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Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso. |
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(Guía clínica de la Society for Surgery of the
Alimentary Tract).
Tomado de: http://www.ssat.com/
El reflujo gastroesofagico es un problema que se produce cuando el contenido acido gastrico refluye al esofago. Alrededor del 10% de los norte americanos padecen de sintomas diarios de pirosis y alrededor del 2% de estos pacientes presentan esofagitis. La repeticion de estos episodios de reflujo lesionan el epitelio esofagico causando esofagitis. Una hernia hiatal puede o no coexistir con el reflujo gastroesofagico, muchos pacientes con hernia hiatal no presentan ninguna evidencia de reflujo. En muchos casos la causa principal del reflujo es un esfincter esofagico inferior defectuoso. Esto puede estar exacerbado con una alteracion de la vaciamiento esofagica del reflujo gastrico. Estos sintomas de pirosis pueden habitualmente ser controlados mediante medicamentos dirigidos a alcalinizar o suprimir la secresion de acido gastrico.
El grupo de pacientes con esofagitis por reflujo documentada que son dependientes del tto. medico, o que no pueden ser controlados con el tto. medico o presentan regurgitacion y aspiracion del contenido gastrico en la via area pueden ser tratados satisfactoriamente mediante un procedimiento quirurgico dirijido a recrear un esfincter esofagico inferior funcionante.
El reflujo gastroesofagico provoca una tipica sensacion de ardor retroesternal que habitualmente es aliviada por el uso de antiacidos. Algunos pacientes experimentan sintomas de dolor precordial que son confundidos con el dolor de tipo cardiaco. El reflujo acido puede ser aspirado a la laringe y provocar disfonia o aspirado al arbol traquebronquial y provocar tos y sibilancias. En la minoria de los pacientes disfagia como consecuencia de estrictura ocurre.
El diagnostico de esofagitis por reflujo habitualmente se puede obtener mediante la realizacion de una cuidadosa historia clinica. Para confirmar el diagnostico y determinar la extencion de la lesion al epitelio esofagico varios estudios son necesarios. El estudio principal es la endoscopia digestiva alta. La demostracion endoscopica de erosion mucosa o ulceracion es evidencia suficiente de daño por reflujo. La endoscopia es tambien escencial para demostrar la presencia de un esofago de Barret's (metaplasia de Barret's). La esofagitis de Barret's es consecuencia de reflujo acido y esta asociada a un mayor riesgo de presentar una adenocarcinoma de esofago. La seriada esofagogastroduodenal se debe realizar si se sospecha una obstruccion. Antes de planear la cirugia la manometria es importante para estudiar el esfinter esofagico inferior y para evaluar la peristalsis del esofago. La ausencia de peristalsis como se observa en la esclerodernia o en la acalasia pueden modificar el procedimiento quirurgico de eleccion. Dado que la aperistalsis del esofago puede impedir el pasaje de los alimentos a travez del nuevo esfincter, la aparicion de disfagia puede ser un complicacion post-operatoria en estos pacientes. El pH de 24hs documenta la presencia de reflujo, indicando una disminucion del pH del esofago a niveles acidos (pH <4.0). Este test es util en pacientes con sintomas atipicos de reflujo, o en aquellos con sintomas tipicos, pero con una endoscopia normal.
Los pacientes con una historia tipica de reflujo gastrooesofagico deben ser manejados inicialmente con cambios higienico dieteticos. Deben evitar comidas y bebidas que pudiesen disminuir el tono del EEI. Estos incluyen, chocolate, menta, comidas grasas, café y bebidas alcoholicas. Las comidas o bebidas que pudiesen irritar o inflamar la mucosa esofagica, como los citricos, productos del tomate y pimienta, deben ser evitados. La elevacion de la cabeza mientras se duerme, el no recostarse despues de las comidas y el no fumar son medidas que ayudan a evitar el reflujo.
El tto. medico esta dirijido a reducir la acidez del material que refluye mediante el uso de bloqueantes H-2, o inhibidores de la bomba de protones. El exito del tto. estaria relacionado a la capacidad de provocar una alta inhibicion del acido. En teoria, las drogas que que favorecen la motilidad esofagica (incluyendo cisapride, metoclorpropamida, domperidona) mejoran la evacuacion esofagica, disminuyen el tono del EEI y mejoran el vaciado gastrico, pero en la practica son de muy poco beneficio para estos pacientes.
Aunque el tto. medico es muy efectivo en controlar los signos y sintomas de reflujo gastroesofagico, aproximadanmente el 80% de los pacientes tendran recurrencia de los sintomas en los primeros 3 meses si la terapia es descontinuada. De cualquier manera el control total de los sintomas puede ser logrado medinate el tto. continuo con inhibidores de la bomba de protones.
Los tratamientos quirurgicos usualmente son efectivos en controlar el reflujo gastroesofagico severo. La fundoplicatura fue hallada ser mas efectiva que la ranitidina + metoclorpropamida en un estudio con 2 anos de seguimiento. La cirugia para la enfermedad del reflujo gastroesofagico esta indicada para aquellos pacientes que no responden al tto. medico (con bloqueantes H-2 ) que presentan complicaciones debido al reflujo o que no desean tomar la medicacion (inhibidores de la bomba de protones), o que no pueden parar el tto. medico (inhibidores de la bomba de protones, bloqueantes H-2) sin tener recurrencia de los sintomas. Los costos del tto. a largo plazo, la falta de certeza de las consecuencias del tto. cronico con los inhibidores de la bomba de protones, son tambien indicaciones para la cirugia. El tratamiento quirurgico puede ser relizado mediante las tecnicas de Hill, Belsey Nissen o Toupet. La fundoplicatura puede ser realizada mediante la via abierta o laparoscopica.
La cirugia mas conocida es la fundoplicatura de Nissen o las modificaciones de esta tecnica. La tecnica incluye la mobilizacion y la fundoplicatura del fondus del estomago alrededor del EEI. A medida que la presion aumenta en el estomago, crea un aumneto de presion en la fundolicatura que cierra el EEI, evitando el reflujo. El procedimiento es realizado luego de la colocacion de una bujia en el esofago como medida para prevenir una funduplicatura muy ajustada. La fundoplicatura puede ser realizada mediante la via abierta o laparoscopica. La ventaja de la cirugia abierta incluye la posibilidad palpatoria. La laparoscopia permite una vision clara de las estrucutras anatomicas, menor dolor y una rapida recuperacion.
La complicaciones mas frecuentes incluyen sangrado o lesion de estrucuras como el bazo, el esofago o el estomago (<5%). Estas poco frecuentes pero potencialmente serias complicaciones pueden ocurrir luego de un procedimiento laparoscopico o abierto. Complicaciones respiratorias como atelectasis o neumonia son menos frecuentes luego de la cirugia laparoscopica que luego de la abierta.
Hasta 2/3 parte de los paciente experimentaran algun grado de dificultad para tragar luego de la cirugia, especialmente con comidas solidas. Esta disfagia es usualmente temporaria y la mayoria de los pacientes pueden comer y tragar normalmente luego de 6 semanas. Otro posible problema es la distension gastrica asociada a la inhabilidad de eructar. Muchos pacientes con esofagitis por reflujo tragan en forma inconciente en un esfuerzo por alcalinizar el reflujo acido con saliva. Esto puede traer aparejado el tragado de grandes cantidades de aire. Si la fundoplicatura esta ajustada, es muy dificil eliminar el gas con los eructos. Esto generalmente desaparece con el tiempo.
En la mayoria de los pacientes sin riesgo quirurgico, la fundoplicatura requiere una hospitalizacion corta de aproximadamente 3 dias luego de la cirugia laparoscopica y 5 luego de la abierta. La hospitalizacion puede ser mas larga en aquellos pacientes con riesgo quirurgico elevado debido a la presencia de patologias asociadas o si se presentan algunas complicaciones postoperatorias.
Los resultados por ahora limitados sugieren que los resultados a largo plazo son equivalentes inependientemente del tipo de cirugia elegido (laparoscopico o abierto). La recidiva de reflujo es poco comun luego de la fundoplicatura, y si ocurriera significa que la misma esta muy floppy, ha desaparecido (dehiscencia), o se ha deslizado al estomago. En estos casos mayores estudios diagnosticos son necesarios para diagnosticar la causa de la recidiva de los sintomas y planear la mejor solucion posuble, tanto medica como quirurgica.
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