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Cáncer de mama: Anatomía patológica. Lesiones con potencial de malignidad: Hiperplasias. Carcinoma lobulillar. Carcinoma ductal in situ. Sarcomas de mama y tumores secundarios.

Autor: Dr. Manuel Claver Criado
Tomado de: http://www.uninet.edu

Hay que considerar la labor del patólogo dentro de la Oncología en una serie de apartados, esos apartados en los que el puede colaborar en cuanto al diagnóstico y tratamiento de los pacientes con tumores de mama son la sesión anatomo-clínica y las reuniones de los Comité de Mama, en segundo lugar establecer un diagnóstico completo de la lesión, en tercer lugar dar siempre el grado pronóstico basándose en los hechos morfológicos que el ve.

Por otra parte debe también señalar los cambios que puede producir sobre la lesión la terapéutica previa aplicada y no debe faltar nunca en su estudio la referencia a si están afectados o no por la lesión los bordes quirúrgicos de la sección.

El segundo signo clásico es la inversión del pezón, cada vez es menos frecuente en su presentación.

Otro signo morfológico del cáncer de mama que al igual que los otros dos es cada vez de menor frecuencia en el diagnóstico primario del cáncer de mama es la presencia de masas tumorales palpables en la axila correspondiente a ganglios linfáticos metastayizando.

Pero como les digo, estos son hechos que aunque todavía de vez en cuando aparecen en la clínica lo normal es que el diagnóstico del cáncer de mama se haga en un estadio precoz.

En principio y si recuerdan el esquema general del lobulillo mamario del conductillo intralobulillar y de los conductos interlobulillares los tumores mamarios se dividen en: tumores ductales y tumores lobulillares.

En principio la división más tajante que se hace entre los tumores mamarios es aquellos que no infiltran el estroma y aquellos que infiltran el estroma.

Sean unos o sean otros el diagnóstico anatomopatológico de una lesión tumoral mamaria debe incluir siempre el tamaño de la misma, si lo margenes son infiltrantes o romos, si la lesión es única o multiple.

En un segundo lugar el tipo histológico concreto de la lesión.

En un tercer lugar el grado de atipia citológica de las células tumorales.

En cuarto lugar, cual es la extensión del tumor, si está localizado si infiltra, si afecta al músculo pectoral, si se extiende a ganglios, si afecta a la piel y por último el estudio de los receptores hormonales y marcadores tumorales.

En principio y de manera únicamente didáctica y práctica, vamos a dividir en cuatro grupos los tumores de mama.

Tumores no infiltrantes

En un primer grupo, vamos a repasar aquellos tumores que no son infiltrantes, es decir que estan localizados todavía en el conducto o en el lobulillo sin afectar al estroma; estos en principio su posibilidad metastásica es muy pequeña, practicamente nula y su pronóstico si son extirpados completamente en este estadio es muy bueno.

Corresponde al carcinoma intraductal con o sin enfermedad de PAGET, que ya explicaremos posteriormente lo que es, el carcinoma papilar cuando es todavía intraductal y el carcinoma lobulillar no infiltrante.

En principio son lesiones que no dan sintomatología de tumor palpable, casi siempre han sido localizadas en un estudio mamográfico. La mayoría de las veces han de ser localizadas con un arpon por el radiólogo para que el cirujano pueda extirparlas con seguridad y el estudio macroscópicos de las mismas también suele ser difícil.

Estos carcinomas en principio suelen estar localizadas al conducto y presentan microcalcificaciones que como les referia son la causa más frecuente de su diagnóstico.

Dentro de ellos se dividieron clasicamente dos tipos, aquellos que producían necrosis central que se llamaron tumores ductales tipo comedo carcinoma por la imagen tipo comedon que tenían al apretarlos, puesto que salía un material de aspecto agusanado blanquecino y tumores sin necrosis o nocomedo.

Esto va relacionado directamente con la presencia de atípia citológica, puesto que es de mayor grado cuando existe un tumor tipo comedo.

Estos tumores y sin salirse del parenquima mamario tubular, pueden extenderse a través de el bien en sentido ascendente llegando a los conductos galactoforos y extendiendose por la piel del pezón y la areola dando la imagen de lo que se llama la Enfermedad de PAGET mamaria.

Esta enfermedad que fue descrita hace ya bastantes años, en principio como una lesión eczematosa inflamatoria que era seguida en un periodo de uno o dos años por el desarrollo de un tumor y que ahora sabemos que es la infiltración de la piel del pezón y la areola por un carcinoma ductal existente bajo ella.

Al no infiltrar el estroma sus posibilidades metastásicas siguen siendo las de un carcinoma intraductal.

Otras variantes del carcinoma intraductal son las de tipo cribiforme micropapilar.

En principio se consideran de mejor pronóstico que el tipo comedo, por su menor tendencia a infiltrar, asi como también su menor tendencia a ser multicéntricos.

Dentro de este mismo grupo existe el carcinoma lobulillar no infiltrante.

Microscopicamente consiste en la figura de uno o dos lobulillos mamarios que muestran sus arcinos y el conducto intralobulillar expandidos agrandados y llenos de células que presentan solo ligeras atípias y practicamente ausencia de mitosis.

En principio se considera como una lesión tumoral no infiltrante o bien pretumoral.

Indica que la paciente que lo posee tiene un 17% más de probabilidades que otra paciente de desarrollar un carcinoma, tanto en esa mama como en menor probabilidad en la contralateral.

Tumores infiltrantes bien circunscritos

Un segundo tipo de tumores de mama, son aquellos que son infiltrantes, pero que vamos a llamar bien circunscritos, es decir se van a caracterizar practicamente todos ellos por ser nódulos bastante bien delimitados.

Son solo moderadamente agresivos, las metástasis según el estadio pueden estar ausentes o bien ser limitadas a pocos ganglios.

El pronóstico, también dependiendo del estadio, en principio es aceptablemente bueno.

Solo debemos catalogar dentro de este grupo los que presentan formas histológicas puras que vamos a repasar a continuación puesto que no es infrecuente en un tumor de mama de otro tipo, tener pequeñas zonas de estos tipos de tumores pero esos no deben ser diagósticados como tales, puesto que siempre debemos valorar la zona más agresiva en cualquier tumor.

El primero de ellos es el carcinoma mucoide o coloide, se trata de un tumor bien delimitado como pueden ver en la diapositiva con un aspecto mucoso translucido con margenes romos que microscopicamente presenta una gran producción de moco extracelular formandose verdaderos lagos de moco, en medio del cual quedan como nadando los fragmentos del epitelio tumoral. Las celulas suelen ser poco atípicas y con escaso número de mitosis es un gran problema para el diagnóstico citológico sino estudiamos el fondo de la extensión citológica, que sería en este caso mucoso.

Un segundo tipo dentro de este grupo de tumores bien delimitados, es el llamado Carcinoma medular que se denominó también antes por Haagensen Carcinoma circunscrito de la mama. Su borde es completamente redondo simulando una lesión benigna tipo fibroadenoma al ser sólido. Microscopicamente se caracteriza porqué el borde de progresión de la lesión como les digo anteriormente, es romo, es decir no tiene una tendencia agresiva de un margen estrellado. Por otra parte y paradojicamente, presenta frecuentes necrosis, atipias y mitosis lo que citológicamente lo hace facílmente diagnosticable, pero su buen pronóstico parece estar más relacionado con el margen romo y la presencia de una marcada reacción linfoide dentro y en la perifería del tumor, más qeu con el tipo de celula que lo compone.

Otro grupo de tumor dificílmente diagnosticable por su poca atípia es el llamado Carcinoma Tubular se considera un signo de diferenciación, no sólo que la celula sea poco atípica sino que dicha celula tienda a formar lo que normalmente ocurre en la mama que son estructuras tubulares arcinares. Este tumor puede ser equivocado con zonas de adenosis esclerosante.

Dentro de este grupo, en principio de no muy agresivos tumores, existe también el carcinoma papilar infiltrante.

Tumores infiltrantes

Vamos a ver ahora el tercer grupo de tumores de la mama, son tumores infiltrantes y que son en más posibilidad que los anteriores metastadizantes.

Aquí entran la inmensa mayoría por estadística de los tumores de mama los que llamamos carcinoma ductales infiltrantes sin otro tipo de diferenciación, el carcinoma lobulillar infiltrante y otros carcinomas ya mucho más raros.

Aquí tienen una imagen macroscópica de un tumor ductal infiltrante es es menos delimitado que los que hemos visto anteriormente, o esta otra que tiene aquí con un patrón estrellado.

Microscopicamente corresponden a tumores que se originan en los conductos mamarios, suelen tener imagenes de carcinoma intraductal tipo Comedo dentro de ellos y el porcentaje de este tipo de imagen se llega al 25% nos permite diagnosticar carcinomas ductales infiltrantes con amplio componente intraductal, lo cual implica en principio alguna actuación terapeútica diferente.

Las celulas presentan un grado de atipia variable puesto que en estos si que hay que dar el grado citológico que va a implicar en el diagnóstico así como la respuesta o no linfocitaria a la infiltración y la formación o no de túbulos.

Todos ellos nos va a permitir dar un grado numérico de agresividad que va a ser valorado para el pronóstico y tratamiento de estos tumores.

Este tumor puede progresar tambien en sentido retrogrado, extendiendose a los lobulillos que estan detras de el sin llegar a infiltrar se trataria de una progresión no infiltrante que es la cancerización de los lobulillos que estan cercanos al tumor, sería una imagen de carcinoma intraductal no infiltrante.

Estos tumores cuando son agresivos, grandes y están diagnosticados tardiamente pueden ser tumores palpables que se fijan al pectoral por infiltración de la fascia del mismo o incluso a la piel, dando retracción de la misma.

Un grado mayor de agresividad y que implica una terapeútica diferente y un pronóstico francamente malo es cuando el tumor se extiende claramente a los linfáticos de la grasa hipodérmica de la mama dando la imagen de piel de naranja que veiamos en una de las primeras diapositivas y que constituye el dato morfológico que se corresponde con la clínica del llamado carcinoma inflamatorio de mama.

Estos tumores con mucho más frecuencia que los del grupo dos, se extienden a los ganglios linfáticos, primero por los senos del mismo y posteriormente sustituyendo al parenquima linfoide normal.

También pueden afectar a vasos de tipo venoso y la infiltración del pectoral es la que determina que este fijo y no sea desplazable de planos profundos.

El otro tumor clásico de este grupo es el llamado carcinoma lobulillar infiltrante. Suele ser un carcinoma que se asocia a áreas de carcinoma lobulillar no infiltrante y que se caracteriza por tener celulas como gradas atipias y moderado número de mitosis que se dispone de una manera irregular en regueros llamados en fila india sin llegar a formar estructuras tubulares y con una reacción fibrosa a su alrededor.

Tumores indiferenciados

Por último existen una serie de tumores que vamos a catalogar dentro de un cuarto grupo que su característica microscopica nos indica ya de entrada independientemente del estadio, que son tumores claramente agresivos, son fundamente los carcinomas indiferenciados anaplásicos el carcinoma metaplásico y el carcinoma de celulas en anillo de sello.

El carcinoma metaplásico, es un tumor que se da en mujeres de edad avanzada y que se caracteriza aparte de por tener su componente ductal infiltrante que suele ser de alto grado por una metaplasia del estroma que produce áreas de tipo cartilaginoso e incluso oseo y el carcinoma de celulas en anillo de sello que se considera una variante del carcioma lobulillar infiltrante agresiva esta caracterizado por tener celulas sueltas que no forman estructuras tubulares que se distribuyen de una manera irregular que infiltran con frecuencia los ganglios linfáticos y dichas celulas tienen el nucleo rechazado hacia un lado y un citoplasma con abundante moco.

Estudio inmunohistoquímico de los tumores

Normalmente utilizamos para ello una serie de receptores hormonales y otra serie de lo que llamamos factores pronosticos.

Entre los receptores hormonales estudiamos siempre los de estrógenos y progesterona, y es mucho más variable de unos servicios de Anatomía Patológica a otros el número de factores pronóstico que se estudian. En el nuestro estudiamos el antigeno nuclear de proliferación celular, la Catepsina D, el C-erb-2 y el P-53.

En cuanto a los receptores hormonales lo que nos indican es la presencia en las celulas tumorales de puntos en su membrana celular que son sensibles a una serie de productos, en este caso de los estrógenos y de la progesterona lo que quiere decir que nosotros podemos establecer un tratamiento antagonista de estos estrogenos o de la progesterona como terapeútica en estos tumores. Por otra parte su positividad se relaciona con una mayor diferenciación del tumor y con un mejor pronóstico. Se realizan en cortes incluidos en parafina por lo cual lo podemos hacer incluso años después de estar estudiado el caso y unos son de localización claramente nuclear como se trata de los receptores de estrógenos y de progesterona, mientras que otros tienen una positividad solo en el citoplasma.

Los indices de proliferación, es decir los factores de pronóstico o marcadores que utilizamos en la mamas son el Antigeno nuclear de proliferación celular que nos indican aquellas celulas que estan proliferando el único defecto que tiene este concretamente es que tambien nos tiñe aquellas celulas que han estado proliferando anteriormente con lo cual nos da una positividad mayor de la real que otros de ellos.

Tambien se pude utilizar el llamado KI-67 o la P-53.

Otros factores pronóstico son la Catepsina D que se relaciona con la mayor posibilidad de tumor metastásico y el C-erb B-2 esta es una oncoproteina que indica que las celulas mamarias que la poseen fallan en el mecanismo de destrucción de aquellas celulas cromosomicamente anomalas, por lo tanto indica una mayor posibilidad de producir tumores.

Sarcomas de mama y tumores secundarios

Por último solo un pequeño repaso a otros tumores mamarios menos frecuentes que los carcinomas pero que también debemos tener en cuenta que son los tumores que derivan del estroma por lo cual entran dentro genericamente del grupo de los sarcomas y dentro de la mama hay uno muy caracteristico que es el llamodo Tumor Fillodes de la mama, se llamaba tambien antiguamente Citosarcoma Fillodes mamario.

Se trata de un tumor que se caracteriza normalmente por tener un gran tamaño, aunque el tamaño medio suele ser de 5,2 cm. lo que quiere decir que los hay tambien que son de pequeño tamaño.

En principio su mejor definición clásica es que sobre un fibroadenoma se ha desarrollado en su parte mesenquimal un sarcoma.

Se caracterizan por tener dos componentes celulares, uno epitelial hiperplásico no tumoral correspondiente a conductos y otro que corresponde al estroma que existe entre los conductos que sí es atípico.

Esta atipia es valorada por la presencia de mitosis contando su número por cada 10 campos de gran aumento y por la atipia citológica dividiendose desde el punto de vista histopronóstico en lesiones de potencial bajo-maligno y lesiones de potencial alto-maligno.

En principio no se extienden por los ganglios linfáticos suelen recidivar si su extirpación no ha sido completo con un margen de tejido mamario sano y si infiltra después de varias recidivas lo suelen hacer por via venosa hay que separarlos claramente de aquellos otros tumores mesenquimales malignos sarcomatosos de la mama que no tienen un fondo de proliferación ductal tipo fibroadenoma que serían verdaderos sarcomas de la mama tipo fibrosarcomas, fibrohistiocitomas malignos o liposarcomas similares a los que se pueden ver en cualquier otro organo.

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