Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.

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Motivo de consulta. Valoración clínica. Toma de decisión. Posibles errores.

Autor: Dr. Juan Montero Ruiz
Tomado de: http://www.uninet.edu

Introducción

La palabra CONSULTA, significa según el diccionario de la Real Academia Española, en su 6ª acepción: "La acción de atender el médico a sus pacientes en un espacio de tiempo determinado.

La palabra CONSULTAR, según el mismo diccionario, significa "Pedir parecer, dictamen o consejo. Esta acepción en el diccionario Roche de Medicina, significa, "Asesoramiento médico pedido por parte del paciente".

Consulta de patología mamaria

Medios humanos

Son necesarios, como mínimo, un especialista en P.M. y una enfermera con conocimientos en dicho campo, así como el personal auxiliar y administrativo correspondiente.

Medios técnicos

Sala de espera tranquila y consulta adecuada (2), con todo el material nesario y específico para una exploración mamaria y ginecológica. Luz apropiada y que pueda ser dirigida si es necesario. Posibilidad de realizar citología, así como, contar con los medios diagnósticos y terapéuticos para cualquier proceso mamario, como mínimo en imagen, mamografía con equipo moderno, ecografía y estereotaxia, anatomía patológica - citología, hospitalización y quirófano, si es con posibilidad de cirugía ambulatoria mejor, tratamiento oncológico y radioterapéutico, medios para el seguimiento como medicina nuclear, TAC, RNM, etc.

Tiempo

Nunca será poco el tiempo dedicado a la paciente, saber escuchar, permitir dar explicaciones y relajarse, conseguir un clima de serenidad y seguridad, captar lo que desea saber y lo que no y por encima de todo no aumentar la ansiedad que por otra parte la paciente siempre presenta. En pocas palabras, calmar y aconsejar. Es frecuente que con escuchar, dar explicaciones y consejos sea suficiente, quedando la paciente satisfecha y tranquila. Se debería emplear un tiempo mínimo de 20-30 minutos en la primera visita y de 10-20 en las siguientes. A ser posible con un pariente o amigo como acompañante, sobre todo en la primera(2.33). Es un error pretender resolver el caso en pocos minutos. La citación debería ser en uno o dos días, como máximo en una semana, dada la carga de ansiedad que la patología mamaria genera, a ello contribuyen los medios de comunicación, las diversas campañas y los propios médicos con nuestros miedos e inseguridades, dicho de otra forma las listas de espera son, especialmente en este caso, un verdadero enemigo. Es conveniente que la enfermera se encuentre presente en todo momento. Es absolutamente necesario saber demostrar seguridad y firmeza, no ser dubitativos, nunca dejar el caso inacabado o sin diagnóstico, citando al cabo de pocos días o meses para más seguridad. Salvo casos concretos las visitas serán anuales y si se ha de aumentar su frecuencia será porque el caso así lo requiere y no por nuestras dudas. Cuando exista una duda resolverla. ¡Mucho cuidado con la patología mamaria! El buen médico debe dominar todas las posibilidades de diagnóstico mamario, ser crítico y alcanzar el diagnóstico correcto con el menor esfuerzo posible. La biopsia es el último recurso. Finalmente dejará marchar a la paciente tranquilizándola, en lugar de dar el consejo de que "no pierda de vista su pecho" tras pruebas diagnósticas con resultados inseguros, sin definir con exactitud, para librarse a sí mismo de cualquier responsabilidad (47). Por todo lo antedicho, es muy aconsejable el diagnóstico en un solo día. No existe una razón para no poder explorar a una paciente y diagnosticarla en una sola visita, si no se consigue es por falta de una organización adecuada. El objetivo debe ser reducir los tiempos de la primera visita, de esta al diagnóstico y de este al tratamiento.

Motivo de la consulta

Debemos ser conscientes de que lo mismo que a las pacientes, hemos asustado a sus médicos de familia y ginecólogos.

El hecho de insistir en el diagnóstico precoz genera ansiedad a las pacientes y miedos a cometer un error a sus médicos, no dejando pasar desapercibido un proceso, que por otra parte puede ser banal, pero que es enviado a la unidad de mama, para no correr dicho riesgo (23).

Esta ansiedad se incrementa según se aproxima la cita para la consulta médica (50), lo que se traduce en cierto grado de neurosis, insomnio, toma de ansiolíticos, inclusive de alcohol y aún más si se indica la realización de una biopsia y después se tiene que esperar el diagnóstico.

Es por ello que todo intento de reducir el número de biopsias se debe tener en consideración (3).

Es importante recordar que la mayoría de las pacientes (92%) remitidas, no presentan proceso maligno, y que el médico de familia y/o el ginecólogo observan incluso una proporción aún menor, además el 50% de las pacientes con síntomas mamarios no presentan patología.

Por ello es necesario proporcionar directivas adecuadas, para el cuidado y control de las pacientes, evitando a su vez posibles demandas judiciales por errores diagnósticos.

La exploración mamaria rutinaria debería ser obligatoria para el ginecólogo, el médico de familia o para los demás especialistas. patología. cuando han sido vistas por uno o varios médicos, como consecuencia de otras patologías. Deben conocer y es obligado para ellos difundir el significado del screening, los síntomas mamarios, el diagnóstico de masas mamarias, la técnica de la punción aspiración y su aplicación en quistes y nódulos sólidos; sabiendo que la triada exploración - mamografía - Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF), puede establecer el diagnóstico en más del 90% de los casos (16,38).

Es necesario conocer los procesos, saber informar y educar a las pacientes(18,21). No existen razones objetivas para que un médico de familia o el ginecólogo no diagnostique procesos mamarios y en cambio deriven todo, patológico o no, a la UPM.

Es conveniente una reeducación del médico de familia y de los primeros especialistas en las técnicas de diagnóstico en Patología Mamaria y así poder reducir el número de consultas en las Unidades de Patología Mamaria (3,6). Deben manejar una historia clínica centrada en la mama, saber explorar la misma, así como tener unos mínimos conocimientos de mamografía y citología, solo con ello se pueden diagnosticar con certeza la inmensa mayoría de las molestias mamarias y así derivar de forma eficaz aquellas pocas mujeres que precisan una exploración especial o biopsia quirúrgica para obtener el diagnóstico definitivo.

Se debe tener claro que en principio no existen urgencias en Patología Mamaria, salvo una mastitis. Es por ello que la utilización de estos servicios, sólo en contadas ocasiones está justificada.

Por otra parte debemos considerar que aún hoy el 18% de las demoras, se deben a los propios médicos. Que sólo en el 70% de los exámenes físicos completos se exploran las mamas, que hoy sólo el 10-20% de las masas mamarias las descubre el médico, que no se suele tener en cuenta una anormalidad encontrada por la paciente, si esta no se objetiva con claridad, que no se exploran las mamas 6-8 días después de la regla, etc. (48) La exploración mamaria se debe incluir como parte de cualquier exploración que normalmente se practique a una mujer, por la patología que fuere.

Screening

Dentro de las pacientes remitidas, los resultados encontrados son:

Normal 1'10%
Benigno 52'2%
Sospechoso* 37%
Maligno 8'14%
No valorable 1'54%
*(La mayoría por microcalcificaciones)

Los casos detectados de cáncer de mama por screening son 4'8/mil.

El equipo médico dedicado a los programas de screening debería ser coordinado por un senólogo, con una formación específica en prevención, así como de radiólogo, citopatólogo, cirujano, etc., también del personal auxiliar necesario.

Con un compromiso de una duración mínima de 9 años, permitiendo los controles de calidad y seguimiento para así corregir los errores (20).

Chequeo

No debemos subestimar este tipo de consultas, pensando que como la paciente no presenta síntomas, no es necesario un esfuerzo por nuestra parte.

Es en estos casos donde con frecuencia se detectan diversos tipos de patología, incluido carcinomas, por otra parte inadvertidos. Y aunque así no sea, es en este tipo de visitas donde deberemos educar a la paciente, enseñar el significado de la autoexploración mamaria y como se realiza, así como hacer una valoración del riesgo relativo de cáncer de mama y practicar si su edad lo aconseja una mamografía basal.

En resumen: es una consulta fundamental, pues según como se desarrolle, dependerá la relación futura de la paciente con la UPM y su respuesta hacia ella.

Sintomatología

La prevalencia de los síntomas que presentan las pacientes de una UPM es (17):

Nódulo mamario 36%
Induración 33%
Dolor 18%
Derrame por pezón 5%
Retracción de pezón 3%
Historia familiar importante de cáncer de mama 3%
Distorsión mamaria 1%
Hinchazón o inflamación 1%
Eccema o escara de pezón 0.5%

Dicho de otra forma. De las pacientes que acuden a consulta (48):

50% no tienen patología mamaria
10% tienen patología quística
10% presentan fibroadenomas
20% tienen un carcinoma
10% otras

Descripción de las patologías más frecuentemente remitidas

Microcalcificaciones

Se deben diferenciar entre benignas, dudosas y malignas.

En el primer caso se practicarán controles habituales, no es preciso remitir a las pacientes a la consulta especializada, en los demás casos se deberá realizar localización por estereotaxia y microbiopsia o biopsia quirúrgica.

Nódulo palpable

Se realizará una exploración completa, haciendo constar en la historia el número, situación, tamaño, consistencia, forma, delimitación, superficie y movilidad, no olvidando tanto la exploración del resto de la mama como de la contralateral, así como el pezón y la zona retroareolar, posteriormente se realizará una PAAF. Si se llega al diagnóstico de quiste o fibroadenoma (FAD), se realizarán los controles habituales. Si por el contrario, es sospechosa o dudosa se practicará una mamografía y se remitirá a la UPM, para completar el estudio y efectuar el tratamiento oportuno.

En pacientes menores de 30 años es preferible practicar una ecografía como método de exploración por imagen.

Telorreas

El 50% de mujeres en fase reproductora pueden obtener una gota de secreción en una exploración(6), dos tercios de mujeres postmenopáusicas pueden presentar secreción (17).

Es conveniente en toda exploración mamaria intentar obtener secreción por el pezón, sin insistir demasiado y obsesionarse por ello.

Es necesaria una buena anamnesis y descartar la ingesta de fármacos, stress, alteraciones tiroideas, etc. Con más frecuencia se asocia a patología benigna de la mama, que a maligna (5).

A veces un sujetador muy ajustado es razón más que suficiente para provocar secreción por el pezón (6).

Cuando se presente de forma unicanalicular, se practicará una citología, galactografía y mamografía contralateral. A veces es útil impregnar una gasa con una gota de secreción en caso de duda, sobre si es hemorrágico o no.

Si es pluricanalicular y/o bilateral, entonces realizaremos una citología, determinación de los niveles de prolactina y las exploraciones complementarias que se precisen.

Cuando estas pruebas exploratorias sean negativas, no es preciso remitir a la paciente a la UPM.

Se deberán tener en consideración las secreciones por pezón unicanaliculares, verdaderas, espontáneas, persistentes, que se produzcan fuera de la lactancia, y de aspecto serosanguinolento, sanguinolento o acuoso (5). El resto, en principio, podrán ser sometidas a vigilancia. Hemos de tener en cuenta que la secreción por pezón puede ser motivo para generar ansiedad, en mujeres a las que se practican exploraciones periódicas o realizan autoexploración (5), si no sabemos explicar su significado y ausencia de importancia en muchas ocasiones.

Dolor mamario

Con frecuencia es mal valorado o no se le tiene en cuenta, no obstante es aconsejable no menospreciar un dolor mamario y realizar una correcta anamnesis y exploración en estos casos.

Mastodinia

Dolor y tumefacción a la palpación que en ausencia de otra patología, no debe considerarse como trastorno mamario y en general no va a precisar tratamiento.

Se ocasiona, como consecuencia de las variaciones plasmáticas de gonadotrofinas y hormonas ováricas, produciéndose una congestión de los lobulillos, antes de la menstruación, así como del estroma y conductos mamarios, tras la misma el cuadro se alivia.

Suele darse hacia los 34 años y acompañarse de nodularidad, pesadez e hipersensibilidad mamaria. En general no precisa grandes estudios, con un adecuado consejo médico disminuye la ansiedad y mejora el cuadro, en el 75% de los casos (6). Suele ceder tras la menopausia.

En estos casos se realizará una buena anamnesis y se clasificará según su intensidad, en leve, moderada o grave. Es preciso señalar que el 70% de las mujeres llevan un sujetador inadecuado que "per se" les puede producir este trastorno (26).

Se debe ser cuidadoso con estas pacientes informando correctamente, tranquilizando y desmitificando cualquier fobia (40). En ocasiones con esto es suficiente. De no ser así, se deberá instaurar tratamiento sintomático y hormonal adecuado.

En ocasiones es un síntoma en mujeres postmenopáusicas que inician terapia hormonal sustitutiva, sin más trascendencia (6). Con un sujetador adecuado el 70% de las mujeres con mastodinia mejoran o se alivian, incluso cuando previamente fracasó el tratamiento hormonal (26).

Esto es algo que normalmente no se valora y por muchos médicos es desconocido. A modo de recordatorio diremos que las medidas de un sujetador son (26):

Dimensión corporal, tomada mediante una de estas dos posibilidades:

  1. Medir el tórax, por debajo de las mamas y añadir 12.7 cms, redondeando a un número par.
  2. Medir el tórax por encima de las mamas, inmediatamente por debajo de los brazos.

Dimensión de la copa: medir alrededor del punto mas alto de la línea de las mamas y comparar con el tamaño corporal:

Igual = AA
> 2'54 cm = A
> 5'08 cm = B
> 7'62 cm = C
> 10'10 cm = D

La valoración de ajuste del sujetador se puede comprobar observando que:

  1. No existe hundimiento en la franja cutánea bajo los tirantes de los hombros.
  2. Se ajusta al esternón en el centro.
  3. Contienen todo el tejido mamario dentro de la copa.
  4. No aparecen arrugas en la tela de la copa.
  5. No hay acabalgamiento de los tirantes en el dorso.
  6. Se puede deslizar un dedo sin molestias detrás de la banda bajo las copas.
  7. La altura de las mamas se encuentra entre el hombro y el codo, aproximadamente.

Mastalgia

Refiérase al dolor mamario en general. Pero se asocia al dolor mamario no cíclico. Es decir producido por patología orgánica, traumática, vascular, neurológica, inflamatoria, tumoral, etc.

Es un síntoma de hallazgo frecuente y preocupante que suele asociarse a cancerofobia e hipocondría.

Cuando no existe tumor palpable rara vez es un carcinoma (6). No obstante todo dolor localizado ha de estudiarse.

Es precisa una buena anamnesis y exploración, así mismo, es necesario descartar un origen extramamario (radicular, S. Tietze, etc.) y realizar una mamografía, con lo que se conseguirá descartar cualquier patología asociada a él.

Como síntoma del cáncer de mama, es infrecuente, presentándose solo en el 5% de los casos. En esta situación es unilateral, localizado, más intenso y constante. Dándose en estas circunstancias tanto en pre como en postmenopausia.

El Síndrome de Tietze u osteocondritis de costillas superiores, generalmente del 2º cartílago costal, que provoca engrosamiento paraesternal y dolor mamario. Suele darse por sobrecarga o cansancio. No es una mastalgia, pero se percibe como tal. Suele darse en cuadrantes superointernos, de forma unilateral y a cualquier edad.

Como síntoma, el dolor también puede darse tras biopsias, seromas, hematomas, etc. Su tratamiento será el propio de cada caso. No se precisan exploraciones especiales, ni ser enviadas a la UPM.

Es un síntoma relativamente frecuente de la adenosis esclerosante y la ectasia ductal.

Aproximadamente un 10% de las mastalgias son de origen extramamario. Como por ejemplo(3):

Sir Astley Cooper (1768-1841), consideraba que las mujeres que experimentan mastalgia, tienen una predisposición nerviosa, pero es preciso decir que hoy por hoy no existen evidencias científicas de que estas mujeres sean psicosomáticas.

Como tratamiento y si no se asocia otra patología, no se precisa ser activo. Calmar, tranquilizar y reducir la ansiedad, realizando controles periódicos habituales.

Es necesario dar explicaciones, máxime cuando podemos estar ante un caso de cancerofobia. En el 85% de los casos podrá tratarse de forma simple con esas explicaciones que la tranquilicen.

Cuando interfiera las actividades cotidianas, debe ser instaurado tratamiento oportuno.

Traumatismos

Debemos valorar muy bien los mismos, dado que con cierta frecuencia es a partir de un pequeño trauma como se diagnostica un tumor, no por el trauma, sino por la exploración en ese momento de un tumor existente previamente.

A veces lo que se produce es un hematoma o sus secuelas, que nos confunden y deberemos diferenciar de un verdadero tumor o una necrosis grasa, no siendo raro tener que llegar a la biopsia para ello.

Cáncer de mama

El fracaso en el diagnostico del cáncer de mama es la segunda causa más frecuente de demanda judicial y la más cara, en los E.E.U.U. La mayor parte de los retrasos fueron porque los hallazgos físicos no llamaron la atención del médico, en especial si la mamografía fue normal. El 69% de las demandantes fueron mujeres jóvenes premenopausicas (23,35).

La exploración es limitada ya que el cáncer de mama no tiene signos específicos y la ausencia de molestias es característica. La edad es importante ya que en menores de 25 años una masa es muy poco probable que sea una carcinoma, mientras que a partir de los 75 años más del 75% pueden serlo.

La PAAF es segura, sencilla y barata. De inmediato distingue sólido de quístico. La mamografía es básica, aunque el cáncer de mama sea evidente, se debe realizar no para describir la masa si no para evaluar las mamas buscando lesiones ocultas, multifocalidad y/o multicentricidad, así como bilateralidad.

Cuando el triple test es positivo, el diagnostico es seguro al 100%, de igual forma que cuando es negativo, en este caso se podrán someter a vigilancia con toda confianza, sin practicar otro tipo de pruebas y cuando aparezca alguna duda remitirla a la UPM (6,24).

Cuando la PAAF sea no valorable se ha de tener mucho cuidado y asegurar el diagnóstico(29,44). Si es dudosa se debe realizar biopsia.

En caso de triple test positivo se podrá realizar el tratamiento definitivo directamente, no siendo precisa la biopsia, también con exploración o mamografía positiva y PAAF positiva. Si es negativo la observación y seguimiento será la norma(24,34,36,44).

En los casos en que las pruebas no sean coincidentes la biopsia es inexcusable. Se debe diagnosticar definitivamente toda tumoración persistente, palpable y dominante(6,14). Para el manejo de masas palpables de acuerdo con los resultados del triple test, ver tabla 2 (24).

Debe tenerse en cuenta que los procesos hematológicos, linfoplásicos y granulomatosos producen una clínica e imagen similar a la del cáncer de mama (47).

Enfermedad de Paget

Cuando una paciente presente una úlcera o lesión eczematoide en el pezón y zona areolar, que con tratamientos habituales no mejoran o reaparecen tras una mejoría pasajera, debemos no insistir en dichos tratamientos y realizar una citología por impronta o una biopsia que nos proporcionen el diagnóstico definitivo.

Carcinoma inflamatorio

Es una entidad clínica y no un tipo de cáncer.

Hemos de ser cuidadosos y no retrasar el diagnóstico, dada su agresividad.

No debemos confundirlo con una mastitis (ver mastitis). Ni con un cáncer localmente avanzado de mama, que es una entidad completamente diferente en cuanto a características, pronóstico y tratamiento.

A veces "un derrame de quilo", por defecto congénito de los conductos linfáticos, produce una penetración de linfa en parénquima mamario y pleura dando un cuadro difuso de crecimiento similar al cáncer inflamatorio, algo similar ocurre ante cuadros de bloqueo del flujo linfático por patología de los nódulos axilares y/o retroesternales o retracciones mediastínicas con obstrucción superior del flujo sanguíneo (neoplasia bronquial, fibrosis, etc.) (47).

Mastitis

Única urgencia en patología mamaria, no precisa exploraciones especiales, la mamografía no esta indicada salvo si se sospecha cáncer inflamatorio, la ecografía nos aclara poco el cuadro y la PAAF solo se realiza con tumor palpable y como terapéutica evacuadora. El tratamiento es antibiótico, previo antibiograma y antiinflamatorio. Cuando se produce un absceso de pequeño tamaño se puede drenar mediante punción aspiración si fuera necesario repetida (6). En ocasiones es necesaria la incisión y el drenaje del mismo.

Hemos de considerar un grave error confundir una mastitis con un cáncer inflamatorio y retrasar el diagnóstico del mismo, cosa que por otra parte en ocasiones es fácil que ocurra. Se puede instaurar un tratamiento antibiótico, pero si en una semana no se obtienen resultados, sospecharlo y actuar.

En este caso la mamografía no es concluyente y la PAAF puede revelarnos el diagnóstico aunque en ocasiones es mejor recurrir a la punción de una adenopatía, con frecuencia presente, que será de más valor diagnóstico.

Las características diferenciales entre la mastitis y el carcinoma inflamatorio, se muestran en la tabla 3.

Tabla 3
Mastitis Ca. Inflamatorio
Puerta de entrada No puerta de entrada
Fiebre No fiebre
Leucocitosis No leucocitosis
Inflamación local Inflamación generalizada
Responde al tratamiento No responde al tratamiento
Fluctuación y absceso Edema generalizado con borde erisipeloide
Doloroso Escaso dolor
Piel normal Piel de naranja

Enfermedad de Mondor

No precisa tratamiento. La observación es la pauta correcta (6). A lo sumo estaría indicada la aplicación de pomadas heparinoides.

Anomalías congénitas

Son cuadros poco frecuentes en la consulta. En la mayor parte de los casos debidos a un desarrollo anormal y/o asimetrías, estas últimas las más frecuentes.

En principio no precisan tratamiento y en caso de ser necesaria la cirugía, se retrasará hasta que la menstruación sea regular o el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios sea completo (6,46).

Telarquia

Cuando acuden las pacientes, generalmente, es por ser unilateral. Lo mejor es la conducta expectante, cualquier manipulación, sobre todo quirúrgica, puede conducir a un grave problema y provocar una amastia.

Mama y gestación

Es un error no explorar la mama en la primera visita que realiza la gestante, es el momento en el que se va a poder realizar mejor y con más garantías. En caso de patología, se debe actuar como si la paciente no estuviera embarazada.

Pudiéndose comenzar, en esta situación, realizando una ecografía y PAAF, pero si es preciso, no dudar en hacer una mamografía.

También es conveniente hacer una exploración en el tercer trimestre, con inspección de pezones y verificación de secreción de calostro. De existir anomalías de pezón, se realizará supresión de la lactancia, en las primeras 24 horas tras el parto.

Es un buen momento para aconsejar las medidas profilácticas e higiénicas a tomar durante el resto del embarazo, el puerperio y la lactancia. No dar estas normas de actuación para la lactancia, puede conducir con frecuencia a un abandono prematuro de la misma.

Estética

Junto con el problema del cáncer de mama, la estética del seno constituye una parte importante de la Senología a tenor de la relevancia que va adquiriendo en nuestro ambiente la llamada "cultura del cuerpo".

La moda, la vida al aire libre, las relaciones sociales y un deseo de mantener una juventud permanente hace que cada vez la mujer acuda con más frecuencia al médico por este motivo. En este punto habría que diferenciar dos grupos:

Las mujeres que presentan alteraciones mamarias de causa congénita o familiar y que han evolucionado en el tiempo, o las que consideran que su seno no responde al modelo que ellas han forjado sobre su imagen.

En el primer grupo nos encontramos con las hipertrofias juveniles verdaderas gigantomastia, la amastia total por alteraciones embrionarias, asimetrías importantes, etc.

En el segundo grupo estarían las falsas gigantomastias por aumento de volumen, las mamas ptósicas o péndulas, los senos de pequeño tamaño, etc.

En estos últimos casos la orientación adecuada, el consejo y la correcta información pueden evitar las alteraciones psicológicas que sufren algunas pacientes después del tratamiento quirúrgico.

Revisión previa a la cirugía estética

No se debe intervenir una mama sin un estudio previo, incluyendo una mamografía que descarte patología y a su vez nos sirva de referencia futura. Y siempre esperando a que se complete el desarrollo biofísico de la paciente para intervenirlas. Las indicaciones de mamoplastia son:

Revisiones de pacientes portadoras de prótesis

En estos casos, solo suelen vigilarse las mujeres portadoras de cáncer de mama. Con menor frecuencia lo hacen las que se las ha practicado una mastectomía profiláctica y prácticamente ninguna de las que tienen hecha una corrección estética.

En cualquier caso a estas pacientes se las debe controlar como si no llevaran su prótesis, con las pautas correspondientes a cada caso.

Consulta de opinión

Es frecuente este tipo de consulta para resolver dudas, aclarar riesgos, sobre todo en cuanto al significado del cáncer de mama hereditario, teniendo en cuenta que generalmente las mujeres sobrestiman el riesgo(19,40), o simplemente para recibir información.

No es infrecuente la consulta buscando consejo, ante sensaciones más o menos dudosas o extrañas que se perciben (6).

Como siempre es necesario ser claros, tratar de desmitificar y sobretodo no aumentar la ansiedad que estas pacientes normalmente ya tienen. Tal vez deba evitarse el informar directamente a la paciente del riesgo por sus antecedentes, ya que hoy podemos cuantificarlo relativamente bien(6), pero no sabemos luego como actuar en muchos de los casos. Actualmente esto se ha hecho más evidente, tras la identificación del BRCA-1- 2... (3,15,19). Estas pacientes a la larga provocan decisiones inapropiadas y mastectomías profilácticas (19,40).

Por otra parte las pacientes que sobrestiman su riesgo disminuyen su participación en los programas de screening, evitan las exploraciones clínicas, no realizan la autoexploración, reducen su calidad de vida y en ocasiones lo que provocan es un "sobrescreening" y un incremento en la frecuencia de las exploraciones incluyendo mamografías (19).

No será necesario que el médico de familia o el primer especialista, ginecólogo o cirujano, remita todos los casos de mujeres con familiares afectados. Para ello se debe cuantificar su riesgo.

Se considera alto riesgo de cáncer de mama, cuando este se aproxima al doble de la población general y riesgo elevado, cuando alcanza cinco veces el de dicha población general.

A la mujer, se la deberán modificar sus ideas preconcebidas en cuanto a etiología, discutir su percepción del riesgo, realizar un detallado análisis de su riesgo relativo, así como, determinar su riesgo a lo largo de la vida y poder programar la vigilancia más adecuada. el de dicha población general. genético (15).

En cuanto al aspecto sexual, hemos de decir que la patología mamaria en principio, por si misma, no altera la sexualidad, pero para ello es necesario informar y enseñar a las pacientes (33).

Seguimiento de la paciente oncológica

El principal motivo de discusión es quién debe realizarlo, lógicamente para nosotros debería ser un senólogo, siendo menos controvertido cada cuánto y cómo se debe realizar.

Es inexcusable la exploración ginecológica anual, junto con la mamaria. Por ello son básicas una buena anamnesis y exploración, ya solo con ellas se pueden detectar la mayoría de recidivas y metástasis, siendo el principal recurso de vigilancia (13).

Las características positivas del seguimiento son que alienta a la paciente, detecta y trata precozmente recidivas, metástasis y/o nuevos primarios, mejora la paliación, pero no mejora ni la supervivencia libre de enfermedad ni la supervivencia global. También permite el fácil acceso de la paciente a los médicos, enfermeras y personal auxiliar, lo que proporciona un gran apoyo emocional (6,13). En caso de tratamiento conservador es particularmente útil, dado que la recidiva local puede ser eliminada, con un 66% de mujeres libres de enfermedad a los 5 años, por ello el control del lecho quirúrgico es básico (13).

Autoexploración mamaria: No esta claro su papel, desde luego NO disminuye la mortalidad por cáncer de mama (48). Sí es un motivo para conocerse a sí misma, un acto de higiene y salud, pero que ha de ser explicado en sus justos términos, ya que de lo contrario puede generar ansiedad y ser motivo de un incremento en el número de consultas y exploraciones. La autoexploración, más que una técnica exploratoria o de diagnóstico precoz es una forma de conocer el propio cuerpo. No obstante más del 80% de nódulos son diagnosticados por las propias pacientes y, en general, las lesiones detectadas son de menor tamaño. La resistencia a la autoexploración en muchos casos es por la sexualización de las mamas, comparable a la exploración testicular(33).

Valoración clínica

Deberíamos considerarla en su conjunto como un método de investigación y reflexión sobre la necesidad de acceder o no a otros medios diagnósticos.

Anamnesis

El concepto de historia clínica tal como lo conocemos actualmente se remonta al S. XVIII. El Holand‚s Berhave establece las bases para obtener una correcta información de la enfermedad cuya utilidad ha seguido siendo válida hasta nuestros días. Su historia clínica se basa en cuatro apartados:

  1. Descripción del paciente
  2. Antecedentes próximos y remotos
  3. Descripción de la enfermedad actual válida hasta nuestros días.
  4. Causa del fallecimiento

Deberá utilizarse una historia específica y dirigida a la patología mamaria, con una secuencia legible y lógica(26), en la que como mínimo habrá de constar edad, antecedentes familiares y personales de cáncer de mama, en este caso hacer constar si fue uni o bilateral y/o pre o postmenopáusica, intervenciones mamarias, fecha de la última regla, hormonoterapia o ingesta de otros fármacos, fecha de la última mamografía, manifestaciones mamarias y su tiempo de evolución (26,48), también convendría anotar los factores de riesgo y la patología ginecológica si la hubiere.

No se debería obviar la historia sexual, sobre todo ante cuadros dolorosos. Si omitimos los datos más relevantes en relación con la sexualidad, puede desviar nuestra atención en cuanto a diagnóstico y tratamiento. manifestaciones mamarias y su tiempo de evolución (26,48), de pareja?, ¿Cuál es la actitud de su pareja?, incluso las prácticas sexuales habituales como la estimulación de pezón, etc.(33), son importantes para la valoración de la sexualidad y de los problemas con ella relacionados, incluido los mamarios.

Hay quien propone que la historia clínica puede empezar a ser rellenada por la propia paciente mientras espera(17).

El dialogo será fluido y sabiendo escuchar. Se dedicará el tiempo suficiente no escatimándolo. Nunca nos arrepentiremos de haber dedicado ese tiempo.

Debemos tener en cuenta que son muy frecuentes los errores a la hora de explorar. Todos creemos que la técnica de la exploración mamaria es sencilla de realizar y que por ello no es necesario ser muy escrupulosos, pero repito son habituales los errores y en ocasiones son graves, pudiendo provocar problemas tanto de diagnóstico, como terapéuticos.

Siempre se deberá comenzar la inspección de cara a la paciente, que se encontrará de pie o sentada, con el torso completamente desnudo, los brazos caídos paralelos al cuerpo, para luego elevarlos hacia arriba rectos. Con los brazos así, inclinará el torso hacia delante, maniobra a la que se puede ayudar sujetándola por las manos (maniobra de Auchinclos). Posteriormente y con los brazos en jarra sobre sus caderas, hará presión para contraer los pectorales.

En esta posición se pueden explorar los cuadrantes supero internos, en determinadas pacientes se consigue más que en posición de decúbito. También en esta posición y con el brazo flexionado se explorarán ambas axilas y posicionándonos por detrás de ella exploraremos las cadenas ganglionares laterocervicales, supra e infraclaviculares.

El siguiente paso es pedir a la paciente que se sitúe en decúbito supino sobre la mesa de exploración. Esta posición, insisto, es la segunda, y no la primera, como se observa en muchas consultas de ginecología, en las que por ser la posición eminentemente ginecológica, es la que se utiliza para todo y no se tiene en cuenta, que para la inspección mamaria no es en absoluto la más adecuada.

Situada así la paciente, colocará las manos detrás de la cabeza con los codos hacia tras y procederemos a explorar las mamas, comenzando por la que se supone sana, lo haremos de forma circular, describiendo círculos concéntricos, teniendo especial cuidado con las prolongaciones glandulares mamarias, axilar, infraclavicular, esternal e hipogástrica.

Explorar con precaución el pezón y región subareolar, buscando secreciones, nódulos, etc.(26).

Se debe ser cuidadoso con el surco submamario tanto en la inspección como en la palpación, ya que cuando la paciente se encuentra erguida e incluso en decúbito supino con mamas grandes, puede no observarse (47).

En resumen, la exploración habrá de ser sistemática, simétrica y ordenada, con especial cuidado en el surco submamario e intermamario, así como en el pezón, areola y región retroareolar (2,6,47).

Es frecuente encontrar errores, muchas veces producidos por la propia rutina, como explorar con luz insuficiente, con la paciente en mala posición, no llevar una sistemática exploratoria, no emplear el tiempo necesario, no tomar adecuada nota en la historia clínica de dicha exploración, incluyendo diagramas o dibujos (35,38), que aclaran mucho e inclusive, tomar fotografías. También olvidarse de explorar cadenas ganglionares, prolongaciones glandulares, surco submamario o complejo areola pezón.

Tampoco se debe palpar con fuerza o brusquedad, no es infrecuente encontrar hematomas tras exploraciones mamarias.

Nunca deberemos emitir un diagnóstico basándonos únicamente en la exploración clínica. Ni considerar como benigna una lesión, solo por el hecho de que no haya variado de tamaño.

El área de exploración estará comprendida entre el esternón y la clavícula y desde el dorsal ancho hasta la vaina del recto anterior (48).

Exploraciones complementarias

Lo primero a tener en cuenta, es cada cuanto tiempo se debe explorar a una paciente. Lo normal, de no existir nada en contra, es explorar anualmente y en determinadas circunstancias, cuando son controles hormonales por ejemplo, se realizarán en los momentos adecuados, pero y sobre todo, en exploraciones por imagen, cuando se pide repetir a los tres meses, o no existe razón para ello, o si lo que se presenta es una duda, lo adecuado y más aconsejable será despejarla cuanto antes y no diferirla. Como ya hemos dicho, actualmente la mayor cantidad de demandas judiciales se producen por retrasos en el diagnóstico (23,35,45).

Con frecuencia, el diagnóstico no se hace antes de 3-8 semanas y ello tras múltiples paseos y visitas a diferentes especialistas, Médico de familia, Primer especialista, UPM, Radiólogo, Ecografista, PAAF, UPM. La solución esta en el diagnóstico en una sola visita y un solo día, con el método denominado de triple diagnóstico. Solo con ello se logra disminuir el trauma psicológico, el gasto/costo, las listas de espera y aumentar el número de pacientes vistas (1,17).

Mamografía, desde el punto de vista clínico

Es de suma importancia insistir, en que nunca deberemos solicitar una mamografía sin una exploración previa, que evite que nos pasemos lesiones inadvertidamente, como una enfermedad de Paget, adenomas de pezón, o considerar como patológica una simple verruga, distorsiones de parénquima y cicatrices o no valorar lesiones palpables no visibles en mamografía.

También puede ocurrir que a las lesiones profundas o alejadas, que quedan fuera del campo de la mamografía, no se les practiquen proyecciones especiales adicionales, por no advertirlo previamente, al no haber sido exploradas.

Los informes serán concretos, concisos y con una terminología clara y común.

El clínico no debería tolerar informes indeterminados o ambiguos, ya que pueden inducir a confusión o a tomas de decisión erróneas (39). Los informes deben ser leídos completamente y no conformarnos con el diagnóstico o resumen, ésto nos evitará sorpresas.

Estos puntos deberían ser discutidos y aclarados en el comité de mama.

Un error no infrecuente es el que se produce ante un nódulo palpable y con mamografía normal, al considerar que no es necesario realizar otras exploraciones (23,26,31,35,47,48) un 10% de cánceres de mama son ocultos radiológicamente.

Cuando la mamografía es informada de probablemente benigna existe un riesgo de error de 1- 2% y esto excluyendo lesiones no palpables, circunscritas y masas sólidas no calcificadas, por lo que pueden ser sometidas a vigilancia (7,41).

Nunca se aceptará un diagnóstico de benignidad ante una mamografía con una sola proyección, en pacientes sintomáticas, sino con al menos dos(7). Se debe aceptar una mínima probabilidad de malignidad de una lesión y así valorar según los casos las posibilidades de vigilancia, biopsia por punción o biopsia quirúrgica (8).

La tasa de detección de cáncer de mama con mamografía se sitúa entre el 20 y el 30%, pero combinada con ecografía y exploración clínica supera el 40% (28).

Es aconsejable esperar de 7 a 10 días para realizar una mamografía, cuando previamente se ha practicado una PAAF(6).

En pacientes menores de 30 años el valor de la mamografía es muy limitado, por lo que se indicará ecografía preferentemente (31,46). Esto mismo será válido para las pacientes adolescentes.

PAAF, desde al punto de vista clínico

Hoy existen técnicas de tinción con las que en media hora se puede dar un diagnóstico.

Según los centros, se practica por diferentes especialistas, en unos la realiza el clínico, en otros el radiólogo para hacerla tras la mamografía y/o guiada con ecografía, incluso en otros es el citopatólogo el que la realiza. En cualquier caso lo importante es la técnica y que los no valorables sean los mínimos.

No obstante es responsabilidad del que realiza la PAAF, a la vista del resultado, valorar si es adecuada o no, dicho de otra forma, si es representativa o no de la lesión (9, 9bis), por ello es muy aconsejable localizar muy bien el lugar de la punción en el diagrama, incluso la posición de la paciente, para evitar errores (9bis,29,44).

¡Cuidado!, No hemos de confundir una citología no valorable con negativa. Dado que en el primer caso es equivalente a no realizada.

En los casos de secreción por el pezón, se realizará estudio citológico del líquido y galactografía, no siendo precisa la mamografía.

En caso de PAAF positiva se puede obviar la biopsia peroperatoria.

Cuando realizamos una punción, normalmente recibimos una sensación y pensaremos que no es sospechosa cuando sea blanda, gomosa o quística, mientras que será sospechosa cuando sea arenosa, grumosa o como sensación de atravesar corcho.

El tiempo necesario no es más de 10-15 minutos, incluyendo punción ecoguiada.

Hoy se considera complementaria de la mamografía. En caso de pacientes jóvenes (menores de 30 años) está más indicada que la mamografía. Es el mejor método para diferenciar sólido de líquido(31).

Biopsia, desde el punto de vista clínico:

Se debe emplear al máximo la anestesia local y cirugía ambulatoria(21), cada vez más se realizan de forma diferida y no peroperatorias, de este modo y con el diagnóstico en la mano se pueden tomar decisiones con la propia paciente. Y en definitiva es más eficaz y con menor costo (14).

En esta situación es necesario saber tranquilizar, comunicar las posibilidades y esperar a los resultados.

Las biopsias no son emergencias, se puede esperar (45).

Indicaciones de biopsia(17)

PAAF positiva o sospechosa, aunque las demás pruebas no lo sean.

Discrepancia entre las pruebas del triple test.

Por petición de la propia paciente, previa explicación de los inconvenientes o efectos secundarios.

Algunas unidades la indican en nódulo persistente en mujer mayor de 40 años, aunque hoy se considera que no deben biopsiarse todos los nódulos, sobre todo con la triple exploración negativa.

La biopsia de rutina tiene una tasa de positividad del 14%, mientras que cuando se aplica el triple test, esta tasa supera el 45%, y ello sin sacrificar la seguridad diagnóstica (24).

Cuando se deja la biopsia para las pruebas no concordantes, su número puede llegar a reducirse al 50% (24,34). La tasa de cáncer de mama en biopsia debería superar el 30% siendo el ideal el 40% (26,45).

El número de biopsias previa localización se debe mantener al mínimo, con un buen programa de screening, la ratio benigno/maligno debería llegar a ser 2/1, esto puede alcanzarse con el uso de la punción dirigida por estereotaxia y la creación de comités de mama, para la selección de los casos (22). Ver resumen en tabla 7.

Tabla 7: Ventajas y desventajas de las técnicas de diagnostico en mama (17)
Técnica Ventajas Desventajas
Exploración clínica Facilidad Baja sensibilidad <50 años
Mamografía Válida en screening >50 años Baja sensibilidad <50 años
Requiere equipos y personal especializado
Molesta, según casos duele
Ultrasonografía Sensibilidad igual a cualquier edad
Util en lesiones nodulares
Indolora
Operador dependiente
Menos específica y sensible que la mamografía
Punción Aspiración con Aguja Fina Barata
Alta sensibilidad
Diagnóstico definitivo en la mayoría de los casos
Pocos falsos positivos
Operador dependiente
Precisa especialista en citología
Moderadamente dolorosa

Calidad de la indicación

Uno de los parámetros a utilizar es la relación PMB/PMM como resultado de las biopsias, debiendo tenerse como objetivo alcanzar la proporción de 1/2(14).

Es necesario una buena comunicación y entendimiento, entre todos los que participan en el diagnóstico y tratamiento de las pacientes.

Para conseguir una buena calidad y poder tomar decisiones apropiadas, se debe contar con unos medios mínimos, como una consulta específica a ser posible, mamografía de alta calidad (foco fino), ecografía con posibilidad de punción, estereotaxia, citopatología, quirófanos y radioterapia, así como la posibilidad de QAD y TMO(12). También es importante un número mínimo de casos/año (50 - 75 cánceres nuevos).

Se debe tener en cuenta el número de segundas visitas, que ha de ser lo más bajo posible y no menos de cada 6 meses llegado el caso, alcanzando el diagnóstico a ser posible en la primera. Y solo excepcionalmente se aumentará la frecuencia.

Toma de decisión

Es necesario saber valorar las exploraciones complementarias en sus justos términos, no son infalibles, no se debe esperar más de lo que una prueba puede dar y no fiarse de los negativos.

Es muy conveniente introducir el triple test o triple diagnóstico o triple examen, exploración - mamo-ecografía - PAAF, sistemáticamente en lesiones palpables, teniendo en cuenta que cuando las tres concuerdan, existe una seguridad diagnóstica del 100% (17,24).

También sería conveniente realizar el diagnóstico en una consulta o en un solo día (49).

Comenzando con la anamnesis y exploración, que serán de 15 a 20 minutos, luego la mamografía en unos 10 minutos, siendo 20 en caso de añadir la ecografía, para finalizar con la PAAF cuyo resultado puede obtenerse en 30-45 minutos.

Dicho de otra forma, no existen razones médicas para que una paciente que acude a la consulta de patología mamaria no salga de ella en 2-3 horas con el diagnóstico. Es probable que solo sea un problema de gestión, organización y voluntad.

La toma de decisión debe llevarse a cabo con la paciente, máxime si la decisión a tomar es la observación del proceso (39). Para ello es necesario ser claros, concretos, emplear una terminología adecuada al caso y finalmente solicitar la firma del consentimiento informado, esto es válido incluso para el "rechazo informado" de cualquier terapéutica o diagnóstico.

Como mínimo debería considerarse el consentimiento informado tipo GAR (35):

G: General información de las condiciones médicas.
A: Alternativas del diagnóstico y tratamiento.
R: Riesgos de las alternativas.

El consejo médico es básico y ha de ser imparcial.

Es importante no dejarse influir por compañeros, familiares, amigos y seguir una sistemática (44).

Otro aspecto importante a tener en cuenta es evitar las listas de espera, dada la ansiedad que la patología mamaria produce (50), no deberíamos hacer esperar más de una semana.

Cuando se decide por la observación o seguimiento, se procurará hacerlo anualmente.

No debemos prodigar las consultas ya que generan gran ansiedad. Siempre que sea posible aclarar el diagnóstico en la primera oportunidad, sin necesidad de esperar para "comprobar evolución".

Es aconsejable no abusar de la vigilancia de lesiones y realizar PAAF y/o biopsias por punción si fuera necesario (10).

Los tratamientos se decidirán de menos a más, no buscando complicaciones, contando con los medios técnicos y humanos de que se dispone. No pretender hacer más de lo que se puede, ni hacer patología mamaria, sin unos medios mínimos.

En los casos de pacientes jóvenes y niñas, debemos calmar a las madres, máxime cuando en la mayoría de ellos no presentan patología. En esta situación, el riesgo de cáncer de mama es muy bajo y de producirse, es más probable que sean de origen no carcinomatoso o metastásicos. Aunque si se pueden desarrollar nódulos, sobre todo fibroadenomas, la mayoría pueden ser tratados de forma conservadora, no siendo raro que pertenezcan a estructuras adyacentes. En cualquier caso la mamografía no esta indicada a estas edades.

En cuanto a los tratamientos profilácticos o quimioprevención, no debemos aplicarlos por el momento, dado que no han superado aun la fase de investigación (15).

Por lo que a tratamiento hormonal sustitutivo se refiere, parece que el riesgo de cáncer de mama recurrente en paciente portadora de dicho cáncer, no esta aumentado por el uso de dicha terapia, pero aunque no debe contraindicarse, si deben seleccionarse las pacientes no aplicándolo por sistema (26).

Cuando nos referimos a los tratamientos complementarios y adyuvantes, cada uno de los especialistas, cirujano, oncólogo, radioterapeuta, etc., generalmente tiende a valorar como mejor y tratar, según su especialidad, a su vez, los especialistas jóvenes, son más agresivos que los veteranos y las mujeres especialistas, ofertan con más frecuencia las opciones posibles de tratamiento que los varones.

Por otra parte las mujeres médicos y el personal sanitario en general suelen ser más agresivos para sí mismos y en cambio ofrecen las alternativas a las pacientes, esto es válido para la mastectomía profiláctica.

Los médicos especialistas en patología mamaria, ofrecen más alternativas para el tratamiento del tumor primario que los no especialistas(42), una razón a añadir para la creación de unidades de Patología Mamaria.

Patrón de actuación ante una paciente que consulta por patología mamaria

  1. Documentar clínicamente la exploración mamaria.
  2. Emplear un diagrama que reseñe la exploración.
  3. Dar instrucciones de autoexploración.
  4. Seguir las normas de indicación de screening.
  5. Tener adecuado sistema de envío de pacientes al servicio de referencia.
  6. Realizar aspirado de quistes o remitir a la paciente para ello.
  7. Realizar PAAF en casos de nódulo sólido.
  8. Hacer biopsia o referir a la paciente para ello, en lesiones con duda diagnóstica.

Motivos de error

  1. Retraso en el diagnóstico.
  2. La consulta es para algo y no podemos solucionarla sin tener el lugar apropiado, ni emplear el tiempo suficiente.
  3. No emplear el tiempo adecuado para cada paciente.
  4. No escuchar
  5. No calmar a la paciente o no saber disminuir su ansiedad.
  6. Realizar exploraciones muy frecuentes, sin necesidad, por no llegar a un diagnóstico adecuado y así querer cubrir nuestra responsabilidad.
  7. No explorar adecuadamente, mala posición, no valorar surco submamario, prolongaciones mamarias glandulares, etc.
  8. No mantener una estrecha relación con los demás especialistas relacionados con la patología mamaria.
  9. No explicar adecuadamente las posibilidades terapéuticas con claridad e imparcialmente.
  10. No solicitar el consentimiento informado.
  11. No puncionar una masa palpable, no visible en mamografía.
  12. No dar importancia, fiarse, de una citología no valorable o inespecífica.
  13. Con triple test negativo hacer biopsia.
  14. No hacer biopsia cuando una de las pruebas del triple test es dudosa o positiva.
  15. Retrasos en inicio de la radioterapia tras el tratamiento conservador.
  16. No hacer controles de calidad.
  17. No promover con insistencia la realización del screening en mujeres mayores de 50 años(6).

Que hacer para evitar riesgos innecesarios (25)

Ante todo una práctica médica satisfactoria, un diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz. Todo ello mediante:

  1. Evitar el escepticismo acerca de la posibilidad de cáncer de mama en la mujer joven o muy joven.
  2. No confiar en las mamografías negativas o equívocas, sobre todo con masa palpable.
  3. Cuidado con masas palpables en mujeres jóvenes, no conformarnos con el diagnóstico de mastopatía, sin una exploración complementaria.
  4. Cuidado con los fallos en el sistema, con no confirmar si se ha realizado o no una prueba, o si han acudido o no a una cita, etc.
  5. En ocasiones no se da la debida importancia a los antecedentes familiares de cáncer de mama. Hacerlos constar siempre en la historia.

Cuestiones que deberíamos preguntarnos (16)

"El buen médico debe dominar todas las posibilidades del diagnóstico mamario, alcanzar éste correctamente, con el menor esfuerzo y ser crítico. La biopsia será el último recurso. Finalmente, dejará marchar a la paciente tranquilizándola, en lugar de dar el consejo de que "NO PIERDA DE VISTA SU PECHO", tras pruebas diagnósticas con resultados inseguros, sin definir con exactitud, para librarse a sí mismo de cualquier responsabilidad." Barth y Prechtel

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