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Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso. |
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Se entiende por abdomen agudo al originado por un proceso
intraabdominal que requiere resolución urgente (Moore).
Abdomen agudo quirúrgico es aquel cuyo tratamiento está vinculado a la cirugía.
Hay que trasladar al paciente a un ambiente adecuado para completar su estudio y
efectuar el tratamiento.
Los desequilibrios hemodinámicos, metabólicos y respiratorios que acompañan a
estos cuadros, pueden requerir un diagnóstico y tratamiento más urgente que la
patología que los origina.
El cuadro agudo puede aparecer repentinamente o estar precedidos por síntomas
producidos por afecciones vinculadas.
CLASIFICACION
De causa hemorrágica
De causa inflamatoria
De causa mecánica (oclusión intestinal)
De causa vascular
De causa traumática
Del postoperatorio
Sexo. En la mujer, desde la pubertad hasta la menopausia, se pueden
producir cuadros abdominales agudos por: ruptura de quiste folicular o
luteínico, que producen hemoperitoneo.
Complicaciones de embarazo ectópico, anexitis, piosalpinx, torsión de quiste de
ovario o trompa.
Edad. Cierta patología predomina -sin ser exclusiva - en determinadas
edades o períodos de la vida: la invaginación intestinal, en la primera
infancia; colecistitis y pancreatitis entre la 4ª y 6ª década de la vida;
obstrucción intestinal de origen neoplásico, o complicaciones de la enfermedad
diverticular del colon, en mayores de 50 años.
La apendicitis aguda, la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico,
predomina en las 3 primeras décadas de la vida; la apendicitis de los viejos
suele ser particularmente grave.
Antecedentes.
Ulcera gástrica o duodenal, o síndrome ácido-sensitivo, puede orientar al
dignóstico de úlcera perforada.
El antecedente de padecimiento biliar previo, puede guiar al diagnóstico de
pancreatitis aguda, o peritonitis biliar, en un cuadro abdominal agudo grave.
Alcoholismo, causa de cirrosis biliar y sangrado por várices esofágicas.
Intoxicación profesional por plomo, puede dar el cólico saturnino.
El uso de ácido acetil salicílico, antigripales o antirreumáticos, pueden ser
causa de gastritits hemorrágica.
La administración de corticoides debe ser siempre investigada por las posibles
gastritis agudas hemorrágicas, exacerbación de úlceras gastrodudenales,
perforación de úlceras y divertículos colónicos.
Debe prestarse mucha atención al antecedente de corticoterapia prolongada, sobre
todo en pacientes críticos por la posible aparición de una insuficiencia
suprarrenal aguda.
El uso de antiespasmódicos en forma excesiva pueden condicionar la aparición de
un ileo paralítico medicamentoso que puede confundirse con un abdomen agudo
quirúrgico.
En pacientes operados con anterioridad y en caso de oclusión intestinal se puede
pensar en oclusión mecánica por bridas adherenciales.
Se investigará también traumatismos abdominales recientes o maniobras
instrumentales diagnósticas o terapéuticas.
Enfermedad actual
Comienzo
Día y hora , qué estaba haciendo?, cómo empezó? (Dolor, nauseas, vómitos,
mareos , lipotimia), qué hizo entonces? (el que ha sangrado sufre lipotimia
y se recuesta; el de cólico renal está inquieto, el peritoneal se inmoviliza en
cama).
Dolor
Intensidad, localización primitiva y actual. Es permanente o intermitente (de
tipo cólico) Irradiación. Comienzo brusco o gradual. Todo dolor de abdomen que
dura más de 6 Hs. casi siempre es quirúrgico. (Cope)
La apendicitis aguda se inicia con un dolor localizado al comienzo y por varias
horas en epigastrio o periumbilical, se instala luego en fosa ilíaca derecha. Se
trata de un dolor continuo, de tipo punzada o de tipo calambre, con
exacerbaciones, poco después aparecen náuseas o vómitos y elevación moderada de
la temperatura (cronología de Murphy)
También para el diagnóstico de apendicitis se describió la tríada de Dieulafoy:
Dolor, hiperestesia cutanea y contractura en F.I.D.
Ivanissevich describió su síndrome mínimo: Dolor a la compresión y a la
descompresión en F.I.D.
El dolor en hemicinturón izquierdo hace pensar en pancreatitis.
El dolor en H.D. que se inicia tras la ingesta de una comida hace pensar en
coloecistitis.
Vómitos
Precedieron, acompañaron o siguieron al dolor?.
Se produjeron sin dolor. Naturaleza y volumen de lo vomitado
Tránsito intestinal
Eliminación o detención de gases y materias fecales, características de las
heces.
Diuresis
Volumen, relación con el dolor, posibilidad y deseo miccional, hematuria?
Antecedentes menstruales
Fecha de la última menstruación, correspondía en esa fecha?, características,
pérdidas intermenstruales.
Sueño
Insomnio en las peritonitis.
EXAMEN DEL PACIENTE
Debe ser completo, no limitarse solo al abdomen.
Neumopatías de base, neumotorax espontaneo, pericarditis reumática, o infarto de
miocardio pueden simular cuadros abdominales agudos.
La maniobra de Cope puede contribuir al diagnóstico diferencial; consiste en
comprimir el hemiabdomen izquierdo si duele del lado derecho, lo que aumentará
el dolor si el proceso es abdominal.
La uremia puede producir cuadros de ileo paralítico
El cólico nefrítico que se puede diferenciar por la irradiación del dolor a los
genitales externos, la puño percusión renal positiva y la radiología.
La adenitis mesentérica puede ser imposible de diferenciar de una apendicitis.
La actitud del paciente
Inmovil en cama, defendiendo su abdomen cuando hay compromiso peritoneal,
ansioso en la hemorragia, movedizo en el cólico renal. Flexión del muslo derecho
sobre la pelvis en ciertas apendicitis agudas.
Incurvado "en ovillo", con ambos antebrazos cruzados sobre el epigastrio, en las
crisis dolorosas pancreáticas.
Las Facies
Dolorosa: En la úlcera perforada y en la contracción de la oclusión intestinal.
Palida: Sudorosa, ansiosa, en las hemorragias o en estado de shock hipovolémico.
Facies hipocrática: Afilada, con nariz prominente, ojos hundidos y color
terroso, en la peritonitis.
Se apreciará asimismo el color de la piel turgor, humedad temperatura, buscando
cianosis en los labios, lóbulos de las orejas, lechos subungueales. También se
examinarán las mucosas, en especial las conjuntivas (ictericia), fondos de saco
conjuntivales (anemia severa), mucosa gingival, lengua (deshidratación).
En la colecistitis aguda filtrante, puede observarse subictericia y coluria.
Puede en los cuadros peritoníticos, tener la cara un tinte terroso.
Se anotará la frecuencia respiratoria, temperatura axilar y rectal;
predominando en el abdomen agudo de causa inflamatoria la elevación de la temp.
rectal.
Algunos cuadros peritoneales muy graves cursan con hipotermia.
Se controlará el pulso y la tensión arterial.
En todo paciente crítico se realizará la triple canalización (Sonda
nasogástrica, cateterismo de la vena cava superior y sonda vesical.
El examen del abdomen debe ser hecho descubriendo el abdomen hasta la parte
media de los muslos. La vejiga debe estar vacía, en caso de duda colocar sonda
vesical eliminando la posibilidad de retención.
Se apreciará forma y simetría de la pared del abdomen, movilidad respiratoria,
que estará disminuida en las peritonitis
La palpación se iniciará suavemente, alejándose de la zona
presuntamente dolorosa, inicialmente, para no provocar resistencia por parte del
paciente. Se investigarán las zonas herniarias.
La palpación superficial podrá evidenciar "defensa" o "contractura"
muscular, localizada o generalizada.
La contractura muscular generalizada es la que se observa en el vientre en tabla
en la úlcera duodenal o gástrica perforada. Pasadas 48 o 72 Hs. el vientre en
tabla es reemplazado por distensión dolorosa del abdomen.
La contractura o defensa localizada representan reacción peritoneal aun
circunscripta.
Coincide con la zona de dolor espontaneo y de máximo dolor provocado, se
encontrará en F.I.D. en la apendicitis; en el hipocondrio del mismo lado en la
colecistitis; en fosa ilíaca izquierda en la sigmoiditis diverticular aguda.
Cuando se ha producido filtración o perforación la defensa o contractura se
extiende a zonas vecinas del abdomen.
La palpación profunda permitirá percibir y delimitar cuando exista tumor o
plastrón abdominal.
Se conoce como plastrón una masa originada por reacción inflamatoria de una
víscera, con compromiso de órganos vecinos y generalmente del epiplon mayor.
El plastrón es un hallazgo tardío, más de 48 hs de evolución de un abdomen
agudo, es una reacción defensiva que más de una vez conviene, bajo estricta
vigilancia quirúrgica, respetar.
Un tumor palpable puede ser expresión de un cancer complicado por perforación u
obstrucción, o un tumor benigno como un quiste de ovario a pedículo torcido;
pudiendo también corresponder a un cilindro de invaginación intestinal.
El dolor a la descompresión de la pared abdominal es signo de peritonitis o
peritonismo (reacción peritoneal).
Cuando es generalizado se lo denoimina Gueneau D'Moussy.
Puede observarse localizado a la zona afectada como en la apendicitis aguda,
Signo de Blumberg.
La percusión podrá revelar un aumento de la matidez en la celda
esplénica, sugiriendo una probable ruptura de bazo.
La desaparición de la matidez hepática, reemplazada por timpanismo, en decúbito
dorsal, constituye el signo de Jobert y se encuentra cuando existe
neumoperitoneo por perforación de víscera hueca, especialmente estómago o
duodeno o divertículo sigmoideo. En caso de hemoperitoneo o derrame se hallará
matidez desplazable en las zonas declive.
El examen del abdomen deberá incluir las fosas renales
Tacto rectal: Se buscará dolor provocado, tumefacción o
fluctuación en el fondo de saco de Douglas. Al retirar el dedo se controlará el
aspecto del contenido rectal que le adhiere.
Examen ginecológico: Se investigarán las características del
útero, cuello del útero, signos de embarazo o aborto, tumefacción o fluctuación
de los fondos de saco.
Dolor a la movilidad vertical del útero, Signo de Frenkel, implica compromiso
del peritoneo pelviano
La palpación bimanual abdómino pelviana permite delimitar masas tumorales. Puede
completarse este examen mediante espéculo, o también con punción del fondo de
saco vaginal posterior, para investigar sobre la naturaleza de un derrame o
absceso en el peritoneo pelviano.
Punción abdominal diagnóstica: Permite obtener muestra de líquido
derramado en cavidad peritoneal: Sangre, bilis, jugo gástrico o duodenal, jugo
pancreático, pus, etc.; puede hacerse en fosa ilíaca izquierda o en los cuatro
cuadrantes.
RADIOLOGIA DE URGENCIA
Radiografías directas obtenidas en posición de pie y en decúbito horizontal.
Radiografías contrastadas por ingesta de triiodados (de uso poco común) o por
enema de solución baritada (de uso más frecuente).
En la perforación de viscera hueca se verá aire libre en cavidad peritoneal,
especialmente subdiafragmático en la posición de pie.
En la oclusión intestinal se verá dilatación de asas y en la Rx de pie, niveles
hidroaereos.
En la pancreatitis aguda podrá observarse la presencia de un asa yeyunal
dilatada, el asa centinela, que acompañada de la dilatación gástrica y colónica
conforman el ileo regional de Del Campo.
En las colecistitis agudas puede existir ileo regional, objetivable a los Rx.
Debe exigirse que las radiografías incluyan la pelvis y ambas cúpulas
diafragmáticas.
Se ven: las estructuras oseas que pueden estar comprometidas en el abdomen agudo
traumático.
La altura de las cúpulas diafragmáticas, elevadas en caso de absceso o colección
subfrénica.
Opacidad y límites de los órganos macisos.
Opacidad en lugares normalmente claros, reveladora de colecciones o tumores.
Imágenes gaseosas como el signo de Popper.
En la peritonitis generalizada el ileo es la regla, la infiltración edematosa de
la pared intestinal y el líquido entre las asas, proporcionan el llamado signo
del revoque.
El examen con relleno contrastado del estómago podra mostrar desplazamiento, por
hematoma de la celda esplénica.
La imagen baritada es útil para evidenciar oclusión intestinal en caso de dudas.
Se puede solicitar Rx. de colon por enema, siempre que no se sospeche, o exista
riesgo de perforación.
LABORATORIO DE URGENCIA
Hematocrito: Descienden sus valores cuando ha transcurrido el tiempo
suficiente para que entren en juego los mecanismos de hemodilución, no debe
esperarse hallar descendido el Hto. en hemorragia reciente.
La elevación del hto. significa en muchos casos hemo-concentración e
hipovolemia, observable en peritonitis, oclusión intestinal o pancreatitis.
La mayor parte de los abdómenes agudos quirúrgicos cursan con leucocitosis y
neutrofilia, pero su ausencia en etapas iniciales no autorizan su exclusión.
Leucopenia: puede observarse en sepsis graves por gérmenes Gram (-), en
ciertas leucemias y en granulias tuberculosas, capaces de generar cuadros
abdominales.
La elevación significativa de amilasa en sangre y en orina, orienta el
diagnóstico hacia pancreatitis aguda, aunque ciertas necrosis agudas del
páncreas pueden no evidenciarla, pudiendo encontrarse valores elevados en
perforación duodenal, infarto intestinal, ruptura de embarazo tubario, inyección
de morfina, etc.
Se debe valorar ionograma, glucosa y urea en sangre, pues además de poder
hallársela aumentadas en cuadros sépticos y en pancreatitis, la diabetes agrava
el pronóstico del A.A.Q.
Un análisis de orina puede ser útil para descartar o confirmar cuadros
renoureterales
Actualmente se incorporan a los métodos de diagnóstico de los cuadros
abdominales agudos de probable resolución quirúrgica, la ecografía
abdominal, que permite agudos diagnósticos en patología biliar,
pancreática, traumática, apendicular, ginecológica, etc. y la Tomografía
Axial Computada.
Debemos agregar que algunos centros ya utilizan la Resonancia Magnética Nuclear.
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