Disfagia orofaríngea

Autores: F. Mora Miguel y A. Peña Aldea
Tomado de: www.aegastro.es

Concepto

La disfagia orofaríngea (DO) se define como la dificultad de penetración del alimento, sólido o líquido, desde la bucofaringe hasta el esófago cervical. Puede manifestarse de forma variable, desde una ligera dificultad para iniciar la deglución, hasta la imposibilidad de deglutir la saliva. Las consecuencias de la DO pueden ser graves: deshidratación, malnutrición, aspiración, neumonía e incluso muerte.

La DO surge como consecuencia de la disfunción de la fase orofaríngea de la deglución o del esfínter esofágico superior (EES), apareciendo cuando existen alteraciones de las estructuras anatómicas, nerviosas o musculares que intervienen en la deglución, lo que determinará un obstáculo, mecánico, en el primer caso, o funcional (por mala elaboración del bolo en la cavidad oral, debilidad de la contracción faríngea y alteraciones en la relajación del EES) que condiciona un mal vaciamiento orofaríngeo. Aunque las causas que pueden provocar este síndrome obstructivo son múltiples (tabla 1), las más frecuentes son las de origen neuromuscular, que representan el 80 % de los casos.

	Tabla 1: Causas más frecuentes de disfagia orofaríngea. (Haga click en la imagen para verla más grande)

Diagnóstico

Diagnóstico sindrómico

La historia clínica es de gran utilidad para identificar la existencia de la DO y su probable etiología. Las características clínicas y las manifestaciones que acompañan a la DO se reseñan en la tabla 2.

Tabla 2: Características clínicas de la disfagia orofaríngea. (Haga click en la imagen para verla más grande)

La anamnesis permite: a) distinguir la DO de otros síntomas, como la sensación de globo, la xerostomía o la disfagia esofágica; b) facilitar la identificación de enfermedades sistémicas o metabólicas, y c) identificar fármacos que pueden contribuir a la disfunción (anticolinérgicos, fenotiazinas, penicilamina, metoclopramida, amiodarona, procainamida, altas dosis de aminoglucósidos).

Los objetivos primarios de la exploración física están encaminados a lo siguiente: a) identificar signos de alteraciones estructurales o de posibles enfermedades sistémicas o metabólicas; b) identificar evidencias y gravedad de lesiones neurológicas, y c) identificar secuelas pulmonares o nutricionales de la disfagia.

Métodos de exploración

La historia clínica permite en un elevado porcentaje de casos un enfoque diagnóstico correcto; sin embargo, en algunos pacientes se requieren diferentes exploraciones complementarias para una correcta valoración.

Estudios radiológicos

Si la DO es de aparición aguda debe practicarse una "radiografía simple" de la zona, ya que puede visualizarse edema de tejidos blandos (epiglotitis, absceso retrofaríngeo) o cuerpos extraños radioopacos que pueden provocar disfagia.

La "radiología baritada" convencional permite detectar masas tumorales faríngeas, pero es ineficaz en el diagnóstico de anomalías motoras cricofaríngeas. La "videorradiología" posibilita constatar las cuatro categorías de la disfunción deglutoria orofaríngea (tabla 3), aunque no permite cuantificar la fuerza de contracción faríngea ni detectar relajación incompleta del EES. Así mismo, la videorradiología facilita valorar la eficacia de las modificaciones de la dieta, de la postura y de las maniobras deglutorias utilizadas en la corrección de la disfunción observada.

Tabla 3: Categorías de la disfunción de la deglución orofaríngea. (Haga click en la imagen para verla más grande)

Estudios endoscópicos

La "nasoendoscopia" es el mejor método para la identificación de las lesiones estructurales intracavitarias, así como para la identificación y biopsia de las anomalías de la mucosa. Permite, además, identificar las dos primeras categorías de la disfunción deglutoria orofaríngea (tabla 3).

Estudios manométricos

La "esofagomanometría" permite detectar y cuantificar alteraciones estáticas (hipertonía/hipotonía del EES) y dinámicas (relajación insuficiente/nula, incoordinación deglutoria y disminución de la contracción faríngea), siendo por ello de gran utilidad en el diagnóstico de los trastornos motores cricofaríngeos, aunque hay que tener presente una serie de detalles técnicos (sistema de infusión de baja complianza, microtransductores, catéteres con varios orificios distribuidos radialmente) para que esta exploración sea eficaz y reproducible.

Cuando se realiza una manometría de forma aislada, ésta ofrece solamente evidencias indirectas de la disfunción deglutoria orofaríngea. Para aumentar su rendimiento diagnóstico se puede realizar simultáneamente con la videorradiología ("manorradiología"), permitiendo detectar todas las categorías de la disfunción orofaríngea y correlacionar los eventos radiológicos con los datos manométricos.

Estudios isotópicos

Es la técnica diagnóstica incorporada más recientemente. Se utilizan 10 ml de agua marcada con Tc , y los datos, recogidos a través de una gammacámara y computarizados, pueden evaluar perfecta y matemáticamente la dinámica deglutoria. Permite cuantificar el tiempo de tránsito y el vaciamiento orofaríngeo, lo que la convierte en una exploración complementaria de las anteriores, especialmente útil para evaluar la respuesta terapéutica.

Manejo diagnóstico

Debido a la complejidad de la DO (etiología múltiple, patogenia dispar, métodos de evaluación específicos, colaboración limitada, en ocasiones, por parte del paciente debido a su enfermedad neurológica de base, etc.), se requiere una participación profesional multidisciplinaria, siendo imposible desarrollar una estrategia única que cubra todos los aspectos clínicos de la enfermedad. No obstante, es necesario priorizar los objetivos diagnósticos que marcarán la aproximación terapéutica a estos pacientes.

En la tabla 4 viene indicada la secuencia diagnóstica, y en la figura 1 se observa un esquema diagnóstico y terapéutico de la DO.

	Tabla 4: Estrategia diagnóstica en la disfagia orofaríngea. (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 1: Algoritmo diagnóstico-terapéutico en pacientes con disfagia orofaríngea. SNC: sistema nervioso central. (Haga click en la imagen para verla más grande)

Tratamiento

En el caso de DO causada por enfermedades susceptibles de curación/mejoría por terapéutica medicamentosa (enfermedad de Parkinson, miastenia grave, distrofia miotónica, polimiositis, hipertiroidismo o hipotiroidismo, etc.) la administración de los correspondientes fármacos cura/mejora la enfermedad causal, y con ello desaparece o mejora la disfagia.

Si se ha excluido una lesión estructural y la DO es secundaria a una disfunción neuromuscular sin tratamiento específico (accidente cerebrovascular, traumatismo, etc.), lo primero será establecer la indicación de mantener o no alimentación oral, para reducir el riesgo de neumonía por aspiración, según la información brindada por la videorradiología, a la etiología de la DO y a la capacidad cognitiva del paciente.

Si la disfunción no impide la alimentación oral, está indicado, según la información obtenida, realizar las modificaciones apropiadas en la dieta (variación del espesor del alimento), maniobras deglutorias (deglución supraglótica, maniobra de Mendelsohn), ajustes posturales (inclinación/giros de la cabeza) o técnicas que faciliten la deglución.

En los casos de DO invalidante y con riesgo de aspiración pulmonar, debe contemplarse la alimentación no oral, temporalmente mediante sonda nasogástrica o de forma más permanente con la "gastrostomía percutánea endoscópica", técnica de fácil realización y asequible a cualquier endoscopista.

Indicaciones quirúrgicas

El tratamiento de las lesiones estructurales que tiene una terapia quirúrgica específica (tumores, divertículo de Zenker, etc.) está claramente indicado. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico en el resto de pacientes es controvertido dados los resultados.

La "miotomía cricofaríngea", que es una técnica quirúrgica fácil en manos expertas, y que incluso puede realizarse con anestesia local o vía endoscópica, produce un descenso de la presión basal del EES, favoreciendo la apertura del esfínter y disminuyendo la resistencia al flujo transesfinteriano. Los resultados obtenidos con esta técnica quirúrgica son variables e impredecibles, siendo más eficaz cuando se realiza en pacientes con lesiones estructurales que limitan la apertura del cricofaríngeo y en los que está preservada la capacidad contráctil de la faringe (divertículo de Zenker, estenosis poscricoidea, membranas) y menos eficaz en los pacientes con enfermedades neuromusculares, que pueden tener afectadas tanto la inervación motora como la sensitiva (Grado C de recomendación, según niveles de evidencia).

Para que la miotomía cricofaríngea consiga buenos resultados clínicos con baja morbilidad es esencial tener en cuenta una serie de requisitos: a) realizarla en pacientes con intensas manifestaciones clínicas (disfagia, pérdida de peso, broncoaspiración, etc.); b) confirmación mediante videorradiología y/o manometría de la disfunción del EES; c) aceptable estado general del paciente, conseguido tras reposición hidroelectrolítica, nutrición parenteral, antibioticoterapia, etc., si es necesario, y d) ausencia de reflujo gastroesofágico patológico, ya que la miotomía cricofaríngea eliminaría el mecanismo protector de la vía aérea ante el reflujo.

Referencias bibliográficas

Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.