Patología del pezón. Derrames por el pezón. Fistulización
periareolar recidivante.
Autor: Dr. Ángel Alonso Álvaro
Tomado de: http://www.uninet.edu
Patología del pezón
Las principales manifestaciones clínicas de la patología del
pezón son:
- Dolor
- Telotismo: erección permanente del pezón (se ve en mujeres con THS)
- Inflamación
- Alteraciones de la superficie cutánea: grietas, eczema, enfermedad de
Paget, etc.
- Tumoraciones: quistes de retención, hidrosadenitis de las glándulas
sudoríparas areolares, quistes sebáceos, tumores benignos como el fibroma,
papiloma, adenoma papilar, etc.
- Deformidades: alteraciones del tamaño, de la forma, o la presencia de
umbilicación y retracción.
Los principales cuadros patológicos son:
Inflamaciones del pezón
La mayoría de las veces se relacionan con microtraumatismos
repetidos, por ejemplo con el deporte (jogging) o el roce de objetos en los
bolsillos de las blusas (enfermeras).Otras veces se debe a la inflamación de
pequeños quistes de retención (quistes sebáceos). El tratamiento es la supresión
de la causa y antiinflamatorios tópicos.
Alteraciones cutáneas
Consideramos: grietas, eczema, hiperqueratosis y sobre todo
la enfermedad de Paget que se estudia en otro tema.
- El eczema debe abordarse de forma diferente si la mujer lacta o no lo
hace. Durante la lactación esta en relación con procesos inflamatorios o por
abuso de antisépticos locales. Fuera de la lactación, hay que pensar en la
posible causa alérgica local; no obstante, el problema más difícil es el
diagnóstico diferencial con la enfermedad de Paget. El tratamiento es
específico. En favor del diagnóstico de eczema tenemos:
- bilateralidad
- localización areolar
- límites poco nítidos
- evolución a brotes, a veces, con desaparición espontánea.
- La hiperqueratosis es una hiperpigmentación más o menos descamativa,
generalmente, bilateral, del pezón y de la areola. Se desconoce su etiología.
- Enfermedad de Fox-Fordyce es rara, es una lesión pruriginosa de la areola,
también de las axilas y pliegues inguinales, relacionada con la obstrucción de
los poros excretores de las glándulas sudoríparas. Clínicamente aparecen
pequeñas pápulas duras, a veces translúcidas y cercanas unas de otras.
- Enfermedad de Paget es la manifestación cutánea de un carcinoma
canalicular subyacente. Se trata de una lesión eczematosa que aparece por
encima de los 40 años. Se diferencia del eczema, por su: unilateralidad,
límites nítidos y por su evolución extensiva regular. El diagnóstico se
realiza por citología o biopsia cutánea. La mamografía puede mostrar:
condensación cutánea, microcalcificaciones, tumor subyacente, etc.
Tumoraciones
- Existen quistes de retención por epitelización del poro galactofórico, que
se visualizan como pequeñasperlas en la punta del pezón
- Existen quistes sebáceos, tanto en el pezón como en la areola, que pueden
infectarse formando abscesos.
- La hidrosadenitis de las glándulas sudoríparas apocrinas areolares origina
un cuadro de procesos inflamatorios a este nivel, deben diferenciarse del
absceso subareolar y de la fistulización periareolar
- El fibroma
- El adenoma papilar se encuentra descrito en la literatura bajo diferentes
denominaciones: papilomatosis florida, adenomatosis erosiva, adenoma papilar,
adenoma del pezón, etc. Se caracteriza por la proliferación epitelial papilar
a nivel de los galactóforos terminales en la región del pezón, adoptando un
patrón pseudoinfiltrativo y habiéndose descrito en raras ocasiones su
malignización. Se acepta que el proceso evoluciona en tres fases de forma
lenta: primera fase o fase tumoral, se aprecia un nódulo, debe diferenciarse
del papiloma solitario; la segunda fase o fase erosiva, aparece una erosión a
nivel cutáneo que adopta un aspecto eczematoso o ulcerativo, de aquí el
nombre, hay que diferenciarlo de la enfermedad de Paget; la tercera fase o
fase exuberante o dendrítica, se conoce como papilomatosis erosiva del pezón,
pueden aparecer hemorragias y es fácil la infección. Se trata pues de un
proceso que evoluciona en varias fases clínicas, lo que ha originado
denominaciones diferentes como si de procesos patológicos distintos se
tratara, lo que crea cierta confusión. El tratamiento es quirúrgico.
- Enfermedad de Paget
- Infiltración neoplásica
Deformidades
Ya se han analizado con anterioridad, tienen especial
importancia las retracciones del pezón.
Derrames por el pezón
Concepto
Derrame mamario es la aparición por el pezón o por la areola
de algún tipo de sustancia: fisiológica o patológica.
Fisiológica: embarazo y postparto. A la aparición de
secreción láctea fuera del período fisiológico de la lactación, se denomina
galactorrea.
A las secrecciones no lácteas las denominamos en general
telorreas.
Dentro de éstas: cuando existen secreciones infecciosas
hablamos de derrames purulentos y de telorragias ante secreciones hemáticas.
Asimismo, existen derrames de distintas sustancias en las
areolas debido a diversos procesos que afectan a las glándulas sudoríparas,
sebáceas y pilosas.
Incidencia
- población general: 1%
- población con patología mamaria: 6%
- población intervenida de patología mamaria: 9%.
Clasificación y tipos
Valoraremos los siguientes aspectos:
- por el lugar de presentación:
- derrames por el pezón (telorreas)
- derrames por la areola
Dentro de las telorreas es importante definir si se trata de un proceso
unilateral o bilateral (ambas mamas). Asimismo, debemos considerar si es
uniorificial (unicanalicular) o pluriorificial (pluricanalicular). Los
derrames de origen tumoral suele ser unilaterales y unicanaliculares, mientras
que los funcionales suelen ser bilaterales y pluricanaliculares.
- por el aspecto macroscópico:
- lechoso (galactorrea): blanco, fluido
- sero-acuoso: transparente, acuoso
- cremoso: amarillo-gris-verdoso
- pastoso: blanco, espeso, fétido
- purulento: amarillo, cremoso
- sero-hemático: transparente, rosado
- hemático: rojizo
Los más frecuentes son el lechoso y el sero-acuoso. La matización sobre el
color no siempre es fácil.
En general, pensaremos ante un color hemático en el papiloma y en el verdoso
en la ectasia ductal.
- por su etiología
Los derrames de aspecto lechoso corresponden a galactorreas, los cremosos a
ectasias ductales, los purulentos a procesos infecciosos, los acuosos a
papilomas y cáncer y los serosos y hemáticos son más indefinidos. La mayor
parte de las telorreas corresponde a trastornos funcionales, no obstante un
porcentaje relevante corresponde a patología orgánica. Pese a que la mayoría
de la patología orgánica es benigna, casi toda precisa tratamiento quirúrgico.
Diagnóstico
Se basa en:
- Anamnesis: antecedente de gestación, ingesta medicamentosa, etc.
- Exploración mamaria:
- Nos fijaremos en si es: uni o policanalicular y si es uni o bilateral.
- Características macroscópicas del derrame
- Hay que buscar un posible derrame: se realizará una expresión suave del
pezón desde la areola y si no se consigue que salga se practicará la
expresión desde la base de la mama hasta el pezón, sin brusquedad. Casi la
mitad de los derrames que precisan cirugía, no son referidos en la anamnesis
y, se diagnostican en la exploración clínica.
- Cuando tengamos sospecha de patología papilar se realizará: cuidadosa
palpación con el pulpejo del dedo, periareolar, siguiendo las agujas del
reloj, para observar la salida del derrame y diagnosticar el orificio exacto
del canalículo afectado, se orienta según las horas. Esta
palpación-expresión, digital, horaria, es fundamental para el tratamiento
quirúrgico, no se puede intervenir a una paciente si previamente no tenemos
localizado con exactitud el conducto patológico.
- Estudio citológico: nos orienta sobre las diferentes entidades capaces de
producir telorreas:
- Galactorreas
- Ectasia ductal
- Mastopatía fibroquística
- Comedomastitis
- Galactoforitis
- Papilomas
- Carcinomas
- Estudios complementarios
- Diagnóstico por la imagen:
- Mamagrafía
- Ductografía: en las ectasias se aprecia dilatación de los conductos.
En los procesos papilares: stop tipo "pata de cangrejo" o de "media luna";
falta de relleno en una zona, con proliferación en la luz del conducto.
- TAC
- RNM
- Ecotomografía
- Determinaciones hormonales: prolactina
- Diagnóstico microbiológico: cultivo y antibiograma.
Por medio de los métodos anteriores estamos en condiciones de
establecer un diagnóstico exacto y posteriormente realizar el adecuado
tratamiento del proceso correspondiente.
Fistulización periareolar recidivante
El absceso periareolar crónico y recidivante ocurre en la
mujer durante la época fértil de la vida.
Se caracteriza por la formación repetida (entre cinco días y
seis meses) de un absceso superficial a nivel de la zona periareolar.
A partir del cuadro inicial se suceden crisis de retención y
fistulización. Existe dolor en la fase de retención, sin fiebre ni participación
del estado general.
La fistulización se produce en el límite de la areola y se
calma el dolor con la salida de un líquido de aspecto purulento.
Dicho proceso se acompaña siempre de umbilicación del pezón.
La galactografía no muestra ni obstrucción ni dilatación del
conducto galactofórico y se aprecia la comunicación de éste con el trayecto
fistuloso.
La etiología de la enfermedad radica en la epidermización de
la parte inicial del conducto galactóforo, sería una pérdida de la línea
cutáneo-mucosa facilitada por la umbilicación del pezón, formándose un "quiste
de inclusión epidérmica".
El tratamiento consiste en la extirpación del trayecto
fistuloso y en la eversión del pezón, junto con la resección del conducto
galactóforo implicado con parte del pezón.
Se utiliza la vía transareolar con extirpación en bloque y
seguido de la reconstrucción del pezón (Técnica de Prats).
