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Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso. |
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Autora: Kathleen I. Pritchard
Septiembre de 2002
En la sesión sobre quimioterapia estándar del cáncer de mama, celebrada en la 3ª Conferencia Internacional del BCIRG (Breast Cancer International Research Group; Grupo Internacional de Investigación sobre el Cáncer de Mama), y presidida por el Dr. Gunter vonMinckwitz, del Hospital Universitario de Frankfurt, Alemania, y el Dr.John Crown, del St. Vincent Hospital, Dublin, Irlanda, los ponentes analizaron las aplicaciones más recientes de los taxanos, de otros quimioterápicos y el tratamiento neoadyuvante.
El Dr. Jean-Marc Nabholtz [1] analizó el protocolo TAC (docetaxel,doxorrubicina, ciclofosfamida), desarrollado como alternativa al protocolo FAC (5-fluorouracilo, doxorrubicina, ciclofosfamida) estándar, en un ensayo clínico de fase 2 con 54 pacientes con cáncer de mama metastásico. Con TAC se obtuvieron tasas de respuesta del 77% y un tiempo hasta la progresión tumoral de 42 semanas [2], mientras que en otro ensayo aleatorizado realizado por Mackey y colaboradores [3], las tasas de respuesta obtenidas con TAC fueron superiores a las de FAC (55% frente a 44%) en pacientes con enfermedad metastásica no tratada, pero no se observó un tiempo hasta la progresión tumoral más prolongado ni mejoría en la supervivencia.
El ensayo BCIRG 001 (Breast Cancer International Research Group) es un estudio prospectivo aleatorizado de comparación entre TAC y FAC como tratamiento adyuvante en mujeres con cáncer de mama con ganglios positivos. El criterio fundamental de valoración fue la supervivencia libre de enfermedad. Criterios secundarios fueron supervivencia global, toxicidad y calidad de vida. Se distribuyeron aleatoriamente, en un plazo de 60 días de tratamiento, mujeres de menos de 70 años de edad, con T1-3, N1, M0. Las pacientes con tumores con receptores hormonales positivos recibieron tamoxifeno durante 5 años, y las sometidas a cirugía conservadora de la mama recibieron radioterapia. El Dr.Nabholtz y colaboradores [2] comunicaron los resultados, al cabo de una mediana de seguimiento de hasta 33 meses, en la reunión anual de la American Sociaty of Clinical Oncology.
Aproximadamente el 50% de las pacientes estudiadas eran premenopáusicas. El 70% tenían tumores con receptores hormonales positivos, y el 20% tumores HER-2 positivos. El 62% de las pacientes tenían entre 1 y 3 ganglios afectados. La dosis administrada fue del 98% en el protocolo TAC y el 97% en el FAC; y el 97% de las mujeres recibieron los 6 ciclos. El protocolo TAC fue superior a FAC en cuanto al criterio fundamental de valoración de supervivencia libre de enfermedad, pero sólo alcanzó significación estadística en el grupo con 1-3 ganglios afectados, en el que el riesgo relativo (RR) fue de 0.50 (P=0,0002). En pacientes con más de 4 ganglios afectados, la diferencia de supervivencia libre de enfermedad no era significativa (RR =0,86; P=0,33). Para el conjunto de la población, el RR de la supervivencia libre de enfermedad fue de 0,68, con una P de 0,0011. No hubo diferencia entre los dos protocolos en la supervivencia global del conjunto de la población estudiada (P=0,11), ni en la del grupo con más de 4 ganglios positivos (RR=1,08; intervalo de confianza [IC] de 0,69 a1,69; P= 0,75), pero fue superior en el grupo de 1-3 ganglios afectados (RR 0,46; IC 0,26-0,80; P = 0,006). El protocolo TAC parecía ser superior al FAC tanto en el grupo con receptores hormonales positivos (RR=0,68;P= 0,02) como en el grupo con receptores negativos (RR=0,62; P=0,005) y en los grupos HER-2 positivos (RR=0,59; P=0,02) o negativos (RR=0,74; P=0,06). Además los análisis primarios de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global fueron confirmados por un análisis no ajustado para la situación ganglionar y en un modelo multifactorial de Cox.
Tanto TAC como FAC se toleraron relativamente bien, siendo la mielosupresión la principal toxicidad. La neutropenia de grado 3/4 fue mucho más frecuente en las pacientes tratadas con TAC (24% frentea 2,4%), pero en ambos grupos la frecuencia de las infecciones graves fue baja (TAC, 3,1%; FAC, 1,5%). No hubo casos de muerte por sepsis. Las pacientes que recibieron TAC experimentaron más a menudo astenia, estomatitis y diarrea. Las náuseas y vómitos fueron más frecuentes en mujeres tratadas con FAC.
El Dr. Nabholtz concluyó que este análisis provisional previsto de BCIRG 001 indica que el tratamiento con TAC produjo una reducción del 32% en la tasa de recidiva en pacientes con cáncer de mama con ganglios positivos. Había una tendencia hacia una mayor supervivencia global (reducción de la tasa de mortalidad del 24%), pero no era estadísticamente significativa. En el análisis, definido prospectivamente, de las pacientes con 1 a 3 ganglios, el protocolo TAC proporcionó una reducción del 50% en el riesgo relativo de recidiva y una reducción del 54% de la mortalidad. Estos datos son preliminares, pero resultan prometedores. La publicación de estos resultados facilitará más detalles sobre los análisis de subgrupos previstos, así como de los métodos con los cuales se corrigieron los análisis en función de la situación ganglionar y la manera de realizar los análisis multifactorialesde Cox.
La Dra. Joyce O’Shaughnessy [4], de US Oncology, Dallas,Texas, trató acerca de otras pautas novedosas de quimioterapia del cáncer de mama. Revisó los datos de su grupo, recientemente publicados en el Journal of Clinical Oncology [5], de un estudio aleatorizado en el que se comparaba docetaxel, 100 mg/m2, con docetaxel 75mg/m2 más capecitabina 1250 mg/m2, mostrando que la combinación fue superior en términos de tasa de respuesta, tiempo hasta la progresión, y supervivencia global. Estos resultados, hasta cierto punto sorprendentes, han suscitado interés por esta combinación, que incluye capecitabina, un fármaco que, a diferencia del 5-fluorouracilo, se puede administrar por vía oral.
La Dra. Judith Hurley,[6], de la Universidad de Miami, Florida, abordó la cuestión de si el tratamiento neoadyuvante se considera en la actualidad como tratamiento estándar o si todavía debe ser contemplado como un tratamiento de investigación. Después de revisar los resultados de algunos ensayos clínicos que ya están completos, señaló que la quimioterapia neoadyuvante no ha demostrado, hasta la fecha, ser superior a la quimioterapia después de la cirugía, pero sí que representa un modelo interesante que puede guiar el tratamiento posterior. Las tasas de respuesta anatomopatológica completa, como las que se ven en la cirugía posquimioterapia, se consideran parámetros de referencia importantes a la hora de evaluar el resultado del tratamiento neoadyuvante.
En un estudio realizado en el MD Anderson Cancer Center, el paclitaxel cada 3 semanas, seguido de FAC, consiguió unas tasas de respuesta anatomopatológica completa de alrededor del 14% tanto en mujeres con ganglios positivos como negativos. El paclitaxel semanal obtuvo una respuesta anatomopatológica completa en el 28% de las mujeres con ganglios negativos, mientras que el paclitaxel seguido de FAC produjo un 29% de respuestas anatomopatológicas completas en mujeres con ganglios positivos. Estos resultados son superiores a las tasas de respuestas anatomopatológica completa del 10% al 12% que se vieron en los estudios de terapia neoadyuvante con 4 ciclos de doxorrubicina/ciclofosfamida (AC), (ensayo NSABP, National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project). El grupo de Kathy Miller, en un ensayo que comparaba la administración simultánea de doxorrubicina y paclitaxel (AT) con la doxorrubicina seguida de paclitaxel(A/T) demostró una tasa de respuesta anatomopatológica completa del 5% con la administración simultánea y del 16% en la pauta secuencial (P= 0,037). En el estudio NSABP B27, se compararon 4 ciclos de AC, seguidos de cirugía y a continuación 4 ciclos de docetaxel, con 4 ciclos de AC, seguidos de 4 ciclos de docetaxel, seguidos a su vez de cirugía, y con la rama de tratamiento estándar de AC x 4 seguidos de cirugía [7]. Las pacientes que recibieron el protocolo de AC seguido de docetaxel previos a la cirugía mostraron una tasa de respuesta anatomopatológica del 25,6%. Con la administración exclusiva de AC antes de la cirugía, la tasa de respuesta anatomopatológica completa fue de sólo el 13%. Se encontraron menos ganglios axilares positivos en el grupo que había recibido AC y docetaxel antes de la cirugía.
En el estudio de Aberdeen, todas las pacientes recibieron 4 ciclos de ciclosfosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisolona (CVAP) [8] Las que no respondieron recibieron 4 ciclos de docetaxel, mientras que las que mostraron respuesta fueron distribuidas aleatoriamente a recibir 4ciclos de docetaxel o 4 ciclos más de CVAP. Las pacientes tratadas con 8 ciclos de CVAP tuvieron una tasa de respuesta anatomopatológica completa del 84% mientras que las que recibieron 4 ciclos de CVAP seguidos de docetaxel alcanzaron un 97% de respuesta anatomopatológica completa. Sin embargo es preciso recordar que en este ensayo, las pacientes que no respondieron bien al protocolo inicial CVAP (el 33%) fueron excluidas del estudio y no se les incluyó en los resultados que se acaban de exponer.
El ensayo TOPIC comparó AC con epirrubicina/ciclofosfamida (EC) en un contexto neoadyuvante. Las tasas de respuesta anatomopatológica completa fueron respectivamente del 25% y el 24%, y la supervivencia global a los 3 años fue superior en las pacientes tratadas con EC (90%) que en quienes recibieron AC (80%).
En resumen, de acuerdo con los resultados obtenidos en estos ensayos, el tratamiento neoadyuvante no es ni mejor ni peor que el mismo tratamiento administrado después de la intervención. La Dra. Hurley concluyó afirmando que el tratamiento neoadyuvante se podría emplear como tratamiento estándar pero no como un estándar necesario. Sin embargo, resulta muy útil para el trabajo de investigación, y puede que se estandarice más en el futuro.
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