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Fundamento y técnica de la exploración clínica de la mama.

Fecha: Diciembre de 2000

Resumen

A pesar de los progresos en las técnicas de diagnóstico por imagen de la mama, existen indicaciones claras de la necesidad de la exploración clínica de la mama como parte de la detección sistemática (screening) del cáncer de mama en todas las mujeres. Este artículo revisa la técnica de exploración clínica de la mama y la valoración de sus resultados. El objetivo principal de la exploración física de la mama es diferenciar los nódulos fisiológicos de una masa diferenciada en la mama. Si se identifica una masa diferenciada, es obligado estudiarla en todos los casos para excluir un cáncer de mama. Las características de los hallazgos clínicos, la edad de la mujer, y su riesgo personal de cáncer de mama orientan el estudio.

Introducción

Pudiera parecer que la rápida expansión de las nuevas tecnologías de detección y diagnóstico precoz del cáncer de mama disminuyen el valor de la exploración clínica de la mama. Ciertamente, hemos mejorado la tecnología y demostrado los beneficios de la mamografía en el diagnóstico precoz del cáncer de mama,(1-6) y están en fase de desarrollo nuevas tecnologías, como la tomografía computarizada y la imagen por resonancia magnética.(7) Nuevos marcadores de las mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2 han permitido la estratificación de algunas mujeres de alto riesgo.(8) A pesar de estos progresos, sigue siendo necesaria la verdadera pericia en la realización de la exploración clínica de la mama. Este articulo esbozará el fundamento de esta necesidad y revisará los datos sobre la técnica de la exploración clínica de la mama y el tratamiento de las mujeres con hallazgos clínicos anormales.

A pesar de las mejoras tecnológicas, el diagnóstico precoz del cáncer de mama no siempre es fácil. En las mejores condiciones, la sensibilidad de la mamografía es de alrededor del 85% al 90% en mujeres de más de 50 años; entre los 40 y los 50 años, la sensibilidad se sitúa en torno al 75%, y probablemente es inferior en mujeres de menos de 40 años.(9) Esto significa que la mamografía pasará por alto uno de cada cuatro cánceres de mama en mujeres de entre 40 y 50 años. Es necesaria la exploración clínica de la mama para abordar estas lagunas de la sensibilidad de la detección sistemática.

En segundo lugar, en la mamografía puede haber falsos positivos. Es decir, que una anomalía encontrada en la exploración de detección sistemática puede revelarse posteriormente como un artefacto de la técnica o un hallazgo benigno. Con una exploración anual a lo largo de 10 años, las posibilidades de un resultado falsamente positivo, dependiendo de la lesión y del riesgo de la mujer, pueden superar el 50%.(10) Dada la controversia existente respecto a la eficacia de la mamografía antes de los 50 años de edad y su elevado potencial de obtener un resultado falso positivo, algunas pacientes, y también proveedores de salud, están tomando la opción de esperar a iniciar la detección sistemática mamográfica a los 50 años de edad.(11) Esto subraya la necesidad de la exploración clínica de la mama.

Es fundamental la destreza en la ejecución e interpretación de la exploración clínica de la mama, especialmente en el contexto de una mamografía sin alteraciones. La razón más frecuente de litigio legal por falta de diagnóstico de un cáncer de mama se da en el caso de una mujer joven con un hallazgo en la exploración clínica o la autoexploración mamaria y una mamografía negativa.(12) Cuando se han realizado encuestas, la mayor parte de los médicos en ejercicio reconocen la necesidad de aumentar su competencia en la exploración clínica de la mama.(13)

Finalmente, con el empleo creciente de la mamografía, existen datos de que aumenta la probabilidad de que los médicos omitan la exploración clínica de la mama, quizá por la creencia de que basta con la mamografía.(14,15) Además, algunos estudios han encontrado que la frecuencia de exploración clínica de la mama disminuye con la edad de la paciente, a medida que se incrementa su riesgo.(16)

Los médicos con formación de internistas y médicos de familia realizan la exploración clínica de la mama con menos frecuencia que los ginecólogos, aunque la mayoría de las mujeres de más de 40 años reciben su atención primaria prestada por estas dos especialidades. Estos datos subrayan la necesidad de que estos médicos exploren las mamas de las mujeres que atienden.

Técnica de la exploración clínica de la mama

Se han estudiado de forma sistemática tres componentes específicos de la exploración mamaria, encontrando que influyen en la precisión de la misma.(18,19) Son la cantidad de tiempo empleado en la exploración, el patrón de búsqueda empleado, y la técnica de los dedos en la palpación.(20,21)

El tiempo empleado en la exploración mamaria es uno de los parámetros que mejor predicen su sensibilidad. Varios estudios han demostrado que consumir dos minutos en explorar las mamas mejora la sensibilidad.(20,21) Aunque un estudio describió que una exploración de 5 a 10 minutos mejora la sensibilidad, fue realizado en el contexto de un protocolo de investigación.(22) No creo que esto sea necesario, ni incluso deseable, en las exploraciones de detección sistemática, puesto que este plazo de tiempo podría resultar molesto para la paciente. Incluso dos minutos pueden parecer un tiempo muy largo para la exploración. La descripción de los hallazgos a las pacientes y el revisar la técnica de autoexploración a la vez que se realiza la exploración clínica proporciona a las mujeres una educación sanitaria que necesitan, a la vez que una información sobre qué está valorando el médico mientras las explora. Además, una de las razones más frecuentes de que las mujeres no practiquen la autoexploración es su incapacidad de interpretar la nodulación fisiológica. La educación de la paciente durante la exploración mamaria puede mejorar su adherencia a la autoexploración.

El segundo aspecto crucial de la técnica de exploración clínica de la mama es el patrón de búsqueda empleado en detectar alteraciones. Los estudios han demostrado que un patrón de búsqueda sistemático que asegure que se explora todo el tejido mamario es fundamental para aumentar la sensibilidad de la exploración.(20) Con la paciente en decúbito supino durante la exploración, con sus manos por encima de la cabeza, la zona de exploración se debe extender desde la clavícula por arriba, hasta la región media del esternón por dentro, lateralmente hasta la línea axilar media, y hasta la parte inferior de la mama. Además la exploración debe comprender la cola axilar del tejido mamario y la axila, para buscar linfadenopatía palpable.(19) Es necesario ser consciente de que el tejido mamario no está distribuido homogéneamente por la mama. Por el contrario, el 50% del tejido mamario está localizado en el cuadrante superoexterno, y el 20% está localizado bajo el complejo del pezón y la areola (Figura 1).(23)

Haga click en la imagen para verla más grande Figura 1. Distribución del tejido mamario en la pared torácica. La mayor parte del tejido mamario se localiza en el cuadrante superoexterno.
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Habitualmente se describen tres patrones de búsqueda (Figura 2). El primero es el método en forma de radios de una rueda ? se exploran cuñas de tejido, desde la periferia hacia el pezón, en forma radial. El segundo es el método de los círculos concéntricos ? la mama se explora en círculos mayores o menores. Estos dos métodos comparten limitaciones similares. A menudo se omite el tejido bajo el complejo del pezón y la areola, y por lo tanto, hasta el 20% del tejido mamario queda sin examinar.(23) Segundo, es más probable que estos patrones pasar por alto zonas de tejido durante la exploración. Se ha comparado un tercer patrón exploratorio, a menudo llamado en franjas verticales, con los dos patrones anteriores al explorar modelos de silicona, y se ha demostrado que aumenta la sensibilidad de la exploración(22,24,25) Este patrón explora el tejido mamario superponiendo franjas verticales a lo largo de la pared torácica. El método de las franjas verticales probablemente es superior para asegurarse de que se explora todo el tejido mamario, porque le resulta más fácil al explorador saber qué zonas ha explorado, y queda incluido todo el complejo del pezón y areola.

Haga click en la imagen para verla más grande Figura 2. Técnicas de palpación mamaria.
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El tercer aspecto crucial de la exploración clínica de la mama es la técnica de los dedos. De nuevo, estudios sistemáticos, tanto con pacientes como con modelos de mamas realizados con silicona, han demostrado que la técnica superior se hace manteniendo juntos los pulpejos de los dedos 2º, 3º y 4º, describiendo círculos del tamaño de una moneda de cinco pesetas.(20) Los pulpejos de los dedos empiezan ejerciendo una presión suave en cada círculo, y después repiten en la misma zona con una presión media y profunda antes de pasar a la siguiente zona de exploración. Las observaciones realizadas con estudiantes indican que si no se aplica una presión profunda se limita la sensibilidad para la detección de lesiones más profundas.
La mayoría de las descripciones sobre la exploración mamaria proporcionan un conjunto detallado de maniobras con la paciente sentada así como en decúbito ? para la inspección de alteraciones visuales, como las arrugas de la piel o los hoyuelos, que indicarían una lesión fija a otras estructuras.(23) No existen datos sistemáticos para verificar el valor añadido de estos procedimientos, que alargan de forma importante el tiempo de la exploración de detección sistemática.(19,32) Mi experiencia clínica ha sido que casi todas las anomalías que se identifican con la inspección visual durante estas maniobras también se identifican, visualmente o con la palpación, durante la exploración en decúbito supino. Aunque esta exploración más detallada puede estar justificada en la valoración diagnóstica de una mujer que se presenta con una queja en la mama, no creo que sea necesaria en la exploración de detección sistemática habitual. Dado el tiempo limitado del que disponen los médicos de atención primaria para abordar numerosos aspectos de la salud de sus pacientes, creo la mejor forma de emplear el tiempo es centrándose en la exploración con las técnicas de palpación descritas. Durante la palpación, se debe inspeccionar la piel buscando alteraciones, así como asimetrías en el pezón. La expresión del pezón en busca de secreción es inútil, y no se debe hacer. Trabajos anteriores han demostrado que aunque la secreción espontánea con hemorragia se asocia a lesiones benignas y malignas, no ocurre así con la secreción exprimida (27).

Valor predictivo de la exploración clínica de la mama

Se ha estudiado la sensibilidad de la exploración clínica de la mama en ensayos clínicos, comparando sus beneficios con los de la mamografía. La sensibilidad de la exploración mamaria (48% a 69%)(19) es inferior a la obtenida con mamografía (75% a 90%).(9) Sin embargo tiene importancia el hecho de que la exploración clínica de la mama es capaz de identificar el 10% al 25% de los cánceres de mama que escapan a la mamografía.(9,28) La especificidad de la exploración clínica de la mama es del 85% al 99%.(19) El valor predictivo de la exploración clínica de la mama es su principal limitación, porque la exploración por sí sola no puede diferenciar las lesiones malignas de las benignas palpables, y por lo tanto todas las lesiones deben considerarse y ser estudiadas como malignas. De las lesiones detectadas en la exploración mamaria, sólo entre el 6% y el 46% son malignas, dependiendo de la edad de la paciente.(19)

Las pruebas adicionales necesarias para excluir un tumor maligno en las mujeres constituyen una limitación de la exploración clínica de la mama, como sucede en todas las modalidades de detección sistemática disponibles en la actualidad. Se han demostrado los efectos de los resultados falsos positivos, en términos de trastorno emocional y de disminuir la intención de someterse a pruebas de detección en el futuro.(29) Sin embargo, dado su bajo coste para las mujeres que ya están siendo vistas por otros problemas de salud y exploraciones, probablemente la exploración clínica de la mama sigue siendo una estrategia rentable.

¿Cuándo un bulto es un bulto?

La fisiología de la mama normal tiene nódulos. La variación del tejido está determinada en parte por la fase menstrual del ciclo, y la nodulación aumenta en la fase luteínica del ciclo como consecuencia de la ingurgitación de los vasos y del tejido del estroma.(23) Sin embargo las diferencias de la nodulación el tejido mamario entre las mujeres pre y posmenopáusicas son considerables, y es necesario tenerlas en cuenta.

El aspecto más difícil de la exploración clínica de la mama es decidir si una zona forma parte de la nodulación fisiológica normal o constituye una masa dominante. Primero describo la textura global del tejido mamario y las zonas específicas de mayor densidad o nodulación. Después de describir la textura de base del tejido mamario, me pregunto si existe un área que pudiera describirse como diferenciada o dominante en el seno de la nodulación de base. La masa diferenciada debe describirse con cuidado en términos de localización, tamaño, movilidad y textura. Si persiste una duda respecto a si un hallazgo palpable es diferenciado o forma parte de la nodulación fisiológica, está justificado repetir la exploración durante la fase folicular del siguiente ciclo menstrual o una segundo opinión de un colega.

Tratamiento de la paciente con mamas con bultos

La nodulación fisiológica, a menudo denominada (incorrectamente) mastopatía fibroquística,(30) es realmente fisiológica. Por lo tanto, la cuestión no es el tratamiento. El problema es cómo realizar el seguimiento de las pacientes con tejido mamario denso y nodular de forma que mantenga una elevada sensibilidad sin sacrificar la especificidad en la exploración clínica de la mama.

El dejar constancia documental de las zonas de nodulación es crucial para hacer el seguimiento de las diferencias a lo largo del tiempo. Una nueva exploración durante la fase folicular con frecuencia clarifica los hallazgos en mujeres premenopáusicas. Aunque los datos no han demostrado de forma convincente los beneficios de suprimir la cafeína, algunos pequeños estudios han mostrado que la dieta sin cafeína puede disminuir los hallazgos palpables clínicamente en las mamas.(31) Si se repite la exploración unos meses después de disminuir el consumo de cafeína se puede lograr tranquilizar más a la paciente respecto a la naturaleza benigna de los hallazgos palpables, si se puede documentar que disminuyen de tamaño.

La falta de adherencia a la autoexploración mamaria obedece en parte a la ansiedad que produce esta nodulación. El revisar los hallazgos referentes a la nodulación proporciona información a las mujeres y les tranquiliza respecto a lo que están encontrando por sí solas, lo que tendrá valor en sus autoexploraciones. En pacientes con un riesgo normal de cáncer de mama, se recomienda una exploración anual. En mujeres con mucha nodulación en la exploración clínica de la mama y alto riesgo de cáncer de mama, las exploraciones cada 6 meses puede resultar beneficiosas para detectar nuevos hallazgos, aunque esto no se ha estudiado
 

Tratamiento de la paciente con una masa diferenciada

Si se palpa una masa diferenciada, el estudio debe demostrar que no es un cáncer de mama (Figura 3). Afortunadamente, la mayoría de las lesiones no son malignas, y muchas lesiones benignas se pueden evaluar de forma adecuada sin necesidad de una biopsia por escisión.

Haga click en la imagen para verla más grande Figura 3. Algoritmo de estudio de una masa mamaria.
A. Algoritmo 1 - Manejo de una masa mamaria en una mujer de menos de 35 años.
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Haga click en la imagen para verla más grande Figura 3. Algoritmo de estudio de una masa mamaria.
B. Algoritmo 2 - Manejo de una masa mamaria en una mujer de 35 años o más.
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La valoración diagnóstica siempre se orienta por los hallazgos clínicos en la exploración mamaria. El diagnóstico de las masas duras   - o fijas -, las masas acompañadas de inflamación o induración de la piel ( a menudo llamada piel de naranja) y las masas de más de 1.5-2.0 cm requiere biopsia por escisión. En algunos casos, se puede realizar una biopsia por punción como paso menos invasor para confirmar un diagnóstico de cáncer de mama. Sin embargo, la ausencia de células tumorales en una biopsia por punción de una masa sospechosa requiere la extirpación completa para excluir un cáncer. La decisión de proceder a una biopsia abierta también está determinada por los resultados de la valoración del riesgo de la mujer. En mujeres de edad avanzada y en las que tienen un familiar de primer grado con cáncer de mama, cuyo riesgo de cáncer es más alto, puede estar indicada una biopsia por escisión incluso en lesiones cuyas características exploratorias son benignas (32,33).

Evaluación de mujeres de 35 años de edad y más jóvenes

La valoración diagnóstica de una masa mamaria está determinada en parte por la edad de la paciente, debido a que es improbable que la mamografía realizada en mujeres de menos de 35 años detecte enfermedad multifocal o contralateral. Además, dada la conocida falta de sensibilidad de la mamografía en mujeres de 35 años, sólo se identificará el 50% de las lesiones o menos. Por lo tanto es improbable que la toma de decisiones se vea afectada por los resultados de la mamografía; en la mayoría de los casos, no está indicada.

En mujeres de menos de 35 años, existen dos enfoques del estudio de la masa de características benignas, basadas en la tecnología disponible y la preferencia de la paciente. Una opción es realizar una aspiración de la masa palpable con aguja fina. Si se encuentra que está llena de líquido se confirma que es un quiste y se aspira. Muchos autores se manifiestan en contra de analizar el líquido de lo que muy probablemente es un quiste simple en una mujer joven.(34) Después se realiza un seguimiento de la paciente a intervalos de 3 a 6 meses para asegurarse de que el quiste no se reproduce. Si se encuentra que la lesión es sólida, se completa una biopsia por punción y aspiración con aguja fina, y el material de la aguja se remite para confirmación citológica. Se puede hacer un seguimiento de una lesión con una muestra adecuada y una citología benigna, puesto que los datos sugieren que la probabilidad de tumor maligno es extremadamente baja si las características clínicas y citológicas son benignas.(23,24) Cualquier variación a lo largo del tiempo, como el crecimiento, debería ser razón suficiente par extirpar el quiste, incluso si la citología anterior era benigna.

El enfoque alternativo es empezar por la ecografía. La ecografía no es útil como prueba de detección sistemática, y es probable que una ecografía del tejido mamario sin una indicación específica identifique áreas de posible anomalía diferenciada cuya importancia no está clara. Sin embargo la ecografía resulta muy útil para diferenciar una lesión quística del tejido sólido. Si la ecografía identifica un quiste simple, sin ecos en su interior y con buena transmisión a su través, se pude recomendar observación en los 3-6 meses, y muchos quistes se resolverán de forma espontánea. La ecografía no puede diferenciar de forma fiable entre el tejido normal y las lesiones benignas o malignas. Por lo tanto, si la ecografía no identifica un quiste simple, está indicado analizar el tejido mediante biopsia por aspiración con aguja fina o por escisión.

Evaluación de mujeres de más de 35 años de edad

El estudio de las mujeres de más de 35 años de edad empieza por la mamografía. La mamografía se emplea en parte para determinar si en la masa palpable existe alguna característica de malignidad. En este punto la mamografía se emplea también para buscar enfermedad multifocal no palpable en la mama ipsolateral, así como enfermedad no palpable en la mama opuesta. Sin embargo, aunque la lesión en cuestión no se identifique en la mamografía, o tenga características benignas, es obligado continuar el estudio.

Se puede realizar ecografía de una lesión de aspecto/palpación benigno para valorar la posibilidad de que se trate de un quiste simple. Los quistes se consideran fisiológicos, y por lo tanto benignos, en respuesta a los ciclos hormonales en las mujeres premenopáusicas. Como en las mujeres posmenopáusicas han cesado los ciclos, se interpreta que los quistes no son fisiológicos y justifican que se prosiga su estudio. Mi experiencia es que la mayoría de los quistes en mujeres posmenopáusicas ocurren en mujeres tratadas con estrógeno, con o sin gestágeno. Las mujeres que desarrollan un quiste durante la terapia hormona sustitutiva (THS) pueden desarrollar más en el futuro. Por lo tanto las estrategias de tratamiento de las mujeres posmenopáusicas en THS con un quiste simple nuevo son: 1) considerar la aspiración del primer quiste pero no de los ulteriores si tienen aspecto simple en la ecografía, 2) seguimiento cuidadoso sin aspiración, y 3) reconsiderar la indicación de la THS, y suspensión temporal o definitiva de esta modalidad terapéutica. Si la ecografía no demuestra un quiste simple, está indicada la biopsia.

Las lesiones sólidas exigen un diagnóstico histológico. A veces puede resultar difícil diferenciar las lesiones de bajo grado de malignidad con la biopsia con aguja fina. Por lo tanto, muchos clínicos creen que en este grupo de riesgo mayor debido a la edad se debe emplear una biopsia nuclear de la lesión o una biopsia por escisión.

Conclusiones

Existe una necesidad persistente de que los médicos se cualifiquen y se mantengan diestros en la realización de la exploración física de la mama. Aunque los avances tecnológicos han mejorado la sensibilidad y especificidad limitadas de la exploración clínica de la mama en la detección precoz del cáncer de mama, no han eliminado la necesidad de este aspecto de la exploración física. Todos los internistas y médicos de familia, obstetras y ginecólogos deben incluir la exploración de la mama en su sistemática de exploración.

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