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Manejo del tratamiento del cáncer de mama según etapas.

Autor: Dr. Javier Martínez-Guisasola Campa
Tomado de: http://www.uninet.edu

Introducción

El cáncer de mama, enfermedad heterogénea, constituye el tumor más frecuente en la mujer adulta representando el 20% - 25% de los tumores malignos del sexo femenino.

Se desconocen con exactitud los factores determinantes de la aparición de esta neoplasia pero se ha comprobado el papel de los oncogenes en el inicio de la malignización celular, así como se sospecha la influencia de factores ambientales, hormonales, nutricionales, genéticos y hereditarios sobre la aparición de esta neoplasia con mayor o menor frecuencia en diferentes áreas geográficas, razas o estamentos sociales.

Los estudios epidemiológicos han permitido conocer determinados factores de riesgo que orientan un mayor control clínico de la mujer que los presenta clasificandolas como mujeres de alto riesgo.

La elección de los tratamientos primarios disponibles hoy en día se basa en las características de la paciente, el tumor y la respuesta al tratamiento.

Los conocimientos actuales sobre los tratamientos existentes se basan en el análisis de resultados de series de casos y en ensayos clínicos aleatorios que aportan una importante información sobre la eficacia de los tratamientos ensayados en una población de pacientes concreta.

Actualmente se acepta como receptores positivos aquellos casos que presentan un 10% o más de núcleos de células tumorales teñidos, mediante inmunohistoquímica; serán clasificadas como receptores negativos sólo aquellas pacientes con receptores de estrógenos y de progesterona negativos.

Se define a una paciente con ausencia de afectación ganglionar cuando se consideran un mínimo de 10 ganglios, todos ellos negativos.

La RT complementaria a mastectomía se administrará a pacientes con 4 o más ganglios afectados, no recomendandose en pacientes con 1-3 ganglios positivos, en pacientes sin afectación ganglionar ni se recomienda la irradiación de la cadena mamaria interna.

Laquimioterapia previa a cirugía debe contemplarse en los tumores de gran tamaño, en tumores pequeños se valorarán otros factores biológicos.

La respuesta a la quimioterapia primaria se considera como un factor predictivo en las pacientes que recibieron quimioterapia primaria, siendo tanto un marcador de quimiosensibilidad como un factor pronóstico.

Tanto el ganglio centinela como el oncogen c-erbB2 son marcadores en fase de investigación. En términos generales y en función de los factores pronóstico o de riesgo de mayor fiabilidad en la actualidad, se puede establecer el siguiente esquema terapéutico adyuvante a la cirugía:

  1. Axilas negativas (pN-):
    Los factores de riesgo a evaluar en caso de ganglios negativos son el tamaño tumoral (< 1cm, 1-2 cm, > 2cm.), los receptores estrogénicos y de progesterona, el grado histológico (1, 1-2, 2-3) y la edad ( > 35 y ( 35 ).
    • Bajo o mínimo riesgo ( 1 cm., RE+ o RP+, G-I y > 35 años):
      • tumores in situ o invasivos < 1 cm. ( No tratamiento
      • Ca. tubular, papilar coloide <1-2 cm. ( No tratamiento.
      • Tanto en pre como en posmenopáusicas si RE + o RP + se puede administrar Ht, después del tratamiento quirúrgico.
    • Riesgo intermedio (1'1 - 2 cm, RE+ o RP+, G-I ó II, > 35 años):
      • tumor > 1 y < 2 cm con RE + o RP+ ( antiestrógeno (quimioterapia en pre y posmenopáusica, después del tratamiento quirúrgico.
    • Alto o elevado riesgo ( > 2 cm., RE- y RP-, G-II ó III, ( 35 años):
      • En casos de RE+ o RP+ , después de la cirugía en la paciente premenopáusica se administrará quimioterapia + tamoxifeno (o ablación ovárica ó analogos GnRH), si la paciente es posmenopáusica se administrará tamoxifeno + quimioterapia.
      • En mujeres de alto riesgo con RE - y RP -, la antiestrogenoterapia no tiene mucha indicación:
        • Premenopáusica:
          • tumor > 1 cm RE -, o G3: quimioterapia (CMF, 6 ciclos)
          • tumor > 2 cm con RE -: quimioterapia (CMF, 6 ciclos)
          • Re desconocidos:
            • < 1 cm y G3: quimioterapia
            • < 2 cm y G2 ó 1: quimioterapia + tamoxifeno
        • Posmenopáusica:
          • RE+: quimioterapia
          • RE desconocidos: depende de la edad, el tamaño y el grado
            • > 70 años: tamoxifeno independientemente de RE.
            • Si tiene buen estado geenral, se puede administrar CMF cuando el tumor sea mayor de 2 cm en RE- o en G3.
  2. Axilas positivas (pN+):
    • Premenopáusicas:
      • RE + ó RP +: quimioterapia + tamoxifeno ó ablación ovárica.
      • RE - y RP -: quimioterapia.
    • Posmenopáusicas:
      • RE + ó RP +: tamoxifeno + quimioterapia.
      • RE entre 10 y 30 fmol y < 60 años: quimioterapia + tamoxifeno. RE - y RP -: quimioterapia.
    • Anciana:
      • RE + ó RP +: tamoxifeno + quimioterapia.
      • RE - y RP +: quimioterapia

Como conceptos más recientes es preciso destacar que la edad de 35 años se considera de alto riesgo, aún es pronto para concluir sobre las asociaciones análogos de la GnRH y quimioterapia o al tamoxifeno en premenopáusicas. La duración óptima y la dosis de tamoxifeno son 20 mg/d durante 5 años.

Como esquemas de quimioterapia se aconsejan el CMF durante 6 ciclos ( administrando la ciclofosfamida por v.o. durante 14 días o bien por v. endovenosa, con la administración de los dos fármacos restantes los días 1º y 8º cada 28 días), o bien el esquema de Adriamicina y Ciclofosfamida durante 4 ciclos.

Enfermedades mamarias de alto riesgo

Agrupa a las pacientes portadoras de patología mamaria de alto riesgo, es decir, alteraciones mamarias benignas sobre las que puede asentar un cáncer de mama posteriormente.

Son lesiones de tipo proliferativo del componente epitelial y fundamentalmente del galactóforo, proliferaciones intracanaliculares como son la epiteliosis o hiperplasia epitelial, la papilomatosis e incluso el papiloma intraductal.

Estas lesiones hiperplásicas pueden evolucionar hacia carcinoma intraductal y posteriormente transformarse en carcinoma ductal infiltrante.

En otras ocasiones las lesiones hiperplásicas alcanzan la fase invasora sin haber sido lesiones in situ.

Existen lesiones como la adenosis, la ectasia ductal y los quistes mamarios sobre los cuales puede asentar un carcinoma pero ello ocurre muy rara vez por lo que no deben ser consideradas lesiones de riesgo, requiriendo exclusivamente controles seriados.

El tratamiento de las lesiones de riesgo es un tema en debate siendo indicado por algunos la realización de mastectomía subcutanea, mientras que otros autores apoyan el control seriado de la mama sin tener que recurrir a la cirugía subcutánea, que consideran demasiado agresiva para estos casos.

Se acepta que la mastectomía subcutánea pudiera indicarse en casos de mamas con lesiones proliferativas abigarradas, mamas muy densas y muy fibronodulares que dificultan su control, asi como en casos de antecedentes familiares de primer orden de cáncer de mama.

La mastectomía subcutánea puede ir seguida de reconstrucción mamaria en el mismo acto quirúrgico.

Etapas precoes: carcinoma "in situ"

En estos casos existe una gran variedad de tratamientos que se extienden desde la tumorectomía hasta la mastectomía con vaciamiento axilar y biopsia contralateral, ya que existe el riesgo de encontrar cáncer infiltrante en otras zonas o incluso multifocalidad.

Para la S.E.G.O el carcinoma lobulillar in situ se considera una lesión marcadora que no precisa más tratamiento que la extirpación local y su seguimiento, no estando de más administrar un antiestrógeno.

Así, se ha evidenciado que casos de carcinoma lobulillar in situ en mujeres premenopáusicas han remitido al llegar la menopausia.

Algunos autores pregonizan en la mujer posmenopáusica la realización de mastectomía subcutánea o simple dada la elevada frecuencia de multicentricidad del proceso.

El carcinoma ductal in situ sí es una lesión maligna cuyo tratamiento de elección es la mastectomía simple, aunque en casos determinados (lesiones muy circunscritas y sin componente de tipo comedo) puede realizarse un tratamiento conservador de la mama afectada. Cuando se realiza cirugía mamaria radical es susceptible de reconstrucción mamaria inmediata.

Algunos autores recomiendan la administración posquirúrgica de Rt, aunque no parece ser necesaria, y también puede indicarse la administración de antiestrógenos (tamoxifeno) durante dos años.

Etapas tempranas: etapas I y II

El primer tiempo terapéutico es el quirúrgico mediante cirugía locorregional, ésta además permite determinar el diagnóstico histológico definitivo. La cirugía local tiene por indicación el control locorregional y erradicación de la enfermedad cancerosa primaria así como la posible extensión regional (axila).

Si con ella se consigue tanto la erradicación mamaria como la axilar, la técnica empleada no influye sobre la supervivencia. En estos estadíos, si el tratamiento locorregional se ha realizado correctamente, la supervivencia dependerá de la enfermedad microscópica extramamaria diseminada imposible de detectar, aunque se puede sospechar en función de los resultados de los factores pronóstico conocidos en la actualidad.

Una actitud puede ser el tratamiento quirúrgico conservador que pretende evitar la amputación mamaria mediante la resección del tumor con un aceptable resultado estético.

Para ello es preciso que el tumor no supere los 3-4 cm en una mama no demasiado pequeña o en el caso de varios tumores situados en el mismo cuadrante (multicentricidad) la suma de sus tamaños no ha de superar los 4 cm., si el tumor supera dicho tamaño el tratamiento conservador se realizará si previamente se consigue reducir el tamaño tumoral mediante tratamientos previos neoadyuvantes.

Al tamaño tumoral como parámetro indicador es preciso añadir las disponibilidades de Rt, de un estudio histológico adecuado que valore los márgenes quirúrgicos, el deseo de la paciente de conservación de la mama y la posibilidad de un correcto seguimiento que será más exhaustivo durante los 2 - 3 primeros años.

Como criterios de exclusión de cirugía conservadora se encuentran la multifocalidad (varios tumores en diferentes cuadrantes) y multicentricidad, las imágenes mamográficas peritumorales que incrementen el tamaño tumoral, la ausencia de deseo de la paciente, la historia familiar de cáncer de mama y la afectación tumoral de la piel.

Entre las diferentes técnicas quirúrgicas de tratamiento conservador se encuentran la resección tumoral con márgenes de seguridad superiores a 1-2 centímetros y la cuadrantectomía, siempre completando ésto mediante resección linfática axilar que al menos debe incluir los niveles I y II, extirpando al menos 10 ganglios, pero preferentemente se intentará el vaciado axilar completo.

Cuando no se cumplen los criterios para realizar cirugía conservadora, la técnica quirúrgica recomendada es la mastectomía radical modificada, que incluye la extirpación de todo el tejido mamario y de los ganglios axilares, conservando los músculos pectorales pero resecando la fascia pectoral.

En los estadios I y II no están indicadas la tumorectomía o cuadrantectomias aisladas, tampoco lo están la mastectomía subcutánea ni la radical o suprarradical así como tampoco se considera adecuada la reconstrucción mamaria inmediata.

Realizado el tratamiento quirúrgico, conservador o radical modificado, la paciente debe ser sometida a Radioterapia para completar el control locorregional del cáncer, en función del estudio histológico de los ganglios axilares y siempre si se realizó cirugía conservadora.

La radioterapia se administrará lo más pronto posible postcirugía y se realizará simultáneamente a otros tratamientos sistémicos, excepto cuando su combinación ocasione importantes efectos secundarios, como ocurre con la asociación a antraciclinas.

Después de la cirugía conservadora la Rt sobre la mama es obligada, se administrará sobre la mama de manera global y se añadirá una sobreimpresión sobre el lecho tumoral. La Rt sobre las cadenas ganglionares se administrará en función de la afectación axilar y los objetivos serán controlar la recidiva local sobre la mama y completar el tratamiento de las áreas ganglionares.

Se considera que una paciente presenta afectación ganglionar que precisa radioterapia sobre axila cuando la disección axilar ha sido insuficiente, el número de ganglios afectados es > 3, existencia de ganglios confluentes o mayores de 2 cm. y/o cuando existe rotura capsular con o sin invasión periganglionar de la grasa adyacente.

En caso de haber realizado cirugía radical, la Rt pretende conseguir el control de la recidiva local y completar el tratamiento a nivel axilar siempre que la histología ganglionar indique afectación similar a la que condiciona la Rt en el tratamiento conservador.

A la hora de valorar la administración de tratamiento sistémico adyuvante a la cirugía, el principal factor pronóstico es la invasión ganglionar, pero en caso de no haber ocurrido es preciso considerar el tamaño tumoral, el tipo y grado histológico, el estado de los receptores hormonales y la edad de la paciente.

Al considerar al cáncer de mama como una enfermedad sistémica se administrará tratamiento quimioterápico precoz en aquellas pacientes de alto riesgo de micrometástasis, entre las que se incluyen el 80% de las premenopáusicas y el 60% de las posmenopáusicas, siendo los objetivos erradicar las micrometástasis, incrementar el periodo libre de enfermedad o reducir el tamaño del tumor para realizar tratamiento quirúrgico conservador. La pauta dequimioterapia más aceptada son 6 ciclos de CMF, que en los casos de cirugía conservadora se administra simultáneamente a la radioterapia.

En función de los factores pronóstico se consideran de alto riesgo las siguientes categorías:

Según lo anterior en la etapa I (T1 N0), constituido por tumores menores de 2 cm con ganglios negativos la indicación inicial será de cirugía no mutilante o conservadora, excepto cuando existe un extenso componente intraductal ( > 25%) o bien exista evidencia clínico-radiológica o histológica de multifocalidad.

En esta etapa la radioterapia se administrará sobre el tejido mamario con sobreimpresión del lecho tumoral, a nivel ganglionar no será necesaria si el tumor asentó sobre los cuadrantes externos pero si estaba en cuadrantes internos o en situación central se aconseja la administración de radioterapia sobre la cadena mamaria interna y sobre el hueco supraclavicular.

En la etapa II (T0 N1, T1 N1, T2 N0, T2 N1 y T3 N0), cuando el tumor no supera los 4 cm de tamaño y preferentemente sin ganglios afectos clínicamente se realizará tratamiento conservador con radioterapia sobre la mama. Si el tumor supera los 4 cm y es N0 se realizará mastectomía modificada a la que algunos autores asocian radioterapia sobre la mama, que será completada con irradiación de la cadena mamaria interna y fosa supraclavicular cuando la localización del tumor fué en los cuadrantes internos, aunque tendencias actuales (St Gallen 1998) no irradian si no existe infiltración ganglionar superior a tres ganglios.

En los casos que la histología demuestre afectación ganglionar se completará el tratamiento con 6 ciclos de CMF y si los ganglios son negativos la quimioterapia se administrará en función de los factores pronóstico del estudio tumoral.

Etapa III: cáncer localmente avanzado

Se define el carcinoma localmente avanzado (CLAM) como aquel que se presenta con una significativa afectación del volumen mamario (mayor de 5 cm o T3), o aquel con cualquier tamaño pero que infiltra la piel y/o la pared torácica ( T4 ), con infiltración ganglionar en mayor o menor grado de la cadena axilar o de la mamaria interna (N1, N2, N3).

Por ello esta etapa está constituida bien por tumores de gran tamaño y/o con infiltración local (T3 y T4) pero sin agresividad sistémica ni afectación ganglionar (N0) o bien por tumores más pequeños (T4) de crecimiento rápido y escasa afectación local pero con grave diseminación ganglionar (N1,N2,N3).

El carcinoma inflamatorio (T4d) forma parte de los CLAM, pero al tratarse de un proceso de crecimiento muy rápido con afectación de los linfáticos dérmicos y con muy mal pronóstico recibe un tratamiento especial.

En términos globales la prevalencia del CLAM es del 15-20% de los tumores de mama, la mitad ocurre en mujeres mayores de 60 años siendo principalmente en estos casos tumores de lenta evolución con agresividad biológica moderada e índices de crecimiento bajos, lo cual condiciona una escasa respuesta local a los tratamientos médicos.

Su tasa de supervivencia a los 5 años es del 20% - 30%, pero para ello la elección del tratamiento debe ser individualizado en función del tamaño del tumor (T3) y/o de la existencia de afectación importante de los ganglios axilares (N2).

Un importante condicionamiento de la supervivencia es la afectación ganglionar, que suele ser N2 - N3, lo que implica un planteamiento terapeútico de ataque sistémico de inicio.

La concreción a un deteminado N es difícil ya que la infiltración capsular rebasandola (pN1biii) con un porcentaje superior al 50% de los ganglios afectos, clasifica al tumor como N1 pero algunos autores indican su clasificación como N2 para realizar un tratamiento más agresivo.

Mayor dificultad se da cuando la rotura capsular solo afecta a un ganglio.

En esta etapa siempre que la relación tamaño del tumor/ tamaño de la mama lo permita, se realizará una mastectomía radical con exéresis del pectoral subyacente para extirpar posibles focos de implante tumoral a nivel muscular y ampliar el campo de disección ganglionar axilar.

El riesgo de recidiva locorregional en el CLAM es tan elevado que precisa complementar la terapeútica con Rt en el área mamaria y axilar. Es también necesario completar el tratamiento primario mediantequimioterapia por el alto riesgo de aparición de metástasis posteriores, que ocurre en el 70% de estas pacientes en los 3 primeros años.

En aquellos casos en los que el tamaño tumoral o lo avanzado del proceso a nivel locorregional desaconsejen la cirugía, se recurre a la quimioterapia intraarterial regional con cateterización sucesiva de las arterias axilar y mamaria interna para proceder a la administración de tres ciclos.

Finalizada la quimioterapia se replantea la cirugía, generalmente realizable y posteriormente se complementará con Rt locorregional yquimioterapia sistémica. Otra forma de reducir el tamaño tumoral es asociandoquimioterapia y Rt, pero ello presenta una elevada frecuencia de reacciones tóxicas que obligan a suspender o disminuir la dosis de la quimioterapia hasta después de finalizar con la radioterapia.

Por ello, en caso de recurrir a este protocolo prequirúrgico se indicará su administración secuencial, comenzando con la quimioterapia durante 1 a 4 ciclos y luego se administrará la radioterapia.

En casos de etapa III con 10 o más ganglios afectados asi como en los casos con respuesta parcial a la quimioterapia está indicado el trasplante autólogo de médula ósea. En esta etapa III con mal pronóstico a pesar del control local la supervivencia a los 5 años cuando se aplica TAMO a continuación de la quimioterapia alcanza el 70%, frente al 20% cuando sólo se administra quimioterapia.

Desde el punto de vista quirúrgico se consideran criterios de inoperabilidad la presencia de edema de la piel de la mama, ulceración, fijación del tumor a la pared torácica, y afectación masiva de los ganglios axilares, fijación de ellos a la piel o a estructuras axilares.

Estos tumores, que no presentando metástasis, no pueden ser controlados localmente forman parte, junto con el cáncer metastásico, de la definición de cáncer de mama diseminado.

En aquellos casos quirúrgicos de entrada la combinación de Cirugía y radioterapia consigue un buen control local de la enfermedad y es más útil que cuando se emplean aisladamente, descendiendo el número de recidivas locales e incrementando los intervalos libres de enfermedad.

La cirugía como terapeútica local inicial consigue una importante reducción de la masa tumoral y permite la reincorporación rápida al tratamiento sistémico, permitiendo, sin ser radical, mejorar la calidad de vida.

Se deben practicar resecciones ampliadas con finalidad paliativa o higiénica, extirpando amplias superficies corporales en el área mamaria y/o pared torácica.

Es la resecabilidad (posibilidad técnica de extirpar la lesión) con radicalidad oncológica el factor discriminante último.

La Rt postumorectomía se administra en dosis de 60 Gy sobre toda la mama (telecobaltoterapia) añadiendo Rt intersticial hasta alcanzar los 70-80 Gy. Como el 70% de las pacientes sometidas a C+Rt desarrollarán metástasis en los 3 años posteriores se añade al tratamiento laquimioterapia mediante combinaciones FAC, CMF o AV, asociadas o no a hormonoterapia ablativa o aditiva.

En los casos no operables de entrada la secuencia Qt-Rt, además de aumentar el control local a largo plazo frente a las que sólo recibieron Rt, logra una mayor esterilización de la pieza quirúrgica.

La quimioterapia debe administrarse antes que la Rt en uno a cuatro ciclos, ya que la administración previa o simultánea de Rt asocia un elevado número de intolerancias o una alta toxicidad que obligan a retrasar laquimioterapia con la consiguiente pérdida de eficacia.

La quimioterapia prequirúrgica o neoadyuvante aunque nunca esteriliza la mama, sí permite discriminar que pacientes pueden pasar a una cirugía de resección o de rescate, incluso con conservación de la mama, o a una radioterapia tumoricida.

La cirugía de rescate realiza un debulking con caracter paliativo y permite la reincorporación rápida al tratamiento sistémico.

La hormonoterapia aislada posee un bajo número de respuestas dependiendo de la carga de receptores hormonales.

La asociación de dosis elevadas de quimioterapia junto con transplante autologo de médula ósea (infusión de células hematopoyéticas quepreviamente han sido estraidas y congeladas) incrementa notablemente la tasa de supervivencia a los 5 años, pudiendo alcanzar el 70% frente al 20 % en caso de administrar sólo quimioterapia.

La indicación de TAMO en la etapa III se realiza en aquellos casos de mal pronóstico como ocurre cuando existen más de 10 ganglios afectados y, cuando se trata de un estadio III o un carcinoma inflamatorio con respuesta parcial a la quimioterapia.

La TAMO también está indicada en casos de estadio II con 10 o más ganglio afectados y en los estadios IV en respuesta completa a la quimioterapia.

INDICACIONES DEL TRASPLANTE AUTOLOGO DE MEDULA OSEA (TAMO)
  • Etapa II y III con 10 ó más ganglios afetados.
  • Etapa III y carcinoma inflamatorio con respuesta parcial a la quimioterapia.
  • Etapa IV en respuesta completa tras quimioterapia.

La supervivenvia libre de enfermedad trasquimioterapia a los 3 años es del 5%, con la aplicación de dosis elevadas dequimioterapia y rescate con precursores hematopoyéticos (TAMO) el porcentaje asciende al 30%.

Etapa IV: cáncer metastásico o diseminado

Inicialmente, sólo el 7% de los cánceres de mama presentan metástasis realizandose el diagnóstico en fase diseminada, pero a lo largo de su evolución más del 50% de los cánceres de mama serán susceptibles de clasificarse como diseminados precisando tratamiento sistémico para controlarlos.

El tratamiento se hace con intención fundamentalmente paliativa siendo el objetivo mejorar la calidad de vida de la paciente.

La posibilidad de cirugía se considerará individualmente, siendo criterios de importancia para establecer el tratamiento la uni o multifocalidad y la localización de las metástasis en partes blandas, hueso y visceras.

Aunque el número de curaciones que se consiguen en casos avanzados es nulo, la elección de un tratamiento adecuado poduce paliación de los síntomas y aumento de la supervivencia en la mayoría de las pacientes.

El tratamiento sistémico se selecciona según el estado de los receptores de estrógenos en el tumor primario o en metástasis asequibles a la biopsia.

Cuando éstos son positivos se elegirá el tratamiento hormonal pudiendo estar indicada la ooforectomía bilateral en la premenopáusica y en la mujer posmenopáusica se administrará tamoxifeno (20-40 mg/d).

En el cáncer de alto riesgo resistente a la radioterapia, agresivo, con diseminación masiva y/o RE -, el tratamiento de elección es la poliquimioterapia (CMF y CAF).

Para la SEGO la actitud es muy similar, en los casos de bajo riesgo se realizará hormonoterapia asociado radioterapia de manera individualizada, mientras que en los casos de alto riesgo se administrará poliquimioterapia con radioterapia individualizad a.

La quimioterapia produce más respuestas que la hormonoterapia, pero esta está especialmente indicada cuando los receptores son positivos, la paciente tiene más de 70 años, y no hay afectación hepática ni linfangitis carcinomatosa pulmonar ya que incrementa la calidad de vida

Recidiva

Cuando se produce una recaida después de tratamiento conservador se considera que se trata de un fallo del tratamiento local por lo que se debe completar con una nueva cirugía, que en la mayoría de las ocasiones será la mastectomía.

Cuando la recidiva ocurre en la zona de la mastectomía se practicará exéresis local junto con Rt y quimioterapia u Ht según los factores pronóstico y los tratamientos previos administrados.

Casos especiales

a) Cáncer inflamatorio de mama

Es una entidad clínico-patológica de especial agresividad y resistencia al tratamiento, que presenta una rápida evolución locorregional y una pronta aparición de metástasis.

Su diagnóstico se basa en la sospecha clínica que indicará una biopsia que lo confirmará y permitirá obtener resultados de diversos parámetros biológicos.

El tratamiento inicial será la poliquimioterapia de reducción por vía parenteral, preferentemente intrarterial mediante cisplatino, adriamicina, thiotepa y mitomicina C, en dosis única, manteniendose durante 3 días 5-Fu por v. iv., repitiendo el ciclo completo cada 4 semanas.

Después del tercer ciclo se reevalúa a la paciente desde el punto de vista locorregional, para valorar la posibilidad de realizar una mastectomía radical un mes después del último ciclo.

Cuatro semanas después de la cirugía se inicia tratamiento con Rt sobre la zona de mastectomía y ganglionar, tanto axilar como mamaria interna, finalizando el tratamiento con 6 ciclos de CMF o CAF.

Otra alternativa puede ser la intensificación quimioterápica con posterior transplante de médula ósea.

b) Ancianas y pacientes con patología médica

En los casos de bajo riesgo la exéresis tumoral asociada a hormonoterapia será el tratamiento de elección.

Cuando se trate de tumores indiferenciados o mal diferenciados (G3) deberá realizarse el tratamiento estándar, aunque es preciso tener muy presente la posibilidad de la radioterapia ya que tiene menor afectación sobre la paciente.

c) Cáncer de mama durante el embarazo

Cuando el caso es operable de entrada se realizará cirugía (incluso conservadora) retrasando la radioterapia hasta después del parto. En casos avanzados es preciso valorar la edad gestacional adelantando incluso el parto o indicando un aborto terapéutico, para realizar tratamiento sistémico.

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