Microcalcificaciones mamarias: evaluación y manejo.

Autores: Dr. Carlos Alberto Becker y Dr. Fernando Guido Pinto

CONTENIDO

Introducción
Fisiopatología y morfología
Evaluación ecográfica de las calcificaciones
Resonancia magnética nuclear
Mamografía digital
Metodología para el manejo de las microcalcificaciones
Bibliografía

Introducción

Las calcificaciones mamarias son comúnmente un hallazgo del screening radiológico en mujeres asintomáticas.
En la gran mayoría de los casos son la representación radiológica de procesos benignos inherentes a los distintos estadíos evolutivos por los que transcurre la glándula mamaria a lo largo de la vida.
Así podemos encontrar calcificaciones de secreción láctea, depósitos de calcio en procesos de ectacia ductal, calcificaciones vasculares, cutáneas, fibroadenomas antiguos calcificados, etc.
Sin embargo, la capacidad diagnóstica que ofrece en nuestros días el control mamográfico, ha permitido acceder al manejo de las lesiones no palpables (aquellas que miden menos de 1 cm.) clásicamente divididas en formaciones nodulares (sólidas o quísticas), zonas de desestructuración del tejido mamario y calcificaciones.[1]
El estudio de la biología del cáncer de mama, nos permite hoy saber que la mayoría de los cánceres clínicamente palpables, 1 cm o más, han experimentado aproximadamente treinta tiempos de duplicación y contienen mil millones de células.
Incluso el cáncer de mama mínimo, menor o igual a 0,5 cm. , considerado en fase temprana, ha experimentado veintisiete tiempos de duplicación y representa un tumor tardío desde una perspectiva biológica.[2]
A pesar de existir una gran cantidad de factores pronósticos postulados y en líneas de investigación, la supervivencia de las pacientes con C. A. de mama está directamente relacionada con el tamaño del tumor al momento del diagnóstico y con el compromiso de los ganglios axilares, por lo tanto el diagnóstico temprano mejora significativamente el pronóstico de la paciente y posibilita intervenciones quirúrgicas estéticamente aceptables, mejorando consecuentemente su calidad de vida.
Es así como el reconocimiento y caracterización de las calcificaciones se transforman en una de las herramientas más útiles para lograr detectar precozmente la patología de la glándula mamaria.

Fisiopatología y morfología

Aún hoy no se han resuelto los cuestionamientos sobre el mecanismo fisiopatológico del depósito de calcio en la mama.
La célula epitelial mamaria tiene un metabolismo que está estrechamente vinculado al calcio existente en la elaboración láctea, éste es ya un indicio de la particularidad tisular que favorece su depósito en forma de sales cálcicas y fosfatos tricálcicos.
A partir de aquí, existen opiniones un tanto divergentes explicando la ubicación de las microcalcificaciones en la periferia y fuera del núcleo neoplásico.
Stegner opina que las concreciones cálcicas resultantes de procesos degenerativos de las células, se depositan en el interior de las mismas hasta provocar su estallido y ulterior diseminación dentro de la red de canalículos y conductos.[3]
Morfológicamente las calcificaciones pueden adoptar diferentes formas y tamaños según su ubicación y fisiopatología, es así como pueden ubicarse aisladamente en la mama o agrupadas y a su vez estos grupos contener desde dos hasta cientos de ellas.
El análisis morfológico cuantitativo y cualitativo de las calcificaciones ha sido utilizado para predecir la estirpe histológica del tejido que las contiene. A su vez el método con el que se las evalúa incide en dicho análisis guiando la conducta terapéutica a indicar.[4]
Las calcificaciones cutáneas son en general de baja densidad y a menudo poseen un centro lúcido parecido al glóbulo rojo.
Las calcificaciones vasculares son fácilmente reconocibles como líneas paralelas entrecortadas con un patrón tubular. En ocasiones, si sólo una pared de una arteria se encuentra calcificada, puede ser más difícil su caracterización.[5]
Groseras calcificaciones, con forma de "palomitas de maíz" (popcornlike), se asocian a fibroadenomas en involución.
Largas calcificaciones en vara (rodlike) son características de enfermedad secretora, también conocida como Mastitis a células plasmáticas, éstas surgen en patrón ductal hacia el pezón.[6]
Son comunes las calcificaciones de suturas en mamas operadas y luego irradiadas (es posible ver incluso los nudos).
Clásicamente se define como microcalcificación a toda aquella que mide en su diámetro máximo hasta un milímetro.
Las calcificaciones redondas pueden variar en su tamaño, cuando son muy pequeñas, < 0,5 mm con márgenes bien definidos, son llamadas "puntiformes".
Las calcificaciones mayores con un centro más lúcido, pueden corresponder a calcificaciones de las paredes de un quiste; si el grosor del borde es mayor pueden en general corresponder a necrosis grasa.
Es posible ver macro o microquistes lácteos en donde se manifiesta el calcio en su interior, éstos presentan una imagen más densa en el centro y se requiere para su caracterización una mamografía de perfil estricto (90 grados), en la cual esta imagen de mayor densidad podrá ser vista en la base del quiste.
Otras raras causas de calcificaciones pueden ser la esquistosomiasis mamaria o las calcificaciones de mujeres con anomalías del metabolismo del calcio.
Las calcificaciones asociadas con patología maligna pueden aparecer solas o asociadas a distorsión del parénquima o a una masa.[7]
Las microcalcificaciones pueden estar asociadas a un carcinoma in situ puro, con componente invasivo o predominantemente carcinoma invasor.
La mayoría de los autores clasifican el grado de sospecha de las
microcalcificaciones según su morfología y forma de agruparse, siendo de mayor grado de sospecha las lineales o ramificadas que las puntiformes y las agrupadas que las dispersas.
De la Fontan [8] evaluó 400 casos de microcalcificaciones agrupadas que tuvieron como mínimo cinco calcificaciones, encontrando ocho características que resultaron estadísticamente significativas para sospecha de carcinoma:
1- Número de microcalcificaciones por cm2.
2- El diámetro medio de las microcalcificaciones.
3- Número total de microcalcificaciones.
4- Irregularidad en la densidad de las microcalcificaciones.
5- Irregularidad en los tamaños.
6- Formas lineales o ramificadas.
7- Alta densidad.
8- Calcificaciones vermiculares.
El American College of Radiology [9], en 1993 publicó el Breast Imagin Reporting and Data Sistem (BI - RADS), dividiendo a las calcificaciones según su morfología y distribución, asignándoles así categoría de riesgo y probable etiología .

Evaluación ecográfica de las microcalcificaciones

La ecografía ha permitido en la medicina moderna caracterizar los depósitos de calcio en imágenes casi patognomónicas, ya que la altísima densidad de estas partículas producen un signo llamado "sombra sónica", debido a la gran capacidad de reflexión del ultrasonido, impidiendo su recorrido por detrás de la calcificación.
Este fenómeno también es utilizado para el diagnóstico de calcificaciones mamarias > a 5 mm, habitualmente halladas en antiguos fibroadenomas, vistas transversales de arterias calcificadas o zonas de citoesteatonecrosis.
En el campo de las microcalcificaciones no se ha logrado aún perfeccionar el método satisfactoriamente, ya que la alta frecuencia que requieren los trasductores para lograr una imagen de gran definición (10-13 MHz) no permiten explorar la profundidad del parénquima mamario.
Cleverley y col.[10] lograron realizar core BX bajo guía ecográfica en microcalcificaciones agrupadas con veinte micro. por grupo en promedio y un tamaño promedio de cada grupo de 60 mm, a una profundidad media de 15 mm en ausencia de masa o distorsión del parénquima. Si bien se obtuvo un 88% de eficacia, las condiciones requeridas, tamaño del grupo de microcalcificaciones y profundidad, no permitirían acceder a todos los tipos de microcalcificaciones.
Anderson y col.[11] realizaron una evaluación de los trabajos actuales, concluyendo que hasta hoy el método más eficaz para evaluar y guiar quirúrgicamente al clínico es la mamografía, hoy mejorada con sistemas de digitalización.

Resonancia magnética nuclear

Muchos autores han comenzado a utilizar la RMN para evaluar mujeres con alto riesgo para C. A. de mama, con parénquimas altamente fibroglandulares.
Greentein y col. lograron detectar pequeños focos de DCIS de entre 2 a 22mm y grupos de microcalcificaciones, utilizando técnicas de supresión de imagen del tejido adiposo en tres dimensiones, hallando lesiones sospechosas en pacientes con clínica y mamografía negativa.
El alto costo de este estudio obviamente limita su utilización a protocolos de investigación para pacientes de alto riesgo.[12]

Mamografía digital

Actualmente los centros de referencia en radiodiagnóstico mamario, utilizan la tecnología de sistemas computarizados para producir imágenes que no se vean afectadas por los artefactos de la mamografía convencional (ruidos, mala comprensión, alta densidad mamaria, etc.).
Este sistema está compuesto por un emisor de rayos X que envía sus rayos a través de la mama ingresando a un detector digital y luego la imagen digitalizada a un procesador desde donde ésta puede ser caracterizada y mejorada, descartando algunas señales que no tengan significación (según su densidad y disposición) para visualizar otras que por sus características sean sospechosas y pasibles de procedimientos más profundos.
Es posible con esta tecnología lograr una máxima captación de la intensidad de los rayos X generando un contraste más fácil de percibir por el ojo humano.
Las calcificaciones mamarias y en especial las microcalcificaciones, son eficazmente detectadas y evaluadas por este método, ya que pueden ser, por sus características de alta densidad, sustraídas de la imagen, aislándola de estructuras glandulares que poseen distinta densidad óptica, a menudo imperceptible para el ojo humano pero no para este sofisticado sistema.
Es posible también categorizar mediante un programa preestablecido cuáles son los grupos de microcalcificaciones sospechosas para así ubicarlas espacialmente en la mama y poder guiar sin error una Biopsia dirigida.[13]

Metodología para el manejo de las microcalcificaciones

El adecuado estudio y evaluación de las calcificaciones mamarias, ha posibilitado el diagnóstico temprano del cáncer mamario, en especial de aquel que aún no ha atravesado la membrana basal, CDIS - CLIS y aquellos que sí lo hicieron, pero en estadíos precoces.
El screening radiológico adquiere así un valor indiscutible como factor preventivo de una patología que afecta aproximadamente al 10% de las mujeres.
Presentamos aquí un árbol de decisión para el manejo de las calcificaciones mamarias que permite una cuidadosa evaluación y toma de conducta.[14][15]

Bibliografía