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Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso. |
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Autores: I. Elizalde Apestegui y F.
Borda Celaya
Tomado de: www.aegastro.es
Los tumores carcinoides son un grupo heterogéneo de neoplasias derivadas de las células de Kulchitsky que se caracterizan por la producción de aminas biógenas y hormonas polipeptídicas. La mayoría se localizan en el tracto gastrointestinal, pero pueden también presentarse en páncreas, vesícula y vías biliares, bronquios, pulmón, ovario, tiroides, paratiroides, timo y tracto urogenital.
Clásicamente se han clasificado según su presumible origen en las divisiones embriológicas del tracto digestivo: a) carcinoides de intestino anterior o cefálico: los originados en esófago, estómago, duodeno, sistema biliar, páncreas, bronquios, pulmón y timo; b) carcinoides de intestino medio: los originados en yeyuno, íleon, divertículo de Meckel, apéndice y colon ascendente, y c) carcinoides de intestino posterior o caudal: los originados en colon transverso, descendente y recto. Posteriormente se han creado diversas clasificaciones en función de sus características histológicas.
Los carcinoides gástricos se han clasificado en tres grupos: a) carcinoides asociados a gastritis crónica atrófica tipo A (CAG-A); b) carcinoides asociados a síndrome de Zollinger-Ellison, y c) carcinoides esporádicos.
Carcinoides gástricos
En los carcinoides asociados a CAG-A y al síndrome de Zollinger-Ellison el tratamiento depende del tamaño y el número de lesiones. Las lesiones polipoideas menores de 1 cm en escaso número (menos de 5) pueden ser tratadas con éxito mediante escisión endoscópica, realizando controles endoscópicos con toma de biopsias cada 6 meses y en caso de observar recurrencia realizar escisión local quirúrgica y antrectomía. Cuando existen lesiones múltiples (más de 5) o mayores de 1 cm, el tratamiento recomendado es la antrectomía junto con escisión local de las lesiones fúndicas. Si en el seguimiento se observa recurrencia hay que realizar gastrectomía total. Si en el momento del diagnóstico existe crecimiento invasivo o afectación de ganglios linfáticos también se aconseja practicar gastrectomía total. La ecoendoscopia puede resultar muy útil en estos tumores tanto en el momento del diagnóstico como en el seguimiento.
Los carcinoides esporádicos requieren un tratamiento agresivo, con resección en bloque, incluyendo ganglios linfáticos regionales.
Carcinoides de intestino delgado
Requieren tratamiento quirúrgico con resección del segmento intestinal, mesentérico y ganglios linfáticos adyacentes, debido a las frecuentes recidivas. Estos tumores suelen cursar con dolor abdominal en relación con obstrucción o isquemia intestinal, por lo que el tratamiento quirúrgico está indicado aún en presencia de metástasis hepáticas.
Carcinoides apendiculares
El tratamiento de los tumores apendiculares depende de diversos factores. En los tumores menores de 1 cm de diámetro el tratamiento de elección es la apendicectomía simple, mientras que en los tumores mayores de 2 cm se debe practicar una hemicolectomía derecha. En los tumores entre 1 y 2 cm el tratamiento debe ser individualizado. Así, en pacientes jóvenes con tumores próximos a la base del apéndice, con invasión vascular o de los linfáticos de la submucosa y/o infiltración del mesoapéndice, se debe practicar una hemicolectomía derecha, mientras que en pacientes mayores de 60 años o con elevado riesgo quirúrgico con los mismos criterios el tratamiento recomendado es la apendicectomía. En presencia de metástasis en ganglios linfáticos se aconseja la hemicolectomía derecha, independientemente de la edad del paciente.
Carcinoides de colon
Los tumores menores de 2 cm pueden ser tratados mediante escisión local quirúrgica, mientras que los mayores de 2 cm requieren resección de colon.
Carcinoides de recto
En los carcinoides rectales menores de 1 cm de diámetro la escisión local quirúrgica suele ser suficiente. También se considera adecuada la resección endoscópica de estos tumores menores de 1 cm, cuando no sobrepasan la submucosa y no existe atipia en el estudio histológico. Si el tumor es mayor de 2 cm se debe practicar una resección abdominoperineal o resección anterior baja (en función de la localización del tumor). En los tumores entre 1 y 2 cm de diámetro el tratamiento es controvertido. Aunque la mayoría puede ser tratado mediante escisión local, se recomienda que si existe invasión de la muscular propia y, según algunos autores, ulceración del tumor en el momento del diagnóstico, se deben practicar procedimientos quirúrgicos más extensos. En cualquier caso, la edad y condiciones del paciente deben ser tenidas en cuenta a fin de individualizar en cada caso y decidir el tratamiento más apropiado.
Medidas generales
Se recomienda una dieta hipercalórica, rica en grasas, proteínas y vitaminas. Es importante administrar suplementos de niacina a dosis de 50 mg/12 h para evitar la aparición de pelagra. Se debe evitar el ejercicio físico y los alimentos como queso, chocolate, café y alcohol, ya que pueden desencadenar crisis carcinoides.
Tratamiento médico
Para el control sintomático de los pacientes se han empleado dilversos fármacos con acción antiserotoninérgica. La metisergida, ketanserina y paraclorofenilalanina controlan de forma variable la diarrea y la rubefacción cutánea, pero sus efectos secundarios desaconsejan su empleo. La ciproheptadina, a dosis de 4-8 mg, 3 veces al día por vía oral, es eficaz en el control de la diarrea en el 50 % de los pacientes, aunque no descienden las concentraciones de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) y rara vez se alivia la rubefacción. Aunque también puede producir trastornos psiquiátricos, sus efectos secundarios más frecuentes (sequedad de boca, inestabilidad, naúseas, vómitos, sedación) son tolerables.
Otros fármacos empleados para el tratamiento de la diarrea son la loperamida y el difenoxilato, y más recientemente los antagonistas 5-HT3 específicos como el ondansetrón o el tropisetrón.
Los análogos de la somatostatina son los fármacos de elección en el tratamiento del síndrome carcinoide, y entre ellos el octeótrido es el más utilizado. Su administración provoca un descenso de los niveles de 5-HIAA, controlando la rubefacción y el broncoespasmo en el 90 % de los casos, y la diarrea en el 80 %. Se le ha atribuido efecto antitumoral, con regresión del tamaño del tumor en un 10 % de los pacientes, no demostrado en todos los estudios. Con el tiempo puede desarrollarse taquifilaxia, por lo que sólo está indicado en casos graves en los que el síndrome carcinoide provoca una discapacidad o una alteración grave de la calidad de vida del paciente. Aunque los efectos secundarios más frecuentes son anorexia, naúseas, vómitos, flatulencia, esteatorrea, inestabilidad y dolor en el lugar de la inyección, en general es bien tolerado. A largo plazo favorece la aparición de barro biliar y colelitiasis. Se debe iniciar el tratamiento con dosis de 100-150 m g/8 h por vía subcutánea, aumentando la dosis hasta conseguir el control de los síntomas, hasta una dosis máxima de 500 m g/8 h. Generalmente se observa respuesta en las primeras 72 h, con disminución mayor del 50 % del 5-HIIA en el 75 % de los pacientes. Si no se obtiene dicha respuesta se debe suspender el tratamiento. En pacientes diabéticos tipo 1 se debe ajustar la dosis de insulina y en los tipo 2 disminuir inicialmente la dosis de antidiabéticos.
Más recientemente se ha empleado lanreótido, análogo de la somatostatina de liberación prolongada, que se administra a dosis de 30 mg/7-14 días por vía intramuscular. La eficacia y los efectos secundarios son bastante similares al octeótrido.
En pacientes que no han respondido al octeótrido puede emplearse interferón alfa (solo o en combinación con octeótrido), a dosis de 3-9 MU 3-7 veces por semana por vía subcutánea. No está establecida la duración del tratamiento. En los estudios realizados se ha observado un descenso de las concentraciones de 5-HIAA en el 25-60 % de los pacientes y una regresión tumoral en el 11-20 %, con una respuesta sintomática en el 70 % que se mantiene una media de 7 semanas. Los efectos secundarios más frecuentes son generalmente leves (síndrome seudogripal, alopecia, astenia, hiperglucemia e hipertrigliceridemia, entre otros), pero puede provocar cuadros más graves como hiper e hipotiroidismo, depresión y otros trastornos psiquiátricos, supresión de médula ósea y aumento del riesgo de infecciones.
Tratamiento quirúrgico
La resección de las metástasis hepáticas (cuando ya se ha resecado el tumor primario) puede ser curativa en algunos pacientes, aunque habituamente se realiza como tratamiento paliativo del síndrome carcinoide. Disminuye las concentraciones de 5-HIAA, consigue un alivio sintomático y aumenta los intervalos libres de enfermedad y la supervivencia media. Esta opción se puede plantear en caso de metástasis hepáticas aisladas y accesibles o cuando las metástasis se localizan en un solo segmento o lóbulo. Sin embargo, la mayoría de los pacientes tienen extensas o múltiples metástasis bilobares, lo que dificulta una cirugía de resección completa. Aunque algunos autores han sugerido que la resección de la máxima masa tumoral posible, además del alivio sintomático, podría prolongar la supervivencia, esto no ha sido definitivamente demostrado. La ligadura quirúrgica de la arteria hepática podría también realizarse en caso de metástasis hepáticas no resecables.
Se ha sugerido que el trasplante ortotópico hepático podría ser una opción terapéutica paliativa en pacientes muy seleccionados, con síntomas graves que no responden a otros tratamientos, siempre que no exista evidencia de enfermedad extrahepática. No obstante, existen pocos estudios que evalúen este tratamiento.
Embolización angiográfica
La embolización angiográfica de la arteria hepática produce la necrosis de las metástasis hepáticas, con lo que se consigue una reducción de la concentración de 5-HIAA en torno al 65 % de los casos, con un alivio sintomático en el 50 % durante una media de 6,5 meses. Requiere la existencia de un flujo portal conservado que asegure el riego sanguíneo de las células no tumorales. Este procedimiento tiene menor morbimortalidad que la ligadura quirúrgica de la arteria hepática y puede ser repetida si se produce la recanalización de la arteria.
Quimioterapia
Se han empleado distintos fármacos citotóxicos, solos o en combinación. La combinación de 5-fluorouracilo (5-FU) y estreptozocina consigue una regresión tumoral del 33 % durante una media de 7 meses, algo inferior a la combinación de estreptozocina y doxorrubicina (regresión tumoral del 40 %). Dados los importantes efectos secundarios la quimioterapia sistémica está indicada únicamente en pacientes con síntomas incapacitantes o que presenten signos pronósticos desfavorables, como deterioro de la función hepática, evidencia clínica de enfermedad cardíaca o concentraciones urinarias de 5-HIAA superiores a 150 mg/día.
Radioterapia
La radiación externa puede resultar eficaz en la paliación de los síntomas por metástasis óseas o en el sistema nervioso central.
Tratamientos combinados
El tratamiento combinado mediante quimioterapia y embolización angiográfica de la arteria hepática puede conseguir una regresión tumoral en el 80 % de los casos con una duración media de la respuesta de 14-18 meses según el régimen empleado, con lo que se alarga la supervivencia media. Se ha empleado doxorrubicina intraarterial seguida de oclusión de la arteria hepática (repetida si es preciso cada 3-6 meses) u otras pautas, como embolización arterial seguida de ciclos de quimioterapia cada 4 semanas (alternando adriamicina y dacarbacina, con 5-FU y estreptozocina).
También se han utilizado combinaciones de interferón- a y embolización angiográfica, interferón- a y octeótrido, e interferón- a y quimioterapia.
Prevención y tratamiento de la crisis carcinoide
El tratamiento de las crisis carcinoide consiste en la administración de 100-500 m g de octeótrido por vía intravenosa en bolo, seguido de 50 m g cada hora hasta conseguir el control de la crisis. No obstante, antes de cualquier intervención quirúrgica, administración de quimioterapia o embolización de arteria hepática se debe administrar en las 24-48 h previas, octeótrido a dosis de 150-250 m g/6-8 h por vía subcutánea, a fin de prevenir su aparición.
Tratamiento de la enfermedad cardíaca
Requiere tratamiento médico para el control de la insuficiencia cardíaca derecha. El recambio valvular está indicado cuando la valvulopatía está muy evolucionada y la enfermedad neoplásica está resuelta o sigue un curso evolutivo lento.
Selección del tratamiento
En la tabla 1 se observa de forma esquematizada un algoritmo con las principales opciones de tratamiento del síndrome carcinoide.
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Tabla 1: Algoritmo de tratamiento del síndrome
carcinoide. (Haga click en la imagen para verla más grande) |
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