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Tratamiento quirúrgico del cáncer de mama: Mastectomía. Indicaciones, técnicas y complicaciones. Tratamiento conservador en el cáncer de mama.

Autor: Dr. José Antonio Alberro Adúriz
Tomado de: http://www.uninet.edu

Introducción

A finales del siglo pasado, casi simultáneamente Halsted y Meyer sentaron las bases científicas, por primera vez, del tratamiento quirúrgico del Cáncer de mama y establecieron además un extremo rigor técnico para la realización de las mastectomías radicales. Esta actitud supuso un avance muy significativo en aquel momento en lo referente a supervivencia y control global de la enfermedad, lo que hizo que dichas técnicas se adoptaran de forma generalizada.

Sin embargo, esta metódica permitió comprobar que se "estancaban" las cifras en cuanto a mejoría de la supervivencia y control global de la enfermedad, y junto con la irrupción de otros tratamientos (Qt y Rt), las intervenciones sobre la mama tendieron a ser menos radicales, imponiéndose una teoría de patrón de crecimiento tumoral, de diseminación hemática, dejando a los ganglios linfáticos un papel biológico pero no anatómico.

I) Carcinoma " in situ"

Cada vez se diagnostican con más frecuencia, y en las campañas de diagnóstico precoz suponen alrededor de un 20 % de los cánceres diagnosticados.

* Ca. Lobulillar in situ

Esta lesión parece corresponder a un marcador de riesgo para el desarrollo ulterior de un Carcinoma invasor de la mama tanto ipsi como contralateral, pero no parece ser un auténtico precursor de cáncer de mama.

La posibilidad de padecer un cáncer en el futuro en estos casos varía entre el 10 y el 37% de los casos, según los diferentes autores, aunque estos datos son difíciles de estimar, valorándose mejor como un riesgo relativo entre 6 y 12 veces superior al de la población normal en ambas mamas por igual.

La actitud ante estas lesiones tras la biopsia quirúrgica, parece orientada hacia la abstención terapéutica y la realización de un seguimiento expectante clínico y radiológico.

* Ca. Ductal in situ

La incidencia es más alta que la del Ca. Lobulillar In Situ y se discute menos el carácter precursor directo hacia un cáncer de mama invasor, aunque persisten todavía dudas, que se describen diferentes tipos y se habla de Ca. Ductal in situ Comedo ó no Comedocarcinoma, presentando este último un bajo grado nuclear, no necrosis y una evolución que pudiera asemejarse a la de Carcinoma lobulillar in situ.

Asimismo parece que a pesar del concepto "in situ", sin afectación de la membrana basal, y por consiguiente, "todavía" regido por un origen local de la enfermedad, en función del tamaño de la lesión, se puede presentar una afectación axilar metastásica, con una incidencia de hasta el 2% de los casos para tumores mayores de 25 mm.

El método diagnóstico de estas lesiones es la mamografía, fundamentalmente por el hallazgo de microcalcificaciones, pero la lesión tumoral, puede sobrepasar la imagen radiológica en 2 cm. o más en el 20% de los casos.

A su vez al ser una lesión de crecimiento local, el tratamiento quirúrgico va a ser capaz de "curar" prácticamente todos los casos. Todas estas dudas sin resolver han provocado controversias terapéuticas sobre el método más adecuado para el control local de la enfermedad. En efecto, cuando existen recidivas locales, éstas son en un 50% de tipo infiltrante, lo que puede empeorar el pronóstico de la enfermedad.

Basándose en el Indice de Van Nuys, se está intentando delimitar mejor las alternativas terapéuticas en función del tipo de CDIS, otorgando una puntuación con relación a los 3 factores pronósticos más importantes del CDIS como son el grado nuclear, el tamaño y el estado de los bordes quirúrgicos.

Según el grado nuclear:

  • 1 punto: Bajo grado nuclear sin necrosis.
  • 2 puntos: Bajo grado nuclear con necrosis.
  • 3 puntos: Alto grado nuclear con o sin necrosis.

Según el tamaño tumoral:

  • < de 15 mm:........... 1 punto
  • Entre 15 - 40 mm: .. 2 puntos
  • de 40 mm: ........... 3 puntos

Según el margen quirúrgico:

  • >10 mm: ................... 1 punto
  • Entre 1 y 9 mm: ........ 2 puntos
  • < 1 mm: .................... 3 puntos

Con ello, tras la suma de los puntos se distinguen 3 grupos de CDIS a los que se les puede ofrecer 3 tratamientos diferentes:

  • 3 - 4 puntos: ........... Segmentectomía sola.
  • 5-6-7 puntos: ......... Segmentectomía + radioterapia.
  • 8 - 9 puntos: .......... Mastectomía + reconstrucción inmediata

II) Carcinoma infiltrante

En este tipo de tumores, la actitud terapéutica se divide entre el tratamiento conservador o no mutilante y la mastectomía.

Está demostrado que estos 2 tipos de intervenciones quirúrgicas presentan para tumores de pequeño tamaño una tasa de supervivencia similar, por lo que las indicaciones se van a basar fundamentalmente en las características del tumor aunque también se van a ver condicionadas por las características del entorno del paciente.

Nos vamos a detener a estudiar las características del tumor que pueden llevarnos a plantear un tratamiento conservador ó una mastectomía: tamaño tumoral y su relación con el tamaño de la mama.

Existen también otros factores relacionados con las posibilidades del Hospital y sobre todo por las características del paciente, como son: edad avanzada, patologías asociadas, alteración de las facultades mentales, lugar geográfico ó entorno laboral y/o social en el que desarrolla su vida etc. que pueden aconsejar la realización de una mastectomía para evitar un tratamiento complementario como es la RT., y facilitar su seguimiento, y mejorar su calidad de vida.

Técnicas quirúrgicas

Las técnicas quirúrgicas que vamos a poder utilizar en el control locorregional de los tumores mamarios malignos van a ser fundamentalmente:

Tumorectomía

Se trata de la resección simple del tumor con márgenes libres pero escasos (- de 1 cm.).

Segmentectomía o mastectomía segmentaria

Consiste en la extirpación de un "segmento" mamario, incluyendo la tumoración, con márgenes libres de entre 1 - 2 cm. y que debe llegar hasta la aponeurosis del pectoral mayor que se va a extirpar junto con la pieza que enviaremos orientada al patólogo.

La incisión se debe de realizar inmediatamente por encima de la localización tumoral, y es desaconsejable el realizar intervenciones de tumores malignos a través de incisiones a distancia (periareolares) y posterior tunelización.

Si existe una pequeña retracción cutánea, a la altura de la localización tumoral, se debe extirpar una "elipse" cutánea, junto con el resto de la segmentectomía.

Si se ha llevado a cabo una biopsia previa, debemos extirpar en la segmentectomía definitiva todo el área afecta, incluyendo la piel.

Esta técnica se puede también realizar para tumores retroareolares en los que va a ser necesario realizar una extirpación en bloque del complejo areola-pezón. A pesar de ello, el resultado estético es satisfactorio y posteriormente por "tatuaje" ó técnicas de cirugía plástica sobre el complejo areola-pezón, se logra una aceptable y natural imagen mamaria.

Cuadrantectomía

Esta técnica quirúrgica, implantada por Veronesi, tiene una finalidad local más radical, y consiste en extirpar el "cuadrante" mamario en el que se encuentra el tumor, incluyendo el segmento de piel correspondiente y la aponeuroris del pectoral mayor.

El resultado estético es en general menos satisfactorio que para la segmentectomía.

Su indicación está reservada para tumores no mayores de 2-3 cm.

Se realiza englobando la cicatriz de biopsia anterior con por lo menos 2 cm. ó más de margen cutáneo y glandular, hasta la aponeurosis del pectoral mayor, realizándose asimismo si la tumoración está profundamente localizada, la resección de la porción superficial del pectoral mayor correspondiente.

Cuando la localización del tumor afecta al C.S.E., se realiza la cuadrantectomía en "monobloc" con el vaciamiento axilar. En las demás localizaciones se realizan 2 incisiones, pero dado que es grande la extirpación cutánea, son mejores los resultados estéticos con incisiones radiales.

Mastectomía radical modificada

Una vez que nos planteamos la realización de una mastectomía, ésta tiene que ser total y radical, es decir:

La extirpación glandular mamaria, va a tener como límites:

Las incisiones para realizar esta mastectomía son en general horizontales (Stewart) ya que estéticamente luego esa cicatriz se ve "menos", pero también pueden ser oblicuas o verticales en función de la localización tumoral.

Esta técnica es válida y debe realizarse para toda mastectomía, tanto si es simple como radical, radical modificada con conservación y no desinserción de los pectorales que es la más habitual ahora (tipo Madden) ó con desinserción y extirpación del músculo pectoral menor (tipo Patey).

No deberemos olvidar la resección de la grasa interpectoral que contiene una serie de ganglios llamados plexo de Rotter, que son causantes en no pocos casos de recidivas locales que muchas veces son difíciles de controlar.

Muestreo o picking axilar

Consiste en la extirpación de una serie de ganglios, al azar, en general macroscópicos, y que van a corresponder en general al nivel I de Berg, para evaluar el pronóstico y la actitud terapéutica postoperatoria.

Vaciamiento axilar

  1. Parcial:
  2. Total ó completo:

El vaciamiento axilar consiste en extirpar toda la grasa que se encuentra por debajo de la vena axilar, a partir de su adventicia, y que tiene como límites laterales el borde interno del pectoral menor y el músculo dorsal ancho por fuera, y pretende extirpar todo el tejido conectivo y adiposo que está en el área del músculo latisimus dorsi, subescapular, serrato anterior y pectoral menor. Este vaciamiento tiene como objetivos:

Dado que el pronóstico de las pacientes está significativamente relacionado con el número de ganglios linfáticos metastásicos, es fundamental obtener por lo menos una cifra superior a 10 ganglios para cuantificar ese pronóstico y hoy en día para plantear incluso un tratamiento de quimioterapia intensiva a altas dosis(cuando hay más de 10 ganglios axilares positivos).

La media de extirpación de ganglios axilares está por encima de los 15 ganglios.

Debemos preservar los nervios del serrato y del dorsal ancho, y cada vez más se intentan identificar y preservar los nervios intercostobraquiales que van a evitar en estas pacientes la sensación de hipoestesia o entumecimiento de la pared lateral torácica y de la cara interna del brazo.

Debemos enviar la pieza orientada al patólogo, con la identificación de los límites de cada nivel.

Una apropiada fisioterapia y un drenaje linfático manual postoperatorio, pueden prevenir y evitar la aparición de gran parte de los linfedemas del brazo.

Hoy surge una nueva duda, y es la de determinar si el vaciamiento axilar es necesario en todos los casos de cáncer de mama, y se plantea esta duda fundamentalmente para los tumores infiltrantes pequeños (menores de 1 cm. de diámetro) de hallazgo en general mamográfico, y con axilas clínicamente negativas, pero todavía no hay una actitud generalizada.

Complicaciones

Debemos de optimizar los cuidados de la herida quirúrgica, ya que cualquier infección, seroma prolongado, hematoma, va a aumentar las secuelas de tipo linfedema, dolor, dificultades para la movilización del brazo, etc.

La fisioterapia y el drenaje linfático manual, deben de formar parte de los cuidados postoperatorios de forma sistemática.

Asimismo en este aspecto se proseguirá en el apoyo constante, tanto físico como anímico de la paciente, orientándole en el aspecto de la reconstrucción, prótesis, contacto con grupos de apoyo, etc.

Todo ello, con el objetivo de conseguir que la paciente se reintegre en su medio a la mayor brevedad, reiniciando su vida de la forma más normal posible, y para lograrlo, defendemos que el cáncer de mama sea tratado dentro de un grupo o unidad especializada en patología mamaria, con especial dedicación y sensibilidad a este problema, que no lo olvidemos, es de tal envergadura que requiere la unión de todos para la defensa del derecho a una mayor calidad.

Atención de enfermería

Ahora nos queda hablar de la atención de enfermería a estas pacientes, en los diferentes momentos de su proceso.

En el campo de la patología Mamaria, la labor de la Diplomada en Enfermería, es mucho más amplia que la meramente asistencial y abarca aspectos diversos. Estas actuaciones de Enfermería se concretan:

  1. En el ámbito de la Asistencia Primaria:
    1. Elaborar una Buena Anamnesis sobre antecedentes familiares o personales de Patología Mamaria, valorando pequeñas alteraciones que aparezcan en el seno, enseñando a las mujeres a conocer su propio cuerpo y en concreto la mama normal.
    2. En las campañas de Educación Sanitaria, enseñando a las mujeres a practicar la Autoexploración Mamaria, desmitificando tabúes, tratamientos de belleza, etc.
    3. En las campañas de Diagnóstico Precoz de Cáncer de Mama, mentalizando a la mujer de la importancia de detectar el Cáncer de Mama en estadios iniciales, debido a su alta curabilidad, y para evitar mutilaciones. Animándolas a que acudan a los Controles y a las Visitas de Seguimiento.
  2. Atención de enfermería en las consultas ginecológicas y de unidad de mama
    1. Colaborando en la realización de Pruebas Diagnósticas: Mamografía, Ecografía y Citopunción.
    2. Ayudando a las mujeres a superar el miedo y la ansiedad que crean los reconocimientos y controles.
  3. Atención de enfermería en el área oncológica
    1. Usando correctamente los Fármacos que hay que administrar.
    2. Aliviando el dolor.
    3. Curando las heridas.
    4. Escuchando, consolando y alentando.
    5. Informando al médico sobre los cambios en la evolución de la Paciente.
  4. Atención de enfermería en el área quirúrgica
    1. Preoperatorio:
      1. Entrevista: es de vital importancia. La enfermera debe ser receptiva a la angustia, inquietud, incertidumbre que manifiesta la paciente y su apoyo debe dirigirse a racionalizar estos temores, situándolos en su justo punto e involucrarla en el proceso terapéutico.
      2. Comprobación de la documentación clínica: pruebas de laboratorio, pruebas radiológicas y visita previa del anestesista.
      3. Valoración de Patologías Asociadas y/o Tratamientos en Curso.
      4. Higiene Corporal.
      5. Preparación de Zona Quirúrgica.
    2. En el quirófano:
      1. Apoyo emocional.
      2. Preparación del Utillaje.
      3. Uso correcto del Instrumental Quirúrgico y Recuento de Gasas.
      4. Garantizar Esterilidad en el Campo Quirúrgico.
      5. Recogida de Muestras para enviar a AP.
    3. En el postoperatorio: La enfermera es la primera persona que la paciente ve al despertar. Por lo tanto debe propocionarle seguridad, tranquilidad y confort.
      1. Control de Constantes Vitales.
      2. Revisión de Síntomas y Signos.
      3. Control del Dolor.
      4. Revisión de Apósitos y Drenajes

En cuanto a los cuidados del Postoperatorio, serían los de cualquier enfermo quirúrgico, haciendo hincapié en infundir esperanza, no sólo a la paciente, sino también a los familiares, y en potenciar el autocuidado y la autoestima, que pueden verse disminuidas después de una Cirugía Mutilante.

Sería interesante formar un Equipo Multidisciplinario de Apoyo, en el que estuvieran presentes un Fisioterapeuta y un Psicólogo.

Así mismo, será importante realizar un programa de rehabilitación, con ejercicios sencillos, que irán ampliándose en el domicilio. Ante la posibilidad del Linfedema, es necesario valorar la práctica de Drenaje Linfático Manual.

Es muy importante insistir en la necesidad de presentarse la enferma a las visitas de seguimiento y control.

La Enfermera también tendrá que hacer de soporte en las pacientes tratadas con Quimioterapia, ya que al estigma de la Mastectomía, se une el tratamiento insidioso, la Alopecia y detrás de todo, el miedo a la muerte.

DEBE DOMINAR:

TECNICA DE ADMINISTRACION:

ANTE UNA EXTRAVASACION:

PORTALES DE ACCESO VENOSO CENTRAL: EL FUTURO

Será también responsabilidad de Enfermería la formación de Voluntarias de Programas como el de "Seguir Adelante", o "Asociación de Mastectomizadas", etc.

Y por último, los cuidados a la Enferma Terminal, los Cuidados Paliativos que proporcionan una muerte digna. "La Enfermera debe ser esa mano que cuida, que acoge y que acompaña desde el principio hasta el fin".

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