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Seudoobstrucción intestinal, íleo y obstrucción

Autores: A. Accarino Garaventa y J. Malagelada Benaprés
Tomado de: www.aegastro.es

Concepto y clasificación

La característica común de estos trastornos es la existencia de un fallo en la propulsión del contenido intestinal, bien por impedimento mecánico, bien por alteración motora.

Obstrucción intestinal

La obstrucción intestinal es una alteración parcial o completa de la progresión distal del contenido intestinal por una causa mecánica. Puede diferenciarse entre simple o estrangulada, dependiendo si existe o no compromiso de la vascularización del intestino.

Íleo paralítico

El íleo paralítico es un fallo en la propulsión intestinal que aparece de forma aguda en ausencia de obstrucción mecánica y es secundario a diversas causas (tabla 1).

Haga click aquí para ver la imagen más grande. Tabla 1: Causas de ileo paralítico.
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Seudoobstrucción crónica intestinal

La seudoobstrucción crónica intestinal (SCI) es un cuadro clínico caracterizado por episodios recurrentes de signos y síntomas de oclusión o suboclusión intestinal en ausencia de impedimento mecánico evidenciable. La SCI puede clasificarse en dos tipos:

  1. Miopatía visceral: en la que la alteración reside en la musculatura lisa del intestino. Se caracteriza por presentar cambios que consisten en degeneración de las células musculares lisas y reemplazamiento por tejido fibroso. La consecuencia es una contractilidad ordenada, pero débil e inefectiva. Puede asociarse a afectación de la musculatura lisa de otras localizaciones.

  2. Neuropatía visceral: engloba procesos que pueden afectar a cualquier eslabón de la regulación nerviosa del intestino desde el plexo mientérico al sistema nervioso central. La neuropatía visceral se puede limitar al tracto gastrointestinal o asociarse a alteraciones en el sistema nervioso central o autónomo. Se caracteriza por presentar unas contracciones eficaces, pero con un patrón desorganizado y no propulsivo. Cuando afecta al sistema nervioso entérico se caracteriza por cambios degenerativos con alteraciones en el número o en la morfología de las neuronas del plexo mientérico rodeadas o no de infiltrado inflamatorio.Tanto las miopatías como las neuropatías pueden dividirse, en cuanto al tipo de presentación, en familiares o esporádicas, y, en cuanto a la etiología, en primarias, si la alteración se limita a la musculatura intestinal o al plexo nervioso entérico, o secundarias, si el trastorno gastrointestinal forma parte de un proceso sistémico (tabla 2). En ocasiones pueden ser segmentarias, como en los casos de megaduodeno o de dilatación cólica aguda o síndrome de Ogilvie.

Haga click aquí para ver la imagen más grande. Tabla 2: Causas de seudoobstrucción crónica intestinal secundaria.
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Criterios diagnósticos

Obstrucción intestinal

El diagnóstico de obstrucción intestinal se puede establecer, cuando la obstrucción es completa, mediante una radiografía de abdomen simple en un paciente con una historia clínica y exploración física compatibles: dolor y distensión abdominal acompañados de náuseas, vómitos y ausencia de emisión de gases y heces en presencia de un abdomen distendido, timpánico, con o sin peritonismo y con ruidos intestinales aumentados.

Técnicas de imagen

La radiografía de abdomen mostrará unas asas de intestino dilatadas proximales a la obstrucción con ausencia total o parcial de aire distalmente a la obstrucción. Si se realiza la radiografía en bipedestación se observarán niveles hidroaéreos. Hay que tener en cuenta que entre el 20 y el 30 % de las obstrucciones presentan radiografías de abdomen normales o con alteraciones poco evidentes, particularmente las obstrucciones que afectan al yeyuno proximal. En estos casos se puede realizar una tomografía axial computarizada (TAC) abdominal donde la existencia de una zona de transición entre un asa dilatada proximal seguida de un asa distal de características normales sugiere la existencia de oclusión. La práctica de la TAC puede resultar de utilidad en las obstrucciones de asa cerrada, situación en la que la radiografía de abdomen simple tiene poca sensibilidad. Una alternativa a la práctica de la TAC abdominal es un estudio baritado. El tránsito esófago-gastrointestinal es de utilidad en las oclusiones de intestino delgado proximal, las enteroclisis en las oclusiones del intestino delgado medio o distal y el enema opaco para las obstrucciones de colon e intestino delgado distal. Los estudios baritados están contraindicados cuando existen signos de peritonismo o signos de obstrucción completa.

Íleo paralítico

El diagnóstico de íleo paralítico se establece mediante una radiografía de abdomen simple en la que se observan las asa de intestino delgado dilatadas con presencia de gas en colon hasta la ampolla rectal. El paciente habitualmente presentará un antecedente próximo de cirugía abdominal o de otro factor desencadenante (tabla 1) y en la exploración abdominal normalmente habrá distensión abdominal, timpanismo y ausencia de ruidos abdominales. Cuando no se puede descartar de forma segura la obstrucción intestinal se recurrirá a las técnicas de imagen.

Seudoobstrucción crónica intestinal

La SCI se diagnostica por criterios manométricos e histológicos del intestino delgado en un paciente con historia clínica compatible y en el que se ha descartado de forma clara la existencia de una obstrucción mecánica.

Técnicas de imagen

Los estudios baritados se consideran la técnica de elección para diferenciar entre obstrucción mecánica y SCI. Cuando el intestino está muy dilatado, es importante aspirar el máximo contenido intestinal mediante aspiración nasogástrica o nasoentérica para poder visualizar del mejor modo posible la totalidad del intestino delgado; si se sospecha oclusión en el intestino grueso la práctica de enema opaco o colonoscopia permitirá descartar una lesión obstructiva. La TAC permite, en ocasiones, diagnosticar enfermedades específicas retroperitoneales o pelvianas. Puede también utilizarse en los casos en que un intestino muy dilatado impida la realización de radiología baritada. En los casos en que la sospecha de obstrucción mecánica no se haya podido descartar totalmente con los estudios radiológicos, se deberá recurrir a una laparotomía o laparoscopia exploratoria. En tal caso, es importante realizarla en un centro terciario, a poder ser especializado, y así aprovechar al máximo la exploración quirúrgica para obtención de muestras de tejido intestinal, colocación de catéteres descompresivos y de nutrición, si está indicado, y otras medidas especiales.

Estudios manométricos

La técnica de elección tras descartar causa mecánica es la manometría gastrointestinal. Esta técnica permite valorar la actividad contráctil del estómago e intestino delgado en ayunas y en período posprandial; también permite diferenciar entre un patrón de miopatía o de neuropatía visceral (tabla 3). Las manometrías esofágica y anorrectal también pueden mostrar anormalidades en estos pacientes, pero normalmente son inespecíficas y por sí mismas no son diagnósticas de SCI.

Haga click aquí para ver la imagen más grande. Tabla 3: Criterios manométricos de miopatía y neuropatía intestinal.
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Ante un caso de SCI, se deberá aclarar si se trata de un caso primario o secundario (tabla 2).

Estudios histológicos

Para el diagnóstico de SCI se requieren biopsias transmurales de intestino delgado, ya que las biopsias superficiales no suelen ser de utilidad. Las biopsias se obtendrán por laparotomía o laparoscopia, y es aconsejable la toma de biopsias múltiples y a diferentes niveles. Los fragmentos se suelen procesar con tinciones de hematoxilina-eosina y tricrómico de Masson; estas técnicas permiten demostrar anormalidades en las células musculares con degeneración y reemplazamiento por tejido fibroso. La valoración del plexo mientérico requiere la tinción de plata de Smith que permite valorar las anormalidades en el número o morfología de las neuronas del plexo mientérico. La ausencia de alteraciones en tejido muscular y nervioso no excluye el diagnóstico de SCI.

Tratamiento

Obstrucción intestinal

El tratamiento definitivo de la obstrucción intestinal es quirúrgico. Independientemente de la etiología y localización, el tratamiento de soporte ante un paciente con oclusión será el siguiente:

  1. Aspiración nasogástrica o nasoentérica continua.

  2. Reposición hídrica y electrolítica y control ácido-base.

  3. Antibióticos de amplio espectro, si existen signos de toxicidad sistémica.

  4. Vigilancia estrecha del paciente con evaluación clínica durante las primeras horas para detectar signos de peritonismo o empeoramiento del estado general.

Los pacientes que mejoran con la descompresión inicial se someterán a los estudios diagnósticos oportunos para valorar el grado y la etiología de la obstrucción. Si en 24 h no hay mejoría clara y/o hay signos de isquemia o perforación, deberá realizarse intervención quirúrgica urgente. La mortalidad tiene una relación directa con el retraso en la indicación quirúrgica.

Íleo paralítico

El tratamiento del íleo paralítico no es quirúrgico en ningún caso y se basa en:

1. Corregir la causa desencadenante siempre que sea posible (tabla 1).

2. Tratamiento sintomático:

  1. Dieta absoluta.
  2. Aspiración nasogástrica o nasoentérica.
  3. Hidratación y corrección electrolítica.
  4. Fármacos: metoclopropamida (10 mg/4-6 h).
  5. Tratamiento analgésico, evitando los analgésicos opiáceos.

En los casos de íleo prolongado ( > 5 días) hay que descartar una causa subyacente que contribuya a mantener el cuadro abdominal (absceso intraabdominal, isquemia intestinal, hemorragia retroperitoneal, sepsis, trastorno electrolítico).

Seudoobstrucción intestinal

El tratamiento de los pacientes con SCI incluye lo siguiente.

Tratamiento etiológico

En los casos de SCI es posible cuando ésta es secundaria (tabla 2), pero pocas veces se obtiene una mejoría sustancial del cuadro abdominal.

Medidas de soporte

Los pacientes con SCI pueden presentar un amplio espectro en cuanto a la gravedad de los síntomas, y también episodios repetidos de su enfermedad.

Durante el episodio agudo se mantendrá el paciente con:

  1. Dieta absoluta.
  2. Aspiración nasogástrica o nasoentérica para descomprimir el tubo digestivo.
  3. Corrección de los trastornos electrolíticos.
  4. Medicación procinética (véase más adelante).
  5. Nutrición parenteral total en los casos en que exista desnutrición grave u oclusión prolongada.
  6. Tratamiento antibiótico por vía oral en los casos en que se compruebe la existencia de sobrecrecimiento bacteriano.
  7. Tratamiento analgésico, evitando medicación opiácea.

En los períodos de remisión el paciente requerirá:

  1. Soporte nutricional: en los casos con síntomas leves se limitarán a modificaciones dietéticas sencillas, como tomar dietas fraccionadas pobres en grasas y en fibra y con suplementos de hierro, folatos, calcio y vitaminas. En ocasiones se requerirán suplementos de dietas en forma líquida. Cuando el estómago es un obstáculo para una alimentación normal por la presencia de náuseas y vómitos se puede considerar la posibilidad de realizar nutrición enteral en intestino delgado a través de una sonda de yeyunostomía de implantación quirúrgica. Cuando la nutrición enteral no es bien tolerada o insuficiente se puede recurrir a nutrición parenteral domiciliaria o a pautas de nutrición parenteral hospitalaria en los períodos de mayor desnutrición. La nutrición parenteral a largo término puede presentar complicaciones graves, como sepsis, trombosis de accesos venosos y complicaciones hepáticas, particularmente en niños.

  2. Sobrecrecimiento bacteriano: cuando existe sobrecrecimiento secundario la estasis crónica intestinal se tratará con antibióticos de amplio espectro por vía oral fundamentalmente: tetraciclinas (500 mg/12 h), metronidazol (500 mg/8 h), ciprofloxacino (500 mg/12 h) o amoxicilina-ácido clavulánico (500-125 mg/12 h). En los casos de sobrecrecimiento bacteriano crónico se realizarán tratamientos con pautas ciclícas de 7-10 días al mes con antibióticos de forma rotatoria.

Tratamiento farmacológico

Se utiliza para mejorar la capacidad contráctil del tubo digestivo:

  1. Cisaprida: actúa como agonista de los receptores 5HT4, que facilitan la liberación de acetilcolina en el sistema nervioso entérico y estimulan la regulación de la contracción. Se administra a dosis de 10-20 mg, 4 veces al día, preferiblemente antes de las comidas y a la hora de acostarse.

  2. Eritromicina: es un antibiótico macrólido que actúa como agonista de la motilina, induce fases III del complejo motor interdigestivo y acorta el tiempo de tránsito orocecal. Resulta eficaz en el tratamiento agudo de la gastroparesia, pero el beneficio en el tratamiento en la SCI no ha sido probado.

  3. Octreótido: análogo de la somatostatina de acción sostenida. Tiene dos posibles utilidades: a) induce frentes de actividad en el intestino delgado, por lo que tiene efecto beneficioso en la propulsión, mejorando también el sobrecrecimiento bacteriano. Se administra a dosis de 50 g s.c. por la noche, y b) como analgésico visceral solo o en combinación con procinéticos.

  4. Neostigmina: es un inhibidor de la acetilcolinesterasa que se ha introducido recientemente en el tratamiento del síndrome de Ogilvie o dilatación cólica aguda a dosis de 2,5 mg por vía intravenosa.

Tratamiento quirúrgico

Tiene tres finalidades, desarrolladas a continuación.

Laparotomía o laparoscopia exploradora y para toma de biopsia

En ocasiones, oclusiones mecánicas distales del intestino delgado no pueden ser excluidas de forma definitiva, a pesar de exhaustivas exploraciones radiológicas y manométricas, por lo que se habrá de recurrir a exploración quirúrgica. Durante la intervención si no se identifican lesiones que justifiquen el cuadro se tomarán biopsias transmurales de diferentes segmentos del intestino delgado para estudios histopatológicos.

Colocación de catéteres de descompresión y de nutrición

Habitualmente en los períodos agudos los pacientes requieren medidas descompresivas temporales mediante sondas nasoenterales o rectales. En ocasiones, en los casos más evolucionados, los pacientes requieren medidas de descompresión de forma continua para prevenir la acumulación de aire y secreciones en el intestino. Esto se consigue colocando, por vía laparoscópica o laparotómica, catéteres de gastrostomía o yeyunostomía, o ambos. Estos catéteres pueden utilizarse para nutrición cuando el paciente lo requiera o para descompresión.

Resecciones, plicaturas y anastomosis

Suelen ser de poca utilidad en los pacientes con SCI, aunque en algún paciente bien seleccionado puede aportar un cierto alivio sintomático. Las técnicas quirúrgicas son diversas y van encaminadas a eliminar segmentos del intestino muy dilatados y que actúan como obstáculo a la propulsión intestinal. Estas técnicas están más indicadas en los casos de miopatías y en neuropatías muy evolucionadas, y en casos de afectación segmentaria. Suelen realizarse duodenoyeyunostomía término-terminal en casos de megaduodeno, colectomía total en los casos de SCI, que afecta fundamentalmente a colon e ileostomías o yeyunostomía terminal tras resecciones segmentarias de zonas de intestino dilatado. En general, estos procedimientos quirúrgicos deben ir precedidos de una cuidadosa valoración del funcionalismo del intestino restante.

Por otro lado, la estimulación eléctrica del intestino delgado a través de electrodos implantados no ha demostrado un beneficio claro. El trasplante intestinal, en la práctica, presenta una tasa de rechazo y complicaciones inaceptablemente elevadas para considerarse una alternativa válida en este tipo de pacientes en este momento, pero las posibilidades de éxito sin duda se incrementarán en el futuro.

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