través de: índices de mortalidad, dificultad de tratamiento, calidad de vida, complicaciones o reingresos, reintervenciones etc.
• Recursos utilizados: costes, duración de la estancia, intensidad de la terapéutica, tiempo de la enfermedad.
• Satisfacción del paciente: se trata de ver si el paciente lo acepta y sale beneficiado.

El ámbito multidisciplinario de la Senologia nos exige una idea global de control de calidad, no sólo a nivel de procedimientos diagnósticos ( técnicas de imagen, citología, estudio anatomopatológico..) sino también en la recogida de datos en las historias clínicas, en el proceso terapéutico (quirúrgico, radioterapéutico y oncológico)y por supuesto también en toda campaña de screening.

El objetivo final perseguido es curar el cáncer de mama o al menos mejorar la supervivencia, para ello son imprescindibles dos objetivos intermedios: un diagnóstico precoz y correcto y un tratamiento adecuado.

La idea es conformar un documento de CC y definirlo por objetivos: el primer objetivo sería el tener asegurada la derivación a una unidad de mama de las pacientes que acuden a un centro de atención primaria, y que de hecho se produzca sin demora, para lo cual los responsables de la unidad deben remitir a los centros de atención primaria el procedimiento detallado de derivación de las pacientes.

El segundo objetivo sería que esas unidades de mama estuviesen atendidas por senólogos, es decir, por profesionales especializados en la materia y que estos buscasen el orientar en una misma jornada, por medio del triple test diagnóstico ( exploración clínica, estudio mamográfico y citológico) el diagnóstico y tratamiento de la paciente.

El tercer objetivo exigiría un control de calidad en cada uno de los eslabones de la cadena: imagen, citología, anatomía patológica, cirugía, laboratorio, radioterapia y tratamientos oncológicos.

Diversos trabajos demuestran que el pronóstico de las pacientes puede variar según el distrito en el que vivan y cual sea su hospital de referencia así como en función del equipo de cirujanos que opera a la paciente, según sean expertos, o no, en mama (3).

Control de calidad en la cadena de obtención del diagnóstico y tratamiento

Control de calidad en mamografía

Desde Enero de 1996 existe un Real Decreto que regula específicamente los estándares de calidad en radiología y que en su articulo sexto se ocupa exclusivamente de la mamografía. Las fases del CC en la cadena de imagen deben incluir(4,5,6):

• La planificación de la unidad, teniendo en cuenta las necesidades de generarla: ¿a quien se dirige, cribaje o diagnóstico?; ¿habrá coordinación con otros servicios?, etc.
• la educación y entrenamiento del personal técnico, siendo imprescindible la formación continuada y los controles periódicos del personal.
• Selección del equipo. Nivel de calidad y test de control, previamente y después de la instalación de la unidad.
• Comprobación del rendimiento y calidad de los equipos ( de mamografia, ecografía, TAC, RMN o dispositivos de estereotaxia), habrá que tener en cuenta el conjunto placa - chasis - pantalla, la procesadora de imagen, la reveladora, el negatoscopio (mínimo de 5000 lux), el almacenaje y archivo.
• Establecimiento de controles de calidad rutinarios de todo el proceso, desde la citación de las pacientes hasta la calidad de las exploraciones.
• Control de calidad en el rendimiento diagnóstico, mediante una auditoría final del proceso diagnóstico, con rendimientos y comprobación final de la certeza de los diagnósticos.

Algunas especificaciones de CC en el diagnóstico mamográfico entre otras:

1. En mamas densas es mejor emplear filtros de rodio.
2. La compresión de la mama debe ser vigorosa y con ello se conseguirá una disminución de la atenuación y cantidad de radiación dispersa, uniformizar el espesor de la mama, aumentar el contraste y la resolución y disminuir la dosis de irradiación.
   El pectoral se debe visualizar siempre hasta la altura del pezón ya que sino estaremos perdiendo una posible patología de la parte posterior de la mama.
3. Se debe seguir una sistemática de lectura por cuadrantes, comparando entre si las dos proyecciones, y éstas con estudios previos, en condiciones idóneas de luminosidad de la sala y negatoscopio, valorando siempre los signos por el más grave; realizando proyecciones localizadas, con compresiones selectivas... y si persistiesen dudas pidiendo una doble lectura.
   Toda imagen debe adjudicarse a una patología o entidad conocida o variante normal, y de no ser así ponerla bajo sospecha y recurrir a otras técnicas diagnósticas, respondiéndose siempre esto último en el informe mamográfico.(4)

Aún cumpliendo todos los estándares de calidad se admite que un 8-10% de diagnósticos no son alcanzables por mamografia.

Control de calidad en ecografía mamaria

Destacaríamos los siguientes puntos:

1. el transductor debe ser de frecuencia entre 5 y 7.5 Mhz.
2. el mínimo campo visual ha de ser de 5 cm.
3. la profundidad debe situarse entre los 0.5 y los 4 cm.

Se deberían utilizar fantomas (7).

Control de calidad en citología mamaria

1. La técnica de la toma debe ser correcta, y si es necesario, hacer punciones ecoguiadas en lesiones pequeñas. No se debe equiparar citología no valorable con citología negativa.
2. La muestra debe someterse a un procesado adecuado por parte de los técnicos y ser interpretada por citopatólogos expertos.
3. Hay lesiones de diagnóstico citológico difícil: papilomas - ca. papilar, cicatrices radiales, cambios postradioterapia, lesiones muy desmoplásicas o con gran componente inflamatorio, hiperplasias epiteliales, ca. bien diferenciados, y en general toda lesión menor de 1 cm.
4. El informe del citopatólogo debe contener una información útil de orientación diagnóstica y esta debe ser comprobada siempre mediante estadísticas que muestren una correlación de resultados (8, 9,10).

Control de calidad en la biopsia esterotáxica

1. El primer control de calidad comenzaría en la propia indicación de la microbiopsia. Estaría únicamente indicada en lesiones sospechosas no palpables identificables en las dos proyecciones +/- 15º obtenidas sobre la misma placa para estudio en el aparato de estereotaxia. Las lesiones de localización muy posterior y las mamas cuyo espesor tras compresión sea menor de 2 cm. son muy problemáticas para la obtención de buenos resultados con microbiopsias.
2. Es imprescindible la calibración exacta del sistema de forma periódica.
3. No es necesaria la incisión cutánea y es preferible el empleo de agujas gruesas( de 14G o 16G) y la obtención de 3 a 5 cilindros de tejido en una sola punción. Es imprescindible la compresión intensa centrada en el punto de la lesión y se requiere la colaboración de la paciente para que no se movilice.

El objetivo fundamental de la microbiopsia es reducir el número de biopsias quirúrgicas(11).

Control de calidad en anatomía patológica

1. El anatomopatólogo debe ser experto en patología mamaria y mantener una fluida relación con el clínico.
2. Debe establecerse el grado de relación: macro - microscópica, bio. peroperatoria - bio. definitiva, bio. previa - bio. actual, bio.- autopsias, diagnóstico anatomopatológico dgto. de interconsultas. Hay que hacer revisiones retrospectivas del porcentaje de biopsias y citología, y revisiones prospectivas de diagnósticos complejos.
3. Debe existir un suficiente grado de adecuación del contenido descriptivo del dictamen anatomopatológico en relación con los hallazgos macro y microscópicos y la naturaleza del cuadro clínico y las posibles actuaciones terapéuticas posteriores. De tal manera que el informe anatomopatológico debe incluir inexcusablemente los siguientes datos:
   • del estudio macroscópico.
   • del estudio microscópico.
   • Hay que reseñar también el tamaño microscópico del tumor, el patrón de crecimiento periférico y los márgenes. Con respecto al estudio ganglionar hay que señalar el tamaño del más grande metastatizado y el porcentaje ocupado por la metástasis y si existe infiltración o no de la cápsula ganglionar y del tejido adiposo subyacente.

   Se debe reflejar también el resultado de las técnicas de inmunohistoquímica: receptores hormonales, C-erb B2, P 53 ...

4. Es fundamental el tiempo transcurrido entre la recepción de la muestra en el laboratorio y la disposición del dictamen por parte del clínico.
5. Es imposible realizar diagnósticos por biopsias peroperatorias de: ca. in situ y ca. microinvasor, así como hacer el diagnóstico diferencial entre: lesiones papilares benignas y carcinoma papilar y entre hiperplasia ductal atípica y ca. intraductal bien diferenciado.

Control de calidad en las pruebas de laboratorio

Hay dos hechos prácticos importantes:

1. Es aconsejable el seguimiento de los marcadores tumorales siempre en el mismo laboratorio para cada enferma.
2. En las monitorizaciones terapéuticas de los marcadores se deben valorar solo modificaciones superiores al 50% del valor preterapeútico.

Control de calidad en cirugía

1. Cirugía de lesiones no palpables
1. Se utiliza principalmente en lesiones no palpables del tipo de nódulos, distorsiones arquitecturales o grupos de microcalcificaciones. Previamente se localiza la lesión por arpón colocado mediante dispositivo de estereotaxia o por el más novedoso método mixto de arpón tinción.
2. En estos casos se persigue que la cirugía sea definitiva, por lo que es fundamental dar unos márgenes de resección adecuados, pero siempre teniendo en cuenta que el volumen de la pieza extirpada debe ser inferior a 20 gr., ya que en el mejor de los casos el ratio de lesiones bg/mg en biopsias quirúrgicas es de una de cada dos.
3. Es imprescindible realizar radiografía de control de la pieza extirpada.
4. Se debe enviar la pieza correctamente orientada al anatomopatólogo.
5. El estudio de la pieza debe hacerse, preferiblemente de forma diferida y no extemporánea.
2. Cirugía mamaria
1. Las unidades especializadas de cirugía mamaria deben atender al menos, 100 nuevos casos de cáncer de mama al año, lo que supone un volumen de 1000-1500 pacientes /año.
2. En los centros especializados en patología mamaria el porcentaje de lesiones benignas operadas es menor(3).
3. La tasa de recidivas locales es significativamente inferior en el caso de intervenciones realizadas por cirujanos con experiencia y dedicación preferente a la cirugía mamaria.
4. Se deberían establecer unos protocolos de indicaciones quirúrgicas que podrían ser en esencia:
   • En tumores de tamaño inferior o igual a 2 cm, según Veronesi, o menor o igual a 5 cm., según Fisher, se hará cirugía conservadora seguida de radioterapia con un boost en lecho tumoral y áreas ganglionares.
   • No son contraindicación para el tratamiento conservador: el tipo histológico, la localización, ni la existencia de afectación ganglionar axilar.
   • Si son contraindicación, la multifocalidad y la multicentricidad tumoral, así como son una contraindicación relativa: la edad avanzada y el domicilio alejado de la paciente, así como las mamas muy densas en mujeres jóvenes, que nos pueden dificultar el seguimiento radiológico.
   • Tanto en el caso de la cirugía conservadora, como en el de la mastectomía, debemos perseguir siempre el vaciado axilar completo, que incluya los tres niveles de Berg, que marcaremos diferenciándolos para su estudio anatomopatológico.
   • En caso de hacer un vaciamiento axilar parcial (sólo los niveles I y II de Berg) se habrá de marcar con clips metálicos el límite superior del vaciamiento, para que en caso de ser una axila positiva se complete la irradiación por encima de ese limite. Un parámetro de control de calidad en el vaciamiento exilar es el número de ganglios extirpados: la media debe estar por encima de: 15 ganglios.
5. Otros estándares de calidad en cirugía mamarla son:
   • la existencia o no de secuelas sensitivas en los nervios intercostobraquiales.
   • el porcentaje de seromas que no debe superar el 10-20%, el de hematomas el 1% y el de infecciones otro 1%.
   • el porcentaje de cirugía conservadora versus cirugía radical.
   • el porcentaje de enfermas con reconstrucción inmediata.
6. El control de calidad en cirugía debe ser minucioso desde el propio estudio preoperatorio, pasando por los cuidados de enfermería y el acto quirúrgico. Se debe ser especialmente cuidadoso en la nomenclatura del acto quirúrgico, para poder hacer estudios comparativos de resultados.

Control de calidad en oncología

1. Se debe distinguir la quimioterapia de efectividad demostrada, de aquella otra quimioterapia que forma parte del ensayo clínico.
2. Se deben dar las dosis necesarias de quimioterapia y no por temor a efectos secundarios, emplear dosis subóptimas.
3. En pacientes con enfermedad terminal se debe considerar la calidad de vida como prioritaria sobre la "cantidad de vida".
4. Parecen no existir diferencias en la tasa de detección de recidivas entre las pacientes sometidas a controles evolutivos simples (exploración clínica y mamografía), frente a aquellas otras sometidas a un seguimiento exhaustivo (clínica, mamografia, analítica con marcadores tumorales, gammagrafía ósea y RX. de tórax).
5. Se debe dar una correcta información al paciente de todas las opciones terapéuticas entre las disponibles.

Control de calidad en radioterapia

El establecimiento de un nivel de calidad nos obligará a cumplir unas normas externas (disposiciones oficiales, protocolos internacionales de actuación terapéutica y diagnóstica... así como unas normas internas, que serán revisables, de participación del equipo, protocolos de tratamiento multidisciplinario aceptados de forma consensuada, índices de control, etc. que permitan establecer objetivos y comparar períodos mediante diferentes indicadores.

Entre los indicadores más utilizados están: el número de radiografías de verificación, el número de cortes dosimétricos, la relación de incidencias, la relación dosis/tiempo total de tratamiento, la relación de sobreimpresión mediante electrones o braquiterapia, la toxicidad aguda cutánea, la toxicidad crónica: pulmonar, braquial, fibrosis dérmica, etc., la valoración estética postradioterapia, el índice de control local y regional, y el porcentaje de: pacientes perdidos en el seguimiento.

Además es importante conocer si la calidad intrínseca, conjunto de procedimientos adecuados al fin perseguido, se ajusta a la calidad aparente, que es la percibida por el enfermo, para lo cual debemos pasar hojas de sugerencias, reclamaciones, etc.

Algunos puntos concretos del control de calidad en radioterapia son (1):

1. El equipamiento mínimo adecuado debe ser: un simulador, un TAC, un equipo de dosimetría tridimensional y una unidad de cobalto 60 o un acelerador lineal de electrones de 4-6 Mev.
2. La técnica isocentrica es la más adecuada para conseguir una correcta distribución y dosis de irradiación.
3. Se deben dar sesiones de tratamientos diarios, cinco días por semana y tratando todos los campos cada día, con una radiografía de verificación semanal.
4. En la irradiación de la cadena de la mamaria interna son necesarios haces de electrones.
5. Es necesaria una radiografía de control de las puertas de entrada de los campos tangenciales en la mama y de los campos directos sobre las áreas ganglionares.
6. Es necesario rellenar correctamente la hoja de tratamiento.

Control de calidad en el screening de mama

Los programas de screening son beneficiosos siempre que se realicen con criterios de alta calidad para minimizar los efectos adversos y maximizar los beneficios potenciales.

Mejorar la calidad supone una buena aceptación del programa, pasando por una buena técnica mamográfica y una gran capacitación de los profesionales sanitarios que redunde en: calidad en el análisis radiológico, en el informe patológico, en el almacenamiento de la información y en la propia organización y gestión del programa de screening.

El objetivo de estos programa es reducir la mortalidad por cáncer de mama siendo necesarios indicadores que permitan evaluar la eficacia del programa y orienten la gestión y el control de calidad de cada una de las actividades, procedimientos y técnicas utilizadas.

1. Con respecto a la técnica mamográfica: La mamografía debe ser nítida, bien contrastada, sin interferencias y obtenida con una mínima dosis de irradiación. No se debe cometer el error de mandar tests complementarios que no contribuyen al objetivo previsto, que únicamente debe ser la reducción de la mortalidad. El funcionamiento del equipo debe ser revisado periódicamente para verificar una técnica satisfactoria.
2. Con respecto a la capacitación de los profesionales sanitarios: El conseguir unos niveles estándar de calidad en la realización e interpretación mamográfica, está relacionado con los procedimientos de titulación y acreditación. La validez de la lectura mamográfica está relacionada con un entrenamiento suficiente y un volumen mínimo de lecturas anuales. Son por tanto necesarios los programas de formación continuada, los sistemas de doble lectura y la comunicación con patólogos, cirujanos, epidemiólogos y coordinadores de la campaña de screening. Entre los indicadores de calidad que determinan el logro de objetivos están:
   • la tasa de repetición de mamografías por cuestiones técnicas.
   • la tasa de detección de cáncer.
   • la tasa de detección de cánceres menores de 1cm.
   • la tasa de cánceres de intervalo.
   • el valor predictivo de indicación de biopsia.
   • el grado de participación o de adhesión al programa, etc.

   Todos estos indicadores deben ser evaluados, buscando una disminución en el número de pacientes remitidas a nuevas pruebas o a pruebas invasivas y una disminución en el número de cánceres no detectados.

3. Con respecto a la organización y gestión del programa: La efectividad de los programas de cribaje depende, en gran medida, de su forma de organización y gestión. Los resultados obtenidos, en términos de reducción de la mortalidad, no son observables hasta una vez transcurridos cinco a diez años. Es necesario disponer de un apoyo institucional para poder asegurar:
   • una alta tasa de participación en la campaña. Debemos perseguir que esta sea del 100% y aunque ello sea utópico, en cualquier caso no son admisibles participaciones inferiores al 70% de la población diana.
   • Otro punto importante es facilitar la accesibilidad del recurso, mediante unidades móviles.
   • los recursos para la confirmación diagnóstica y el tratamiento de las pacientes en un tiempo razonable.

   El responsable del programa debe evaluarlo continuamente:

   • la tasa de recitaciones.
   • el intervalo de tiempo entre la detección y la referencia a la unidad de confirmación.
   • el tipo y número de pruebas adicionales que se mandan.
   • el número de citologías por PAAF.

   La calidad del programa depende de la obtención y registro de datos de las actividades y los resultados.

Bibliografía

Anexo I: Glosario