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Historia del tratamiento del cáncer de mama

Autor: Dr. Juan Montero Ruiz
Tomado de: http://www.uninet.edu

Introducción

El repaso de la evolución histórica de la Patología Mamaria hasta la situación actual nos permite ver que siempre se ha movido entre dos parámetros: el órgano que es la mama, altamente peculiar y variable en la manera como la percibe la propia mujer y la sociedad y los conceptos médico científicos para curar sus enfermedades.

En cuanto al órgano, la mama es una glándula especialmente preparada para la producción y secreción de la leche con finalidad nutricia para las crías. En este sentido la presencia de este órgano es tan importante que permite la clasificación de sus portadores como mamíferos.

Si la función única de la mama femenina fuera la lactancia como sucede en el resto de mamíferos sus enfermedades tendrían sin duda mucha menos trascendencia de la que tienen.El problema es que en la raza humana existen otras múltiples funciones que puede discutirse si son primarias o secundarias y adquiridas.

De la antigua premisa anatómica que la "función da la forma" también podríamos deducir que la forma nos indica las funciones.

En la mujer el hecho de que la mama sea un órgano permanente y no sólo evidente durante la lactancia como en el resto de los mamíferos nos muestra ya la posibilidad de que ejerza otras funciones.

La primera es que representa mucho más que un órgano meramente nutricio, esta función catalogable como maternal es lo que para Ch. Gros diferencia la denominación mama aplicable a todos los mamíferos de la de seno propio de la mujer: "La mama cuando se humaniza se convierte en seno".

La mama representa fecundidad ya en las Venus prehistóricas, representa el origen del universo en el mito de la Vía Láctea o en el de Isis.

La mama simboliza feminidad, simboliza belleza. La mama también puede simbolizar sufrimiento por las enfermedades que en ella pueden asentar como se demuestra en el martirio de Santa Agueda tantas veces reproducido en el arte o incluso en la muerte de Cleopatra.

La mama representa sin duda en la raza humana un órgano erótico. Este erotismo trata de destacarlo la moda variable a través de los tiempos.

La mama como órgano estético también ha estado representado en el arte en toda su historia.

Es importante tener presente que la mama de la mujer es primordialmente un órgano estético "para sí misma" antes que "para los demás".

Creo que se puede afirmar que el hecho de ser en la mujer un órgano permanente le confiere además de la función nutricia de todos los mamíferos estas otras funciones propias de la raza humana y ello debe tenerlo presente quien pretende estudiarla y solucionar sus problemas.

Entrando ya en la historia de las afecciones mamarias propiamente dichas existe un primer gran capítulo relacionado con la lactancia que no sólo incluye las diversas formas y posturas para realizarlo en diferentes razas y culturas sino también las formas de aumentar o abolir la secreción láctea, la sustitución de la leche materna, el diagnóstico y tratamiento de las mastitis, etc.

La mayor abundancia de documentos pertenece sin embargo al cáncer de mama; existen datos que permiten asegurar que el cáncer de mama ya lo padecían los egipcios, los etruscos, los primeros pobladores del Perú e incluso los dinosaurios.

Antigüedad

El archivo médico más remoto proviene del ANTIGUO EGIPTO, en donde se han encontrado varios papiros y dentro de los 6 principales, uno de los que más información contienen en lo que a enfermedades de la mama se refiere, es el Papiro de Edwing Smith, encontrado en Tebas (hoy Karnak y Luxor) en 1862.

Data de unos 1600 años a.C., es un rollo de unos 5 metros, que entre otras cosas contiene 48 casos dedicados a cirugía y en cuanto a mama se refiere habla de abscesos, traumatismos y heridas infectadas; siendo el nº 45 tal vez el registro más antiguo de C.M. y está titulado como INSTRUCCIONES EN TORNO A TUMORES SOBRE LAS MAMAS, e informa al explorador de que una mama con una tumoración caliente al tacto, es un caso que no tiene tratamiento.

Normalmente éste se limitaba a los dos únicos métodos disponibles por entonces, quemar la lesión con fuego o extirparla mediante instrumentos cortantes.

A pesar de lo primitivo de éstos métodos, permanecieron vigentes por más de 2000 años, ya que debió transcurrir todo éste tiempo para encontrar la primera innovación en el tratamiento del C.M.

Grecia clásica (450-136 a.C.)

HERODOTO, antes de Hipócrates describe el caso de la princesa Atossa que tenía un tumor mamario que ocultó durante tiempo por pudor hasta que se ulceró y Demócedes se lo curó.

HIPOCRATES 400 años a.C. habla de Karquinos o Karquinoma que lo relaciona con el cese de la menstruación y dice que no debe tratarse porque acelera la muerte y no sólo son de buen pronóstico los que curan con medicinas. Describe un caso de una mujer con C.M. y con hemorragia por pezón, que murió cuando dicha hemorragia cesó. Asoció el C.M. con la detención de la menstruación, lo que le hizo creer, la condujo a una ingurgitación mamaria, con nódulos indurados. También definió con claridad que los casos con C.M. profundo era mejor no intervenirlos ya que su tratamiento conducía a la muerte mientras que la omisión del mismo permitía una vida mas prolongada. No dejó ningún documento donde se recomendara el tratamiento quirúrgico apropiado para el C.M.

Período greco-romano (150-500 d. C.)

LEONIDES, médico del 1er siglo d. C., que trabajó en la escuela de Alejandría y es considerado como el primero que efectuó una extirpación quirúrgica de la mama y lo hacia mediante una incisión de piel en la zona sana de la misma, luego iba aplicando el cauterio para cohibir la hemorragia, todo ello lo continuaba repitiendo hasta la extirpación completa de la mama. Como cuidados postoperatorios indicaba cataplasmas y dietas que evitaran las bebidas frías y los alimentos de difícil digestión.

AURELIUS CORNELIUS CELSUS, 300 años a.C. habla de una forma precoz "Cacoethes" que es el único que puede operarse; si no se trata pasa a cáncer no ulcerado tributario de tratamiento médico con purgas, sangrías y aplicaciones locales y este pasa al ulcerado para el que el tratamiento quirúrgico da mal resultado. Enciclopedista y no médico, detalla en su tratado la primera descripción médica del cáncer, mencionando la mama como uno de los lugares de localización de una hinchazón irregular con zonas duras y blandas, dilataciones y tortuosidades venosas, con o sin ulceración y así mismo delimita CUATRO ESTADIOS CLÍNICOS:

  1. Malignidad, aparentemente simple o precoz.
  2. Cáncer sin úlcera.
  3. Cáncer ulcerado.
  4. Cáncer ulcerado con excrecencias y fácil sangrado.

Consideraba el tratamiento como contraindicado en los tres últimos casos.

Es de resaltar que con los Romanos la cirugía y obstetricia alcanzaron un alto nivel, no superado hasta el Renacimiento. Tras Hipócrates el principal médico fue GALENO (131-201 d. C.), que nació en Asia Menor, estudió en Alejandría y ejerció en Roma. Describió el cáncer de mama como una hinchazón con dilatación venosa parecida a la forma de las patas de un cangrejo. No menciona las metástasis o el proceso por el que acaecía la muerte. Creía que se producía un acumulo de bilis negra (recordemos las cuatro bilis de Hipócrates), y consideraba aconsejable para prevenirlo la practica de purgas y sangrías. Además consideraba que la menstruación en mujeres de menos de 50 años debía en éstos casos ser favorecida mediante baños calientes, ejercicio, masajes y proporcionaba medicamentos (emenagogos) para provocarla. También utilizaba medidas dietéticas. Afirmaba que para que el proceso fuera curable, debía encontrarse en estadios iniciales en los que la cirugía podía extirpar el tumor y todas sus ramificaciones, consideraba éstas ramificaciones NO como parte del tumor sino como venas dilatadas llenas de bilis malsana. Al extirpar el tumor mediante una incisión circular, el cirujano debía ser consciente del peligro de hemorragia profusa por los grandes vasos, por otra parte aconsejaba permitir cierto grado de sangrado para permitir salir la sangre oscura, así como estrujar los vasos para vaciarlos del resto de sangre.

Hoy el período antiguo se considera que finaliza con los escritos de Galeno.

Medievo

Durante éste período permaneció vigente la medicina hipocrática apoyada por las ideas de Galeno y así lo fue hasta la llegada del Renacimiento. En esta época la medicina se conservó en los monasterios. De entonces viene la costumbre de la Iglesia de invocar a uno o más santos para cada enfermedad, siendo Santa Agata la patrona de las enfermedades mamarias, ya que a mitad del siglo III fue martirizada en Sicilia siéndola arrancadas las mamas con unas grandes tijeras de hierro por su oposición al gobernador Quintiliano. Desde entonces el día de Santa Agata se llevan dos hogazas de pan, simbolizando sus mamas, en una bandeja.

RHAZES (860-932), indicaba la escisión quirúrgica del C.M., solo si permitía ser extirpado en su totalidad y si se podía cauterizar la herida. HALY BEN ABBAS, persa que murió en 994, indicaba la extirpación del C.M.

AVICENA (980-1037), conocido como PRÍNCIPE DE LOS MÉDICOS, fue jefe médico del hospital de Bagdag, autor del CANON que permaneció vigente durante siglos. Recomendaba para el C.M. una dieta de leche y la escisión con cauterio.

En España ABULCASIS (1013-1106), nacido cerca de Córdoba, mantenía la teoría de que no debía quemarse el tumor directamente, sino que primero se le debía extraer la sangre y posteriormente hacer una incisión circular sobre el tejido sano, dejando sangrar la herida, sin hacer una ligadura rápida aunque si ejerciendo presión sobre el lecho operatorio y solo en caso de sangrado de una arteria importante era cuando se debía ligar ésta.

RAIMUNDO LULIO en el siglo XIII cuando descubrió el cáncer de mama de su enamorada Ambrosia de Castello tuvo tal horror y sentido de piedad que renunció a su cargo de Gobernador en Baleares y se hizo eremita. En esa época en España se denominaba al cáncer de mama ZARATAN, término proveniente del árabe saratan (cangrejo).

Renacimiento

ANDRÉS VESALIO, (1514-1564), gran especialista en disección y uno de los primeros en romper con la tradición de Galeno. Aplicó sus conocimientos a la cirugía efectuando amplias escisiones mamarias, utilizando las ligaduras en vez del cauterio.

AMBROSE PARE, (1510-1590), llegó a ser el cirujano de cuatro reyes de Francia. Afirmaba que los cánceres superficiales debían ser escindidos, pero se oponía a los horrores de las grandes mutilaciones de mama, empleaba ligaduras en vez de utilizar el cauterio o el aceite hirviendo y usaba placas de plomo con las que comprimía la lesión para disminuir su aporte sanguíneo y así retrasar su crecimiento.

BARTOLOME CABROL, consideraba que la mastectomía no era suficiente y que el pectoral subyacente debía ser extirpado.

MIGUEL SERVET (1509-1553), además de la extirpación del músculo consideraba se debían extirpar los ganglios descritos por Paré, esto condujo al desarrollo de la moderna mastectomía radical.

JOHANNES SCULTETUS (1595-1645), otro gran cirujano alemán, que escribió su famoso libro ARMAMENTARIUM CHIRURGICUM, practicaba la intervención mediante grandes ligaduras con enormes agujas traspasando la mama, así podía hacer tracción antes de utilizar el bisturí, posteriormente hacia hemostasia mediante cauterización.

En el siglo XVII ANA DE AUSTRIA madre de Luis XIV murió de un cáncer de mama de cuya evolución nos informan las crónicas del tiempo de una manera detallada así como de los diversos tratamientos empleados.

GODOFREDO BIDLOO, en 1708 utilizaba una especie de tridente con el que traspasaba la mama antes de amputarla.

GERARD TABOR, en su tesis sobre Un Nuevo Método de Extirpación del Cáncer de Mama, publicado en 1721, describe un instrumento parecido a una guillotina que simplificaba la intervención.

Siglo XVIII

PIETER CAMPER (1722-1789), describió los ganglios linfáticos de la cadena mamaria interna.

PAOLO MASCAGNI (1752-1815), así mismo describió el drenaje linfático pectoral.

A partir de 1715, se separan los oficios de barbero y cirujano, JOHN HUNTER desarrolla la cirugía experimental y la patología quirúrgica.

HENRI FRACOIS LE DRAN (1685-1770), consideraba que el C.M. en estadios iniciales era un proceso local, empeorándose su pronostico cuando aparecía la diseminación linfática, esto tenía la importancia de contradecir la teoría humoral de Galeno que venia perdurando durante 1000 años y que aun permanecería por otros 200.

JEAN LOUIS PETIT (1674-1758), era partidario de la amputación de la mama, con extirpación del pectoral y disección axilar, es decir aparece por primera vez la MASTECTOMÍA RADICAL.

Siglo XIX

A lo largo del S. XIX, se produjeron dos grandes contribuciones a la cirugía mamaria, la primera fue la introducción de la ANESTESIA en 1846 por WILLIAM MORTON y la segunda fue la introducción de los principios de la ANTISEPSIA por JOSEPH LISTER en 1867.

JAMES ELLIOT, que en 1822 el primer caso de un tumor examinado al microscopio.

SIR JAMES PAGET (1814-1899), en Londres, en 1874 publicó su tratado sobre la ENFERMEDAD DE LA AREOLA MAMARIA QUE PRECEDE AL CÁNCER DE LA GLÁNDULA MAMARIA. En el comunica una mortalidad operatoria del 10% en 235 casos.

ALFRED-ARMAND-LOUIS-MARIE VELPAU (1795-1867), en Francia, publicó en 1854 su TRATADO SOBRE ENFERMEDADES DE LA MAMA, en el que refería haber asistido más de 1000 tumores de mama. Comunica una mortalidad del 5%, muy optimista para aquel tiempo.

BEJAMIN BELL (1749-1806), era partidario de extirpar la mama incluso aunque el tumor fuera pequeño, pudiendo en esos casos respetar los pectorales y gran parte de la piel, pero siempre con disección axilar mediante incisión aparte. Esta técnica nos recuerda la CIRUGÍA CONSERVADORA de hoy.

CHARLES MOORE (1821-1879), enunció dos principios:

  1. El tumor nunca debe ser escindido, sino extirpado por completo.
  2. Las recidivas se producen por diseminación centrífuga desde el tumor primario y no por origen independiente, como entonces se creía.

Después hacia tres conclusiones importantes:

JOSEPH LISTER (1827-1912), uno de los más respetados cirujanos de Inglaterra, aunque no consiguió implantar la pulverización de Acido Carbólico en este caso con fines anestésicos (frío), antiséptico y cauterizante.

WILLIAM STEWARD HALSTED (1852-1922), consideraba que la pieza debía extirparse rápido y en su totalidad, incluyendo el pectoral, era partidario de extender la intervención a la fosa supraclavicular y en tres ocasiones persuadido por Harvey Cushing a explorar mediastino. Pero hay que reconocer que fue él el primero que se apoyó en un fundamento científico y finalmente desarrolló la técnica que seria utilizada durante 100 años y puede que aun dure. Se basaba en:

  1. Una amplia escisión de piel
  2. Extirpación del pectoral mayor
  3. Disección axilar
  4. Extirpación en bloque de todos los tejidos, con un amplio margen.

Siglo XX

Hacia el año 1900, la técnica de Halsted era el método primario de tratamiento de los cánceres operables y ha permanecido así durante más de 80 años, no obstante otros métodos se han ido incorporando como Radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia, pero sobre todo el rápido desarrollo del estudio anatomopatológico, como decía William Osler: "Según sea nuestra Anatomía Patológica así será nuestra practica".

GEORGE BEATSON en Glasgow en 1896 el primero en practicar una ovariectomia en C.M. avanzado.

Se dice que dos meses después del descubrimiento por WILHELM ROENTGEN en 1895 de los Rayos X, MILE GRUBE irradió a una paciente con C.M.

Tras el descubrimiento del Radio por los CURIE en 1898, este empezó a ser utilizado en clínica.

Fue tras la Primera Guerra Mundial cuando se empieza a cuestionar la mastectomía radical en todas las pacientes como forma de tratamiento en el C.M.

En 1922 GEORGE GASK y GEOGREY KEYNES observan los efectos de las agujas de radio en el C.M. e inician el tratamiento en tumores inoperables y al comprobar los resultados extienden su utilización a estadios precoces, Keynes en 1939, comunica que la escisión local y las agujas de radio tienen una supervivencia similar a la de la mastectomía radical, siendo menos mutilante y con menos edema de brazo.

Un paso importante fue el de BACLESSE en Francia en 1960, que propuso que la TUMORECTOMÍA SEGUIDA DE RADIOTERAPIA en EI y II era tan buena como la técnica clásica. DE WINTER (1959) en Alemania, PORRIT (1964) en Inglaterra y PETERS (1967) en U.S.A, comunican resultados parecidos.

EDWARD DODDS sintetiza el Estilbestrol en 1938 y en 1945 en la Real Sociedad de Medicina de Londres sugiere que los estrógenos y andrógenos tienen valor terapéutico.

En los últimos 30 años se han efectuado numerosos estudios sobre el crecimiento tumoral, identificando receptores para PRL, Estrógenos, Progesterona, etc, siendo marcadores de la dependencia y respuesta hormonal.

HAAGENSEN y COOLEY en 1963 en la Universidad de Columbia en N.Y., OWEN WANGESTEIN en la de Minesota y otros introducen la mastectomía suprarradical, dividiendo la clavícula y seccionando la primera costilla, extendiendo la disección a la fosa supraclavicular y mediastino superior así como extirpación de la cadena mamaria interna, pero lógicamente esta técnica no gano popularidad.

También es un deber el recordar a JEROME URBAN (1914-1991), cirujano de fama mundial que se graduó en la Universidad de Columbia y desarrolló su carrera en el Sloan Kattering Center de Nueva York. Propuso la mastectomía radical ampliada para el cáncer de mama avanzado, técnica que hoy lleva su nombre y que ha dejado de utilizarse dadas las tendencias actuales en lo que a cirugía se refiere.

En el Hospital Middlesex de Londres, PATEY y DISON publican un trabajo en el Britsh Journal of Cancer, haciendo un sumario del tratamiento del cáncer de mama en ese momento e introducen la nueva técnica de la MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA.

En ese año de 1948, McWHIRTER, de la universidad de Edimburgo, consideró que cuando se estudiaban amplias series de pacientes tratadas con mastectomía radical, la tasa de supervivencia a los 5 años alcanzaba 43.7% y su razonamiento era que la radioterapia podía ser tan eficaz como la cirugía para destruir las cc malignas de la axila.

PAUL ERLICH en 1898 aisló el primer agente alquilante y con él acuñó la palabra QUIMIOTERAPIA, durante los años 1903 a 1915 se ocupó en la síntesis de componentes arsenicales, así en 1910 tras 605 experimentos, encontró un componente llamado SALVARSAN produjo agentes alquilantes y desarrolló una sustancia conocida como MOSTAZA NITROGENADA. Durante el período inmediato análogos de las mostazas nitrogenadas como BUSULFAN, CICLOFOSFAMIDA, CLORAMBUCIL, FENILALANINA, fueron introducidos en el uso diario.

El NATIONAL SURGICAL ADJUVANT BREAST PROJECT, se inició en 1956 comparando cirugía - radioterapia - quimioterapia.

Es de resaltar al grupo de Milán con BONADONNA y VALAGUSA que fue el primero en demostrar que la supervivencia mejoraba con el tratamiento multidroga, comunicando sus datos finales en 1981. Hoy su CMF forma parte básica del tratamiento de C.M.

En 1913 Salomon en Alemania obtiene radiografías de 3000 mamas amputadas y sus historias.

En Leipzig en 1920 se creó una clínica de patología mamaria y en 1927 KLEINSCHMIDT escribe un texto en el que incluye la mamografía como método de diagnostico, pero no fue entonces aceptado.

En 1895 VICENZ CZERNY trasplantó un gran lipoma para reemplazar la mama extirpada por un proceso benigno. Un año después TANSINI en la universidad de Padua comunica la primera mastectomía radical con cirugía reconstructiva, utilizando un colgajo musculocutáneo del dorsal ancho.

En 1954 la esponja de alcohol de polivinilo, IVALON, fue introducida por PAGMAN Y WALLACE, pero tenía el inconveniente de ser muy firme y retraerse por lo que no resultó satisfactoria.

En 1963 CRONIN y GEROW utilizan silicona.

Un articulo de 1983 del Medical Anderson Hospital de Houston establece que para estadios I y II, la mastectomía radical y la cirugía conservadora con radioterapia, tienen resultados similares en tasas de supervivencia a 5 y 10 años.

CHARLES MARIE GROS (1910-1984). Matemático, médico, radiólogo y cancerólogo, fue partidario de la Senología como especialidad auténtica de la medicina. En 1960 en el Hospital Universitario de Estrasburgo creó el primer servicio del mundo dedicado al diagnostico y tratamiento de las enfermedades mamarias. En 1976 creó la Sociedad Internacional de Senología, que hoy agrupa a más de treinta sociedades nacionales.

JEAN MARIE SPITALIER (1922-1990). Desarrolló su carrera en el Centro Contra el Cáncer de Marsella. Como ya hemos dicho fue pionero desde 1960 en el tratamiento conservador del cáncer de mama, habiéndonos dejado una gran estadística de mas de 8000 casos tratados, así como habiendo formado a más de 500 senólogos, termografistas y cancerólogos.

Tras el repaso histórico de la Senología y convencido de su importancia y de que el tiempo hará justicia deberemos recordar a B. Fisher, G. Bonadonna, U. Veronesi, B. Salvadori, etc y en el ámbito nacional a Florencio Tejerina que formó la primera unidad de patología mamaria de España en el hospital provincial de Madrid, a Alfonso Fernández Cid que hizo lo propio a nivel privado en el Instituto Dexeus de Barcelona, habiendo sobrepasado su comité de patología mamaria los 25 años, así como a Miguel Prats Esteve, fundador de la Sociedad de Senología y Patología Mamaria de España y del primer master en Senología y Patología Mamaria de España, en la Universidad de Barcelona.

En diversas obras literarias se describen operaciones por cáncer de mama e incluso en representaciones artísticas aparecen mamas con signos de neoplasia como en Hendry Stofels modelo y segunda esposa de Rembrandt . Helena Fourment, también modelo y segunda esposa de Rubens, o en la Fornarina por ejemplo.

Bibliografía

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Gros, D.- El pecho al descubierto. Ed. la Campana. Barcelona, 1988.
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Pluchinotta, Storia illustrata dalla Senologia. Fra sciencia e mito. Ciba Geigy Ediciones.
Pluchinotta, A. I. Secoli della Senologia. Del Bisturi al Farmaco.1995.
Pluchinotta, A. Incanto e anatomia del seno. Edizioni Charta. Milano, 1997.
Yalom, M. A History of the Breast. Harper Collins Publishers, London, 1997.

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