Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.

Tratamiento de los traumatismos y cuerpos extraños esofágicos

Autores: J. Pleguezuelo Díaz y J. de Teresa Galván
Tomado de: www.aegastro.es

Traumatismos esofágicos

Introducción y generalidades

La perforación esofágica produce una situación crítica que puede poner en peligro la vida del paciente. Es la más seria de todas las perforaciones del tubo digestivo, y sin ningún tratamiento sigue un curso, en la mayoría de los casos, fatal. Un diagnóstico y tratamiento precoces son fundamentales para prevenir la morbimortalidad.

La causa más frecuente es la instrumental (30-75 % de los casos). De cualquier forma, la endoscopia es una técnica muy segura, con una tasa de perforaciones del 0,03 % en la diagnóstica, 0,25 % en las dilataciones con bujías, y entre el 1 y el 5 % en las neumáticas. Las áreas de mayor riesgo de perforación instrumental son: el esófago cervical, las estenosis fisiológicas y la porción proximal de las estenosis orgánicas.

La rotura espontánea (síndrome de Boerhaave) es afortunadamente poco frecuente, y se suele producir en el lado izquierdo del esófago distal. Las perforaciones traumáticas, por la localización del esófago y por estar protegido por estructuras óseas y viscerales, son también infrecuentes. La porción cervical es la más afectada. Por el contrario, las perforaciones peroperatorias se localizan, más a menudo, en la porción abdominal del esófago.

Desde el punto de vista fisiopatológico, el esófago es un órgano muscular, desprovisto de serosa y rodeado de un tejido conectivo laxo, que se defiende mal ante las infecciones, facilitando su diseminación.

Clínica

Varía dependiendo de la localización y la causa de la perforación. Las perforaciones espontáneas pueden confundirse con procesos graves cardiorrespiratorios o abdominales, por lo cual hasta en un 50 % el diagnóstico se realiza tardíamente. Los tres signos fundamentales son: dolor, fiebre y enfisema. El dolor se suele localizar en el lugar de la perforación, la fiebre suele aparecer en el curso evolutivo, aunque más tardíamente, y el enfisema se manifiesta por crepitación o por la presencia en la radiología de aire mediastínico o subcutáneo. En ocasiones aparece disnea, cuadro de sepsis o shock.

Diagnóstico

La rapidez en el diagnóstico es fundamental para un tratamiento adecuado. El primer paso debe ser la sospecha clínica; la presencia de dolor marcado en cuello, tórax o abdomen tras una endoscopia debe despertar la sospecha de perforación y la necesidad de descartarla. El método inicial es la radiología simple, que puede demostrar la presencia de enfisema, derrame pleural, entre otros, aunque en un tercio de los casos puede ser normal. El paso siguiente es la radiología con contraste hidrosoluble, que tiene hasta un 10 % de falsos negativos, por lo que una exploración negativa no descarta la perforación, pero puede, en caso de ser positiva, localizar el lugar y la extensión de ésta. Cuando la sospecha de perforación es alta pero el esofagograma es negativo puede recurrirse a la TAC, o en casos puntuales a la endoscopia, aunque su utilización es controvertida.

Tratamiento

Un diagnóstico precoz es el primer paso para un tratamiento adecuado, ya que la morbimortalidad es menor del 20 % si se realiza durante las primeras 24 horas, y superior al 60 % si se realiza más tarde. Deben valorarse una serie de factores que condicionan en gran manera la decisión terapéutica:

1. Causa de la perforación.
2. Localización.
3. Enfermedad esofágica subyacente.
4. Intervalo hasta el diagnóstico.
5. Estado general del paciente.

Aunque, sin lugar a dudas, la cirugía debe ser el tratamiento de elección, existen alternativas no quirúrgicas, que en grupos seleccionados de pacientes pueden ser una opción válida. Las bases del tratamiento no quirúrgico son: prevenir la infección con antibioterapia de amplio espectro (en el 75 % de los cultivos se obtiene flora polimicrobiana), nutrir al paciente con alimentación parenteral, y proteger la zona de las secreciones digestivas con la colocación de una sonda nasogástrica y la utilización de antisecretores. A veces es necesario realizar aspiración guiada por TAC de colecciones o abscesos residuales. De cualquier modo, los pacientes deben ser controlados estrechamente; y si no mejoraran, obligarían a realizar una intervención quirúrgica. Los criterios del tratamiento no quirúrgico son:

1. Perforación instrumental limitada, especialmente en esófago cervical.
2. Pequeña perforación tras dilatación o esclerosis de varices, en las que la fibrosis periesofágica puede limitar la contaminación del mediastino.
3. Perforación esofágica diagnosticada tardíamente, pero con mínimos síntomas.
4. Perforaciones incompletas o hematomas intramurales.

Wesdorp et al trataron con endopróstesis a pacientes con cáncer de esófago diseminado que se habían perforado, con excelentes resultados. Otro grupo de pacientes que pueden beneficiarse de las medidas conservadoras lo constituyen los enfermos con acalasia, ya que la perforación suele ser pequeña y limitada, y la ausencia de peristaltismo evita en gran parte la agresión.

En resumen, el tratamiento no quirúrgico parece estar indicado en un grupo de pacientes previamente seleccionados por tener un pronóstico favorable, aunque identificar a estos pacientes puede ser extraordinariamente complicado, y se corre el riesgo de retrasar la cirugía con las consecuencias lógicas que acarrea dicha decisión.

El patrón oro de la terapéutica de las perforaciones esofágicas es el "tratamiento quirúrgico". Existen diversas opciones según los factores pronósticos que hemos comentado anteriormente:

1. Cierre primario. Es el método usado con más frecuencia, sólo es posible cuando se realiza inmediatamente después de la perforación; y en un esófago "sano", por lo general son casos de perforación instrumental. Se suele proteger la sutura con un injerto de refuerzo y colocación de un drenaje en la zona.

2. Drenaje simple. No suele dar buenos resultados, su indicación principal son las perforaciones de esófago cervical que no se identifican en la intervención o ante la imposibilidad de ser suturadas, así como abscesos residuales, aunque actualmente se drenan por vía percutánea guiada por TAC.

3. Resección esofágica. Está indicada en esófagos con patología grave de base, y suele dar excelentes resultados. La vía de abordaje preferida es la transhiatal, combinada con un abordaje cervical. Se realiza esofagostomía cervical y gastrostomía o yeyunostomía, requiere un segundo tiempo, a los 2-3 meses, para establecer la continuidad digestiva, mediante gastroplastia o coloplastia.

4. Exclusión esofágica. Su única indicación son las situaciones extremas.

Resumen

1. La causa más frecuente de perforación esofágica es la instrumental.

2. Es fundamental mantener una alta sospecha clínica.

3. El principal factor pronóstico es un diagnóstico precoz.

4. Los pilares del diagnóstico son la radiología simple y con contraste hidrosoluble, aunque una exploración normal no descarta la perforación.

5. La cirugía es el proceder terapéutico de elección.

6. El tratamiento no quirúrgico (antibioterapia, nutrición parenteral y sonda nasogástrica) puede ser una opción válida en grupos seleccionados de pacientes.

Cuerpos extraños esofágicos

Introducción y definiciones

Cualquier objeto infrecuente en el esófago podría ser considerado un cuerpo extraño, sin embargo consideramos cuerpos extraños a aquellos que poseen potencial lesivo o son insólitos en tal localización.

Los pacientes son frecuentemente niños, enfermos psiquiátricos, presos, pacientes con prótesis dentales, con estenosis previas, así como ancianos con deficiente motilidad esofágica.

Clasificación

Podemos clasificarlos en orgánicos e inorgánicos. Dentro de los orgánicos, los más frecuentes son los huesos, bolos de carne y las espinas de pescado, siendo en general la ingesta accidental. Los inorgánicos pueden ser ingeridos de manera intencionada. Todos ellos son potencialmente causantes de síntomas y complicaciones que pueden, en casos excepcionales, provocar la muerte del paciente.

Diagnóstico

Suele comenzar con una sensación de disfagia aguda que el paciente localiza a diferentes alturas, aunque sólo la disfagia alta suele corresponderse con el punto de impactación. Además, puede presentar sialorrea u odinofagia, entre otras. Entre un 7 y un 20 % de los cuerpos extraños emigran a la vía respiratoria.

En la anamnesis podremos conocer la naturaleza exacta del cuerpo extraño, dimensiones, forma, potencial punzante, cortante, etc. Un dato a indagar es el tiempo de permanencia del cuerpo extraño, pues a mayor número de horas mayor riesgo de complicaciones. La exploración clínica elemental nos ayudará a descartar la presencia de signos de alarma y de potenciales complicaciones.

Hay que realizar un estudio radiológico de tórax, y, en su caso, de cuello o simple de abdomen para tener una ubicación del cuerpo extraño, así como para descubrir complicaciones no detectables clínicamente. No deben realizarse estudios radiológicos con contraste, ya que dificulta la manipulación y visión endoscópica.

Los datos determinantes de gravedad que indican la necesidad de extracción precoz son: compromiso de vía respiratoria y enclavamiento con o sin perforación.

Selección y preparación de pacientes

Cuando nos planteamos la extracción endoscópica de cuerpos extraños, hay dos cuestiones importantes que merecen respuesta:

1. ¿Puede el cuerpo extraño ser causa de perforación?
2. ¿Puede ser extraído endoscópicamente con seguridad?

De forma determinante, hay que decir que el diagnóstico de certeza y la extracción de los cuerpos extraños se realiza mediante la endoscopia digestiva alta urgente. La precocidad con la que ésta debe ser realizada es variable, aunque en ningún caso debería exceder las 12 horas. La xialorrea es un indicador de la necesidad inmediata de endoscopia. También en los casos de objetos afilados, punzantes, así como pilas de botón, los objetos deben ser extraídos lo más rápidamente posible.

Los momentos iniciales son de gran intranquilidad para el paciente, y esto obliga a realizar una buena preparación psicológica; durante la endoscopia debe recomendarse la sedación suave, y en algunos pacientes seleccionados será necesaria la anestesia general con aislamiento de las vías respiratorias. En ocasiones puntuales será necesaria la utilización del endoscopio rígido.

Finalmente, la exploración debe ser realizada por un endoscopista avezado, con personal auxiliar adiestrado y, preferiblemente, con videoendoscopio, ya que facilita la cooperación del personal auxiliar. El utillaje complementario para la endoscopia flexible es numeroso y variado: comprende desde la simple asa de polipectomía hasta todo tipo de pinzas con formas y fines muy diferentes.

Técnica endoscópica

La endoscopia se realizará en posición habitual, con introducción siempre con visión, y especialmente cuidadosa. Por principio, todo cuerpo extraño alojado en el esófago debe ser necesariamente extraído.

Con la variedad amplísima de objetos que pueden localizarse en el esófago, sería tedioso hacer una descripción detallada de todos los medios descritos para la exploración, dependiendo de la técnica, y, en la mayoría de los casos, de la capacidad de improvisación del endoscopista. No obstante, los dividiremos en tres grandes grupos, con el fin de brindar algunas pautas de actuación (fig. 1):

Figura 1: Manejo de cuerpos extraños esofágicos. (Haga click en la imagen para verla más grande)

1. Monedas y similares: las más grandes se alojan en la zona cricofaríngea o inmediatamente por debajo. Puede ser asintomática. En cualquier caso, deben ser extraídas tan pronto como sea posible. Debe protegerse la integridad de la vía aérea. El material a elegir será el asa de polipectomía o bien las pinzas con "uñas" para monedas. Si es menor de 20 mm podría ser empujada con suavidad hasta el estómago.

2. Bolos cárnicos: es el cuerpo extraño más frecuente en adultos. Esporádicamente, con el tiempo y la sedación, la carne pasa al estómago; no obstante, nunca es recomendable una espera de más de 12 horas. El elemento de primera línea es el asa de polipectomía, aunque también puede ser útil la pinza de 3 patas. La maceración hace que la carne no siempre pueda ser extraída en un bloque, por lo que hay que introducir repetidamente el endoscopio para extraer múltiples fragmentos, maniobra que algunos autores facilitan con el empleo de un sobretubo bien lubrificado. "Nunca" deberá empujarse el bolo de carne hasta el estómago a ciegas. Después de extraer la carne siempre hay que completar la endoscopia, y en el caso de encontrar una estenosis péptica sin excesivo edema, algunos autores preconizan la dilatación inmediata.

3. Los objetos cortantes y punzantes: lo más importante en estos casos es ser lo suficientemente cuidadoso como para no empeorar la situación, y no deberíamos tildar de derrota la retirada del objeto mediante cirugía, pues ésta puede ser en ocasiones la opción más segura. En el caso de encontrar un imperdible abierto con el extremo punzante hacia arriba, deberemos empujarlo hasta el estómago, donde le daremos la vuelta, ayudándonos para su extracción de un sobretubo o campaña de caucho. Si está cerrado y alcanza el estómago, transitará sin dificultad por el tubo digestivo; lo que resulta mucho más sorprendente es el caso de las cuchillas de afeitar, que suelen pasar sin dificultad, aunque sea prudente extraerlas endoscópicamente.

4. Otros: un cuerpo extraño que merece especial reseña son los paquetes de droga injeridos por los traficantes. Jamás probaremos su extracción endoscópica, ya que puede suponer la muerte por sobredosis. Ésta la efectuará siempre el cirujano.

Siempre habrá casos en los que el endoscopista tendrá que ingeniar nuevos métodos para hacer frente a la interminable lista de cuerpos extraños que nos podemos encontrar. En la práctica endoscópica habrá que contemplar siempre unas reglas de oro que no deben transgredirse:

1. Asegurarse de que la maniobra de extracción es realmente necesaria.
2. Planificar la técnica antes de iniciarla y ensayar fuera del paciente.
3. No empeorar la situación existente.
4. No dudar en pedir ayuda quirúrgica.
5. Durante la extracción proteger el esófago, la faringe y el árbol bronquial.

Indicaciones de la cirugía

Los cuerpos extraños imposibles de extraer, movilizar, liberar, desenclavar, o aquellos que presentan clara complicación, deben ser remitidos al servicio de cirugía. Hay que recordar que la cirugía no es una derrota, sino, en su caso, la decisión más oportuna.

Complicaciones

Van a proceder de una escasa valoración de las posibilidades de extracción, de la poca habilidad/experiencia del personal explorador y de la propia naturaleza del objeto; por tanto, el paciente y sus familiares deberán en todo momento ser informados, asumir y aceptar estos riesgos potenciales. De forma simultánea, el explorador ha de pensar en la posible aparición de una complicación; la sensatez prevalecerá en todo momento, y en ocasiones es necesario una observación prolongada del paciente, sobre todo cuando las maniobras de extracción han sido dificultosas.

La perforación y la hemorragia son las complicaciones más habituales, aunque pocas veces se producen.

Resumen

Resulta útil mantener siempre en mente unas normas sencillas que nos ayuden a actuar de forma adecuada frente a los cuerpos extraños esofágicos:

1. Todo cuerpo extraño en el esófago debe ser extraído.

2. Siempre debe insistirse en la historia clínica sobre la naturaleza y tiempo de permanencia en el esófago del objeto.

3. Realizar un estudio radiológico siempre previo a la extracción.

4. Nunca se hará un estudio baritado previo.

5. Disponer de personal médico y auxiliar avezado.

6. Comprobar el material y realizar un ensayo externo de la extracción.

7. Dar una información adecuada al paciente y a los familiares.

8. Capacidad de resolver una posible invasión de la vía aérea.

9. Nunca empujar un cuerpo extraño a ciegas.

10.  Evitar maniobras intempestivas.

11.  Aceptar la cirugía como una posibilidad, a veces la sensata.

Bibliografía recomendada

Traumatismos esofágicos

Cuerpos extraños

Referencias bibliográficas

Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.