Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.
Autor: Dr. José Antonio Alberro Adúriz
Tomado de: http://www.uninet.edu
Cada vez con más frecuencia, gracias a los programas de diagnóstico precoz del cáncer de mama, pero también gracias a la mejor formación e información de los profesionales y de la población femenina, se ha ido generalizando e imponiendo el estudio mamográfico como referente obligado para el estudio mamario y ello nos está llevando a diagnosticar lesiones infraclínicas (opacidades, microcalcificaciones, etc.), que nos están obligando a actuar de una forma diferente.
En efecto, sabemos que el diagnóstico precoz del cáncer de mama puede disminuir la mortalidad de forma significativa (hasta en un 40%) y ello nos estimula para trabajar en esta dirección.
El diagnóstico de estos "Microcánceres" es posible gracias a que la tecnología nos está ofreciendo una mamografía de cada vez mayor resolución y a que los radiólogos-senólogos cada vez están más preparados y formados para sospechar, detectar ó localizar esas lesiones infraclínicas, en mujeres asintomáticas, que pueden corresponder a cánceres de mama en estado inicial.
Las ventajas de estos diagnósticos precoces son claras y conocidas, lo que está provocando la realización cada vez más frecuente de mamografías sistemáticas en mujeres asintomáticas. Pero ello nos puede llevar a "sobrediagnosticar" lesiones y realizar por ello biopsias no útiles. Es por eso, y para evitar las agresiones yatrogénicas no sólo físicas sino también psíquicas ó emocionales, que debemos resolver esta problemática de "que hacer ante una lesión no palpable" y establecer unas pautas para sentar la indicación de biopsia quirúrgica.
Las anomalías infraclínicas de la mama, detectadas sobre todo por mamografía, tienen que llegar a ser el modo de descubrir, de forma privilegiada, un número cada vez más importante de cánceres de mama, en una etapa en la que va a ser más "fácilmente" curable.
Las lesiones no palpables se descubren normalmente en:
Una vez confirmada la lesión no palpable, nos toca ya diagnosticarla con certeza.
Las lesiones no palpables que nos vamos a encontrar van a corresponder fundamentalmente a:
Estas opacidades irregulares, espiculadas y estrelladas, asociadas ó no a microcalcificaciones, no plantean realmente grandes problemas en cuanto a la indicación, ya que se impone siempre una biopsia quirúrgica.
Representa el 10-20% de los cánceres infraclínicos, pero más del 50% de ellas, cuando se biopsian son benignas. En estos casos se impone evaluar con la máxima precisión cuáles deben ser susceptibles de biopsia quirúrgica, y es en estos casos cuando la evaluación preoperatoria por citopunción ó microbiopsia guiada adquiere la mayor parte de sus indicaciones, ya que una biopsia quirúrgica negativa no es un acto anodino, tiene riesgos y costos.
Constituyen uno de los problemas diagnósticos más difíciles de la Senología. Desde hace ya muchos años los radiólogos están intentando tipificar estas lesiones, que en general no tienen traducción ecográfica, para identificar aquellos focos de microcalcificación susceptibles de corresponder a una patología maligna.
La primera clasificación de estas microcalcificaciones fue publicada por la Dra. Le Gal y en ella se dividen estas lesiones en 5 tipos:
Además de esta clasificación, se han considerado otros factores a la hora de valorar qué tipo de microcalcificaciones son más susceptibles de corresponder a carcinomas:
Al final, después de estudiar todos estos parámetros, se ha visto que existen fundamentalmente tres criterios de malignidad ante las microcalcificaciones que son:
Una vez confirmada esta lesión infraclínica, tanto opacidad ó densidad asimétrica como microcalcificaciones será necesario realizar:
Una vez realizada esta aproximación diagnóstica, podemos eliminar los quistes y la patología presumiblemente benigna, pero ¿qué hacer entonces con las lesiones no palpables en las que no hemos podido descartar la malignidad?
En estos casos se plantea la necesidad de realizar citopunción y/o microbiopsia guiadas por ecografía ó estereotaxia.
Aunque la técnica radiológica más empleada es la mamografía, realmente la técnica más sencilla y barata es la que utiliza la ecografía, pero tiene una limitación, ya que tan sólo se puede aplicar a lesiones visibles con ultrasonidos, lo que elimina a gran parte de los focos de microcalcificaciones y también a ciertas densidades u opacidades asimétricas. Pero es verdad que cada vez el ecografista-senólogo detecta y aprecia más cosas con sus ultrasonidos.
En cuanto a la punción con aguja fina para estudio citológico, guiado por eco ó estereotaxia, esta tiene la limitación de la negatividad de la muestra remitida por escasa celularidad en general y que puede ser debida a una técnica defectuosa ó a una lesión poco celular. Por eso en este caso también la punción y la microbiopsia parecen exploraciones complementarias, ya que la extirpación de un cilindro de tejido mamario nos va a dar una mayor seguridad diagnóstica.
Se está utilizando cada vez más esta técnica tanto para el diagnóstico diferencial entre sólido y quístico como para el de maligno y benigno, aunque esto no va a ser fácil en las lesiones de muy pequeño tamaño.
a) Citopunción ecoguiada
La ventaja de esta técnica es que estamos viendo la punción a través de la imagen que queremos estudiar. Esta punción puede ser tangencial u oblicua a la sonda de 7,5 Mhz empleándose más esta última pues permite la total visualización de la aguja (técnica de Fornage-Peetrons).
La técnica es fácil, poco dolorosa, y tiene muy pocas complicaciones.
El inconveniente es la muestra insuficiente que no nos permite, por la escasa celularidad, eliminar una lesión maligna.
b) Microbiopsia ecoguiada
Al igual que la citopunción, es fácil y rápida, pero la prueba es peor tolerada por la paciente ya que es más dolorosa en general, aunque el resultado es más fiable y nos da más datos sobre la naturaleza de la lesión que estamos estudiando.
La localización estereotáxica es posiblemente hoy en día la técnica más fiable y reproductible para la realización de citopunción ó de microbiopsia de las lesiones no palpables. Es una técnica cada día más fácil, y está consiguiendo una sensibilidad y especificidad superiores al 90%, sobre todo desde que se utilizan pistolas automáticas.
Este aparato de estereotaxia es un accesorio que se adapta al mamógrafo convencional, aunque existe también fijo, en una mesa adaptada, donde la paciente está tumbada boca abajo y que tiene una abertura para dejar el paso de las mamas.
Tanto si se trata de microcalcificaciones como de opacidades, el punto adecuado para la punción debe ser el centro de la anomalía radiológica.
Una vez localizada la lesión, en las 2 proyecciones a ± 15º, se puede realizar la punción. Esta puede venir precedida de una anestesia local en la zona, aunque otros equipos no lo creen necesario, ya que consideran que con la compresión es suficiente.
A pesar de su precisión, y de la ventaja de esta técnica aunque la anomalía sea sólo visible en una localización, se describen varias causas de fracaso y que pueden motivar el que la aguja no esté en el centro de la lesión:
a) Citopunción estereotáxica
Como en las citopunciones ecoguiadas, un mayor inconveniente es el riesgo de muestra poco celular ó falsamente negativa. Por ello hoy en día cada vez más se utiliza esta técnica conjuntamente con la microbiopsia.
b) Microbiopsia estereotáxica
Se realiza utilizando una pistola automática, y su sensibilidad y especificidad ha mejorado mucho la de la citopunción, ya que se recogen auténticos cilindros de tejido mamario, en los que incluso, si se realizan radiografías, se pueden reconocer microcalcificaciones. Además esta toma de tejido mamario va a permitir un estudio anatomopatológico más exacto, sobre todo si es un tumor infiltrante, así como el estudio de receptores hormonales y de marcadores tumorales.
La aguja utilizada para estas biopsias será de mayor calibre cuanto menor sea la zona a biopsiar:
- 14 G para lesiones de pequeño tamaño: 1,75 mm. de diámetro interno.
- 16 G la más frecuente: 1,30 mm. de diámetro interno.
- 18 G para lesiones extensas y de mayor tamaño: 0,95 mm. de diámetro interno.
La fiabilidad de esta técnica es muy alta, sin embargo la positividad va a depender del nº de tomas de biopsia (por lo menos 3), del tamaño de la lesión (mejor si la lesión es > de 1 cm), y del tipo de histología ya que es difícil diagnosticar los Ca. "in situ" con certeza. Asimismo si la lesión es profunda, puede ser de difícil acceso estereotáxico.
Además de la aplicación de anestesia local, ciertos autores aconsejan la realización de una antibioterapia profiláctica, actitud ésta que no está generalizada.
Son poco frecuentes, y responden al riesgo inherente a la "manipulación" de tejidos:
Una vez realizada esta "aproximación" diagnóstica va a ser el senólogo, basándose en el estudio y conclusiones radiológicas, así como en el dictamen citológico y/o histopatológico el que va a sentar definitivamente la actitud a seguir ante las diferentes lesiones no palpables.
Tenemos que recordar que la posible realización de biopsia quirúrgica debe de ser bien "fundamentada", para evitar el máximo de "biopsias blancas" ó negativas dados los múltiples problemas e inconvenientes que el gesto quirúrgico puede acarrear. Y además tenemos que considerar que en estos estudios masivos de población por mamografía, se diagnostican multitud de lesiones mamográficas no palpables, con lo que una excesiva realización de biopsias quirúrgicas provoca:
Tras el estudio diagnóstico, nuestra actitud terapéutica dependerá de si el resultado es de:
Si consideramos que la técnica radiológica, y/o ecográfica, así como la citopunción y/o microbiopsia son de total fiabilidad, debemos de llevar a cabo un seguimiento y vigilancia de estas pacientes, con el ritmo y frecuencia anual habitual ya que tan sólo en menos del 2% de estos casos puede aparecer un carcinoma durante el seguimiento, y no parece que este posible retraso en el diagnóstico vaya a empeorar el pronóstico de la enfermedad.
Esta página fue actualizada por última vez el martes 23 de octubre de 2007. © CIRUGEST. Derechos de reproducción reservados.