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Tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal

(Guía clínica de la Society for Surgery of the Alimentary Tract).
Tomado de: http://www.ssat.com/

Introducción

La hernia inguinal afecta a una gran mayoria de hombres pero tambien a mujeres de cualquier edad . Esto considerado solamente a pacientes adultos. La reparacion de la hernia inguinal es uno de los procedimientos quirurgicos mas comunmente realizados. La hernia inguinal en el adulto no es una ruptura, es definida como una debilidad de la pared abdominal que se desarrolla lentamente debido a una debilidad de la pared. La hernia inguinal directa se desarrolla cuando la pared posterior del canal inguinal adelgazada permite que el contenido de la cavidad abdominal protruya. La hernia inguinal indirecta ocurre a lo largo del cordon espermatico o del ligamento redondo en el canal inguinal. La hernia femoral pasa detras del area de la hernia directa y sigue a los vasos femorales. Las hernias femorales son raras y ocurren habitualmente en las mujeres.

Síntomas y signos

Las hernias inguinales se presentan de distintas maneras. Tipicamente se presentan como una una molestia vaga en la region inguinal y pueden o ser encontradas al examen fisico. Tambien pueden ser asintomaticas y ser descubiertas durante el examen fisico. Finalmente pueden presentarse como un bulto descubierto por el paciente. Todas las hernias deberian ser reparadas, y el paciente debe ser derivado a un medico cirujano para ser evaluado y recibir tratamiento quirurgico. No se necesitan estudios sofisticados para descubrir una hernia inguinal porque el diagnostico puede ser realizado durante el examen fisico realizado por el clinico o el cirujano.

La mejor posicion para examinar una hernia inguinal es con el paciente parado y que haga fuerza mientras mantiene la respiracion. No es necesario el uso de ecografia o de rayos X. El paciente con dolor en la region inguinal pero sin historia de bulto inguinal y sin el hallazgo de hernia durante el examen fisisco ( realizado por el medico clinico o cirujano ) no es una situacion frecuente. Este paciente puede no presentar una hernia pero si algun dfecto en los musculos. En cambio, si el paciente refiere la presencia de un bulto en al region inguinal y esta no se encuentra durante el examen fisico, lo mas frecuente es que la hernia este presente. La hernia femoral a menudo se presenta con dolor por debajo de la region inguinal mas que con la presencia de un bulto. Esto puede ser de dificil diagnostico, principalmente en pacientes adultos o en mujeres obesas que desarrollan dolor en la region inguinal sin hallazgo de ninguna hernia al examen fisico.

La mayoria de las hernias son reducibles, tengan o no una minima tension, y pueden ser derivadas para cirugia electiva. Si la hernia se encuentra a tension y no es reducible el paciente debe ser derivado inmediatamente para tratamiento, por el riesgo de estrangulacion del intestino u otra viscera . Tratamientos como sedacion, colocacion de hielo o presion o peso sostenido sobre la hernia no debe de ser realizado . Otros sintomas como nauseas o vomito sugieren la presencia de una obstruccion intestinal y requieren de tratamiento quirurgico urgente.

Tratamiento

A los pacientes que presentan hernia inguinal se les ofrece la oportunidad de reparacion por lo que es poco fecuente encontrar hernias no reducibles. La reparacion en forma urgente se hace en los pacientes que presentan repentinamente una hernia no reducible o una hernia cronica incoercible que repentinamente se pone tensa. Estos antecedentes dan la posibilidad de impedir una estrangulacion por lo que el cirujano debe de ser consultado inmediatamente. La morbilidad y mortalidad puede ser disminuida o evitada con un diagnostico pronto, de cualquier manera esta emergencia provoca en los Estados Unidos la muerte de mas de 2000 pacientes al año.

Se recomienda la reparacion de todas las hernias inguinales. Las hernias inguinales se deben reparar tempranamente porque cuanto mas antigua, mas dificil la reparacion con mayor riesgo de recurrencia. Las hernias femorales siempre deben de ser reparados por la posibilidad de presentra estrangulacion intestinal. Es recomendable realizar un quirurgica de la hernia un mes despues del diagnostico. La reparacion urgente se debe realizar en todas las hernias dolorosas ireducibles. Las hernias asintomaticas pueden ser reparadas en forma electiva. Los pacientes adultos con bajo grado de morbilidad toleran muy bien la reparacion electiva de la hernia. Esto no involucra a los pacientes con hernias cronicas. La oportunidad de la reparacion es determinado por los sintomas del paciente.

En toda clase de hernia sea inguinal o femoral se debe reparar el defecto de la pared abdominal. Hay tres procedimientos basicos.- procedimiento abierto ( reparacion standard utilizando los propios tejidos del paciente ), reparacion abierta “tension free” utilizando mallas para cubrir el defecto y reparacion por via laparoscopica. Este ultimo requiere malla y es una reparacion tension free.

La tecnica abierta de la reparacion de la hernia puede ser realizada bajo anestesia local, regional o general. La cirugia laparoscopica requiere de anestesia general.

Riesgos

Como todas las cirugias esta asociado a la posibilidad de hemorragia e infeccion. El riesgo de infeccion o de un hematoma es de aproximadamente el 1 %. La incidencia de recidiva de la hernia es del 5 al 10 %. Cuando ocure una recidiva, la hernia debe ser reparada nuevamente.

Pronóstico

Algunos estudios de corto seguimiento, sugieren un rapido retorno a las actividades normales luego de la cirugia laparoscopica o reparacion abierta. El costo de la reparacion laparoscopica es mayor que el de la cirugia abierta, por lo que la cirugia abierta es realizada mas frecuentemente. El regreso a las activiades normales hogareñas se realizan al primer o segundo dia de la cirugia, actividades como conducir son decididas por el paciente basadas en el dolor,habitualmente suceden a los 5 dias de la cirugia. Medicacion por via oral para el dolor se necesitan solo un par de dias.

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