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Autor: Dr. Ángel Alonso Álvaro
Tomado de: http://www.uninet.edu
Una de cada 13 mujeres se verá afectada a lo largo de su vida por un cáncer de mama. Esto nos da una idea de la importancia no solo médica, sino social de esta enfermedad. La causa persiste desconocida pese al descubrimiento de múltiples factores de riesgo.
Los éxitos terapéuticos frente a la enfermedad han aumentado la efectividad en el control locorregional, pero escasamente frente a la prevención de la diseminación metastásica, hecho que motiva el discreto aumento en la supervivencia a lo largo de las últimas décadas.
La asociación de quimioterapia y/u hormonoterapia adyuvante en las pacientes con invasión ganglionar axilar o tumores localmente avanzados si ha conseguido aumentar el intervalo libre de enfermedad en estos casos.
También se ha logrado prolongar la supervivencia y aumentar la calidad de vida de las enfermas con diseminación metastásica.
Por otra parte, la introducción y el perfeccionamiento del diagnóstico combinado permitido el avance en la detección de la enfermedad en fases tempranas, la mayoría de ellas curables.
En la segunda década del siglo actual se inició la utilización sistematizada de la radioterapia externa en el cáncer de mama.
En 1928, Holfelder describió los campos tangenciales de irradiación y se definieron los volúmenes de tratamiento del tumor primario y las áreas ganglionares de drenaje linfático.
Keynes, cirujano británico, fue el impulsor, a partir de 1924, del tratamiento exclusivo del cáncer de mama con braquiterapia, implantando agujas de rádium en mama, axila, fosa supraclavicular y espacios intercostales, consiguiendo resultados similares a los de la cirugía de la época.
Pero es en la década de los 4O cuando se alcanza una correcta sistematización en el tratamiento con radioterapia externa gracias al trabajo de hombres como Baclesse, Peters y Mustakallio con los aparatos de 25O kV.
En la década siguiente aparecen las primeras bombas de 6OCo mejorando los resultados curativos y estéticos. La perfección técnica, los progresos en dosimetría, la posibilidad de administar dosis más altas y la protección cutánea de las altas energías explican estos avances.
Hasta la década de 196O la radioterapia se indicaba mayoritariamente posmastectomía tipo Halsted con la finalidad de disminuir las frecuentes recidivas locorregionales o bien como tratamiento preoperatorio para posibilitar la cirugía en tumores locorregionales avanzados.
La radioterapia radical exclusiva se reservaba a pacientes inoperables por razón de edad, enfermedades asociadas, rechazo de la cirugía etc.
Las indicaciones de la radioterapia han ido cambiando y evolucionando. Así, ha disminuido notablemente su utilización posmastectomía de forma sistemática por su efectividad en el control de las recidivas locales y la administración de quimioterapia adyuvante.
Por el contrario, ha alcanzado un protagonismo considerable en el tratamiento conservador de los estadios iniciales y en el tratamiento radical exclusivo de los localmente avanzados.
La introducción de los implantes intersticiales de 192Ir por Pierquin, posibilitó la administración de altas dosis a volúmenes reducidos con óptimos resultados estéticos y control local de masas tumorales considerables.
Distinguimos la radioterapia radical de la complementaria a la cirugía.
La primera modalidad se utiliza en el tratamiento de tumores locorregionalmente avanzados o en las recidivas posmastectomía en pared costal o áreas ganglionares.
La radioterapia complementaria puede serlo a la cirugía clásica (mastectomía Halsted, mastectomía radical modificada o mastectomía simple) o a la cirugía conservadora (tumorectomía, cuadrantectomía, segmentectomía).
La finalidad principal de la radioterapia complementaria es la disminución de las recidivas locorregionales.
En otros casos puede realizarse radioterapia preoperatoria con la finalidad de posibilitar la cirugía en tumores localmente avanzados y disminuir las recidivas posteriores.
Finalmente existe la radioterapia con fines paliativos en casos diseminados que requieren un alivio sintomático. Las metástasis óseas y cerebrales son casos frecuentes, así como las recidivas locorregionales incontrolables ( pared torácica, ganglios axilares o supraclaviculares, etc.).
Los volúmenes que pueden irradiarse son los siguientes:
Mama y pared costal subyacente.
Pared costal (posmastectomía).
Mama o pared costal y áreas ganglionares (axila, fosa supraclavicular, mamaria interna).
Mama o pared costal y parte de las áreas ganglionares.
Antes de definir los volúmenes de tratamiento ha de realizarse una correcta delimitación del volumen tumoral, su localización y la posible afectación ganglionar mediante la exploración clínica, el estudio detallado de las pruebas diagnósticas complementarias (mamografía, ecografía, RNM , ...) y los resultados histopatológicos, biópsicos o del especimen quirúrgico.
El volumen de tratamiento se define mediante referencias anatómicas y simulación radiológica de las puertas de entrada.
La realización de un corte de TAC torácica en la que se señalan las entradas de los campos tangenciales y que permite objetivar el espesor de parénquima pulmonar irradiado, es básico.
Se puede,así mismo,hacer una linfogammagrafía de la mamaria interna homolateral con 99mTc que permite una correcta localización de estos ganglios intratorácicos.
Hoy día se tiende a limitar la extenxión de irradiación del campo mamario interno del quinto al tercer espacio intercostal, así como a irradiar sólo el ápex axilar si se ha efectuado un correcto vaciamiento y no hay signos de gravedad de recidiva local (invasión masiva, ganglios de más de 2 cm., roturas capsulares con infiltración de la grasa axilar,..).
De esta forma se disminuye sensiblemente el riesgo de complicaciones, como pericarditis o braquiedema.
Se han descrito muchas técnicas de irradiación de la mama y áreas ganglionares. A continuación describiremos la más habitual y difundida.
Se realiza mediante haces de irradiación externa de 60Co o acelerador lineal de 4-6 MeV.
La mama se trata mediante dos haces tangenciales (externo e interno) a la pared torácica, paralelos y opuestos, con técnica isocéntrica o distancia foco-piel fija.
Las áreas ganglionares se tratan con un campo directo anterior contorneado o en forma de L invertida que las abarca simultaneamente,si bien es deseable incluir la mamaria interna en el campo tangencial.
Si se desea irradiar la totalidad de la axila debe asociarse una puerta de entrada axilar posterior, para evitar una dosis excesiva al reborde pectoral que podría limitar al abducción braquial.
Las dosis a administrar se encuentran en el rango clásico de 45 a 50 Gy con el fraccionamiento convencional de 180 a 200 cGy/día.
Debe prestarse especial atención en evitar la superposición de dicho campo directo con los límites superiores de los campos tangenciales que tienen cierta divergencia.
Las dosis totales sobre la mama oscilan entre 4.6OO y 5.2OO cGy en un periodo de 4,5-5 semanas,y si lo precisa una sobredosificación a volumen reducido sobre la localización primaria de 1O a 25 Gy, dependiendo de circunstancias individuales.
Fletcher demostró que las dosis totales indicadas son capaces de controlar la enfermedad residual subclínica, disminuyendo la tasa de recidivas a menos del 8%, mientras que si las dosis decrecen, como observa Werner, el porcentaje aumenta rapidamente a un 20%.
El fraccionamiento de la dosis es también importante, tanto por la eficacia del tratamiento como por los resultados estéticos. En virtud de los primeros se admite una dosis óptima de 180 a 200 cGy/día o lo que es igual 9 a 10 Gy/semanales, ya que dosis menores de 8 Gy/semana se asocian a índices de recurrencia local del 30%, y en lo que respecta a los segundos no se debe sobrepasar nunca los 250 Gy/día ya que de las mismas se derivan resultados cosméticos malos.
Si se asociase quimioterapia adyuvante se recomienda el fraccionamiento de 180 cGy/día para minimizar los efectos secundarios potenciados por la asociación de ambas terapias.
De igual manera, es recomendable no sobrepasar este fraccionamiento en el caso de mamas péndulas o voluminosas con el fín de disminuir la epitelitis por radioterapia.
Todos los campos han de tratarse diariamente. La posición correcta de la enferma en la mesa de tratamiento es esencial para asegurar la correcta reproductibilidad a lo largo de todas las sesiones.
Debido a la alteración de la posición de la mama que provoca la movilidad del brazo es útil emplear un soporte para éste, que se fija a la mesa y lo mantiene inmovil en abducción a 90º. En caso de paredes torácicas poco planas (en tronco de cono) se emplean cuñas de semiincorporación de diversos ángulos.
Dado que la mama es un órgano de sección triangular, con un diámetro mayor en la base que en la zona subareolar, es lógico pensar que la distribución de la dosis proporcionada por los campos tangenciales no sea homogénea. Este hecho produce una caida de la dosis hacia las estructuras profundas que quedarán infradosificadas. Para evitarlo se colocan filtros cuña del espesor adecuado para corregir la falta de homogeneidad. Para evitar la irradiación excesiva del parénquima pulmonar cercano a la pleura, provocada por la divergencia del haz, se emplea solo la mitad del mismo de modo que el límite profundo coincide con el eje central y es totalmente paralelo.
La menor penumbra y la mayor homogeneidad en la dosis son dos ventajas adicionales de los fotones de 4 MeV (acelerador lineal) sobre los de 1,25 MeV (60Co).
A partir de las dosis anteriores debe procederse a una reducción del volumen de tratamiento y al cambio de técnica en caso de que sea necesario administrar dosis más altas.
En la mama puede realizarse una sobreimpresión o boost mediante haces tangenciales reducidos (técnica hoy en desuso) o utilizando un campo directo limitado de electrones o rayos X semiprofundos (220-300 kV). Esta técnica es adecuada cuando se requieren sobreimpresiones hasta 1.000-1.400 cGy.
Siempre que sea necesario alcanzar 2.500-3.500 cGy, es mejor la realización de radioterapia intersticial mediante un implante de hilos de Iridio-192. Se requiere anestesia local y un ingreso de 2 a 4 días, pero es el único método que permite administrar una alta dosis al tumor residual o al lecho quirúrgico con una óptima protección de la piel y pulmón.
Las sobreimpresiones a la axila o la fosa supraclavicular se realizan mediante campos directos reducidos de fotones de 200-300 kV o electrones.
Las dosis son de 1.000 a 2.000 cGy.
El tratamiento actual del cancer de mama debe comprender un enfoque quirúrgico, radioterápico y quimioterápico integrado. La supervivencia libre de enfermedad y la muerte son objetivos comunes empleados en el análisis de la eficacia del tratamiento. Sin embargo se deben tener en cuenta otros objetivos para las pacientes sometidas a un tratamiento de preservación de mama. Para éstas, el tratamiento óptimo debe aumentar al máximo el control local de la enfermedad sin comprometer la estética. Ello requerirá una secuencia apropiada de cirugía, radioterapia y quimioterapia tomando como base el análisis de los factores de riesgo locales y/o sistémicos. El radioterapeuta debe por esto, poseer un conocimiento detallado de la extensión mamográfica del tumor, el enfoque quirúrgico, la evaluación histopatológica y el enfoque sistémico para que la radioterapia sea preparada y efectuada apropiadamente. Se trata pues de un esfuerzo conjunto multidisciplinario.
El objetivo prioritario de la irradiación tras cirugía conservadora es conseguir el control local con porcentajes semejantes a los de la cirugía radical, reduciendo la tasa de recaidas locales, las cuales se producen a causa de la multicentricidad y multifocalidad del cáncer de mama, así como por la presencia de restos tumorales no extirpados.
También contribuye a completar el tratamiento de las áreas ganglionares cuando el tratamiento quirúrgico y/o sistémico no se considera suficiente para disminuir la recaida regional.
Son muchos ya los estudios que demuestran la efectividad de la irradiación para reducir la incidencia de nuevos tumores o recaidas locales tras cirugía conservadora, y que no aumentan las recaidas a distancia ni las muertes por realizar el tratamiento conservador de la mama.
Existen una serie de factores de riesgo en el tratamiento conservador del cancer de mama que que se han presentado clasicamente como limitantes del mismo. Estos son la edad de la paciente, el tamaño de la mama y del tumor, su localización, la cosmética, la multicentricidad macroscópica, la multicentricidad de las microcalcificaciones mamográficas, el embolismo ganglionar, el grado de diferenciación y la necrosis tumoral, el infiltrado inflamatorio, la histología del tumor,la asociación de carcinoma invasivo y no infiltrante y los límites de resección fundamentalmente. El análisis de los mismos a la luz de los estudios más recientes ha clarificado los criterios e indicaciones de la radioterapia en dicho tratamiento:
Margen positivo, aquél en el que se encuentran células tumorales en el borde de resección.
Diversos estudios randomizados han demostrado el valor de la radioterapia poscirugía conservadora en el cáncer de mama y sin lugar a dudas todos evidencian la reducción significativa de la recurrencia local,si bien en ningún caso se pudo demostrar un incremento de la supervivencia global. Por todo lo cual, en al momento actual la radioterapia tras cirugía es el tratamiento estandar para el manejo conservador del cáncer de mama.
Terminada la cirugía del tumor primitivo y la linfadenectomía axilar se procede unas tres semanas después a la práctica de la radioterapia, no debiendo retrasarse más de dieciseis semanas de acuerdo con el estudio prospectivo del Joint Center.
Como ya se comentó anteriormente la mama restante recibe una dosis de 45 a 50 Gy durante un periodo de 4.5 a 5 semanas y si lo precisa una sobredosificación a volumen reducido sobre la localización primaria, de 10 a 25 Gy. Lo más habitual es que la irradiación global de la mama se realice con telecobaltoterapia o fotones de 4 a 6 MeV (acelerador lineal) y el boost con implante intersticial de Iridio-192, cobaltoterapia o electrones según disponibilidades del centro y/o particularidades de cada caso.
También se comentó la importancia del fraccionamiento tanto en lo referente a la eficacia como a los resultados estéticos del tratamiento, por lo que no insistiremos más en ello.
La indicación de la sobredosificación es clara ya que de no incrementar las dosis en pacientes con márgenes positivos aumentan las recurrencias hasta un 30% y la administración del boost disminuye el riesgo.
Según las disponobilidades de cada centro y la experiencia de sus profesionales variar la manera y el momento de la realización del boost. Es preferible, en la medida de lo posible, realizarla con implantes intersticiales de Iridio-192 (porque reporta mayor eficacia biológica y mejores resultados estéticos) e inmediatamente después de terminada la irradiación de la mama, debiendo evaluar los límites del lecho tumoral representado por la cicatriz en la mamografía y los márgenes de seguridad atribuidos clínicamente a cada paciente sin que en ningún caso se sobrepase el 25% del volumen mamario. Sería deseable para facilitar la posible localización de sobredosificación y posterior seguimiento que el cirujano dejase clips de localización.
El empleo de radioterapia regional en pacientes con cáncer de mama en estadios precoces es controvertido, tanto en lo que respecta al índice de recurrencia local como de supervivencia a largo plazo. Para pacientes con ganglios axilares negativos en general la adición de la radioterapia no aumenta los beneficios, sin embargo para los pacientes con ganglios positivos pueden obtenerse ventajas tanto para el índice de supervivencias como para la mejora en la recurrencia local, descendiendo en este último caso dicha incidencia del 35% a un 19%. De cualquier manera si se decide la irradiación se deben seleccionar muy pormenorizadamente los casos en dependencia del número de ganglios axilares afectos, de la localización y tamaño del tumor, de la afectación capsular, etc.. Las dosis ha administrar y el fraccionamiento han sido ya comentados. La complicación más importante es el braquiedema, cuya frecuencia aumenta en aquellos casos en que se realizó linfadenectomía axilar (máxime si se alcanzó el nivel III) y radioterapia del área axilar.
La administración de poliquimioterapia tras tumorectomía y linfadenectomía sin radioterapia determina un incremento del índice de recurrencias locales inadmisible. No obstante, la mayoria de las series muestran una disminución de la incidencia de recurrencia local cuando se administra quimioterapia adyuvante y radioterapia comparada con la de los pacientes que recibieron cirugía y radioterapìa solamente. También se ha demostrado que la secuencia de administración de radioterapia y quimioterapia puede tener importancia en la incidencia de recidivas locales y que cuanto mayor es el tiempo transcurrido entre la cirugía y la aplicación de la Radioterapia se empeora el índice de recurrencias.
Por esto, existen hoy diferentes estrategias terapéuticas que incluyen quimioterapia y radioterapia de forma secuencial, concomitante o en sandwich, alcanzándose con los diferentes esquemas unos índices de recurrencia entre el 2% y el 8%.
Por el contrario, la quimioterapia adyuvante contribuye a incrementar el porcentaje de complicaciones de las pacientes tratadas de forma conservadora en razón a las drogas empleadas, así la utilización de methotrexate aumenta la incidencia de neumonitis sintomática, la adriamicina,la cardiotoxicidad y en ambos casos se alteran los resultados estéticos, por producir un mayor índice de epitelitis inducidas.
De acuerdo con lo expuesto se han establecido los siguientes criterios e indicaciones para realizar un tratamiento conservador en cáncer de mama:
Son candidatas a cirugía asociada a irradiación aquellas pacientes con tumor menor de 4 ó 5 cm. sin evidencia de grandes multicentricidades o microcalcificaciones difusas.
Los tumores con un componente intraductal extenso requieren conseguir unos márgenes de resección negativos.
La microinvasión de los márgenes de resección y/o la presencia de componente intraductal peritumoral, condiciona la administración circunscrita de una sobredosis de irradiación (boost).
Se precisa una dosis total de 45-50 Gy sobre un volumen que incluya toda la glándula mamaria, con fraccionamiento diario inferior a 250 cGy y dosis semanal mayor de 8 Gy.
La irradiación de las áreas ganglionares dependerá del estadio patológico y del tratamiento sistémico adyuvante.
El boost podrá realizarse con radioterapia externa o con braquiterapia, dependiendo de consideraciones anatómicas, médicas, técnicas y estéticas.
La asociación al tratamiento conservador local de un tratamiento sistémico ya sea primario o adyuvante, condiciona la indicación y la secuencia de aplicación de la radioterapia.
La recurrencia local al tratamiento conservador del cáncer de mama se sitúa, para la mayoría de los autores, entre un 5-10% a los 5 años y entre un 10-20% a los 10 años. Resultados de estudios randomizados del Institut Gustave Roussy y de Milán, admiten similares resultados cuando se comparan cirugía conservadora más radioterapia frente a mastectomía.
Por tanto hay que admitir un índice de recidivas locales semejante al de la mastectomía, que en la mayoría de los casos puede ser diagnosticado clínicamente y que en el 33% constituye un hallazgo mamográfico. La recidiva suele ocurrir en la vecindad del tumor primario y en menor proporción en el resto de la mama. Ambas pueden diferenciarse por el tiempo de presentación, de forma que las primeras son más tempranas y las segundas se hacen más frecuentes conforme aumenta el periodo de tiempo transcurrido.
No obstante el tiempo medio para la recurrencia oscila entre 18 y 30 meses y en el 85-90% de los casos no puede demostrarse la existencia de enfermedad a distancia. En estos casos el tratamiento establecido es la mastectomía de rescate que nuevamente consigue el control locorregional en el 90% de las pacientes.
Algunos estudios demuestran que no existen diferencias significativas de supervivencia a 10 años entre estas pacientes y las que no desarrollaron recurrencia, si bien algunos trabajos reconocen peores resultados cuando la recidiva se prodice en los 5 primeros años de seguimiento.
Es de señalar que un 70% de las pacientes sometidas a cirugía conservadora que no recibieron irradiación, no presentan recaidas. Este hecho puede tener que ver con un efecto edad (mujeres de más de 55 años) en tumores con factores de riesgo bajos, lo que podría identificar un subgrupo de pacientes que no precisaría siquiera la asociación de radioterapia adyuvante a la cirugía limitada.
Tras la tumorectomía de rescate no está indicada una nueva radioterapia ni quimioterapia salvo que se acompañen de otros factores de alto riesgo como intervalo libre de enfermedad corto, tumores grandes, ganglios axilares positivos, etc.
Los fracasos regionales después de tratamiento conservador son apenas de un 5%. Si la recidiva es axilar deberá plantearse una nueva cirugía, el fracaso local y axilar se manejará con mastectomía y vaciamiento axilar.
La metástasis supraclavicular requerirá biopsia escisional seguida de radioterapia debiendo plantearse además la terapìa sistémica dado que su pronóstico es peor que el de las situaciones anteriores.
En resumen, el tratamiento conservador es el resultado de la coordinación entre una cirugía mínima pero radical y una radioterapia que permite erradicar la enfermedad macro y microscópica locorregional, y en ocasiones de la terapia sistémica oportuna para el mejor control de la enfermedad a distancia, todo lo cual permite alcanzar al menos las mismas cotas de supervivencia que las técnicas mutilantes, pero manteniendo la integridad corporal y con ello una mayor calidad de vida.
Su finalidad es reducir la frecuencia de las recidivas locorregionales.
En los últimos años se ha producido un abandono significativo de la radioterapia postoperatoria debido a la introducción de la quimioterapia adyuvante y al auge del tratamiento conservador que evita la mastectomía.
La quimioterapia ha demostrado ser efectiva en el aumento del intervalo libre, sobre todo en premenopáusicas, pero su efectividad ha sido mucho menor en el control de las recidivas locales, que siguen siendo un problema. De hecho, numerosas pacientes tratadas con mastectomía corren un alto riesgo de recidiva locorregional y de secuelas asociadas con ésta. La radioterapia adyuvante reduce este riesgo con un mínimo de toxicidad. No obstante, no es aconsejable ni prudente que la radioterapia postoperatoria retrase o disminuya la dosis de quimioterapia adyuvante cuando coexista un alto riesgo de recidiva sistémica (aquélla puede ser demorada hasta que concluya ésta).
Los cambios sustanciales que se han producido en las últimas décadas en la técnica de la radioterapia postoperatoria (introducción de unidades de alta energía, ajuste de las dosis, la precisión dosimétrica y puertas de entrada de los haces, ... ) ha disminuido a porcentajes totalmente aceptables la alta tasa de complicaciones que aparecian en las series históricas (Manchester, Estocolmo,Oslo, Heidelberg ), neumonitis y braquidema como más fracuentes, pero también cardiovasculares, óseas, plexo braquial, y sarcomas radioinducidos, posibilitando la asociación de quimioterapia adyuvante. La toxicidad de la asociación simultánea de ambas terapias es mayor cuando los esquemas de tratamiento incluyen adriamicina, por lo que la pauta más aconsejada es el esquema CMF junto con el fraccionamiento de 180cGy/día en vez de 200.
No obstante, no se recomienda asociar radio y quimioterapia en posmenopáusicas, ya que en ellas la tolerancia es menor. De todas formas, éste es un hecho poco importante, puesto que en este grupo de edad el tratamiento sistémico adyuvante es el hormonal, que no interfiere en la radioterapia.
No existe duda acerca de la efectividad de la radioterapia postoperatoria en la disminución de las recidivas postmastectomía. Así, en grupos de riesgo, los fallos en la fosa supraclavicular descienden del 29 al 5%; en la pared costal, a menos del 10%.
Se ha argumentado que la radioterapia postoperatoria no aumenta la supervivencia y puede deprimir la inmunidad y aumentar la incidencia de metastasis a distancia.
La ausencia de incremento de supervivencia parece lógica dado que se trata de una terapéutica local, y en el cáncer de mama la causa de muerte es sistémica.
En cuanto a la depresión de la inmunidad y el aumento de metástasis a distancia la controversia es total. Cabe destacar el estudio de Rutgvist (Estocolmo) que tras revisar y actualizar tres estudios aleatorios que incluian a más de mil pacientes, llegaba a las siguientes conclusiones:
La radioterapia postoperatoria previene eficazmente las recidivas locorregionales.
En comparación con la mastectomía exclusiva, las pacientes con ganglios positivos irradiadas presentan menor incidencia de metástasis ( diferencia significativa ) y una tendencia a mejor supervivencia (sin diferencia significativa).
No se comprueban efectos adversos de la radioterapia sobre la supervivencia a largo plazo.
En pacientes premenopáusicas, la quimioterapia adyuvante disminuye la incidencia de metástasis y aumenta el intervalo libre.
En mujeres posmenopáusicas ( el 70% de todos los casos ), la radioterapia reduce significativamente la aparición de metástasis y recidivas locorregionales, en comparación con la quimioterapia, pero no en las premenopáusicas.
A diferencia de la radioterapia, no existen evidencias de que la quimioterapia adyuvante disminuya la recidiva locorregional, especialmente en aquellas pacientes de alto riesgo (Overgaard, 1.988).
Las consecuencias de la recidiva locorregional pueden ser devastadoras para la paciente. Los tratamientos son, además, frustantes, con promedios de control del 40-50%. La enfermedad locorregional no controlada produce un gran impacto en el bienestar y la calidad de vida de la persona, empeorando el pronóstico y aumentando el riesgo de diseminación. La radioterapia postoperatoria o adyuvante no debe ser administrada sistemáticamente a todas las pacientes que han sufrido una mastectomía, pero de acuerdo con lo visto, sí a aquellos subgrupos de pacientes con un alto riesgo de recidiva local después de la misma (invasión axilar masiva, roturas capsulares, tumores voluminosos, cirugías oncológicamente dudosas, vaciamientos insuficientes,etc.). En pacientes con ganglios positivos la sobrevida libre de enfermedad y la general pueden mejorar con terapia combinada.
Es el factor de riesgo más importante, no sólo de recidiva locorregional, sino sistémica. Donegan (1.966) ya apreció una correlación directa entre el número de ganglios comprometidos y el riesgo de recidiva local, que estudios posteriores han corroborado. Así, observó que cuando los ganglios axilares no estaban afectos el porcentaje de recidivas locales estaba entorno al 6.5%. Con 1-3 ganglios positivos el promedio se elevó a un 12%; entre 4-7 el riesgo fue del 32%, y con más de 7 ganglios involucrados hubo un 42% de recidivas locales.
El tamaño del tumor primario también predice la recidiva locorregional, estando entorno al 7, 16 y 30% para tumores T1, T2 y T3, respectivamente.
Haagensen, en una revisión de 1.040 pacientes tratadas con mastectomía radical,apreció un subgrupo de alto riesgo entre las presentaban ulceraciones y edema cutáneo, linfadenopatía axilar superior a 2.5 cm., ganglios fijos a la pared, o primario fijo a la pared torácica. Estos signos se asociaron con un promedio de recidiva local del 30-40%. Otros factores clínicos locales como la invasión musculofascial pectoral, la invasión dérmica o márgenes positivos después de la mastectomía son indicativos de un incremento en el riesgo de recidiva local.
Los campos de radioterapia tras la mastectomía son determinados por la probabilidad de recidivas en las áreas de los grupos ganglionares linfáticos de las cadenas axilares, supraclaviculares y mamarios internos, y la pared torácica.
La irradiación de la pared torácica se realiza bien mediante un campo directo de electrones bien mediante campos tangenciales de cobalto o de fotones de baja energía. Simultáneamente, la axila y la fosa supraclavicular son tratadas mediante un campo directo anterior, con o sin refuerzo axilar posterior para aumentar la dosis en la línea media de la axila. Si la pared torácica es el único lugar que corre riesgo ( p.ej., adherencia profunda fascial pero ganglios negativos), la axila y la fosa supraclavicular no necesitan ser irradiadas.
La irradiación de la cadena mamaria interna puede ser considerada en aquellas pacientes con lesiones en el cuadrante interno y tumores de localización central, con ganglios axilares linfáticos positivos ya que su afectación es más común cuando se afectan éstos (los ganglios de la mamaria interna constituyen la segunda localización ganglionar más frecuente, si bien este grupo se afecta en menor proporción que el axilar.
Es más frecuente en las lesiones centrales y de cuadrantes mediales, siendo incluso en éstas la afectación axilar predominante: 42% vs. 28% ). Sin embargo, el tema sigue siendo controvertido. Si se aplica un tratamiento de este tipo, debe usarse una mezcla de fotones con electrones para la irradiación. A menudo este tratamiento puede ser incluido en los campos tangenciales, evitando la irradiación de las estructuras mediastínicas. Esto concierne especialmente a aquellas pacientes con tumores en el lado izquierdo, donde la combinación de irradiación de la cadena mamaria interna y quimioterapia con adriamicina puede predisponer a la paciente a una cardiopatía.
La dosis total aplicada se ajustará a la cuantía de la enfermedad residual.
Si se presentan factores de alto riesgo locorregional y la irradiación es de tipo adyuvante, se aplica una dosis de 4.500 a 5.000 cGy en 5-6 semanas a la pared torácica con un fraccionamiento de 180-200 cGy/día. Para los tratamientos de la pared torácica con electrones, el fraccionamiento diario será también de 180 cGy a la profundidad de la curva de isodosis del 90 o 100%. En pacientes con ganglios positivos, la cicatriz de la mastectomía se reforzará con 1.080 cGy. Si existiese tumor residual en la pared torácica, el área tumoral habrá de ser reforzada hasta una dosis total de 6.600 a 7.000 cGy. Los ganglios linfáticos regionales reciben de 4.500 a 5.000 cGy, a no ser que exista enfermedad residual ganglionar, en cuyo caso se precisaría una sobreimpresión de 1.080 cGy con un campo directo reducido.
Existe un grupo de pacientes que sufren un alto riesgo de recidiva locorregional después de la mastectomía. Sabemos que los resultados de los tratamientos de las pacientes con este tipo de recidiva son muy malos, y el impacto que tiene para la calidad de vida es inmenso. Por ello, la radioterapia posterior a la mastectomía puede proporcionar un beneficio físico y psicológico importante para estas pacientes y sus familiares, y este aspecto no debe ser descuidado. Si coexiste un alto riesgo de recidiva sistémica, la radioterapia pude ser demorada hasta que la quimioterapia adyuvante haya sido concluida. Si la paciente únicamente sufre un riesgo de recidiva locorregional, entonces la radioterapia debe ser aplicada inmediatamente después de la cirugía previamente a cualquier otro tratamiento. El grupo con más posibilidades de beneficiarse en términos de sobrevida es el de las pacientes con:
Tumores mayores de 5 cm.
Tumores que afectan a estructuras vecinas.
Extirpación quirúrgica incompleta o insuficiente.
Afectación patológica ganglionar axilar (mayor beneficio en el grupo de 4 a 7 ganglios positivos), gran tamaño de los ganglios afectos, extensión extracapsular y/o afectación de la grasa axilar, mazacotes ganglionares o metástasis en la cadena ganglionar de la mamaria interna.
Se incluyen en este grupo todas aquellas pacientes con cáncer de mama localmente avanzado (estadios III de la UICC-AJC : tumores de más de 5 cm. con ganglios linfáticos afectos; tumores de cualquier tamaño con extensión a pared torácica o piel; ganglios linfáticos axilares fijos a piel o estructuras profundas; metástasis ganglionares en la mamaria interna) y las que por contraindicación médica no puedan ser sometidas a cirugía. En ellas no se recomienda el tratamiento quirúrgico inicialmente, debiendo planificarse el tratamiento oncológico cuidadosamente, en función del alto riesgo de recidiva local y sistémica que presentan.
Los criterios de inoperabilidad establecidos por Haagensen y Stout ( 1.971), de acuerdo con los deporables resultados en una revisión de 1.040 casos de cáncer de mama tratados con mastectomía radical, fueron:
Edema cutáneo extenso del seno.
Nódulos satélites.
Cáncer inflamatorio.
Metástasis a distancia.
Metástasis paraesternal o supraclavicular.
Edema del brazo.
Haagensen también identificó los signos clínicos de gravedad ya mencionados (edema cutáneo en menos de un tercio del seno, ulceraciones de la piel, fijación del tumor a la pared torácica, fijación de los ganglios linfáticos axilares a estructuras profundas, o linfadenopatía axilar mayor de 2,5 cm.). Desde el punto de vista del tratamiento radioterápico tres son las opciones que se presentan en el cáncer de mama localmente avanzado:
Radioterapia preoperatria y mastectomía radical.
Mastectomía radical y radioterapia postoperatoria.
Radioterapia radical.
El planteamiento más clásico ha sido el primero, en los casos que se convertían en operables después de la radioterapia, debido a la disminución del volumen tumoral, la desaparición de la linfangitis cutánea o la infiltación de planos profundos. Históricamente la radioterapia aislada conseguía supervivencias a los cinco años del 25 al 40%, pero sólo en una minoría con óptimo control local. En los últimos años, los progresos técnicos en radioterapia externa y la asociación con la modalidad intersticial con 192Ir han permitido la administración de dosis suficientemente altas para lograr el control de tumores superiores a 5 cm., todo ello, con una estética óptima, habiendo desaparecido las fibrosis mamarias difusas severas y las necrosis.
La radioterapia en estas pacientes involucra extensos campos tangenciales en la mama con tratamientos simultaneos en las áreas de drenaje linfático.
Si la paciente ha sido sometido ha mastectomía la técnica es similar a la ya descrita, pero con campos más amplios. Como también se dijo al hablar de radioterapia postoperatoria, la cadena mamaria interna puede ser incluida en los campos tangenciales evitando así las estructuras mediastínicas, y disminuyendo el volumen de médula osea tratada.
La dosis de radiación depende del volumen del tumor y si el tratamiento local incluye una mastectomía. Cuando se planea una mastectomía, la aplicación preoperatoria de 5.000 cGy durante 6 semanas es generalmente adecuada para aportar un control local.
Evidentemente, cuando solamente se usa radioterapia son necesarias dosis más elevadas,superiores a 8.000 cGy, para obtener un alto grado de control local. En algunas series este control se situa entre el 70 y el 100% con dosis de 9.000-10.000 cGy, empleando braquiterapia intersticial.
Si se estima que las pacientes son inoperables, se pueden emplear diferentes técnicas de radiación ( fraccionamiento acelerado e hiperfraccionamiento).
El cáncer de mama localmente avanzado supone un problema importante ya que mientras que en poblaciones sometidas a "screening" representa menos del 5% de los diagnósticos, en áreas sin la infraestructura sanitaria adecuada puede alcanzar el 50%. El enfoque terapéutico de estas pacientes implica una terapia combinada de quimioterapia neoadyuvante o de inducción, que consigue el descenso de estadio hasta en el 70% de los casos, seguida de cirugía o radioterapia, o ambos, y terapia sistémica adyuvante. Esta modalidad de tratamiento combinado aporta un control local apropiado, la posibilidad de conservar la mama, y probablemente, incrementa los índices de supervivencia.
La radioterapia juega un papel consolidador de respuesta al tratamiento sistémico, estando indicada bien como adyuvante en aquellos casos que se considere la posibilidad quirúrgica, bien como radical en los que la cirugía no sea factible. De acuerdo con ello variará la dosis total a administrar, las técnicas a emplear y la secuencia de su administración. Así, si tras la quimioterapia de inducción la paciente es operable, se puede realizar la cirugía y proseguir con radioterapia postoperatoria. Si tras la quimioterapia de inducción persistiese inoperable se practicaría radioterapia con fines radicales, reevaluando el caso para la cirugía a los 5.000 cGy. Si con todo no fuese posible, se considerará la aplicación de altas dosis de radioterapia, ya sea mediante irradiación externa o intersticial. En cualquiera de las dos situaciones la terapia local definitiva se seguirá de quimioterapia adyuvante.
La frecuencia de aparición de recidivas locorregionales (pared costal y/o áreas ganglionares) después de la mastectomia oscila entre el 10 y el 20%, y asciende hasta el 45-50% en los tumores localmente avanzados (etapa III). La mayoría de éstas suelen aparecer antes de transcurridos dos años de la mastectomía, siendo la localización más usual la pared costal (60%). Pese a no comprometer por sí mismas la supervivencia de la paciente, disminuyen la calidad de vida y constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de metástasis a distancia, hecho que ocurre en el 60-80% de los casos. Debido a ello, la supervivencia a los cinco años posrecidiva es, según distintas series, del 21 al 37%.
El abandono progresivo de la radioterapia postoperatoria en los últimos años ha hecho que se incremente el número de recidivas locorregionales. La quimioterapia y/o la hormonoterapia adyuvantes no han demostrado una efectividad comparable a la radioterapia en evitar la aparición de recidivas locales. Cuando la enfermedad aparezca afectando a la glándula mamaria restante, la pared torácica y las áreas ganglionares regionales en pacientes no irradiadas previamente, se considerará el tratamiento radioterápico con el objetivo de disminuir el riesgo de recidiva a distancia y para mejorar la calidad de vida.
Si la paciente fue irradiada previamente se considerará cada caso individualmente, utilizándose altas dosis con intención adyuvante tras cirugía de rescate o radical si ésta no fuese posible. En este último caso el volumen de tratamiento habrá de ser, necesariamente, limitado y el fraccionamiento cuidadosamente evaluado. La dificultad de control del fallo local postmastectomía y el empeoramiento del pronóstico que conlleva, por el riesgo de diseminación a distancia, obliga a evitar en lo posible la aparición de la recidiva.
Los estudios del grupo cooperativo NSABP indican una mayor eficacia de la tumorectomía asociada a la irradiación de la mama frente a la tumorectomía sola en la prevención de la aparición de un segundo tumor en la misma mama de pacientes afectas de carcinoma ductal in situ.
El tratamiento radioterápico en estos casos esta indicado en tumores de hasta 3 cm., independientemente de otros factores de riesgo sistémico como el grado histológico, si bien en los tumores de alto grado se considerará la posibilidad de sobredosificar el lecho tumoral.
La técnica radioterápica es la misma que para los tumores invasivos, si bien aquí no es necesario radiar las cadenas ganglionares.
El objetivo prioritario de la radioterapia paliativa es el control o la mejoria de los síntomas derivados de la enfermedad metastásica con el fin de aportar calidad de vida al paciente con enfermedad incurable. Puede prolongar la vida pero no es éste su objetivo.
Es fundamental en este tipo de tratamiento considerar individualmente las indicaciones, técnicas y dosis, en relación al estado general, pronóstico y expectativa de vida del paciente.
Son muchos los factores que influyen en la decisión de la radioterapia paliativa: tiempo de supervivencia, severidad de los efectos secundarios, la necesidad de hospitalización para el tratamiento de las complicaciones, los posibles beneficios y el coste.
Además de la localización de la metástasis a tratar, la anemia, la hipercalcemia, la presencia de metástasis en más de cuatro localizaciones distintas y la pérdida de autonomía son factores que habitualmente disminuyen la efectividad de la irradiación.
La media de supervivencia de las pacientes con metástasis oseas de cáncer de mama es de 24 meses; un tercio menos para las que tienen receptores estrogénicos negativos.
Cuando las metástasis son viscerales la supervivencia media es de unos 15 meses. Los pacientes que se remiten para tratamiento radioterápico con metástasis en tres o más localizaciones, o con fracaso de la terapia hormonal y de una segunda linea de quimioterapia tienen una media de supervivencia de 6 meses.
Es necesario tener en cuenta los siguientes puntos a la hora de plantear un tratamiento paliativo:
En general, son candidatas a tratamiento paliativo con radioterapia las pacientes con:
Metástasis ganglionares supraclaviculares: Se pueden tratar con un campo anteroposterior oblicuo, con la paciente en posición supina, y la cabeza girada hacia el lado opuesto a la metástasis. El campo se extiende desde el límite superior del cuello a la región supraclavicular. La médula espinal debe ser excluida del volumen irradiado mendiante una angulación de 10-15º de la fuente. Las dosis totales serán de 4.500 a 5.000 cGy en cuatro semanas calculadas a una profundidad de 3 a 4 cm. Si la paciente presenta enfermedad avanzada y su expectativa de vida es corta se pueden dar 4.000 cGy en tres semanas.
Metástasis cerebrales: La mayoría de las metástasis cerebrales son supratentoriales y múltiples. La media de supervivencia se situa entre 3 y 5 meses. Los corticoides mejoran la función neurológica pero no afectan a la supervivencia. Ocasionalmente, las metástasis únicas pueden tratarse con cirugía. Existen muchos regímenes de tratamiento radioterápico pero de acuerdo con los datos de la RTOG el esquema de 2.000 cGy en una semana o 3.000 en dos es tan eficaz como cualquier otro. Además los pacientes que responden a estos esquemas y recurren posteriormente pueden ser tratados de nuevo con dosis similares. El tratamiento se realiza mediante dos campos opuestos paralelos.
Metástasis oseas: Los pacientes ambulatorios con dolor localizado, imagen radiológica compatible con metástasis, sin hipercalcemia y con menos de cuatro localizaciones metástasicas importantes (ausencia de metástasis cerebrales, hepáticas o linfangitis carcinomatosa pulmonar) son excelentes candidatos para conseguir una adecuada paliación. No se recomienda el tratamiento paliativo en aquellos casos en los que no haya imagen radiológica de metástasis oseas aun cuando existan signos y síntomas de las mismas. Tampoco se recomienda la irradiación en aquellos pacientes asintomáticos con imagen radiológica positiva salvo que la metástasis asiente en una zona de carga (el cuello del femur, la columna, ...). Si el dolor aumenta durante el tratamiento debe sospecharse una fractura patológica, que de confirmarse requerirá fijación interna para inmovilizar el hueso, disminuir el dolor, y acelerar la deambulación. Los esquemas de tratamiento son muy variados, desde 800 cGy en una fracción hasta 2.000 en cinco o 3.000 cGy en diez. Todos ellos, sin embargo, tienen igual tasa de respuesta. No obstante, y de acuerdo con el estudio de la RTOG sobre paliación de metástasis oseas sintomáticas, se recomiendan esquemas de tratamiento largos (4.000-5.000 cGy en 20-25 fracciones) en aquellos pacientes con una expectativa de vida superior a un año, ya que se vió que aquellos que recibieron 3.000 cGy en diez o 4.000 en quince fracciones tuvieron un porcentaje de respuestas completas en cuanto a alivio del dolor, superior al de los que recibieron dosis menores.
Metástasis endobronquiales.
Metástasis cutáneas (letálides).
Metástasis coroideas.
Metástasis pulmonares hemorrágicas.
Meningitis carcinomatosa.
Compresión medular por metástasis en el espacio epidural.
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Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso. |
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