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Acalasia

(Guía clínica de la Society for Surgery of the Alimentary Tract).
Tomado de: http://www.ssat.com/

Introducción

La acalasia del esofago es una enfermedad poco comun caracterizada por un pobre clearence esofagico. La evacuacion esofagica esta limitada debido a una pobre peristalsis esofagica, a una falta de relajacion del esfincter esofagico inferior luego de las degluciones y en un grupo pequeño de pacientes, esto se ve agravado con la presencia de un esfinter esofagico inferior con alta presion. La alteracion del vaciamiento esofagico, conlleva a una progresiva dilatacion del esofago. EL carcinoma epidermoide del esofago se ve aumentado en pacientes con acalasia.

Síntomas y diagnóstico

Los dos sintomas mas comunmente presentes en pacientes con acalasia son disfagia y regurgitacion. La disfagia es uno de los primeros sintomas en manifestarse y esta causado por la falta de relajacion del esfincter esofagico inferior (EEI). A medida que el esofago se dilata en forma progresiva y comineza a acumular alimentos en su interior, se produce la regurgitacion. La regurgitacion nocturna puede causar neumonia por aspiracion y abscesos pulmonares. Esta enfermedad es de lenta evolucion por lo que los sintomas de mala evacuacion esofagica aparecen recien luego de varios años. En mas de la mitad de los pacientes la disfagia trae acarreado perdida de peso.

Para el diagnostico se necesitan la manometria, endoscopia y la radiologia. La manometria es el estudio de eleccion cuando se sospecha la presencia de acalasia. Los hallazgos tipicos incluyen: Ausencia de peristalsis esofagica, inadecuada relajacion (imposibilidad de relajacion completa) y aumento del tono del EEI. La endoscopica digestiva se debe realizar en todos los pacientes para descartar la presencia de otras causas comunes de disfagia como el anillo de Schatzki y las estrecheces benignas o malignas. El hallazgo de un esofago dilatado con un EEI estrecho es caracteristico de la Acalasia. Avanzando cuidadosamente el endoscopio, este puede atravezar facilmente el EEI hacia el estomago. Esto no se observa cuando se esta ante la presencia de una estrechez de origen maligna en donde la rigidez del tumor impide el avance del endoscopio hacia el estomago. El estudio contrastado con bario muestra los hallazgos tipicos: la colita de raton en la parte distal del esofago y un esofago dilatado en la parte proximal del mismo. Un nivel hidroaereo detras del corazon puede observarse en la radiografia simple de torax. La ecografia endoscopica es util para demostrar la presencia de una capa muscular propia hipertrofica.

Tratamiento

El tratamiento esta dirigido a disminuir la resistencia del pasaje a travez del cardias. Esto puede lograrse mediante el uso de medicaciones, dilataciones con balon o con cirugia. Los bloqueantes calcicos o las medicamentos a base de nitritos son inefectivos en la mayoria de los pacientes. Experiencias recientes con inyecciones endoscopicas con toxina botulinica en la pared del esofago distal (EEI) sugieren que los sintomas pueden ser aliviados en las 2/3 partes de los pacientes, particularmente en ancianos.

Desafortunadamente el efecto es temporario y aunque cuando la inyeccion inicial mejora los sintomas el efecto no dura mas de 3 a 9 meses.

La dilatacion con balon del esofago es efectiva en mas de 2/3 de los pacientes pero usulamente requiere multiples sesiones que pueden estar acompañadas de complicaciones (perforacion). Asi todo cuando la disfagia se mejora, mas de la mitad de los pacientes desarrollan reflujo gastroesofagico. Al igual que la Toxina Botulinica el efecto de la dilatacion es temporaria con una recurrencia de entre 2 a 5 años.

La miotomia esofagica debe ser considerada en los pacientes sin riesgo quirurgico. El procedimiento se realiza por via abierta (laparotomico o toracico) o por via minimamente invasiva (laparoscopico o toracoscopico). Una miotomia de 5 a 6 cm que atraviece la union gastro esofagica y que divida la muscularis del esofago inferior y la parte superior del estomago es efectiva para aliviar la disfagia en 95% de los pacientes. Si el procedimiento se realiza desde el abdomen, una fundoplicatura parcial puede ser agregada para evitar el reflujo. Este procedimiento tiene el beneficio de restaurar la capacidad de tragar sin agragar los problemas del reflujo.

Riesgos

En aquellos pacientes en los que se realiza una miotomia esofagica electiva, la mortalidad es menor a 0.3%. El riesgo de recurrencia de la disfagia en los pacientes que se presentan con hallazgos manometricos clasicos es de aproximadamente 5-10%. En los pacientes con hallazgos atipicos (Ej: acalasia vigorosa), el riesgo de recurrencia es mayor. La principal complicacion intraoperatoria es la laceracion de la mucosa. La laceracion es habitualmente facilmente reconocida y se puede reparar con suturas. Las complicaciones mayores en aquellos pacientes en donde no se realiza ningun procedimiento son la desnutricion progresiva y la neumonia por aspiracion. Si la via elegida es la endoscopica (laparoscopica o toracoscopica), la conversion a la via abierta en caso de dificultades de identificacion de la anatomia no debe ser tomada como una complicacion, sino por lo contrario, como una decision acertada para poder realizar la cirugia en forma segura.

Resultados

Despues de la miotomia esofagica, el 90% de los pacientes presentan buen resultado a largo plazo. El reflujo es raro si algun procedimiento antireflujo fue agregado. De lo contrario, el reflujo se observa en aproximadamente el 50% de los pacientes. En la mayoria de los pacientes de bajo riesgo quirurgico (ASA I y II) la miotomia esofagica requiere de 1 a 3 dias de internacion. Los pacientes mayores de edad o de alto riesgo (ASA 3 y 4) pueden necesitar mayor tiempo de internacion. Luego de una miotomia sin complicaciones los pacientes pueden comenzar a tomar liquidos la misma noche de la cirugia o tan pronto como se recuperen de los efectos del neumoperitoneo (fundamentalmente nausea). Una dieta solida es generalmente tolerada a los 1 o 2 dias. Los pacientes deben tener una dieta semisolida por aproximadamente 4 a 5 semanas.

Referencias

  1. Bonavina, L, Nosadini, A, Bardini, R, et al. Primary treatment of esophageal achalasia. Arch Surg 1992;127:222-7
  2. Patti, MG, Pellegrini, CA. Minimally invasive approaches to achalasia. Seminars in Gastrointestinal Disease, vol 5, no 3, 1994:108-12
  3. Pellegrini, CA, Wetter, LA, Patti, M, et al. Thoracoscopic esophagomyotomy. Ann Surg
  4. Raiser, F, Perdikis, G, Hinder, R, et al. Heller myotomy via minimal-access surgery. Arch Surg 1996;131:593-8
  5. Stipa, S, Fegiz, G, Iascone, C, et al. Heller-Belsey and Heller-Nissen operations for achalasia of the esophagus. Surg Gynecol Obstet 1990;170:212-6
  6. Swanstrom, LL, Pennings, J. Laparoscopic esophagomyotomy for achalasia. Surg Endosc 1995;9:286-92
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