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Guía para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama.

© Sociedad Valenciana de Cirugía

Introducción

En la mayoría de los países de medio /alto nivel de vida, el cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer, y la primera causa de muerte entre los 35 y 55 años.

Pese a ello es una enfermedad en cuyo arsenal terapéutico disponemos de múltiples y eficaces armas: cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia y en menor grado inmunoterapia, pero en la lucha por la curación total sigue siendo lo más importante el conseguir un diagnóstico precoz.

En su detección temprana, el arma más eficaz es la mamografía, especialmente en pacientes postmenopáusicas. Complementan la ecografía, la termografía, la TAC y la RM, estas últimas, dado su coste, en casos puntuales.

Los principales factores de riesgo para el cáncer de mama, entre otros incluyen:

  1. Antecedentes menstruales: La menarquia temprana o la menopausia tardía aumentan el riesgo, al mismo tiempo que la castración, quirúrgica o radioterápica, lo disminuye, hasta en un tercio si se realiza antes de los 35 años.
  2. Embarazos: El riesgo está más relacionado con la edad del primer embarazo a término y parece que las mujeres que lo tienen antes de los 18 años representan solo un tercio del riesgo de cáncer de mama del de aquellas cuyo primer hijo se retrasa hasta los 30 años.
  3. Antecedentes familiares: Las mujeres que tienen un familiar en primer grado con cáncer de mama duplican el riesgo de la población general. Este riesgo aumenta con la mayor cantidad de familiares afectos, la bilateralidad y la aparición antes de la menopausia. Actualmente, se estima que en un 5% de todas las mujeres con cáncer de mama existen mutaciones en los genes BRCA 1 (localizado en el cromosoma 17q21) y BRCA 2 (localizado en el cromosoma 13q12-13) confiriendo a los familiares que también las tengan un riesgo del 85 % de padecer cáncer de mama a lo largo de su vida y un 60-65 % de cáncer de ovario.
  4. Cáncer contralateral: El riesgo es aproximadamente del 1 % anual. Si es menor de 55 años en el momento del diagnóstico o es un tumor lobular el riesgo parece aumentar al 1'5 %. El desarrollo de un cáncer de la mama contralateral está asociado con un mayor riesgo de recurrencia.
  5. Mastopatía fibroquística: Aumenta a medio-largo plazo el riesgo de padecer cáncer de mama, según algunos autores hasta en cuatro veces. Hay que vigilar especialmente a los Reclus III, en los que ya aparecen células atípicas, que deben ser objeto de un cuidadoso seguimiento.
  6. Radiaciones ionizantes: Se ha demostrado un aumento de riesgo asociado a la exposición de dosis relativamente altas (> 100 rads) en supervivientes de los bombardeos atómicos de Hiroshima y Nagasaki, en mujeres sometidas a múltiples fluoroscopias durante el tratamiento con neumotórax de la tuberculosis y en las tratadas con radioterapia por mastitis. Actualmente, con las bajas dosis que se utilizan en las mamografías, no constituyen un riesgo los programas de detección precoz, correctamente utilizados.
  7. Estrogenoterapia: Es un tema discutido y que es objeto actualmente de múltiples estudios, pareciendo objetivar los primeros resultados que en mujeres con ovarios intactos, tratadas con acumulación total superior a 1.500 mgrs., el riesgo de padecer cáncer de mama es dos veces y media mayor que el de mujeres no tratadas. No parece haber aumento del riesgo con los tratamientos anticonceptivos que combinan estrógeno-progesterona, aunque algunos autores apuntan un ligero aumento en mujeres que los han utilizado mas de quince años. Los autores que defienden el aumento de riesgo por el uso de anticonceptivos lo varían en función del tiempo que hace desde que los tomó. Así las que lo usan actualmente tienen un riego relativo de 1'24, en las que no han tomado en los últimos 1-4 años baja a 1'16, en las que no los han usado en los últimos 5-9 años es de 1'07 y no parece haber aumento de riesgo en las que no han tomado en los últimos 10 años.

La confirmación del diagnóstico, en las lesiones palpables, puede realizarse por medio de la punción aspiración con aguja fina (PAAF) o Tru-Cut. En las lesiones no palpables con técnica estereotáxica, mediante biopsia incisional o escisional tras la colocación de arpón o con el nuevo sistema de intrumentación avanzada de biopsia mamaria (ABBI) que permite en el mismo acto la localización estereotáxica y la biopsia o exéresis de la lesión.

Aunque el tamaño del tumor primario y especialmente el estado de los ganglios axilares siguen siendo un factor importante del pronóstico, hay otras características histológicas y biológicas que tienen valor predictivo. Los estudios del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) y del International Breast Cancer Study Group (IBCSG) han demostrado que el grado nuclear y el grado histológico del tumor respectivamente son indicadores importantes del resultado después de terapia adyuvante para cáncer de mama. Sin embargo, este último estudio ha puesto también de manifiesto, tras el estudio seriado de los ganglios linfáticos ipsilaterales No, en el examen histológico de rutina, la existencia de micrometástasis en un 9 % de pacientes, lo que podría identificar a una población de peor pronóstico al producirse una migración de su estadio y no recibir la terapia adecuada. Son también importantes los receptores hormonales y la capacidad proliferativa del tumor primario (índice marcado de timidina o flujo de mediciones citométricas de la fase-S y ploidía). La infiltración vascular, la infiltración linfática peritumoral, el índice mitótico, la expresión p53, c-erbB-2 y c-myc son indicadores pronósticos en el cáncer de mama con ganglios negativos.

Anatomopatológicamente, el cáncer de mama frecuentemente se describe como una enfermedad multicéntrica. Sin embargo no es frecuente diagnosticar clínicamente dos o más tumores primarios en el mismo seno ni el cáncer bilateral sincrónico, aunque siempre debe realizarse el estudio bilateral.

El pronóstico y tratamientos adyuvantes están condicionados por la edad de la paciente, raza, estado general, características histológicas del tumor, estadio pTNM y receptores hormonales.

Las pacientes que han tenido un cáncer de mama deben continuar regularmente los exámenes físicos y radiológicos, para detectar la presencia de enfermedad asincrónica en el seno ipsilateral en aquellas pacientes tratadas con cirugía conservadora o para detectar un segundo cáncer primario en el seno contralateral.

Las técnicas quirúrgicas han evolucionado mucho en las últimas décadas, fundamentalmente en los procesos malignos, con la introducción de la cirugía conservadora y de las técnicas para reconstrucción, inmediata o diferida.

Durante décadas se pensó que el cáncer de mama era un problema loco-regional, es decir que la enfermedad progresaba desde el tumor inicial invadiendo progresivamente los ganglios linfáticos, de forma ordenada y a partir de aquí se podía extender al resto del organismo. Esta fue la teoría "mecanicista" de Halsted, aceptada durante muchos años y que motivó la agresividad quirúrgica de la mastectomía radical clásica, ampliada luego a la cadena mamaria interna y a la pared costal, llegando en ocasiones a la desarticulación escápulo humeral. Estas técnicas quirúrgicas aumentaron la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama y estuvieron vigentes durante 6 a 8 décadas.

En los años 40 y 50 se inician las técnicas quirúrgicas más conservadoras, abandonando la extirpación de la cadena mamaria interna y respetando los músculos pectorales, Patey sólo el pectoral mayor, extirpando el menor para facilitar el vaciamiento axilar de los tres niveles de Berg y Madden extirpando sólo los dos primeros niveles y dejando ambos pectorales. Los resultados no empeoran respecto a las técnicas más radicales.

Pero la auténtica revolución de la cirugía mamaria en el cáncer se produce en los años 60 y 70, en los que también se inicia la investigación en biología molecular y se empiezan a desarrollar otras especialidades como la radioterapia, con la introducción de la bomba de Cobalto y la quimioterapia, pasando de la monoquimioterapia, utilizada generalmente tras la aparición de metástasis, a la poliquimioterapia adyuvante o quimioprofiláctica, en primera línea tras la cirugía, en protocolos que cada vez han ido ampliando sus indicaciones a casos más precoces. Se concluye también en estos años que el cáncer de mama es probablemente una enfermedad sistémica de entrada y como tal debe ser tratado desde una esfera sistémica y multidisciplinar.

Se inicia así la época de la cirugía conservadora de la mano de los Drs. Fisher, Spitalier, Veronesi, Salvadori, etc., que extirpan sólo el tumor, con un margen de seguridad, y conservan el resto de la glándula mamaria que deberá ser tratada con radioterapia. El vaciamiento axilar, en los casos en que está indicado, se realiza generalmente por una incisión en axila.

Ultimamente se ha vuelto a estudiar el ganglio centinela, bien con el azul patente o mediante la introducción de radioisótopos y su localización con la sonda, en el lugar marcado en el rastreo previo.

Objetivos

Actualización de las pautas de prevención, diagnóstico y tratamiento en el cáncer de mama que debe manejar todo cirujano que se dedique a esta patología y especialmente consensuar los criterios técnicos dentro de la cirugía en las distintas situaciones de presentación clínica y del tipo histológico del cáncer mamario. 

Técnicas diagnósticas

Exploración

EL AUTOEXAMEN detecta generalmente lesiones superiores a los 2 cm (el 50% de estos casos ya tiene diseminación sistémica (Bauser W 1980).

La EXPLORACION CLINICA de la mama y regiones ganglionares es importante y debe realizarse siempre y de forma cuidadosa, ya que en ocasiones la mamografía y la ecografía pueden ser negativas y en cambio es la exploración clínica la que nos indica la conveniencia de realizar una intervención quirúrgica (especialmente las atrofias del tejido celular subcutáneo o las desviaciones del pezón, muchas veces solo perceptibles en las maniobras de movilización glandular)

Imágenes

Mamografía

Tiene una sensibilidad y especificidad del 90%, siendo el método aislado de diagnóstico más eficaz, aunque en mamas densas pierde sensibilidad. Utilizada para el screening puede reducir la mortalidad del cáncer de mama en un 33%. Nos puede dar el diagnostico, la presencia de multicentricidad o de lesiones sincrónicas.

La mamografía nos va a valorar distintos tipos de imágenes:

1: Signos primarios:

  1. Masa dominante: Valorando tamaño, densidad, forma nitidez y estabilidad en el seguimiento. Es la lesión más frecuentemente hallada.
    Considerando la clínica y los datos mamográficos, ecográficos, etc. se establece la probabilidad de malignidad del nódulo, pudiendo expresarla en las siguientes cuatro categorías:
    • Benigno
    • Probablemente benigno
    • Probablemente maligno
    • Maligno

    NÓDULO BENIGNO


    NÓDULO PROBABLEMENTE BENIGNO


    NÓDULO PROBABLEMENTE MALIGNO


    NÓDULO MALIGNO

  2. Lesiones estrelladas (o de alteración de la arquitectura): Representadas por áreas de distorsión de la arquitectura mamaria, de bordes irregulares y que adoptan una morfología radiada. Suele ser un signo temprano en el carcinoma de mama y es de difícil interpretación. Posee menos valor predictivo positivo que el nódulo o las microcalcificaciones, por lo que se recomienda biopsia quirúrgica en todos los casos excepto en los que los antecedentes de traumatismo, cirugía previa o inflamación permitan optar por el seguimiento de la lesión. En estos casos siempre es conveniente haber realizado una citología con resultado negativo.
  3. Microcalcificaciones: Son hallazgos frecuentes y el análisis de sus características nos puede ayudar a diferenciar las benignas de las sospechosas y de las claramente malignas.

Las benignas no requieren mas pruebas diagnósticas complementarias, las probablemente benignas precisas de un seguimiento mamográfico no inferior a los dos años y en las sugestivas de malignidad, la biopsia es preceptiva. Hay que analizar las siguientes características:

2: Signos secundarios:

    1. Engrosamiento de la piel.
    2. Permeabilidad linfática.
    3. Aumento de la vascularización.
    4. Afectación linfática.
    5. Dilatación ductal.

Galactografía

Se realiza en pacientes con secreción por el pezón.

Esterotaxia

Permite la localización de las lesiones en un 90% de las pacientes y la realización de técnicas de punción o biopsia dirigida.

Puede realizarse la punción aspiración con aguja fina (P.A.A.F.), Tru-Cut o biopsia con ABBI, pudiendo esta última técnica incluir la exéresis completa de la lesión.

Ecografía

Al combinarse con la mamografía aumenta las probabilidades diagnósticas. Valora principalmente la diferencia entre sólido y quístico (95% de certeza para el diagnóstico de quiste).

Es un buen método para el seguimiento de lesiones inflamatorias o traumáticas. No permite en un 92% el diagnostico de lesiones inferiores a 1 cm. Y no presenta especificidad en él diagnostico de malignidad
Puede ser útil para la realización de pruebas histológicas dirigidas. 

Termografía

Presenta resultados muy variables e imprecisos, con una sensibilidad inferior al 50%. Métodos: Teletermografia.

Diafanoscopia

Tiene baja especificidad y sensibilidad (en lesiones inferiores a 1 cm. 19 - 44%), sin embargo es útil en ocasiones, especialmente en traumatismos, telorragias y procesos muy vascularizados. Presenta las ventajas del bajo coste, el no producir molestias a las pacientes y la realización inmediata cuando se cree conveniente.

Tomografía axial computarizada

No se utiliza habitualmente dado que generalmente, con las técnicas anteriores se puede llagar a un diagnóstico seguro o a una presunción de diagnóstico que nos indique la actitud terapéutica. Pese a ello en ocasiones es conveniente recurrir a esta técnica que en ocasiones descubre en la realización de una TAC torácica una lesión m,amaria inadvertida hasta ese momento.

Resonancia magnética nuclear

Produce imágenes de alta resolución, con criterios similares a los de la mamografía. Puede ser útil en la valoración de la respuesta a la quimioterapia, pero no valora las microcalcificaciones, ni las lesiones tempranas.

P.A.A.F o Tru-Cut

Presenta para el diagnostico de lesiones palpables una sensibilidad del 90% y una especificidad del 90-98%, similar a la que se obtienen en lesiones no palpables cuando se realiza la PAAF dirigida por eco o esterotaxia.

Biopsias

Cuando con las técnicas anteriores no se llega a un diagnóstico seguro es obligado realizar una biopsia de la lesión, que si las características de la misma lo permiten debe extirparse completa, marcando los bordes de resección si macroscópicamente se considera aconsejable.

Diagnóstico de lesiones palpables

Historia clínica

Debe establecer el tiempo de evolución, los cambios observados y la existencia de cirugía previa, así como la presencia de factores de riesgo elevados. Pero la presencia o ausencia de estos no debe influir en los siguientes pasos de investigación de la lesión. De hecho la mayoría de las mujeres en las que se diagnostica cáncer de mama no se identificaron factores de riesgo, así como muchas con factores de riesgo no desarrollaron cáncer de mama.

Exploración

La eficacia de la exploración para distinguir entre lesiones benignas y malignas depende de la experiencia del examinador. Van Dam y col. encontraron un valor predictivo positivo del 73% y un valor predictivo negativo del 87%.

La elección del siguiente paso diagnostico va a depender de:

Mamografía

La mamografía suele clarificar la naturaleza de la lesión y puede detectar otras lesiones ocultas en cualquiera de las dos mamas. Se deben obtener dos/tres proyecciones diferentes de cada mama con imágenes de compresión o magnificadas si fueran necesarias. La sensibilidad de la mamografía para cáncer de mama palpable no es mas del 82% y disminuye en mujeres premenopáusicas (Donegan W. L.). En consecuencia unas imágenes mamográficas sospechosas son altamente indicativas de malignidad, pero unas imágenes normales no excluyen el cáncer si existe sospecha clínica.

Algunos clínicos prefieren la realización previa de una PAAF a la mamografía, dependiendo de la experiencia con los resultados, pero es aconsejable realizar primero la mamografía para evitar una alteración de la imagen radiológica por un posible hematoma.

Ecografía

Su principal utilidad es la de distinguir entre lesión sólida o quística. Menos eficaz que la mamografía para el diagnóstico del cáncer de mama, permite sin embargo la sospecha de dicho diagnóstico en los quistes en los que se describe una masa en el interior, apreciándose en ocasiones infiltración de la pared y en los tumores sólidos, heterogéneos en su consistencia o con bordes irregulares.

Termografía, diafanoscopia y resonancia magnética nuclear

No se utilizan habitualmente, pero pueden realizarse si con las anteriores exploraciones quedan dudas diagnósticas.

P.A.A.F. - Tru-Cut

Son técnicas sencillas, no son cara, no requieren una preparación complicada, no suelen ser dolorosas y se pueden realizar en el consultorio.
Establece la diferencia entre lesiones sólidas y quísticas obteniendo material para el estudio histológico.

Un estudio de Ballo (Cancer 1996) compara la PAAF y la biopsia de corte, obteniendo para la primera una sensibilidad del 97,5% y para la segunda del 90%, aunque estos resultados no están confirmados por otros autores
Cuando la exploración, la mamografía y la PAAF han sido positivas para cáncer, este se ha encontrado en el 99% de las muestras y cuando estas tres pruebas han sido negativas para cáncer, este se ha encontrado en menos del 0,5 % de las muestras (Donegan W.L.).

Biopsia

Debe llevarse a cabo cuando existe una duda razonable sobre la naturaleza de la lesión. La decisión de realizar una biopsia de corte o cirugía abierta depende del nivel de experiencia y preferencias del clínico.
Cuando se realiza la biopsia abierta debe extirparse en lo posible la lesión completa con márgenes de tejido sano alrededor.

La biopsia de corte puede tener una sensibilidad para lesiones palpables del 89% al 99% si la lesión es superior a 2,5 cm. , sin encontrar falsos positivos (Minkowitz. S y Donegan W.L.). Si la lesión es de dudosa localización pueden utilizarse la biopsia de corte dirigida por eco o esterotaxia.
La biopsia de corte puede reducir el número de intervenciones quirúrgicas y cuando sea necesaria la cirugía permitirá planificar previamente la operación. 

La elección del proceder diagnostico dependerá de cada centro según la experiencia en los medios comentados y el desarrollo de la metodología diagnóstica deberá ser explicada a la paciente y realizarse en el menor tiempo posible.

Cuando no se ha hallado evidencia de malignidad y no se extirpa la lesión debe realizarse un seguimiento cercano de estas pacientes.

Diagnóstico de lesiones no palpables

La realización de mamografías sin presencia de clínica, en programas de detección precoz o de screening, demuestra en ocasiones alteraciones de las imágenes radiológicas (masas, alteraciones de la arquitectura, microcalcificaciones), que si bien a veces son indicativas de cáncer, en pocos casos son causados por él. Menos del 6% de estas anormalidades radiográficas son causadas por cáncer (Clay M.G.).

Historia clínica

Dado que no es una lesión conocida anteriormente por la paciente, la anamnesis se refiere únicamente a los antecedentes familiares y personales de otras enfermedades, así como a los datos ginecológicos-obstétricos y de tratamientos anteriores que haya llevado la paciente.

Mamografía

Deben realizarse al menos dos proyecciones diferentes (craneo-caudal y oblícua) de cada mama y si se precisa para definir la lesión debe obtenerse una imagen magnificada y compresión de la zona. Es conveniente también una tercera radiografía de perfil, que ayuda a situar la lesión dentro de la mama y si existen imágenes anteriores compararlas con las actuales, ya que ayudan al diagnóstico y a tomar la actitud terapéutica mas conveniente. En los programas de screening debe realizarse una doble lectura.

La mamografía debe describir la lesión y además estimar el nivel de sospecha de cáncer, según sus características.

El informe mamográfico debe describir la presencia o ausencia de lesiones, su localización, tamaño, densidad y márgenes, incluyendo la presencia de microcalcificaciones con sus características, distorsión de la arquitectura, anormalidades en la vascularización y asimetría.

La probabilidad de cáncer ("índice de sospecha") de las imágenes implica directamente la toma de decisiones. El índice de sospecha está basado en la clasificación del American College of Radiology y adaptado por Morrow y col.(1994).

Esta clasificación permite la reducción del número de biopsias necesarias.

Ecografía

El valor de la ecografía se va a basar en la diferenciación de imágenes sólidas o quísticas, valorando bordes de la lesión y el interior de los quistes. En la realización en algunos casos puede servir para la P.A.A.F. dirigida.

Decisiones según el índice de sospecha

  1. Categoría 1: No precisa mas que el seguimiento correspondiente según edad. Pero la paciente puede crear un grado alto de ansiedad, por lo que es necesario una explicación detallada y la colaboración en el seguimiento.
  2. Categoría 2:: Requiere de controles periódicos con mamografía y exploración. El seguimiento se realizara entre 6 y 12 meses y si la lesión se ha mantenido estable se repetirá entre 1 y 2 años. (No existen estudios que determinen con claridad el período adecuado de seguimiento).
    Puede ocurrir que la lesión se modifique en el seguimiento o que la paciente prefiera la biopsia a seguir las revisiones. En ambos casos se realizará la biopsia de la lesión.
  3. Categoría 3: Estás lesiones requieren de PAAF dirigida o de biopsia de corte. En algunos casos como microcalcificaciones dispersas, lesiones estrelladas o sospecha de papilomas se preferirá la biopsia quirúrgica. La realización de una técnica u otra dependerá de la experiencia y los medios de cada Centro.
    • La PAAF puede ser muy útil en manos adiestradas, pero no es válida en las microcalcificaciones y no distingue entre carcinoma invasivo e in situ.
      La PAAF guiada por ecografia obtiene en un 11% muestras insuficientes. Presenta una sensibilidad del 91% y una especificidad del 97% (Sneige N.)
      La PAAF dirigida por esterotaxia presenta una sensibilidad del 68% - 93% y una especificidad que oscila entre el 88% y el 100%, siendo el número de muestras obtenidas insuficientes entre el 0% y el 38%( Estudio canadiense, Sullivan D.C. 1994).
    • La biopsia de corte no precisa para su valoración de patólogos tan experimentados como para los estudios citológicos y permite resultados más definitivos. Pueden obtenerse resultados de alta fiabilidad. Cada centro debe valorar los resultados obtenidos con esta técnica en comparación con los encontrados en la biopsia quirúrgica. La unión de la PAAF y la biopsia de corte suponen una alta rentabilidad.
    • La biopsia quirúrgica debe realizarse en los casos en los que no se pueda practicar con confianza una biopsia de corte.
  4. Categoría 4: Precisan de una biopsia quirúrgica, ya que la probabilidad de malignidad es elevada. Se debe resecar toda la lesión con márgenes de seguridad y tener en cuenta el lugar de abordaje para planear la posible intervención. Posterior a la resección y tras marcar los bordes de la pieza se confirma radiológicamente.
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