Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.

Seguimiento de la paciente tratada de cáncer de mama

Autor: Dr. Juan Montero Ruiz
Tomado de: http://www.uninet.edu

El seguimiento ha sido durante mucho tiempo una rutina médica obligada que se ha ido ampliando y mejorando con nuevas técnicas y pautas.

Recientemente se discute su necesidad habiendo incluso quién lo desaconseja, no obstante los ensayos clínicos lo indican, habiendo disparidad de criterios en como efectuarlo (no hacerlo, hacerlo moderadamente, de forma intensiva).

El seguimiento clásico se basaba en una exploración clínica acompañada de otras técnicas con el ánimo de descubrir precozmente las recidivas y/o metástasis.

En conjunto un 50% de pacientes se van a curar y un 70% de las que presentarán metástasis se descubrirán por la aparición de síntomas clínicos que detectará la propia paciente. Hay trabajos que indican que aun tratando las metástasis en forma precoz no se muestran ventajas estadísticas, por lo que se podía concluir que no es necesario realizar el seguimiento, pero esto ha de entenderse de una manera más amplia, incluyendo aspectos clínicos, psicológicos, sociales, etc.

Ha de tenerse en cuenta que:

• El riesgo de cada paciente es diferente
• Las pautas de seguimiento se deben ir modificando en función del tiempo transcurrido.
• Las perspectivas de cada localización metastásica son muy diferentes.
• La paciente está estigmatizada por su cáncer. Todo va a girar en torno a el.
• La posibilidad de otros procesos intercurrentes.
• Si dejamos que las pacientes acudan cuando lo precisen, no se mejoran los resultados, ni siquiera la relación costo/beneficio, generalmente se tiende al aumento del número de consultas y exploraciones.
• Será difícil explicar como a unas pacientes se las practica un exhaustivo seguimiento y a otras no.

La utilidad del seguimiento será en relación a:

• Para qué sirve: es necesario hacerlo de forma global, no del proceso si no de la paciente en su conjunto, adaptándolo a sus circunstancias. Resumiendo, darle la posibilidad de curación si la hubiere y de lo contrario mejorar su calidad de vida en la medida de lo posible.
• Porqué hay que practicarlo: al menos la paciente ha de tener un medico responsable que coordine su control y conozca sus posibilidades.
• Como hacerlo: en principio con lo mínimo necesario y suficiente.
• Cuando: con una frecuencia en función de las características del tumor, su tratamiento y el periodo de tiempo en que se encuentra.
• Por quién: el médico que con conocimientos amplios en la materia coordine las actuaciones y tenga una dedicación especial en ello. Debería ser realizado por un senólogo en el seno de una unidad de patología mamaria, contemplando a la mujer y su situación en relación con otras enfermedades, familia, sociedad, trabajo, tener o no hijos, menopausia, etc.

El seguimiento comienza ya tras el diagnóstico debido a las implicaciones que conlleva, gravedad, amenaza para la vida, mutilación, etc.

Tras el se abre una fase medicalizada tanto durante el diagnóstico como en el tratamiento, tratamientos complementarios, etc, finalmente irá siguiendo unos controles no recibiendo el alta médica nunca.

Durante todo ese tiempo precisará rehabilitación psicofísica por problemas estéticos, de imagen, adaptación, familia, sociedad, etc.

Podrán aparecer otros procesos relacionados o no, como patología endometrial, otras neoplasias (ovario, colon...), patologías intercurrentes de otra naturaleza u órgano pero que la paciente vivencia como relacionados con su cáncer y que a veces nos van a generar problemas de diagnóstico diferencial, valoración de pautas de tratamiento, terapia hormonal substitutiva, anticoncepción, embarazo, etc.

El seguimiento oncológico es el clásico, busca o persigue la recidiva o metástasis, la aparición de otros primarios o de carcinoma contralateral. Todo ello variará en función del tipo de tumor, características del proceso, momento en el que se encuentra, tratamiento practicado, etc.

Podemos decir que se resume en cuatro objetivos:

1. Búsqueda de nuevos primarios: sobre todo tras carcinoma lobulillar. Con una frecuencia de 0.5 - 1% pacientes año para la mama contralateral, con un 70% de ca. in situ o estadios I, estando en control mamográfico.
2. Detección de recidivas ipsilaterales: debemos tener muy claro que pueden ser curadas por completo.
3. Detección de metástasis: en función de los factores de pronóstico. Según Rosen la tasa de recidivas alcanza un pico entre el 2º y 5º años, continuando durante 15 o 20 años. Pudiendo aparecer en cualquier órgano.
4. Detección de secuelas: por el tratamiento o por la aparición de segundos tumores.

Control local:

Carcinoma intraductal:

- Control clínico, no precisando en principio por lógica otras exploraciones. Tratamiento conservador: - En ca. intraductal de bajo grado extirpado globalmente y mamas fáciles: exploración clínica y mamografía anual - En ca. intraductal de alto grado o multifocal o mamas difíciles: mamografía cada 6 meses durante 2 años, valorando la RNM de manera anual. - Tener en cuenta que las recidivas pueden aparecer a lo largo de 10 a 15 años

Carcinoma ductal infiltrante:

Deberán programarse los controles en función del tamaño del tumor, tratamiento realizado.

Saber que en tratamiento conservador la tasa de recidiva local se sitúa en el 1% anual hasta llegar al 20%.

Es decir valoraremos:

1. Proceso, tipo de tratamiento, riesgo local, riesgo sistémico, situación personal (familiar, social...).
2. Con ello estableceremos un riesgo: bajo, medio, alto.

En función de ambos se establecerá el seguimiento, explicando a la paciente los fundamentos y razones del mismo.

Dicho de otra forma, se hará un seguimiento personalizado y global, llevado a cabo por cualquiera que tenga un conocimiento amplio del proceso y sus circunstancias.

Protocolo de seguimiento postmastectomía en casos de carcinoma invasor

1. Anamnesis
   Valorar:
1. Nódulos de tejidos blandos
2. Dolor óseo
3. Dolor torácico
4. Tos, disnea
5. Anorexia
6. Debilidad
7. Cefalea
2. Examen físico
1. Movilidad de hombro
2. Grosor del brazo
3. Lugar de la mastectomía
4. Otra mama
5. Ganglios linfáticos
6. Abdomen e hígado
7. Hueso
8. Pulmones
9. Peso
3. Recomendar el autoexamen mamario
4. Exámenes complementarios
1. Hemograma completo
2. Rx de tórax
3. Mamografía
4. Enzimás hepáticos y calcio
5. Serie ósea
6. Eco y/o gammagrafía
7. T.A.C.
8. Estudio inmunitario
5. Frecuencia de la vigilancia
1. Historia y Exploración:
• cada 3 meses el primer año
• cada 4 meses el segundo año
• cada 6 meses el tercer y cuarto año
• cada 12 meses desde el quinto año.
2. Hemograma, enzimas hepáticos, marcadores, calcio, etc: igual que el apartado anterior.
3. Rx de tórax y ecografía: a los 6 y 12 meses.
4. Mamografías: anuales, en caso de cirugía conservadora a los 6 y 12 meses, luego anual.
5. Gammagrafia: Una basal con la intervención luego según clínica.
6. T.A.C. y RNM : si hay sospecha de metástasis.
7. Estudio inmunitario: anual o si hay sospecha de metástasis.

Protocolo de seguimiento postmastectomía en el caso de carcinoma no invasor

1. Vigilancia
• Utilizando los mismos métodos que cuando se trata de carcinoma invasor.
2. Frecuencia
1. Historia, exploración y analítica:
• Cada 3-4 meses el primer año.
• Cada seis meses el segundo año.
• Posteriormente anual.
2. Tórax y ecografía: A los 6 y 12 meses.
3. Gammagrafia: si existe sospecha.
4. Mamografías: anuales.
5. Estudio inmunitario: si aparecen metástasis.

Protocolo de la European School of Oncology

• Para el riesgo de recidiva:
• Exploración clínica y mamografía anual
• Citología vaginal, sangre en heces y colonoscopia como en población general.
• Se sabe que las recidivas locales tratadas intensivamente con tratamiento local y sistémico mejora la supervivencia por lo que hemos de hacer hincapié en este aspecto.
• Para el riesgo de metástasis:
• Pruebas según sintomatología
• Un seguimiento intensivo con Rx, Eco, gammagrafias, analíticas, etc. no mejora la supervivencia ni supera a la clínica y mamografía.
• Incrementos de CEA y Ca 15.3 pueden detectar recidiva con unos 6 a 9 meses de antelación.
• Frecuencia:
• Normalmente se programará en función del riesgo y preferencias de la paciente.
• Como indicación:
• Cada 3 - 4 meses durante 3 años
• Cada 6 meses durante el 4º y 5º años
• Cada 12 meses a partir del 5º año

Protocolo de seguimiento del instituto Dexeus

De forma general se sigue el siguiente esquema:

La gammagrafía ósea v la ecografía hepática só1o cuando la clínica o la analítica general así lo aconsejen.

En casos localmente avanzados, si se conserva la mama tras quimioterapia neoadyuvante, el control seguirá el esquema propuesto para los casos de tratamiento conservador.

Tomografía axial computerizada: si bien se reconoce mayor posibilidad de diagnóstico con el TAC que con la radiografía simple de tórax, debido a un problema de costes, tan sólo se solicitará TAC torácico de forma selectiva, (casos operados con problemas en el curso de su seguimiento, como es la aparición de recidivas locales, o la presencia de una metástasis única).

Marcadores tumorales se solicitarán de forma selectiva especialmente en casos de mal pronóstico.

Control del endometrio: en los casos de tratamiento con tamoxifeno debe hacerse un control estricto del endometrio: con ecografía y microcolpohisteroscopia y biopsia antes de comenzar el tratamiento, anualmente durante el tratamiento y un año después de terminado el tratamiento.

Detalle del seguimiento en los pacientes operados por cáncer de
   mama

En casos de mastectomía radical modificada sin tratamiento adyuvante.

1. Primer año:
• 3 meses: control clínico.
• 6 meses: control clínico y analítico (hemograma completo, VSG, fosfatasa alcalina, GGT, sideremia).
• 9 meses: control clínico.
• 1 año: control clínico, control analítico (igual que a los 6 meses), mamografia, radiografía de tórax, (frente y perfil). La gammagrafía ósea y la ultrasonográfica hepática serán opcionales según juicio clínico.
2. segundo año: a partir de la revisión anual se realizarán:
• Controles clínicos y analíticos a los 6 meses.
• Controles clínicos, analíticos, mamográficos y radiografía de tórax anuales.
3. A partir de los 3 años:
• Seguimiento anual, que incluirá pruebas complementarias según criterio clínico, pero como básicos, control clínico analítico, mamográfico y radiografía de tórax.
• En casos de tratamiento conservador, igual al grupo anterior, añadiendo a los controles anuales ecotomografía con punción del lecho tumoral v estudio citológico cuyos resultados confirmarán la radicalidad del tratamiento local y la persistencia recidiva tumoral.
• De todas maneras a partir de estas pautas generales el médico clínico decidirá los controles según la evolución de cada caso.

En casos de carcinoma in situ:

• Carcinoma intraductal:
• Exploración clínica y radiológica cada 6 meses durante los dos primeros años.
• Los años siguientes: exploración clínica, mamografia y punción-aspiraci6n con aguja fina para estudio citológico, guiada por ecografía.
• Carcinoma lobulillar in situ:
• Exploración clínica y mamográfica anuales.

Reconstrucción mamaria postcirugía

Puede realizarse inmediatamente tras la mastectomía, como continuación del acto operatorio, o de forma diferida, pasados meses o incluso años. Como norma general optamos por la reconstrucción diferida y sólo recurriremos a la reconstrucción inmediata, de forma muy selectiva.

Tanto la técnica de colocar un expansor, como la de emplear colgajos miocutáneos (músculo dorsal ancho o recto anterior del abdomen), tienen inconvenientes, como son, en el caso de los colgajos la prolongación del acto quirúrgico en sí mismo y en general porque se produce una mayor morbilidad, (casos en que es necesaria transfusión de sangre, casos en que se producen necrosis cutáneas por isquemia).

De todas maneras si explicados estos problemas la paciente lo desea, puede optarse por la reconstrucción inmediata, pero debe tenerse en cuenta que son condiciones de exclusión, el conocimiento preoperatorio de ganglios positivos o la necesidad de radioterapia por más de cuatro afectados y casos de tumores T3.

En lo que hace referencia a la reconstrucción de la areola y pezón se hace siempre en un segundo tiempo, con una demora entre 6 semanas y 3 meses.

El consejo genético tras cáncer de mama operado

En general se aconseja esperar entre 2 y 5 años para autorizar un embarazo. Este criterio viene dado por un lado por el conocimiento de que las recidivas y las metástasis son más frecuentes en los dos primeros años tras el tratamiento quirúrgico y por otro porque en los casos de ganglios positivos y de RH negativos hay más posibilidades de metástasis en los primeros años, por ello:

• Si la axila es negativa y los RH positivos puede aconsejarse la espera de 2 años.
• Si la axila es positiva y los RH negativos puede aconsejarse la espera más prolongada, hacia los 5 años.

De todas maneras aconsejamos individualizar cada caso, contando siempre como aspecto fundamental con el deseo de la paciente y con su participación activa en la toma de decisiones, previa información clara y precisa sobre el tema.

Gestación tras cáncer de mama operado

Es una situación poco frecuente, (menos del 5%). Hoy en día se admite que no aumenta el riesgo de recidivas, en contra de lo que se proclamó clásicamente, durante muchos años. Conducta:

• No interrumpir la gestación salvo que apareciesen metástasis durante la primera parte de la gestación.
• Mantener los controles oncológicos a lo largo de la gestación.
• En caso de recidiva no demorar las exploraciones habituales y poner en práctica el tratamiento más adecuado, teniendo en cuenta los puntos anteriormente pormenorizados.

Bibliografía

Protocolos de patología mamaria Instituto Dexeus

Publicaciones sobre seguimiento de la European School of Oncology

Importancia del seguimiento en el cancer de mama Miguel Prats Esteve, comunicación a la IV Reunión oncológica de San Sebastián.

Diseases of the Breast. Harris, Lippman, Morrow, Hellman

The Breast. Band y Copeland

Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.