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Protocolo unificado en el cáncer de mama

Sección de Patología Mamaria
Asociación Española de Cirujanos
Redacción coordinada por: Dr. Francisco Martinez, Dr. Francisco Tellez, Dr. Antonio Sierra

Introducción

El cáncer de mama representa la primera causa de mortalidad por cáncer en la mujer. Aproximadamente una de cada diez mujeres desarrollarán este tipo de cáncer a lo largo de su vida. A pesar de ser un tumor muy estudiado en todos sus aspectos no se ha producido aún una gran mejoría en la tasa de supervivencia, y sí en el incremento de la supervivencia global debido a los tratamientos adyuvantes a la cirugía. Otro gran avance ha sido la demostración de que los tratamientos quirúrgicos conservadores, en determinadas indicaciones, son equivalentes en cuanto a supervivencia global a los tratamientos radicales, aportando una mejora estética y sicológica a la enferma. De la misma manera la reconstrucción de la mama amputada tanto de forma inmediata como diferida han encontrado su sitio definitivo en el tratamiento de estos tumores.

El futuro parece avanzar hacia la mejora de los métodos de diagnóstico precoz y conocimiento de nuevos factores pronósticos relacionados con alteraciones genéticas junto con la introducción de nuevos sistemas terapeúticos (intensificación etc.).

El cáncer de mama es el modelo de integración de diferentes especialistas médicos para conseguir mejoras diagnósticas y terapeúticas que reporten una mayor calidad.

Desde la fundación de la sección de patología mamaria de la sociedad española de cirugía ha sido preocupación de sus miembros y su junta directiva, el dotarse de un documento que cohesionara la forma de actuar de las diversas unidades de mama dirigidas por sus miembros con la doble finalidad de facilitar el manejo de las pacientes que sufren la enfermedad y de poseer datos comunes y múltiples de todas estas unidades que nos puedan servir para ampliar el conocimiento de la enfermedad.

Screening mamario

En 1960 Warren demostró que lesiones neoplásicas no palpables de mama podían ser detectadas mediante mamografía. Con esta información Shapiro inició en 1963 el Health Insulance Plan of New York studi el cual ofrecía una exploración clínica y una mamografía anual durante cuatro años para 31000 mujeres, con una edad entre 40 y 60 años, que fueron seleccionadas de un total de 62000 mujeres que incluía el estudio. 31000 servían de grupo de control.

Trás nueve años de seguimiento Shapiro publicó sus resultados que revelaban que en el grupo de mujeres incluidas en el plán la incidencia de fallecimientos por cáncer de mama fué un 30 % menor. Este beneficio se mantuvo hasta completar un seguimiento de 14 años.

El H.I.P. resultó ser el primer estudio que demostró la posibilidad de interrumpir la historia natural del cáncer de mama reduciendo su mortalidad mediante una detección precoz.

En el mundo y con posterioridad a estos conocimientos han existido varios intentos de consenso sobre la manera de actuar para la detección precoz del cáncer de mama. Estos intentos se han visto presionados por motivos económicos, no alcanzándose unos criterios definidos y comunes, sin embargo la sección de patología mamaria de la sociedad española de cirugía concluye:

  1. El screening mamario es tan efectivo en mujeres de 40 a 49 años como en otros grupos de edades.
  2. El coste por año de vida salvado en la década de los 40, supone un gasto ya aceptado para otras patologías.
  3. La capacidad de los sistema públicos de salud para seguir estas recomendaciones es una discusión que debe mantenerse aparte y que debe ser conocida por las mujeres.

Los datos sugieren que los programas de screening mamario deben comenzar a los 35 años con exploración mamaria y mamografía de base, continuando a partir de los 40 años incluyendo desde ese momento mamografía y examen clínico anual. Esta recomendación puede reducir la muerte por cáncer de mama en un 25 a 30%.

Factores de riesgo

Constitucionales

Ambientales y nutrición

Cáncer de mama y herencia

Todas las neoplasias son consecuencia de una acumulación de anomalías genéticas que producen inestabilidad del genoma y pérdida de la regulación del crecimiento normal en la célula tumoral.

Entre el 5-10 % de los cánceres mamarios son el resultado de la herencia autosómica dominante de un gen mutado. La neoplasia mamaria es uno de los aspectos, del síndrome del cáncer mamario hereditario de inicio temprano, síndrome de cáncer de mama y ovario, síndrome de Li-Fraumeni, la enfermedad de Cowden, el síndrome de Muir-Torre y el de Peutz-Jeghers.

Cáncer de mama hereditario de inicio temprano y síndrome de cáncer mamario ovárico

Asociado inicialmente con una anormalidad genética en el brazo largo del cromosoma 17, el locus del gen responsable fué identificado en la región cromosómica 17q21, siendo posteriormente clonado y secuenciado como BRCA 1. Se han identificado gran número de mutaciones en diferentes alelos de BRCA 1, la mayor parte de las cuales (86 %) da por resultado una terminación prematura de la proteina BRCA 1. Diferentes alelos se asocian con distintos riesgos de desarrollar el cáncer de mama y ovario. Se ha demostrado que la mutación en BRCA1 es responsable del 45 % de los cánceres de mama hereditarios.

El 80 % de las familias en los que hay casos múltiples de cáncer mamario y ovárico tienen mutaciones del gen BRCA 1. Las mujeres con un BRCA 1 mutado tienen una probabilidad del 90 % de presentar un cáncer de mama, con una edad media de inicio de 45 años. La probabilidad de neoplasia en la mama contralateral varía entre un 40 y un 87 % hacia los 70 años. Las mutaciones del gen BRCA 1 no parecen incrementar el riesgo de cáncer mamario en varones, aunque los portadores de mutaciones de BRCA 1 pueden transmitir el alelo de alto riesgo a sus descendientes.

En 1994, Wooster y Cols, descubrieron el enlace de una región sobre el brazo largo del cromosoma 13 con dicho cáncer en familias no relacionadas con BRCA 1. La región del denominado BRCA 2 se encuentra en el mapa en 13q12-13. El gen BRCA 2 es responsable del 35 % de los cánceres de mama hereditarios y se relaciona con el 70 % de las familias con cáncer no vinculadas al BRCA 1.

Sd. de Li-Fraumeni:

El cáncer mamario es la manifestación más frecuente de que incluye entre otras tumores cerebrales, laringeos, leucemia, sarcomas de tejidos blandos, osteosarcomas, y cáncer corticosuprarrenal.

El 50 % de los pacientes presenta uno de los tumores antes de los 30 años, y el 90 % antes de los 60 años.

Puede ser causado por una mutación en línea germinal del gen TP53, si bién no aparece en todos los individuos. TP53 codifica una fosfoproteina nuclear de cuyo funcionamiento normal depende la interrupción del ciclo celular o apoptosis ante un daño del DNA. La ausencia de este efecto inhibitorio contribuye a la acumulación de mutaciones en el DNA.

Síndrome de Muir-Torre

Comprende la asociación de tumores cutáneos y adenocarcinoma de las vías gastrointestinales y genitourinarias.

La mujeres tienen una probabilidad del 12 % de padecer un cáncer de mama. Lynch propuso que este síndrome pudiera ser una variante fenotípica del Sd. de Lynch II, o no poliposis del colon hereditaria (HNPCC). En ambas se encontrarían inplicados genes de reparación del DNA desiguales (MSH2).

Enfermedad de Cowden

Es una rara enfermedad autosómica dominante que incluye; cáncer de mama bilateral (50 % antes de los 50 años), triquilemomas faciales múltiples, queratosis acrales, papilomatosis bucales, poliposis gastrointestinales, tumores de las vías genitales femeninas y tumores tiroideos benignos y malignos. No se ha podido identificar el gen causante.

Síndrome de Peutz-Jeghers

Es una enfermedad autosómica dominante que se manifiesta con poliposis hamartomatosa de tubo digestivo (especialmente intestino delgado) y manchas de melanina en los labios y la mucosa bucal. El cáncer de mama generalmente es bilateral y ocurre entre los 20 y 40 años. La anomalía genética responsable es desconocida.

Los avances en el conocimiento del sustrato genético del cáncer de mama, han planteado nuevos conceptos diagnósticos y terapeúticos. Aquellas mujeres cuyo elevado riesgo de padecer la enfermedad ha sido identificado mediante una adecuada historia familiar y confirmado a través de estudios genéticos (BRCA 1, BRCA 2), son candidatas a nuevos protocolos de vigilancia intensiva, a su incorporación a ensayos clínicos de nuevos fármacos de quimioprevención así como a la controvertida mastectomía profiláctica.

Diagnóstico

Metología diagnóstica

Dispondremos para el diagnóstico del cáncer de mama de los siguientes recursos.

Historia clínica

El cáncer de mama es una enfermedad poco sintomática en su inicio, la aparición de una tumoración, la mayoria de las veces detectada por la enferma, es la manifestación inicial en el 75 % de los casos, seguida en frecuencia por la secreción del pezón que se da en el 10 % de los casos. La historia clínica será completa incidiendo en:

Exploración física

Se fundamente en la inspección y palpación de las mamas, regiones axilares y supraclaviculares, debiendo recoger los siguientes apartados:

Estudio citológico por punción-aspiración con aguja fina (P.A.A.F.)

  1. Lesiones palpables: puede hacerse en la primera visita aunque no es aconsejable su práctica antes de ecografía o mamografía por la distorsión que la punción puede originar.
  2. Lesiones no palpables: se hará en la sala de radiodiagnóstico.

Material:

Método:

El material citologico debe ser:

Si no se cumplen las tres condiciones será necesario repetir la técnica correctamente.

Los diagnósticos básicos serán:

Conducta ante un nódulo palpable en la mama

La aparición de un nódulo de mama es la manera más frecuente de presentarse el cáncer de mama, y nuestros esfuerzos irán dirigidos a saber la naturaleza de dicho tumor.

A expensas de la información que nos habrá dado la historia clínica de la paciente y la exploración del nódulo, la mama y las áreas axilares nuestra conducta variará según la edad de la paciente.

En pacientes menores de 30 años y sin sospecha clínica nuestro primer gesto será la práctica de una ecografía mamaria que nos pondrá de manifiesto si el nódulo tiene características sólidas o bién si es quístico.

Si el nódulo es sólido lo intentaremos clasificar ecograficamente en nódulo aparentemente benigno o nódulo sospechoso.

Los sospechosos serán remitidos a la práctica de mamografía que añadirá más información.

Los nódulos sólidos aparentemente benignos podrán ser identificables por sus características ecográficas o se podrán puncionar con aguja fina para estudio citológico. Con esta información serán destinados a seguimiento o a biopsia si la celularidad lo aconsejara.

Conducta ante un nódulo quístico en la mama

La ecografía de mama nos clasifica a los nódulos quísticos en:

En el quiste típico de mama podemos obtar por controlarlo periódicamente o practicar punción con aguja fina dirigida por ecografía y su consiguiente estudio citológico.

En el caso de que la ecografia no nos pueda definir el quiste como típico lo puncionaremos con aguja fina dirigida mediante el ecógrafo y estudiaremos su celularidad. Podemos en estos casos diagnosticar procesos inflamatorios destinados a drenajes quirúrgicos o tratameintos médicos con atibióticos. No deberemos desaprovechar en estas ocasiones el vaciado del quiste para practicar una neumoquistografía que nos informará sobre posibles irregularidades de la pared del quiste en posible relación con carcinomas intraquísticos. Los resultados de los estudios de la citología o de la neumoquistografía pueden derivar el caso hacia la práctica de biopsia o al seguimiento de la enferma.

Conducta ante un nódulo palpable de mama en pacientes menores de treinta años

La mamografía en estas enfermas será el primer método diagnóstico precedido de una detallada exploración fisica de la mama y la paciente.

La mamografía nos clasificará estos nódulos en las siguientes categorías:

Conducta ante una lesión no palpable de la mama

Las lesiones no palpables de mama nos llegan procedentes del screening mamográfico practicado por nuestras unidades de mama y las podemos agrupar en:

Conducta ante una secreción por el pezón

La primera información la obtendremos del estudio citológico del líquido secretado por el pezón.

Practicaremos exploración completa de la mama y mamografía. De estas exploraciones obtendremos la certeza o no de existencia de nódulo mamario.

En caso de nódulo mamario actuaremos según las características radiológicas del mismo y siempre con cautela y con las miras puestas en biopsia quirúrgica.

En caso de mamografía normal practicaremos galactografía en la que podremos identificar o no tumoraciones intracanaliculares destinadas a resección y biopsia.

Conducta ante lesiones eczematosas de la mama (enfermedad de Paget)

Practicaremos biopsia del pezón y areola comprendidas en la lesión eczematosa y mamografía; si apareciera nódulo mamario practicaremos biopsia del nódulo.

Diagnóstico anatomopatológico del cáncer de mama

Como resultado de las biopsias y citologías practicadas en las lesiones que encontramos en nuestras enfermas de mama, vamos a recibir informes firmados con descripciones microscópicas de los tejidos extraidos.

Para la comprensión y fácil manejo de cada caso es conveniente la uniformación de la nomenclatura de las lesiones microscópicas citadas.

Vamos a dividir las lesiones mamarias con importancia clínica en:

Lesiones precursoras de riesgo moderado

Se trata de un grupo de lesiones hiperplásicas o proliferativas que tienen algunas pero no todas las características del carcinoma in situ por lo que se les denomina atípicas.

Conllevan un riesgo cinco veces mayor de desarrollar un carcinoma invasivo que la población normal. Se les considera precursoras o indicadoras de moderado riesgo de cáncer de mama.

Según se parezcan al carcinoma ductal o lobulillar se dividen en:

  1. Hiperplasia ductal atípica
  2. Hiperplasia ductal lobulillar atípica

Tumor phyllode

Este tumor tiene un apartado propio por su conducta biológica no del todo predecido.

Es una proliferación de ductos mamarios histológicamente benignos, rodeado por un estroma sarcomatoso hipercelular con atipias nucleares y figuras de mitosis.

Su tendencia general es a la recidiva local sin metastatizar.

En virtud de su tamaño, de su actividad mitótica, de su borde infiltrativo y de su grado de atipia celular los dividiremos en:

  1. Tumor phyllodes malignos. Tienden a la recurrencia local y metastatizan en el 30% de los casos.
  2. Tumor phyllodes benignos. Tienen un significativo riesgo de recurrencia local pero no a metastatizar. Las recurrencias pueden ser malignas.
  3. Tumor phyllodes bordelaine. No se puede predecir su evolución

Neoplasias epiteliales

Derivan del epitelio ductoglandular y las denominamos CARCINOMAS. Son los tumores más frecuentes de la mama con un predominio abrumador sobre otras neoplasias. Las clasificamos en:

  1. Carcinomas in situ. Son aquelllos en los que no se observa que la proliferación neoplásica microscópicamente invada el estroma, quedando confinados al interior de los ductos. Se dividen en:
    1. Carcinoma ductal in situ. Engloba diferentes morfologías que tienen diferente riesgo de invasión o recidiva trás el tto
      • C.I. tipo comedo: se asocia a agresividad.
      • C.I. cribiforme: pronóstico favorable.
      • C.I. papilar: su pronóstico está en relación a la necrosis
    2. Carcinoma lobulillar in situ. Lo consideramos un marcador de incremento de riesgo para el desarrollo de carcinoma invasivo de diez veces superior a la población normal. Puede desarrollar el invasivo en cualquiera de las dos mamas y el invasivo puede ser lobulillar o ductal.
  2. Carcinomas infiltrantes. Constituyen el 95% de las neoplasias malignas de la mama. Los clasificamos en:
    1. Carcinomas invasivos de origen ductal. Son tumores que afectan a los ductos y que invaden la membrana basal. Constituyen el 75 al 80% de todos los carcinomas de la mama. Hay varias formas:
      1. Forma clásica. Representa el 75% de los casos.
      2. Carcinoma tubular. Tiene pronóstico favorable.
      3. Carcinoma cribiforme. Tiene pronóstico favorable.
      4. Carcinoma mucoide. Tiene pronóstico favorable.
      5. Carcinoma medular. Tiene pronóstico favorable.
      6. Carcinoma secretor o juvenil. Tiene pronóstico favorable.
      7. Carcinoma papilar.
      8. Carcinoma apocrino invasivo. No tiene connotaciones pronósticas.
      9. Carcinoma angirofilo.Mismo pronóstico que el clásico.
      10. Carcinoma metaplásico. Más agresivo
      11. Carcinoma escamoso. Más agresivo.
      12. Carcinoma inflamatorio. Se asocia a agresividad.
      13. Enfermedad de Paget de la mama. Su pronóstico está en relación a las características infiltrativas del tumor originario.
      14. Carcinoma adenoide quístico. Buén pronóstico.
    2. Carcinoma invasivo de origen lobulillar. Son menos frecuentes que los ductales y fundamentalmente se reconocen dos variantes de similar pronóstico.
      1. Forma clásica.
      2. Forma en anillo de sello.
    3. Carcinomas mixtos. Formado por proliferación ductal y glandular. Tienen el mismo pronóstico que los clásicos.
    4. Carcinomas no clasificables

Neoplasias malignas mesenquimales

Los sarcomas de mama tienen una incidencia muy baja, inferior a 1% y su pronóstico es similar al de otras localizaciones. Destacamos:

Neoplasias metastásicas de la mama

Tienen una incidencia muy baja siendo sus origenes más frecuentes los melanomas y linfomas y en menor proporción los carcinomas pulmonares, gástrico y ovárico.

Estudio de la pieza quirúrgica

Una vez identificada la enfermedad neoplásica de la mama se procederá al tratamiento quirúrgico del cual obtendremos una pieza quirúrgica que será enviada a anatomía patológica de la que recibiremos información que será determinante para hacer un pronóstico de la enfermedad y establecer protocolos de terapia coadyugante.

El informe del patólogo incluirá:

  1. Tipo histológico definido del tumor. Con descripción macroscópica de la pieza y microscópica de sus características histológicas.
  2. Tamaño máximo de la tumoración.
  3. Estado de todos los bordes.
  4. Invasión vascular linfática y perineural.
  5. Grado de necrosis tumoral
  6. Componente intraductal del tumor si éste fuera infiltrante.
  7. Grado de malignidad de la tumoración (Bloom-Richardson modificado). GI, GII y GIII.
  8. Estudio de la disección axilar.

Determinaciones bioquímicas e inmunológicas

Receptores hormonales: receptores a estrógenos y progesterona

La determinación de estos parámetros es fundamentel para la indicación terapeútica posterior a la cirugía

Las determinaciones se deben realizar en todas las intervenciones quirúrgicas de neoplasia de mama a partir de una muestra obtenida de la tumoración de aproximadamente un gramo de peso.

Recogida de la muestra: se recogerá en fresco y se remitirá al laboratorio de hormonas para su estudio.

Valores de referencia:

  1. Receptores estrogénicos positivos por encima de 10 Fm/ml
  2. Receptores de progesterona positivos por encima de 20 Fm/ml

Receptores tumorales en el cáncer de mama

La determinación preoperatoria de marcadores tumorales es importante como valor referencial. Su elevación trás un descenso puede ser índice de recidiva precoz o de metástasis a distancia.

Marcadores basales: C.A. 15.3. ; C.E.A. ; C.A. 549

Marcadores periódicos.

Estudio de extensión

Nos informará, si la enfermedad neoplásica ha sobrepasado la región de la mama y su resultado repercutirá sobre el tratamiento y el pronóstico.

En tumores T1, T2 practicaremos sistemáticamente:

En tumores T3 o más avanzados practicarenos:

Clasificación T.N.M. (U.I.C.C.)

En relación al tumor (T)

En relación con los ganglios linfáticos regionales (N)

En relación a las metástasis a distancia (M)

Agrupamiento por etapas

Etapa 0 Tis N0 MO
Etapa I T1 NO M0
Etapa IIa T0
T1
T2
N1
N1
N0
M0
M0
M0
Etapa IIb T2
T3
N1
N0
M0
M0
Etapa IIIa T0
T1
T2
T3
N2
N2
N2
N1-N2
M0
M0
M0
M0
Etapa IIIb T4
Cualquier T
Cualquier N
N3
M0
M0
Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1

Factores pronósticos

  1. Clínicos
  2. Histológicos
  3. Marcadores y otros

Tratamiento quirúrgico según etapas

Cirugía del cáncer de mama en etapas iniciales

Incluye T0, T1, T2-N0,N1 (a y b)-M0. Opciones:

  1. Tratamiento conservador

  2. Mastectomia Radical Modificada (Patey-Madden).

Tratamiento conservador

Indicaciones:

Pauta:

  1. Incisiones en continuidad con la axila y radiales en T. de CSE.
  2. Incisiones en discontinuidad y arciformes o para areolas en CS y radiales en CI. Incisión parareolar de Payr en T próximos a areola. Caso de T. retroareolares incisión en “boca de pez” para la realización de conificación o cuadrantectomia central.
  3. Para la axila: incisión transversal o retropectoral.
  4. Tumorectomia amplia (T.A.). Extirpar el tumor canceroso y sus prolongaciones con un margen de tejido sano equidistante de 1 a 2 cm. Señalizar el tumor antes de extraer la pieza el borde superior con un cabo, el extremo con 2 cabos, el inferior con 3 cabos y el interno con 4 cabos. Se dejará un segmento de piel adherido a la cara superficial de la T.A. y otra de fascia del pectoral a la cara profunda (tipo sandwich). Se abrirá por el centro de la T.A. una vez extraída para sacar del núcleo tumoral una fina loncha de 1 mm. de espesor y 1 cm cuadrado de extensión que se introducirá en nitrógeno líquido para determinación de receptores hormonales. Caso de infiltración macroscópica de bordes, reescisión o mastectomía.
  5. Linfadenectomia total (L.T.). Hay que extirpar por una incisión de 4 o 5 cm. la axila entera y todas sus fascias (la bolsa con todas las nueces). Pelar la vena subclavia hasta la entrada en el tórax y respetar los nervios del dorsal ancho y del serrato mayor. Puede extirparse o no el pectoral menor según conveniencia. Una vez extraído el paquete axilar se señalizarán los niveles ganglionares de Beg con un cabo en la base de la axila (nivel I), 2 cabos a la altura del pectoral menor (nivel II) y finalmente el grupo apical se señalizará con 3 cabos (nivel III). Posteriormente se dará RT superficial de la mama (50 Gy) y sobreimpresión del lecho tumoral (15Gy). No se irradiará la axila.

Mastectomia Radical Modificada (Patey-Maden)

Indicaciones:

Cirugía del cáncer in situ

Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)

No se considera cáncer, solo marcador de riesgo. Tumorectomia amplia. No axila. No RT ni QT. Caso de RE + puede darse TAM.

Cárcinoma ductal in situ (CDIS)

  1. No comedo: (Papilas, Cribiforme, Sólido)
    • Tumorectomia amplia. No axila. Radioterapia.
  2. Comedo:
    • Poco extenso (<1/5 vol. mama). Tumorectomia amplia + RT. No axila.
    • Areas extensas o múltiples o en seno de displasia severa. Mastectomia simple. No RT. No axila.

Cirugía del cáncer de mama en etapas avanzadas

Incluye: T3 y T4. Etapas III y IV.

Biopsia: estudio histológico y receptores hormonales.

Tratamiento neoadyuvante con QT y RT.

Después de reducido el tumor, mastectomia simple o radical modificada.

Normas en cirugía conservadora (tumorectomía)

  1. Indicación: tumor hasta 3 cm de diámetro y que no sea superior a una quinta parte del volumen mamario.

  2. Tumorectomia amplia: con una banda de 2 cm. de espesor de tejido sano circundante.

  3. Señalización del tumor dejando a ser posible una bandeleta de piel supradyacente sobre la cara externa del mismo. La señalización con hilos de los puntos cardinales del tumor se hará de la siguiente forma:

  4. Se abrirá el tumor por la cara posterior extrayéndose de la pulpa tumoral de una mitad una fina loncha para receptores hormonales que se enviará en el acto y en nitrógeno líquido, junto con 20 cm. cúbicos de sangre.
  5. El resto de la pieza irá a Anatomía Patológica para determinar:
    1. Diagnóstico de carcinoma, tipo y grado.
    2. Dictamen sobre el estado de bordes macroscópicos libres.
    3. En el caso de invasión de bordes, decir cuales son para realizar una nueva rescisión de éstos.

Normas de la linfadenectomía axilar radical

  1. La axila se extirpará en bloque con todas sus fascias.
  2. Se identificarán y respetarán el nervio del Serrato Mayor y el del dorsal ancho.
  3. La linfadenectomía se hará en continuidad con la mastectomía, caso de hacerse esta.
  4. La señalización de los niveles ganglionales de Berg es obligatoria y se hará de la siguiente forma:
  5. El patólogo nos indicará el número de ganglios aislados. El número de ganglios positivos y en el nivel en que éstos se encuentran, lo cual es muy importante respecto a las miras diágnosticas, pronósticas y terapeúticas.

Tratamientos específicos

Cáncer de mama y embarazo

Hemos de tener en cuenta que la RT. o la QT. durante el embarazo es desaconsejable. De ahí las decisiones terapeúticas que durante el embarazo tomemos. Así que la cirugía conservadora no es aconsejable en el transcurso del embarazo. Generalmente el cáncer de mama en el embarazo se diagnostica tardíamente habida cuenta de que el tumor se palpa con gran dificultad en una mama inflamada, turgente y empastada. Además a veces su detección es atribuido por la paciente y entorno como cambios lógicos en el embarazo.

Caso de detectarse el cáncer al comienzo del embarazo puede hacerse una Mastectomia Radical Modificada. Si la axila fuera positiva o el cáncer agresivo que requiera administración de QT. sería conveniente abortar. Si deseara cirugía conservadora con administración de RT. tendrá que abortar también.

Caso de detectarse a finales del embarazo se podría adelantar el parto, en ese caso se podrá hacer cirugía conservadora, incluso hacer ésta y después del parto, 1 més o més y medio después dar la RT.

Cáncer de mama oculto

No se detecta en la mama ni clínicamente ni radiológicamente. Sabemos de su existencia por la aparición de metástasis bien a distancia o con más frecuencia en ganglios axilares. Imprescindible estudio de extensión.

Caso de lesión axilar diagnosticada por biopsia incisional o PAAF es conveniente hacer una linfadenectomia total (LT). El hecho de que en muchos casos el tumor pueda estar en la cola de la mama hace que a la vez de la TA se realice una extirpación de la cola de mama (estudio histológico de las RH).

Posteriormente se pasará a RT. superficial de la mama afecta y después al tratamiento general con QT. y RT. según casos y edades.

Cirugía del cáncer de mama T0

T0 = Tumor no palpable pero radiológicamente identificable (microcalcificaciones agrupadas, tumoración mínima condensaciones, desestructuraciones e imágenes estelares).

Pasos a seguir:

  1. Colocación de arpón.
  2. Extirpación de la lesión T0, ampliamente, es decir, llevándonos toda la lesión en toda su extensión con el arpón en el centro y un margen de 1 a 2 cm. de tejido sano. Señalización de la TA con cabos como se explica en la cirugía conservadora.
  3. Comprobación radiológica de que van incluidas todas las lesiones extirpadas por el arpón, de no ser así previa comunicación con el radiólogo, reescisión de la zona correspondiente orientada por los cabos.
  4. Paso a anatomía patológica para estudio en parafina.
  5. Según el resultado se actuará o no, con una posterior cirugía sobre la mama y la axila.

Cáncer de mama en el hombre

Aparece 1 caso por cada 100 de cáncer de mama femenino. Tiene peor pronóstico pues suele diagnosticarse más tarde y sobre todo porque muy pronto el tumor invade pectoral y ganglios axilares.

No tiene objeto la cirugía conservadora.

Se realizará mastectomia radical modificada de tipo Patey o Madden.

Caso de infiltración del pectoral mayor, según su extensión se extirpará una pastilla más o menos amplia del pectoral o se realizará una mastectomia radical tipo Halsted.

La QT y la GT (aditiva o ablativa) se añadirá según los casos.

Tumor phyllodes

Tumorectomía completa (TA) con un margen de 1 cm. de tejido sano. Variedad benigna y bordeline.

Si la TA es mayor de 1/5 parte del volumen mamario y deja una masa inestérica puede hacerse una mastectomia simple o subcútanea y posterior reposición.

En las cavidades malignas o sarcomatosas se aconseja la mastectomia simple.

Cáncer de Paget de la mama

Diagnóstico: Biopsia de piel, caso de sospecha clínica.

  1. Paget in situ de la areola. Resto de la mama sana. Conificación o cuadrantectomía central con estudio de márgenes señalizados intraoperatoriamente. No axila.
  2. Paget en areola con afectación de conductos galactóforos terminales. Idéntica cirugía y proceder al apartado anterior a.
  3. Paget de areola o conductos con tumor asociado retroareolar.
  4. Mastectomia radical modificada con axila. Sin RT. QT: Si axila +, HT si RH +.

Cáncer de mama inflamatorio

Tratamientos complementarios

Indicaciones de radioterapia

  1. Radioterapia sobre lecho quirúrgico si:
  2. Radioterapia sobre cadenas ganglionares si:

Indicaciones de tratamiento sistémico

  1. Quimioterapia:
  2. Hormonoterapia:

Indicaciones en el carcinoma avanzado no operable

  1. Biopsia (anatomía patológica y receptores hormonales)
  2. Tratamiento sistémico
  3. Tratamiento local: radioterapia o cirugía

Indicaciones tras mastectomía

  1. Etapa III o eatpa I y II con más de 3 ganglios positivos:
  2. Etapa I y II con más de 4 ganglios axilares positivos
  3. Etapa I y II con ganglios axilares negativos

Indicaciones tras tratamiento conservador

  1. Radioterapia sobre mama en todos los casos:
  2. Radioterapia sobre cadenas ganglionares:
  3. Quimioterapia u hormonoterapia según condiciones generales

Reconstrucción mamaria tras mastectomía

Reconstrucción postmastectomía

Si existe indicación y con la decisión del paciente, actuaremos en el siguiente sentido:

Después de la mastectomia, sí decidimos la reconstrucción, esta sigue un orden de elección:

  1. Método de reconstrucción
    1. Tejido autólogo
      1. Colgajo transverso del recto mayor del abdomen (T.R.A.M.) unipediculado
      2. Colgajo transverso del recto mayor del abdomen (T.R.A.M.) bipediculado
      3. Latissimus dorsi (con o sin implante)
    2. Implantes
      1. Expansor y prótesis (en bolsillo submuscular de pectoral mayor, serrato anterior y/o fascia del recto mayor del abdomen).
      2. Prótesis-expansor de Becker, en bolsillo submuscular de pectoral mayor, serrato anterior y/o fascia del recto mayor del abdomen).
      3. Latissimus dorsi con implante
  2. Tipo de reconstrucción
    1. Inmediata
      • En pacientes que no recibirán radioterapia
        1. Tejido autólogo
        2. Implante
      • En pacientes que recibirán radioterapia
        1. Tejido autólogo
        2. No indicar implante
      • En pacientes que recibirán quimioterapia
        • No varían las indicaciones, salvo complicaciones
    2. Diferida
      • Pacientes
        • Elección de la paciente o casos antiguos
      • Postradioterapia
        • Con indicación de implante y pasados al menos 6 meses de la última sesión
  3. Tejido autógeno
  4. Reconstrucción mamaria bilateral
    1. Expansor y prótesis
    2. T.R.A.M. pediculado
    3. T.R.A.M. libre
  5. Reconstrucción del complejo areola-pezón (CAP)
Tabla I: Factores de riesgo para la reconstrucción mamaria con técnica T.R.A.M.
De Hartrampf CR Jr: The transverse abdominal island flap for breast reconstruction: A 7- year experience Clin Plast Surg 15:703,1988
Factores de riesgo Puntuación
(1-10)
Obesidad
  • Moderada: < 25% sobre el peso ideal
  • Severa: > 25% sobre el peso ideal
 

1
5

Enfermedad de pequeños vasos
  • Ligera a moderada fumadora (1 paquete al día en los 2 últimos años)
  • Crónica gran fumadora (10-20 paquetes durante años)
  • Crónica gran fumadora (20-30 paquetes durante años)
  • Enfermedades autoinmunes (escleroderma,Raynaud...)
  • Diabetes mellitus, no insulino-dependiente
  • Diabetes mellitus, insulino-dependiente
 

1
2
5
8
5
10

Problemas psicosociales
  • Estado emocional inestable
  • Desorden de personalidad
  • Abuso de sustancias
 

2
3
5

Cicatrices abdominales
  • Si diseño de colgajo está fuera de ella
  • Disrupción de perforantes vasculares transección de vasos epigástricos superiores
 

0'5
10

Actitud de la paciente
  • Paciente poco dispuesta o incapaz de perder tiempo para la curación u objeto de cicatriz abdominal
 

10

Inexperiencia del cirujano
  • Menos de 20 colgajos TRAM
 

1

Proceso de enfermedad de un sistema mayor
  • Enfermedad pulmonar crónica
  • Enfermedad cardiovascular severa
 

10
10


Tabla II: Clasificación por factores de riesgo en la selección de pacientes para colgaja T.R.A.M.
De Hartrampf CR Jr: The transverse abdominal island flap for breast reconstruction: A 7- year experience Clin Plast Surg 15:703,1988
Clase I No hay factores de riesgo y una puntuación de 0 en la escala de puntuación. Los pacientes de esta clase son los más adecuados para esta cirugía.
Clase II Un factor de riesgo con una puntuación de 2 o menos. Los pacientes en esta categoría son todavía buenos candidatos para el colgajo TRAM, pero el cirujano instituirá medidas para minimizar el riesgo.
Clase III Dos factores de riesgo o una combinada puntuación de menos de 5. Estos pacientes son candidatos marginales para el colgajo TRAM.
Clase IV Tres o más factores de riesgo o una puntuación combinada de 5 o más. Los pacientes en esta categoría no son candidatos para la reconstrucción con el colgajo TRAM.

Seguimiento de la paciente operada de cáncer de mama

El fín del seguimiento de la paciente operada de cáncer de mama persigue la detección precoz de la recidiva y por lo tanto aumentar la supervivencia de las pacientes.

Paciente mastectomizada

En el 75 % de las pacientes mastectomizadas la recidiva aparece en los tres primeros años y raramente después del décimo año.

La recidiva puede aparecer en forma nodular en el 80% de los casos y en forma difusa en el 20%.

El seguimiento consistirá en examen físico, mamografía, ecografía abdominal, radiografía de torax, analítica con marcadores y RNM con gadolinio cuando ésta sea necesaria.

Pautas:

Seguimiento de paciente con cirugía conservadora de mama

Durante los dos primeros años se practicará historia clínica más hemograma más bioquímica cada tres meses. Cada seis meses añadiremos a lo anterior mamografía y eco mamaria y una vez al año practicaremos radiografía de torax y mamografía bilateral.

Del tercer al quinto año practicaremos exploración física y eco mamaria cada seis meses y una vez al año mamografía bilateral con radiografía de torax, exploración ginecológica si la paciente está en tratamiento con tamoxifeno más exploración física e historia clínica.

Recidiva del cáncer de mama

Definicion

Entendemos por recidiva la aparición de un tumor canceroso en el mismo lugar del órgano en donde el primitivo tumor fué extirpado. Refiriéndonos a la cirugía del cáncer de mama, que extirpa el tumor de la mama y la cadena ganglionar de la axila, tendremos que considerar que puede haber recidivas mamarias y axilares.

En general, las recidivas hoy día trás la cirugía del cáncer de mama y el tratamiento complementario adecuado, pueden ocurrir en el 10% de los casos, si bién, si nos referimos a la cirugía conservadora, la recidiva está apareciendo en torno a un 6%, quizás debido a que son cánceres más tempranos en los que se está haciendo este tipo de cirugía. De cualquier forma hoy día la recidiva aparece con la misma incidencia en la cirugía con mastectomía que en la cirugía conservadora, siempre y cuando refiriéndonos a esta última, se realice debidamente en lo que a indicaciones, técnica y tratamiento complementario se refiere. La mayoría de las recidivas, es decir un 70% van a aparecer en el mismo cuadrante donde estaba situado el tumor primitivo.

Tipos de recidiva

Existen en las recidivas distintas formas de presentación:

  1. Formas concretas. También conocidas como formas nodulares, pueden ser Recidivas Locales cuando aparecen en el mismo lugar donde estaba situado el nódulo tumoral anterior. Recidivas marginales las que aparecen no en el lugar de las anteriores, sino más alejadas, pero siempre en el mismo cuadrante. Por último están las recidivas a distancia, que se situan en la mama pero en un cuadrante distinto al del tumor primitivo.
  2. Formas difusas. Como su nombre indica son recidivas extensas, infiltrativas, que se extienden a una gran parte de la mama incluso a veces englobando toda ella
  3. Formas inflamatorias. Suelen ser difusas, infiltrativas y con un gran componente inflamatorio y de todas ellas logicamente las de más gravedad.

Tiempo de evolución

El tiempo de evolución es importante con respecto al diagnóstico y también es un dato a tener en cuenta a la hora del tratamiento. Por ello el tiempo transcurrido desde la operación hasta la aparición de la recidiva es un dato a tener en cuenta, ya que a menor tiempo transcurrido más gravedad y pero pronóstico va a tener la recidiva.

Metodología diagnóstica

  1. Clínica. Es importante la exploración de la recidiva para ver de que forma clínica se trata, si es única o múltiple, su tamaño, como es el tejido que la circunda y también si existe componente nodular o se trata de infiltrativo o inflamatorio. En lo que se refiere a la axila, la palpación buscará los mismos parámetros que los descritos anteriormente, siendo interesante el número, la localización y el estado en general de la axila, detallando si la recidiva es móvil o está fija a la piel o planos profundos y si la axila está libre, inflamada o congelada.
  2. Lógicamente la mamografía, termografía, resonancia magnética y radiología general, junto con la analítica, receptores y marcadores tumorales, tendrán que ser determinados a la hora de valorar éste acontecimiento.
  3. El diagnóstico anatomopatológico será importante de tener en cuenta, ya que nos va a informar sobre la extirpe histológica y la relación de ésta con el tumor anteriormente extirpado. Se puede hacer mediante PAAF o bién mediante una biopsia incisional si es necesario.

Diagnóstico diferencial

Generalmente el diagnóstico diferencial sirve para determinar una vez confirmada la naturaleza maligna del nuevo acontecimiento tumoral, si se trata de una recidiva o si jpor el contrario estamos en presencia de un segundo tumor. Por lo general la recidiva aparece en el mismo cuadrante, es más precoz e histológicamente tiene idéntica extirpe histológica. El segundo tumor aparece más tardiamente, puede aparecer en los otros cuadrantes y no siempre tiene las mismas características histológicas.

Factores etiológicos

Generalmente la recidiva aparece por una serie de factores que pueden darse aisladamente o en convinación y que resumimos en los siguientes tipos:

  1. Mala o defectuosa indicación quirúrgica, mala o defectuasa técnica quirúrgica, mala o defectuosa terapeúrtica complementaria.
  2. Factores de riesgo. Los factores de riesgo que más influyen en la aparición de esta recidiva vienen concretados en el tumor, la biología del mismo y el huesped donde asientan. Así tenemos los factores personales y hereditarios de riesgo, el tipo y grado histológico del tumor, la presencia de márgenes de la tumorectomía afectos o insuficientes, el estado de los receptores hormonales, la existencia de componente intraductal extenso, etc. Todo esto indudablemente influirá en la posibilidad de que aparezca una recidiva.

En lo que a la axila se refiere, la mayoría de las recidivas se deben a una linfadenectomía axilar incompleta, que ha dejado ganglios afectos y que por la razón que sea el tratamiento complementario no ha podido esterilizar estas adenopatías. La extirpación quirúrgica de estas axilas congeladas es tecnicamente difícil.

Tratamiento

Dependerá de las características de la recidiva, de la opinión de la enferma y su familia y del tipo terapeútico practicado anteriormente:

  1. En cirugía conservadora si se trata de un nódulo único, pequeño y móvil se puede hacer escisión amplia con estudio de bordes sin necesidad de amputación.
  2. Si la recidiva es grande, múltiple o infiltrativa o bién si la mujer lo desea se practicará mastectomía simple.
  3. En formas inflamatorias o extensas en que la cirugía es imposible se tratará con radioterapia o quimioterapia para intentar la reducción tumoral y la siguiente mastectomía.
  4. En lo que a las axilas se refiere caso de linfadenectomía incompleta se realizará linfadenectomía total. En caso de que se haya practicado linfadenectomía total nos limitaremos ampliamente a resecar el nódulo.

Actitud ante las metástasis de mama

El diagnóstico de enfermedad metastásica en el cáncer de mama puede aparecer en pacientes con sintomatología o sin ella. Los métodos complementarios de diagnóstico tienen como finalidad

  1. Confirmar el diagnóstico de presunción, no siempre es necesario anatomía patológica.
  2. Determinar la extensión de la enfermedad cuando ésta vaya a modificar la actitud terapeútica.
  3. Establecer parámetros evaluables de respuesta a las terapeúticas empleadas.
  4. Establecer el pronóstico.

Las posibilidades de que una mujer con axila negativa desarrolle metástasis es de entre el 20 y el 40% a los cinco años, elevándose del 60 al 90% si los ganglios han sido positivos. Más del 70% de las metástasis se presentarán en los primeros tres años post cirugía y serán sintomáticas, siendo los patrones metastásicos clínicos más frecuentes el óseo con el 50%, el pleuropulmonar con el 30%, el hepático con el 30%, dérmico con el 25% y sistema nervioso central con el 6%.. Es habitual la convinación de más de un patrón metastásico.

Recidiva dérmica

Constituyen casi siempre la esteriorización de metástasis linfáticas y no implantes quirúrgicos o tumor residual, en un gran porcentaje se acompañan de enfermedad a distancia. La conducta será la resección quirúrgica con un margen de 1 cm. seguida de estudio patológico y determinación de receptores.

Nódulo pulmonar

Si es único y previamente inexistente nos hará pensar en patología primaria del órgano. En caso de sospecha de metástasis practicaremos broncoscopia que nos dará un alto porcentaje de diagnóstico patológico y en relación a múltiples factores sobre la enfermedad y sobre las características de la lesión pulmonar sobre todo si es única se decidirá cirugía resectiva.

Hepatomegalia tumoral

La analítica y la ecografía nos puede poner sobre la pista de la presencia de metástasis hepáticas. La punción dirigida y la RNM con gadolinio nos pueden confirmar la malignidad de la lesión. En caso de ausencia de enfermedad en otra localización y persistencia de la enfermedad metastásica en un sólo lóbulo podemos valorar la hepatectomía o la resección segmentaria de la metástasis.

Dolor óseo

La presenica de dolor óseo con alteraciones encimáticas nos pueden hacer sospechar de la presencia de metástasis de cáncer de mama óseos que la ganmagrafía nos puede confirmar. En algunos casos en estos enfermos tiene cavida la cirugía para confirmación patológica de la lesión, laminectomías desompresivas paliativas y en algunos casos seleccionados la cirugía con fines resectivos.

Alternativas terapéuticas ante la enfermedad diseminada

  1. Monoquimioterapia
  2. Poliquimioterapia
  3. Hormonoterapia
  4. Hormonoquimioterapia
  5. Cirugía

Consideraciones generales sobre el cáncer de mama diseminado

  1. El cáncer de mama diseminado actualmente no es curable.
  2. El diagnóstico clínico de la enfermedad metastásica no incrementa la sobrevida.
  3. Ante dos terapeúticas de igual resultado elegir la menos tóxica.

Consentimientos informados

BIOPSIA INTRAOPERATIVA +/- CIRUGIA DE LA MAMA Y LINFADENECTOMIA

PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE:
HISTORIA CLÍNICA:
NOMBRE DEL MÉDICO QUE INFORMA:
FECHA:

Al no existir un diagnóstico exacto del problema que tiene Vd. en la mama, va a ser sometida a la extirpación de la lesión y a su análisis microscópico mientras está anestesiada. Según sea el resultado, puede ser necesario seguir con una operación más completa.

La operación consistirá en extirpar la mama total o parcialmente (cirugía conservadora), junto con los ganglios de la axila, que nos proporcionarán información sobre la extensión de su enfermedad y si precisa algún otro tipo de tratamiento añadido (radioterapia y/o quimioterapia).

Es una intervención que se realiza con mucha frecuencia durante la que no suelen producirse complicaciones importantes y su mortalidad es baja. En ocasiones puede existir hemorragia, que rara vez precisa transfusión, y otros problemas como los cardiopulmonares o embólicos son aún menos frecuentes, dependiendo, sobre todo, de su estado de salud previo.

El postoperatorio suele cursar satisfactoriamente. A veces puede existir hemorragia, infección de la herida, necrosis de los bordes de la piel, retención de líquido bajo la piel (seroma), parestesias u hormigueos en el brazo o limitación del movimiento de éste, que, en general, no suelen plantear problemas importantes. En pocas ocasiones puede haber hinchazón del brazo (linfedema) y cicatrices retráctiles. Por la proximidad de los nervios, éstos pueden dañarse, si bien esto es poco frecuente.

En aquellos casos en los que el Servicio de Anatomía Patológica, encargados de analizar la pieza quirúrgica, encontraran existencia de zona sospechosa en los bordes de la misma multicentricidad, sería necesario una ampliación de la zona extirpada o bién de una cirugía más radical, como es la extirpación de la mama en el mismo acto quirúrgico o en segunda cirugía.

La cirugía conservadora no aumenta ni disminuye el índice de recidivas locales ni la supervivencia, con respecto a otras cirugías más radicales.

A pesar de las posibles complicaciones que pueden surgir, consideramos que el mejor tratamiento en su caso es la cirugía, y que no existe una alternativa mejor para Vd.

OTRAS CONSIDERACIONES:

 

Si precisa de alguna aclaración o de más información, no dude en consultar con el equipo médico.

 

DECLARACIONES Y FIRMAS

Declaro que:

  • He sido informado de forma comprensible de la naturaleza y los riesgos del procedimiento mencionado, así como de sus alternativas.
  • Estoy satisfecho con la información recibida. He podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y, me han sido aclaradas todas mis dudas.
  • En consecuencia, doy mi consentimiento para su realización.
  • Si surgiera alguna situación imprevista urgente, que requeriese algún procedimiento distinto del que he sido informada o fuera necesario administrar una transfusión sanguínea, autorizo al equipo médico para realizarlo sin previo consentimiento.

 

Firma del paciente                                                     Firma del médico

 

 

Nombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente para consentir, ya sea por minoría de edad, incapacidad legal o incompetencia, con indicación del carácter con que interviene (Padre, Madre, Tutor, etc.).

Nombre:

D.N.I.:

Firma

 

En calidad de ________________________________ autorizo la realización del procedimiento mencionado.

DENEGACION DE CONSENTIMIENTO

Después de ser informado el paciente de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi DENEGACION DE CONSENTIMIENTO para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que pueden derivarse de esta decisión.

Motivo:

 

Firma paciente                              Firma testigo                              Firma médico

 

Nombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente para consentir, ya sea por minoría de edad, incapacidad legal o incompetencia, con indicación del carácter con que interviene (Padre, Madre, Tutor, etc.

 

Nombre:

D.N.I.:

Firma

 

En calidad de ______________________ deniego autorización para realizar el procedimiento mencionado.

BIOPSIA DIFERIDA DE MAMA +/- ARPON

PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE:
HISTORIA CLÍNICA:
NOMBRE DEL MÉDICO QUE INFORMA:
FECHA:

Al no existir un diagnóstico exacto del problema que tiene Vd. en la mama, va a ser sometida a la extirpación de la lesión, con la anestesia más adecuada para su caso, y a su posterior análisis microscópico por el Servicio de Anatomía Patológica. Según sea el resultado, puede ser necesario seguir con una operación más completa en un segundo tiempo.

En los casos donde la lesión sea de difícil localización a la exploración manual será necesario marcar la zona con un arpón (hilo de metal).

Es una intervención que se realiza con mucha frecuencia, durante la que no suelen producirse complicaciones importantes. En ocasiones puede existir hemorragia, que rara vez precisa transfusión, y otros problemas como los cardiopulmonares o embólicos son aún menos frecuentes, dependiendo, sobre todo, de su estado de salud previo.

El postoperatorio suele cursar satisfactoriamente. A veces puede existir hemorragia, infección de la herida, retención de líquido bajo la piel (seroma), cicatrices retráctiles o disminución del volumen de la mama.

A pesar de las posibles complicaciones que pueden surgir, consideramos que el mejor tratamiento en su caso es la cirugía, y que no existe una alternativa mejor para Vd.

OTRAS CONSIDERACIONES:

 

Si precisa de alguna aclaración o de más información, no dude en consultar con el equipo médico.

 

DECLARACIONES Y FIRMAS

 

Declaro que:

  • He sido informado de forma comprensible de la naturaleza y los riesgos del procedimiento mencionado, así como de sus alternativas.
  • Estoy satisfecho con la información recibida. He podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y, me han sido aclaradas todas mis dudas.
  • En consecuencia, doy mi consentimiento para su realización.
  • Si surgiera alguna situación imprevista urgente, que requeriese algún procedimiento distinto del que he sido informada o fuera necesario administrar una transfusión sanguínea, autorizo al equipo médico para realizarlo sin previo consentimiento.

 

Firma del paciente                                                         Firma del médico

 

 

Nombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente para consentir, ya sea por minoría de edad, incapacidad legal o incompetencia, con indicación del carácter con que interviene (Padre, Madre, Tutor, etc.).

Nombre:

D.N.I.:

Firma

 

En calidad de ________________________________ autorizo la realización del procedimiento mencionado.

DENEGACION DE CONSENTIMIENTO

 

Después de ser informado el paciente de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi DENEGACION DE CONSENTIMIENTO para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que pueden derivarse de esta decisión.

Motivo:

Firma paciente                              Firma testigo                    Firma médico,

 

Nombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente para consentir, ya sea por minoría de edad, incapacidad legal o incompetencia, con indicación del carácter con que interviene (Padre, Madre, Tutor, etc.
Nombre:

D.N.I.:

Firma

 

En calidad de --------------------- deniego autorización para realizar el procedimiento mencionado.

 

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