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Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso. |
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Autores: M. Montoro Huguet y J. García
Cabezudo
Tomado de: www.aegastro.es
La ingestión de cáusticos representa un grave problema, a menudo de consecuencias devastadoras, sobre el esófago y el estómago. Los niños, alcohólicos y adultos con perturbaciones mentales constituyen las poblaciones más vulnerables. Ello obedece a la errónea costumbre de mantener productos tóxicos al alcance de los primeros y al desconocimiento del sufrimiento a que se expone el suicida cuando utiliza este procedimiento de autólisis. Salvo en los casos con fines autolesivos, la ingestión de álcalis comporta un pronóstico más desfavorable, al tratarse de soluciones inodoras e insípidas. Los ácidos, sin embargo, inducen rápidamente reflejos protectores que impiden una deglución masiva. El tratamiento no puede ser improvisado para cada paciente, y se hace necesario un protocolo consensuado con el concurso de intensivistas, ORL, neumólogos, endoscopistas, expertos en nutrición y cirujanos con capacidad de efectuar un doble abordaje transtorácico y abdominal. Este manejo interdisciplinar ha sido determinante a la hora de reducir la mortalidad de este evento que, en los países occidentales, oscila entre un 1 y un 4 %. En la tabla 1 se expone un listado de los cáusticos más frecuentemente involucrados en función de su pH.
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Tabla 1: Lista de caústicos más frecuentemente
identificados. (Haga click en la imagen para verla más grande) |
La causticación puede graduarse en tres niveles, de forma similar a las quemaduras cutáneas.
El espectro sintomático es amplio y oscila desde casos asintomáticos a situaciones que comprometen la vida del enfermo. En general, la presencia de sialorrea, odinofagia y dificultad para la deglución se asocia a la presencia de edema, ulceración y seudomembranas en el paladar, úvula y orofaringe. La presencia de disfonía, ronquera o estridor sugieren edema de glotis, haciendo obligada la laringoscopia. Síntomas que sugieren afectación esofágica son la disfagia, odinofagia y hematemesis. Éstos pueden aparecer de modo precoz o unas horas después del accidente. La presencia de dolor en epigastrio, náuseas y vómitos con o sin sangre sugiere afectación gástrica. La perforación constituye la forma de expresión habitual en las quemaduras de tercer grado. Debe sospecharse cuando el paciente muestra: dolor torácico intenso, disnea, taquipnea o estridor; evidencia de enfisema subcutáneo; shock de rápida evolución o signos peritoneales. El reconocimiento de estos síntomas resulta crucial, haciendo obligado el concurso del cirujano. Se han comunicado otras formas evolutivas igualmente graves, como la aparición de una fístula traqueoesofagoaórtica con hematemesis masiva, necrosis gangrenosa duodenocólica, esofagitis necrotizante (black esophagus), fallo hepático fulminante, neumatosis coli, así como graves alteraciones mentales, neumonía por aspiración, coma y acidosis metabólica. La necrosis traqueal representa la causa más frecuente de muerte tras la ingestión de álcalis, en tanto que la perforación gástrica con peritonitis y acidosis metabólica condicionan el mayor número de fallecimientos tras la ingestión de ácidos.
Los casos que sobreviven al episodio agudo pueden desarrollar una estenosis del esófago. Ello suele ocurrir hacia la segunda-tercera semana, después de una fase latente de reparación. Otros casos se vuelven sintomáticos algunos meses o años después. El riesgo de desarrollar carcinoma escamoso a largo plazo es 1.000-3.000 veces superior al de la población normal. La mayoría de las lesiones ocurren en la carina. Su pronóstico es más favorable, debido, probablemente, a la mayor precocidad de los síntomas (estenosis previa) y a la edad más joven de los pacientes. El tiempo medio de latencia entre el accidente y el desarrollo de un cáncer es de 40 años.
Numerosos informes coinciden en señalar la escasa sensibilidad de los síntomas y signos para predecir el grado e intensidad de las lesiones. La endoscopia permite soslayar este inconveniente, y constituye el "patrón oro" para delimitar la topografía, extensión y gravedad de las lesiones. Las tres preguntas básicas son:
Respecto a la primera cuestión, existe consenso en que la endoscopia debe realizarse tan pronto como sea posible ( < 24 horas), una vez descartada la perforación y estabilizada la condición hemodinámica. La intubación orotraqueal se reserva para los pacientes con distrés respiratorio o edema de glotis. En el resto, sólo está indicada una sedación consciente. Respecto a la seguridad del procedimiento, el uso de endoscopios flexibles permite realizar una exploración completa con elevados niveles de eficacia y seguridad, incluso cuando se efectúa en pacientes con lesiones más graves (IIb y IIIa) (tabla 2). Aunque existen opiniones contrarias, no es imprescindible suspender la exploración tras visualizar un área focal de necrosis. Sin embargo, deben extremarse las precauciones cuando se aprecian extensas áreas de mucosa decolorada y negruzca o la luz del esófago se halla totalmente obliterada por el edema. En esta situación es preferible demorar la exploración 48 horas. Los autores con mayor experiencia informan que la endoscopia es segura entre las 6 y las 96 horas. Sin embargo, durante la fase de reparación cicatrizal (5-15 días), resulta desaconsejable por el riesgo incrementado de perforación.
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Tabla 2: Clasificación de Zargar. (Haga click en la imagen para verla más grande) |
¿Cómo informar las lesiones? El sistema propuesto por Zargar (tabla 2) ha demostrado ser útil para predecir el curso evolutivo de los pacientes. La clasificación ha sido validada prospectivamente, de tal modo que el 100 % de los enfermos con grados I o IIa se recuperarán sin secuelas. En contraste, un 50 % de los informados como grado IIb y el 100 % de los que sobreviven a un grado III desarrollarán estenosis esofagogástricas. Ello se cumple para soluciones de cualquier pH.
La radiografía simple de tórax y abdomen puede mostrar signos de neumotórax o evidenciar aire libre subdiafragmático o en el mediastino, expresión inequívoca de perforación. En los casos dudosos es lícito administrar contraste hidrosoluble. La administración de bario no goza de sensibilidad y puede interferir gravemente con la endoscopia. Su utilidad fundamental reside en la detección precoz de estenosis, a partir de la tercera semana. Se ha informado de la necesidad de realizar tomografía computarizada toracoabdominal cuando en la endoscopia se observan extensas áreas de necrosis en esófago o estómago, o en los casos en que se aprecia afectación duodenal. En ambas circunstancias, cabe suponer la existencia de lesiones necrotizantes en los órganos adyacentes (mediastino, colon transverso). En tal situación, debe indicarse, sin dilación, la exéresis quirúrgica del tejido necrótico, enfatizando el riesgo que comporta el uso de corticosteroides.
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Figura 1. Algoritmo de actuación en las lesiones por
cáusticos. (Haga click en la imagen para verla más grande) |
El lavado gástrico o la inducción del vómito están contraindicados por incrementar el riesgo de aspiración y el efecto corrosivo de una nueva exposición. No existen evidencias del beneficio que comporta la utilización de agua, leche o bicarbonato como agentes neutralizantes. Su utilización conlleva riesgos sobreañadidos en casos de compromiso respiratorio, shock, o sospecha de perforación. Sin embargo, la idea preconcebida de que éstos podrían incrementar el daño tisular al provocar una reacción exotérmica ha sido cuestionada muy recientemente por estudios experimentales que demuestran que la adición de un álcali débil como C03HNa o zumo de naranja, a temperatura ambiente, determina in vivo un descenso de la temperatura cuando se mezclan con una solución de ClH 0.5N o de OHNa al 50 %, respectivamente. Se requieren nuevos estudios para evaluar la utilidad clínica de esta modalidad terapéutica en situaciones de emergencia.
Si es posible, debe obtenerse información en relación con la naturaleza, volumen y concentración de la solución ingerida, carácter intencional o fortuito de la ingestión, administración de soluciones neutralizantes y presencia de vómitos espontáneos o autoinducidos. Los objetivos primordiales son:
mantener al enfermo en ayunas;
asegurar la vía aérea, y
estabilizar la situación hemodinámica.
Adicionalmente deben establecerse criterios claros para la selección del candidato a cirugía de urgencia. Ello comporta, a menudo, la colaboración interdisciplinar de un grupo de expertos, siendo esencial el concurso de gastroenterólogos, intensivistas y cirujanos. Si existe dificultad respiratoria, debe realizarse una laringoscopia directa y valorar la presencia de un edema de glotis. Éste puede desarrollarse incluso después de 24 horas. Su presencia hace obligada la intubación orotraqueal o la traqueostomía. Deben obtenerse muestras de sangre para investigar la existencia de leucocitosis, acidosis metabólica o coagulopatía de consumo. Una vez estabilizado el paciente, puede realizarse una radiografía simple de tórax y abdomen, con el fin de excluir la presencia de aire o ensanchamiento en el mediastino, neumotórax o neumoperitoneo. No está indicada la administración de contraste baritado. Tras la consecución de estos objetivos prioritarios, se requiere el concurso del endoscopista. Probablemente, esto no sea necesario en niños asintomáticos, con ingestiones no intencionadas de pequeños volúmenes de álcalis débiles. En el resto de los casos, la endoscopia permitirá delimitar con precisión la topografía, extensión y gravedad de las lesiones.
La cirugía representa la medida más eficaz para rescatar a los pacientes en situación dramática o a aquellos en quienes la naturaleza de la lesión sugiere un curso complicado. Tal es el caso de los que exhiben graves complicaciones del tracto respiratorio, perforación, hemorragia gastrointestinal masiva o extensa esofagitis necrotizante. La técnica de elección es la gastrectomía total con esofaguectomía subtotal, mediante un stripping , a través de un doble abordaje cervical y abdominal transdiafragmático, cierre del muñón duodenal, yeyunostomía de alimentación y drenajes supramesocólicos y mediastínicos. Esta técnica comporta buenos resultados y una menor morbimortalidad.
La actitud a seguir viene condicionada por el informe endoscópico. Los pacientes con un grado 0 (50 %) no precisan medidas especiales, salvo aquellos con tentativa suicida que requieren una evaluación psiquiátrica específica. Los enfermos con grados I o IIa (edema o erosiones superficiales) únicamente requieren dieta líquida, introduciendo alimentación blanda, a partir de las 24-48 horas. Los pacientes con lesiones grado IIb (úlceras circunferenciales) y IIIa (áreas circunscritas de necrosis) requieren hospitalización, soporte nutricional y medidas específicas para prevenir la estenosis.
Los pacientes con graves lesiones esfagogástricas presentan estados de estrés catabólico significativo, pérdidas acentuadas de nitrógeno y una situación deficitaria en los niveles de cinc. Los requerimientos energéticos se estiman en un promedio de 2.200 kcal/24 horas. Algunos han recomendado la nutrición parenteral (NP) para soslayar el hipotético riesgo de la nutrición oral sobre un esófago y estómago gravemente afectados, pero no existen suficientes evidencias que avalen esta hipótesis. La vía nasoenteral (NE) resulta más coste-efectiva, fisiológica, y carece de las complicaciones sépticas, metabólicas y tromboembólicas ligadas al uso de la NP. Ésta debería quedar restringida a los casos de perforación o intolerancia a la NE. La nutrición oral puede iniciarse cuando no exista dificultad para deglutir las secreciones, siempre de forma lenta y paulatina.
La estenosis aparece en el 50 y el 100 % de los pacientes con lesiones grados IIb y IIIa, respectivamente. Con el fin de soslayar este riesgo, se ha preconizado la utilización de "corticosteroides" o la colocación de un "stent". Respecto a la primera opción, no existe un criterio uniforme, existiendo amplia controversia en la literatura. Su empleo vendría apoyado por sus reconocidas propiedades inhibitorias de la fibrogénesis. Sin embargo, su utilización no está exenta de peligro, aduciendo efectos depresores de la respuesta inmune y riesgo sobreañadido de sobre infección, perforación y mediastinitis. En el momento actual, no se dispone de evidencias suficientes para recomendar su empleo de forma sistemática. Según algunos estudios en animales, se sugiere que la utilización de dexametaxona a dosis altas y de modo precoz disminuye en un 50 % el riesgo de estenosis. Los metanaálisis que han evaluado el beneficio potencial de esta terapia en humanos indican que la 6-metilprednisolona puede proporcionar beneficios en términos de prevención de estenosis en los pacientes con lesiones de segundo grado. Si se decide esta opción, es obligada una cobertura antibiótica de amplio espectro. En el resto de los casos, los antibióticos no están justificados, en tanto no se disponga de estudios prospectivos, controlados y aleatorizados que proporcionen evidencias tangibles del beneficio que ofrecen. Finalmente, los corticosteroides están proscritos en situaciones de necrosis visceral intraabdominal o mediastínica, debido al riesgo de sepsis incontrolada.
La segunda opción terapéutica es la implantación de un "stent". En los últimos años se han proporcionado evidencias a favor de esta técnica, confirmando la eficacia y seguridad del procedimiento en la prevención de esta complicación. Su aplicación permite soslayar la necesidad de un tratamiento esteroide concomitante. El empleo de dilataciones precoces, tras el accidente, viene gravado por un riesgo inaceptable de perforación, por lo que esta opción debe desestimarse.
Los supervivientes con lesiones grado IIb y III deben ser vigilados para detectar y tratar las estenosis retráctiles. Un primer estudio baritado puede realizarse 2 semanas después del alta hospitalaria, con estudios secuenciales cada 15 días durante las 8 primeras semanas. La identificación de un área estenótica puede ser tratada de forma alternativa con dilataciones anterógradas o mediante la implantación de un stent. El último procedimiento ha demostrado ser igualmente eficaz, con un tiempo de curación más corto. El fracaso del tratamiento conservador obliga a considerar una esofagoplastia, siendo preferible realizarla con el colon o el íleon, dado que el estómago suele presentar afectación concomitante y los resultados funcionales a largo plazo son mejores. Una vez cumplidos los 20 años es obligado un cribado para la prevención del cáncer.
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