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Protocolos de actuación en patología mamaria.

Autor: Dr. Ángel Antonio Fernández Carro
Tomado de: http://www.uninet.edu

Índice

  1. Historia clínica
  2. Exploración física
  3. Exploraciones instrumentales y actitud terapéutica
  4. Tumoración no palpable
  5. Pérdida espontánea por pezón
  6. Microcalcificaciones
  7. Mama con signos inflamatorios
  8. Lesiones de areola y pezón
  9. Aumento de volumen mamario en varón

Historia clínica

Debemos realizar una anamnesis detallada destacando:

1. Cuando el motivo de consulta sea DOLOR analizaremos:

2. Cuando el motivo de consulta sea por la aparición de una TUMORACIÓN, reflejaremos:

3. Cuando el motivo de consulta sea por PÉRDIDAS ESPONTÁNEAS POR EL PEZÓN, analizaremos:

También debemos valorar la sintomatología acompañante:

4. Cuando el motivo de consulta sea por la aparición de SIGNOS INFLAMATORIOS, orientaremos la anamnesis hacia:

Exploración física

1. Inspección:

2. Palpación:

Exploraciones instrumentales y actitud terapéutica

Motivo de consulta: dolor

En pacientes menores de 35 años, sin factores de riesgo, en caso de molestias cíclicas realizaremos una exploración clínica de la paciente y en caso de no detectar patología no se debe realizar ninguna exploración instrumental.

En caso de detectar signos patológicos, la exploración indicada sería en primer lugar una ecografía mamaria.

En pacientes mayores de 35 años, o menores con factores de riesgo, realizaremos un estudio mamográfico, que nos servirá como diagnóstico o como valoración del patrón mamográfico que nos será útil para el seguimiento de la paciente.

Cuando no se detecte patología recomendaremos control evolutivo bianual.

En el caso de que la mamografía demuestre la existencia de hallazgos patológicos, debe completarse el estudio con una ecografía, así como con la biopsia por punción aspiración o mediante tru-cut, punción esteroatáxica e incluso biopsia quirúrgica.

En pacientes premenopáusicas o menopáusicas indicaremos en TODOS los casos estudio mamográfico. Cuando el resultado indique ausencia de patología, recomendaremos control anual.

En caso de que el estudio radiológico detecte patología, aplicaremos todas las exploraciones necesarias para obtener un diagnóstico de certeza y establecer una actitud terapéutica.

Síntoma de inicio: tumor

En pacientes menores de 30 años, sin factores de riesgo realizaremos un estudio ecográfico.

Cuando se trate de pacientes mayores de 30 años, o menores pero con características mamarias determinadas (mamas lipomatosas o varios embarazos), o que los hallazgos exploratorios hacen pensar que la mamografía aportará datos de interés, sí que indicaremos un estudio mamográfico y ecográfico.

Tras la valoración de los datos aportados por estas exploraciones se pueden plantear los siguientes casos:

  1. Tumoración sólida con características clínicas y radiológicas de benignidad, que por orden de frecuencia serían:
    1. Fibroadenomas: Antes de los 25 años y con un tamaño menor de 2 cm, únicamente pautaremos control evolutivo. Cuando se trate de una paciente de más de años, tumor mayor de 2 c, o tumoración que presenta un crecimiento rápido (esto también condiciona el caso anterior) sería indicación de exéresis con estudio anatomopatológico.
    2. Tumor Phyllodes: La actitud ante este diagnóstico será siempre quirúrgica, realizando la enucleación del mismo y estudio anatomopatológico.
    3. Hamartomas o Fibroadenolipomas: Ante el diagnóstico de Hamartoma o de lipoma, aunque se trata de tumoraciones benignas, dado que su edad de aparición oscila entre los 40 y los 50 años, consideramos que se deben extirpar y realizar confirmación anatomopatológica.
  2. Tumoración sólida con características clínicas y radiológicas sospechosas de malignidad:
    • En todos los casos, realización de biopsia por punción aspiración o mediante tru-cut con estudio anatomopatológico.
    • Cuando el diagnóstico sea de benignidad en pacientes menores de 30 años realizaremos un control clínico y seguimiento.
    • Cuando se trate de pacientes de más de 30 años, realizaremos extirpación y estudio anatomopatológico.
    • Cuando el diagnóstico anatomopatológico indique malignidad adoptaremos la actitud pautada en el apartado siguiente.
  3. Tumoración sólida con características clínicas y radiológicas de malignidad: Confirmaremos el diagnóstico mediante citología por punción-aspiración o tru-cut. Cuando no obtengamos un diagnóstico de certeza realizaremos biopsia quirúrgica intraoperatoria. Cuando el diagnóstico sea de malignidad, actuaremos según las pautas de protocolo de tratamiento de patología maligna.
  4. Tumoración quística:
    • UNICA: Realizaremos punción del quiste, aspirando su contenido. En caso de que el material aspirado sea hemático, realizaremos neumoquistografía , remitiendo en todos los casos una muestra del material aspirado para estudio citológico. Cuando el resultado sea de quiste simple con citología con criterios de benignidad, en ausencia de tumor subyacente, pautaremos un control clínico instaurando tratamiento médico si se considera oportuno.
    • FORMACIÓN PAPILAR: Cuando el estudio radiológico o anatomopatológico confirme el diagnóstico de una formación papilar, sin confirmación de malignidad citológica, será indicación de exéresis y estudio anatomopatológico, siempre diferido. Cuando el diagnóstico citológico sea de malignidad, incluiremos a la paciente en el protocolo de patología maligna.

Tumoración no palpable

Ante el hallazgo radiológico de una tumoración con características tanto mamográficas como ecográficas de malignidad, pero que no sea detectable clínicamente, debe realizarse, en todos los casos, biopsia de la misma, utilizando técnicas esteroatáxicas, bien mediante punción-aspiración o bien mediante un marcaje radiológico con arpón para localizar y extirpar la lesión.

Se debe realizar el estudio anatomopatológico de la pieza tras comprobar la extirpación completa de la zona sospechosa mediante estudio radiológico de la pieza obtenida.

Pérdida espontánea por pezón

  1. Ante una galactorrea:
    Ante una secreción bilateral pluriorificial, en primer lugar deben descartarse los síndromes de amenorrea-galactorrea: ARGONZ del CASTILLO, CHIARI-FROMEL, FORBES-ALBRIGHT, cuadros de amenorrea-galactorrea post-ovulatorios, galactorreas post-lactacia, por inhibición de la dopamina, así como las inducidas por fármacos.
    Una vez descartados estos casos para el estudio de una galactorrea realizaremos un Estudio mamográfico, así como estudio citológico del líquido realizando una impronta directa sobre un portaobjetos directamente del pezón, debiéndose determinar tasas de prolactina, estradiol, progesterona, FSH, LH, T3, T4 y TSH.
    Cuando el estudio radiológico permita descartar patología mamaria, y en el estudio analítico se determine un incremento de los valores de prolactina y existan signos clínicos como cefalea o diplopia, que orienten hacia un tumor hipofisario, realizaremos un estudio radiológico de la silla turca y, en función de los hallazgos, se completará el estudio con TAC y/o RNM.
    Cuando se descarte patología mamaria e hipofisaria se instaurará tratamiento sintomático con bromocriptina.
  2. Ante una secreción acuosa, serosanguinolenta o sanguinolenta y uniorificial:
    En todos los casos, tras el examen clínico, se tomará muestra para estudio citológico y en pacientes mayores de 30 años solicitaremos, además, un estudio mamográfico y galactográfico.
    Cuando el estudio radiológico detecte dilataciones de los conductos galactofóricos con evidencia o no de imágenes de defecto de repleción intraductales, y aún en ausencia de hallazgos citológicos, será indicación de tratamiento quirúrgico, que consistirá en identificar el conducto o conductos y la extirpación de los mismos con estudio anatomopatológico.
  3. Ante una ectasia ductal:
    Sospecharemos la existencia de una ectasia ductal cuando la pérdida por el pezón tenga un color gris verdoso y a la exploración pueda detectarse una tumoración retroareolar (que se debe a la dilatación de los conductos), acompañándose de dolor.
    El diagnóstico se confirmará mediante estudio mamográfico, en el que se detecta un aumento de densidad retroareolar, pudiendo acompañarse de calcificaciones que corresponden a la pared del conducto.
    Se debe realizar un diagnóstico diferencial con el comedocarcinoma en el que también existen calcificaciones pero de aspecto más puntiformes.
    La ecografía detecta la dilatación de los conductos en situación retroareolar.
    El tratamiento será, en primer lugar, medico-sintomático, con lo que cederá el cuadro inflamatorio y posteriormente quirúrgico, que consistirá en la extirpación de los conductos afectos.

Microcalcificaciones

Ante un hallazgo de microcalcificacione s con características de BENIGNIDAD: Pauta de control evolutivo con un nuevo estudio radiológico a los 6 meses para una nueva evaluación de la paciente.

Con características sospechosas de MALIGNIDAD (irregulares, con disposición triangular o romboidea, asimétricas, lineales y angulares): siempre se debe realizar biopsia tras marcaje esteroatáxico y confirmación radiológica de la extirpación de la totalidad de las mismas.

Cuando el estudio anatomopatológico indique benignidad, pautaremos un control clínico y radiológico evolutivo.

Cuando el estudio anatomopatológico sea indicativo de malignidad, actuaremos de acuerdo con el protocolo de patología maligna.

Mama con signos inflamatorios

Ante una mama con signos inflamatorios localizados o difusos hay unos signos que nos deben alarmar orientando el diagnóstico hacia una MASTITIS CARCINOMATOSA como son:

El estudio mamográfico únicamente podrá aportarnos datos de la existencia de un patrón linfático, que se caracteriza por un aumento generalizado de la densidad glandular, engrosamiento difuso de la piel e imágenes lineales que corresponden a vasos linfáticos ingurgitados.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con mastitis aguda difusa, mastitis crónica TBC, bloqueo linfático por linfadenectomía y anasarca de origen hepático o renal.

Se debe realizar ante la sospecha un estudio anatomo-patológico con tru-cut. En caso de negatividad y no mejoría del cuadro clínico con el tratamiento médico (antibióticos y antiinflamatorios) , debe efectuarse una biopsia quirúrgica incluyendo piel y tejido celular subcutáneo.

Ante una mama con SIGNOS INFLAMATORIOS NO SOSPECHOSOS de mastitis carcinomatosa, tras la exploración clínica de la paciente, realizaremos un estudio ecográfico de la mama.

Cuando la ecografía detecte imágenes compatibles con un ABSCESO, realizaremos punción del mismo evacuando su contenido, del que mandaremos muestra para estudio microbiológico, instaurando tratamiento antibiótico a la espera del antibiograma.

Cuando la punción no sea efectiva por elevada densidad del material o por tabicamiento que no permita una buena evacuación, procederemos al desbridamiento y drenaje quirúrgico.

En caso de MASTITIS PUERPERAL, en ausencia de absceso tras estudio ecográfico, instauraremos tratamiento médico, siendo el antibiótico de elección la Dicloxaciclina a dosis de 500 mg/6 horas/ VO; como tratamiento alternativo utilizaremos la Clindamicina a dosis de 300 mg/6 horas/VO. Debe interrumpirse la lactancia.

En caso de MASTITIS NO PUERPERAL, el tratamiento de elección será la Clindamicina a dosis de 300 mg/6 horas/VO y como tratamiento alternativo la Cefazolina a dosis de 1 gr/8 horas/ IV.

En caso de MASTITIS CRÓNICA RECIDIVANTE, tras yugular el brote agudo, se realizará tratamiento quirúrgico, extirpando el conducto causante del mantenimiento del proceso.

Actuación ante lesiones de areola y pezón

Cuando el motivo de consulta sea la aparición de lesiones eritematosas, eccematosas, con vesículas y exudación que afecta a areola y pezón, se debe descartar la posibilidad de enfermedad de Paget de la mama, para lo que realizaremos citología por impronta y mamografía, por la frecuente existencia de un carcinoma ductal subyacente, así como la biopsia de areola y pezón, que nos dará el diagnóstico de confirmación.

Cuando el diagnóstico sea de enfermedad de Paget de la mama, la pauta de actuación queda incluida el protocolo de tratamiento de patología maligna.

Cuando el diagnóstico informe de benignidad se instaurará el tratamiento específico.

Aumento de volumen mamario en varón

Debe ser considerado como fisiológico en las tres circunstancias siguientes:

  1. Recién nacidos (hipertrofia neonatal): Cede espontáneamente hacia el cuarto mes de vida.
  2. Adolescentes: La mayor frecuencia de aparición oscila ente los 12 y 15 años, correspondiendo a la edad puerperal. Se caracteriza por la sensación de dolor e hinchazón en una o ambas mamas. A la exploración se palpa sensación de nódulo retroareolar. La evolución es hacia la desaparición de forma espontánea en unos meses.
  3. En la senectud (involutiva o senil): Aparece alrededor de los 70 años. No requiere una investigación de la causa, salvo que sea sintomática o de aparición reciente.

En los adultos se distinguen dos procesos:

  1. Seudoginecomastia o lipomastia, que se debe a una hiperplasia del tejido adiposo sin proliferación del parénquima.
  2. Ginecomastia verdadera, que consiste en la hipertrofia del tejido glandular mamario uni o bilateral.

Ante la sospecha de una GINECOMASTIA VERDADERA, en la anamnesis investigaremos la ingesta de medicamentos inductores de la misma, así como la posibilidad de patología hepática, renal o tiroidea.

Realizaremos la exploración física para determinar el tamaño del nódulo mamario retroareolar, descartando la presencia de masas dominantes, áreas locales de cambio de consistencia, pérdidas hemáticas por el pezón y adenopatías axilares.

Completaremos el estudio solicitando un estudio mamográfico y ecográfico acompañándolo de un estudio de la función renal y hepática, así como una determinación de HCG, LH, Testosterona y estradiol, lo que nos permitirá descartar en caso de que los resultados analíticos sean normales el grupo de las GINECOMASTIAS SECUNDARIAS.

Una vez establecido el diagnóstico de GINECOMASTIA IDIOPÁTICA, el tratamiento consistirá en la corrección del factor etiológico si lo hay y, cuando esté inducida por fármacos, en la supresión del fármaco inductor y tratamiento con Danazol a dosis de 50 mg/12 horas/3 meses VO.

Cuando las molestias ocasionadas sean importantes, puede administrarse Tamoxifeno a dosis de 10 mg/12 horas/3 meses VO.

El tratamiento quirúrgico, que consistirá en mastectomía glandular subcutánea, lo reservamos para los casos voluminosos o que causen problemas estéticos o psicológicos.

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Esta página fue actualizada por última vez el martes 23 de octubre de 2007. © CIRUGEST. Derechos de reproducción reservados.