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Anemia y hemorragia digestiva. Indicaciones de la transfusión.

J. Medrano Heredia
Rev Sdad Valenciana Patol Dig 2000;19(1):1-7.

La hemorragia digestiva constituye una entidad nosológica frecuente en nuestros centros, que provoca estados de anemia crónica y aguda que, a menudo requieren transfusiones. La lista de posibles etiologías es extensa y enmarca causas inflamatorias, vasculares, neoplásicas, junto a discrasias sanguíneas, a las que han de unirse las producidas en el contexto del diagnóstico y tratamiento médico y quirúrgico de determinados procesos de los órganos abdominales.

Independientemente de las causas, las consecuencias son similares y están en función del volumen y de la rapidez de la pérdida hemática. Así, unas veces debuta como un síndrome anémico en una neo de ciego y, otras, desencadena un shock cardiocirculatorio agudo y grave por una úlcera péptica sangrante.

Las hemorragias digestivas son responsables de un elevado número de ingresos hospitalarios que, en general, requieren más medios que otras entidades, conllevan una mayor estancia, incluida la UCI y una mayor morbi-mortalidad, junto a un aumento significativo de los costes sanitarios.

La naturaleza del proceso hace que muchos de estos pacientes sean tratados en el área de urgencias, salas de hospitalización, UCI, reanimación, quirófano, y no sólo por generalistas, disgestólogos y cirujanos, sino, cada vez más, también por anestesiólogos e intensivistas. La complejidad y la urgencia de las hemorragias digestivas condicionan, asimismo, que el umbral que decide la transfusión esté sujeto a criterios médicos individualizados.

Las repercusiones de las alteraciones hemodinámicas son, con diferencia, más graves e importantes que las consecuencias de la anemia en sí misma. La pérdida de sangre al exterior, en el tracto digestivo o en cavidad abdominal, produce, según su volumen, una disminución del volumen circulante con descenso de la circulación de retorno al corazón derecho, reducción de la circulación periférica, hipoxia y shock. Por ello, junto a la terapéutica adecuada de la causa desencadenante de la hemorragia digestiva, procede la reposición del volumen, mediante perfusión de soluciones cristaloides y coloidales para así conseguir un gasto cardíaco estable. La respuesta hemodinámica será muy indicativa de una adecuada reposición, pues si el paciente no se recupera y estabiliza tras la reposición, habrá que pensar que sigue sangrando o que existen otras causas para aquello.

Desde hace tiempo se observa una gran variabilidad en las indicaciones de la transfusión en pacientes con enfermedades digestivas, que es aún mayor en situación de sangrado perioperatorio. No siempre es fácil conocer la cuantía de la pérdida, lo que quizá ayuda a comprender que el sangrado activo constituya uno de los criterios más utilizados a la hora de indicar una transfusión de concentración de hematíes.

Existe efectivamente un excesivo uso de la transfusión, condicionado por una práctica rutinaria en la que coexisten diferentes puntos de vista sobre su indicación, en parte fundamentados por la situación clínica de los enfermos, el desconocimiento de la adaptación fisiológica a la anemia y de los límites de la tolerancia humana a niveles bajos de hemoglobina. Sin embargo, la transfusión no justificada supone la pérdida de un recurso limitado, un riesgo adicional para el paciente y un aumento del coste sanitario. Se ha dicho y se ha escrito, precisamente en 1996, que si hoy se propusiera la transfusión de hematíes a la FDA como un nuevo producto biológico no sería aceptado, no sólo por sus complicaciones, sino por la ausencia de datos que avalen su eficacia.

Además del conocido y preocupante riesgo de la transmisión de enfermedades infecciosas con efectos potencialmente mortales, se ha venido a demostrar que la transfusión produce efectos inmunomodulares, probablemente por depresión de la función linfocitaria sobre todo en pacientes operados de cáncer gástrico y neo colorectal, y que la sangre almacenada pierde propiedades como la elasticidad de los hematíes o la función plaquetaria. Numerosos estudios randomizados, demuestran una mayor tasa de infecciones postoperatorias y un incremento de la tasa de recidivas en pacientes con cáncer colorectal transfundidos, así como una mayor diseminación tumoral postquirúrgica, con un impacto negativo en la supervivencia y un aumento de la estancia media hospitalaria y de los costes totales.

En España, Pinto et al. han podido comprobar una relación directa entre transfusión y complicaciones infecciosas tras la cirugía del cáncer gástrico. Otras experiencias confirman que la transfusión alogénica constituye un factor predictivo importante de la recidiva del cáncer de colon operado. Bien es cierto que la filtración de leucocitos previa a la transfusión de C. de H. en cirugía gastrointestinal reduce el % de infecciones, por lo que últimamente se viene aplicando sangre desleucotizada sin que el efecto citado haya, al parecer, desaparecido del todo.

La indicación de la transfusión, entendida aquí como transfusión de concentrado de hematíes, va dirigida exclusivamente a asegurar el aporte de oxígeno a los tejidos y no existen otras razones. Por ello, al considerar los posibles efectos beneficiosos de la transfusión procede separar los aspectos referidos a la volemia de los del transporte de O2. Ambas propiedades van muy unidas por lo que puede ser difícil otorgar el efecto positivo de la transfusión a una u otra propiedad.

Definida la anemia como una disminución de la hemoglobina por debajo de los límites normales establecidos (< 13 g/dl varón y < 12 g/dl mujer), sus valores han venido a proporcionar, junto con el hematocrito, índices determinantes de la severidad de la anemia. Así, en las dos últimas décadas, los clínicos han venido utilizando valores de < 10 g/dl de hemoglobina y < 30-35% de hematocrito como criterios indicativos de transfusión.

Este criterio empírico se basa en la relación entre el nivel de hemoglobina y el gasto cardíaco. Este último aumenta con valores de hemoglobina por debajo de < 10 g/dl, lo que quizá ha sido siempre interpretado no como un mecanismo compensatorio para preservar el transporte de O2, sino como una consecuencia deletérea de una anemia que exige una corrección mediante transfusión. Sin embargo, aunque la Hgb y el hematocrito proporcionan un índice de gravedad de la anemia, no lo son en el caso de la pérdida aguda de sangre.

El National Institute of Health, en 1996, propuso que aquella práctica tradicional perioperatoria debería sustituirse por la de transfundir a 7 g/dl, y la Asociación Americana de Anestesiología, en 1998, recomendó valores de Hb de hasta 6 g/dl antes de transfundir. Pero estos datos ni han sido validados universalmente, ni hay documentación prospectiva sobre los resultados de su aplicación. En todo caso, son criticadas por los clínicos que las consideran muy estrictas.

Aunque existan discrepancias entre comités de expertos y clínicos, la mayoría de éstos reconoce que la concentración de Hb no es el parámetro que ha de servir para indicar la transfusión. Se toma la hemoglobina como referencia, porque es un componente sanguíneo importante y fácil de cuantificar, pero por sí solo es inadecuado para establecer la indicación de la transfusión. Por otra parte, el hematocrito es el indicador menos sensible de la pérdida hemática aguda, pues no cambia durante las primeras horas, dado que se producen reducciones proporcionales del volumen plasmático y del volumen de eritrocitos, por lo que no procede subestimar la gravedad de la hemorragia. El hematocrito desciendo cuando el líquido intersticial y la aportación de volumen entra en el espacio vascular. Es a partir de las 12 a las 72 horas cuando el volumen plasmático será mayor que el normal y el hematocrito estará a su nivel más bajo. Por ello no deben ser indicadores absolutos de exclusión de hemorragia digestiva o de transfusión sanguínea.

La cuestión clave en la práctica diaria ante un paciente que pueda necesitar la transfusión, es primero, si se debe ciertamente transfundir, lo cual exige una valoración de los riesgos y beneficios de la transfusión, y segundo cuáles son los riesgos para el paciente si no le transfundimos, pues negando la transfusión --si es definida como necesaria-- se asume un riesgo adicional. Por tanto, la decisión debe pues basarse en la relación entre beneficios y riesgos potenciales así como en fundamentos fisiopatológicos.

Probablemente la gran variabilidad en la práctica transfusional se deba a la falta de consenso en la comunidad científica médica de lo que es una transfusión apropiada o inapropiada, dado que existe una gran diversidad de criterios en cuanto a sus indicaciones. La adecuación de la transfusión dependerá de si los criterios de transfusión adecuada son muy restrictivos o muy permisivos. Si sólo se aplica el valor de la hemoglobina habrá muchas indicaciones inapropiadas, pero si se aplican múltiples criterios la adecuación será mayor.

En el mecanismo de la hemorragia digestiva, el volumen de la pérdida hemática depende de la lesión vascular, que puede ser única o múltiple, del gradiente de presión y de otros factores como la formación de trombos, situación hemodinámica, discrasia sanguínea... El sentido común invita a considerar la situación clínica de cada paciente, preguntarse si seguirá bajando el hematocrito con la hemodilución, si recidivará la hemorragia y qué nivel mínimo de Hb tolerará el paciente si vuelve a sangrar, considerando no sólo el hemograma, sino la situación hemodinámica y el grado de oxigenación tisular. La respuesta hemodinámica a la aportación de volumen inicial proporciona mucha información acerca de la amplitud de la pérdida sanguínea y a su posible persistencia.

Entender la respuesta fisiológica a una rápida y grave anemia ayuda al clínico a decidir qué cosas puede hacer antes de recurrir a sangre alogénica. El nivel de anemia a partir del cual aparecen síntomas depende de la situación clínica del paciente. Pérdidas de menos del 15% de la volemia, si no son rápidas no suelen acompañarse de alteraciones hemodinámicas evidentes, debido a mecanismos compensadores. Si se mantiene el volumen plasmático la experiencia demuestra que pacientes por lo demás sanos, permanecen generalmente asintomáticos con valores de Hb de 8 g/dl, aunque es cierto que pacientes con estatus cardiovascular alterado pueden desarrollar síntomas en situación de anemias discretas.

No obstante, Alexiu et al. refieren que, en 72 casos con hemorragia activa por úlcera péptica tratados precozmente mediante hemostasia y expansión de volumen, se pudieron evitar las transfusiones en pacientes que presentaban valores medios de Hb de 8 g/dl, algunos de ellos incluso con 5 g/dl, sin que ninguno muriera. En algunos estudios clínicos, la hemodilución normovolémica ha permitido mantener valores de 6 g/dl de Hb (Lilleaasen 1978 en adultos), y 7 g/dl (Kawaguchi 1984 en niños), sin que se observara un incremento de la mortalidad.

Como en el resto de mamíferos, el sistema hematológico humano tiene una gran reserva, pues el valor normal de Hb parece ser tres veces mayor que el requerido para sobrevivir. La reserva del sistema de transporte de O2 es grande y permite en normovolemia un hematocrito bajo sin repercusiones significativas. La primera adaptación a la anemia es un aumento de la liberación de O2 de la Hgb como respuesta a una bajada de la tensión de O2 venosa. Una O2 hística adecuada es la resultante del balance entre el consumo y el suministro de O2. Pero otros factores influyen sobre el consumo de O2, como el ejercicio, la temperatura corporal, la frecuencia cardíaca, ciertos medicamentos, el estado metabólico, etc. La realidad es que no se puede evaluar --salvo excepciones-- en la práctica clínica la capacidad o incapacidad de cada persona para poder compensar la anemia aguda y la oxigenación. Si se administra sangre para incrementar el O2 tisular, se debería medir el pO2 intracelular, lo que en la clínica no es posible, por lo que no tendríamos criterios objetivos para indicar la transfusión.

Si tenemos tales dificultades para evaluar un suministro inadecuado de O2 tisular y el desarrollo de hipoxia celular. ¿Cómo anticiparnos para prevenirla o evitarla? Para un juicio correcto del balance entre suministro y consumo celular de O2, habría que esperar a los avances científicos que permitiesen medir directamente valores que nos indicasen la necesidad documentada de un suministro mayor de O2.

En el proceso fisiológico de adaptación frente a la situación de anemia, siempre y cuando se restablezca la normovolemia, los mecanismos compensatorios, que se originan tras una hemorragia aguda se producen a tres niveles: macrocirculación / microcirculación y celular, los cuales interaccionan entre sí.

A nivel macrocirculatorio, aumenta el gasto cardíaco por aumento del volumen latido y de la contractibilidad cardíaca. Si se recupera y se mantiene la euvolumia, disminuye la viscosidad sanguínea por la bajada del hematocrito, aumenta la reología, con lo que disminuye la resistencia periférica mediada por la hipoxia, y se facilita además el retorno venoso. Si persisten taquicardia e hipotensión, significará que la reposición de volumen es inadecuada o que existe una deficiente función ventricular, lo que a su vez supondrá un aumento de la demanda de O2.

A nivel microcirculatorio, la reología está aumentada por la dilución y reducción de la viscosidad y, aunque baja el suministro de O2, la extracción hística y celular de oxígeno están aumentadas, además de que se produce, por acción del sistema nervioso autónomo, una redistribución del flujo sanguíneo, entre otras, de las vísceras abdominales hacia los órganos y áreas de mayor demanda. El aumento de la oxigenación tisular, a nivel local, es así mayor que el esperable con el solo aumento del gasto cardíaco.

Por otra parte, el comportamiento celular frente a la hipoxia es individual, las células poseen propiedades genéticas que les permiten sobrevivir en situaciones de bajos aportes de O2 y que pueden ser diferentes de unos individuos a otros.

Lo que no está claro es la relación entre la caída de la concentración de Hb y el umbral en el que se afecta el suministro de O2 a nivel capilar, pues, como decíamos, no existen pruebas no invasivas a disposición del clínico para poder predecir el débito de O2, que esté bien correlacionado con el incremento de la morbilidad y de la mortalidad.

Ha de admitirse por tanto, tras el control efectivo de la hemorragia digestiva, que no todos los pacientes responden de igual manera a la transfusión de C.H., que en general es mejor en personas jóvenes y de menor superficie corporal (González, 99). El paciente joven tolera mejor por mecanismos compensatorios cardiovasculares y pulmonares una anemia aguda sin alteraciones importantes de tipo cardíaco o isquémico, a diferencia del paciente mayor con medicación antihipertensiva, etc.

Y es que existen diversas variables «no Hgb» propias de cada paciente crítico, que influyen sobre las tensiones de O2. Una desviaci&oac ute;n desfavorable de los valores normales de estas variables, hace que se eleve el nivel de Hb o Hct requerido en cada situación personal, para mantener un cierto «buffer» contra las consecuencias de un déficit de O2. Por ello, el valor crítico de la hemoglobina es un valor personal y no existe una regla válida para todos. Por lo tanto, habría que buscar criterios individualizados para cada determinado paciente, con su situación cardíaca, sus posibles afecciones asociadas, edad, farmacoterapia, etc.

Hasta un 4% de pacientes sangrantes completamente asintomáticos, desde el punto de vista coronario, puede tener una isquemia miocardia silente, que no aconseja valores perioperatorios de HCT < 30%. Por ello, la isquemia miocárdica silente constituye un factor decisivo para la tolerancia a la anemia, lo que obliga a excluirla mediante medidas apropiadas en pacientes mayores de 40 años. Ello puede ayudar a comprender por qué el infarto de miocardio es frecuente en pacientes con hemorragia gastrointestinal y factores de riesgo de enfermedad coronaria. De ahí que, en pacientes con riesgo de isquemia miocárdica, haya que pensar cuál va a ser el mecanismo de aumento del gasto cardíaco en caso de anemia, por el efecto potencial sobre la demanda miocárdica de O2 y la toma de decisiones sobre la transfusión. Por debajo de 8 g/dl o 30% se entrará en una zona peligrosa de anemia aguda para estos pacientes.

El número de transfusiones se ha venido utilizando como criterio de la indicación de cirugía en la hemorragia digestiva, lo que no deja de sorprender. También se aplica como indicador del incremento de la mortalidad. La mortalidad es 25 veces mayor cuando se transfunden más de 10 unidades de C.H., lo que no excluye otras causas como la valoración inadecuada de las pérdidas o una transfusión retardada.

Las hemorragias agudas por varices esofágicas presentan, aún hoy, una elevada mortalidad y no existen predictores acerca del control de la hemorragia. Sin embargo, Ingrand (1987) afirma que la gravedad de la hemorragia digestiva, establecida en términos de requerimiento de transfusiones iniciales, constituye el principal factor predictivo del fracaso de la escleroterapia de urgencia en el control de la hemorragia por varices esofágicas. Nos encontramos en estos casos que la indicación de la transfusión es una variable no controlable sobre la que se pretende establecer unos criterios predictivos.

La importancia de individualizar las indicaciones las podemos observar en los pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal. En éstos existe una circulación hiperdinámica, con aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco, pero con una resistencia periférica disminuida (Grossman, 1994), situación que, en la anemia crónica empeora. Ello ha de tenerse en cuenta al evaluar la situación hemodinámica de estos pacientes cuando padecen hemorragias y anemias. Recientemente se ha demostrado que la Hb juega un papel central en la modulación de los efectos biológicos del óxido nítrico endógeno. Parece ser que el ON endógeno es el mayor determinante de la vasodilatación esplácnica. La transfusión en estos pacientes cirróticos hace descender el gasto cardíaco y aumentar la resistencia vascular sistémica al inducir un incremento significativo de la viscosidad sanguínea. Es así como Elialde et al. (1998) explican que el aumento de los niveles de Hb en pacientes cirróticos con hipertensión portal y anemia aguda tras hemorragia, atenúa significativamente su circulación hiperdinámica, reduciendo el exceso de volumen sanguíneo, un efecto que puede estar contrarrestado por las consecuencias sobre el gradiente de presión venosa portal. Queda, no obstante, por investigar si esto último (el aumento de la presión portal) implica un mayor riesgo de recidiva hemorrágica.

Hablar de indicaciones de la transfusión de C.H. en la cirugía digestiva es hablar también de prevención de la hemorragia. Existen determinadas intervenciones quirúrgicas en patología digestiva en las que la experiencia demuestra que se requieren transfusiones, y a pesar de ello aún hoy no existen estudios que definan claramente los factores predictivos de transfusiones intraoperatorias en la cirugía abdominal.

La técnicas de ahorro de sangre empiezan ya en el preoperatorio. Se ha de proceder a la estimación del volumen total de los niveles de oxigenación necesarios y de la pérdida sanguínea esperable, a suprimir los fármacos que pueden predisponer a un sangrado excesivo, al control de enfermedades que se tratan con hemoderivados, a conseguir valores normales y estables de los parámetros hemodinámicos y analíticos, orientando hacia la donación preoperatoria de sangre autóloga, la hemodilución normovolémica aguda, o el uso de la eritropoyetina.

Las estadísticas demuestran que en la cirugía rectal y pancreática la tasa de transfusión es de cuatro a seis veces mayor, pero que depende de diversas variables, por lo que hay una gran variabilidad intra e interhospitalaria. En resecciones hepáticas, raro es que la tasa de transfusión esté por debajo del 30%, aunque la bibliografía muestra que va aumentando el número de trasplantes hepáticos que no requieren transfusiones.

Diversos factores influyen en los criterios transfusionales, como la dimensión de la resección, la localización anatómica, la infiltración tumoral, la presencia de cirrosis hepática, la trombosis portal, la tasa de protrombina, la trombocitopenia tras excesivas pérdidas sanguíneas y transfusiones, la edad del paciente, el tiempo de la operación o el arte en la aplicación de la técnica quirúrgica por parte del médico, entre otros.

El cirujano ha de usar sus conocimientos y su experiencia para prevenir la hemorragia y cuando aparece, realizar una hemostasia meticulosa. Como dice Morrison «la causa más frecuente de la hemorragia operatoria y postoperatoria y por tanto de las transfusiones, es el fracaso en conseguir ligar bien y a tiempo los vasos sangrantes».

Intraoperatoriamente, se ha de aplicar una buena oxigenoterapia, evitando la hipotermia y la acidosis, utilizando, si procede, la hipotensión controlada mediante fármacos y diferentes técnicas anestésicas, o recurriendo a la aprotinina, la desmopresina, o a la recuperación intraoperatoria de la sangre aspirada.

Hasta hace poco tiempo las indicaciones de las transfusiones aparecían como muy precisas. En efecto, la necesidad de reponer volumen y de asegurar el transporte de oxígeno establecía la indicación de las transfusiones, que sin embargo, hasta recientemente se venían realizando con demasiada generosidad.

Aún hoy, existe un alto índice de transfusiones inadecuadas e innecesarias o relativamente necesarias, cuyas indicaciones están condicionadas por razones diversas, que a veces ni siquiera son médicas o al menos son discutibles. Pero es que además es cierto que la transfusión no sólo ayuda a salvar vidas, sino que conlleva también un alto riesgo de complicaciones o desventajas.

Hoy empieza a consolidarse un movimiento social y cultural que afecta no sólo a los médicos, sino también a los ciudadanos en general, y que gira en torno a la adecuada limitación de las transfusiones y de sus indicaciones. En esa nueva cultura la conserva de sangre es considerada como un fármaco, que ha de aplicarse teniendo en cuenta el cálculo riesgo/beneficio, en el contexto de una medicina basada en la evidencia. Todo ello respetando obviamente los derechos de los ciudadanos, que han de ser involucrados en estas decisiones.

Aquí las guías no pueden ser tan rígidas como lo fue la pauta de los 10 g/dl. No hay un único protocolo de transfusión en la hemorragia digestiva.

La preocupación por reducir el sangrado perioperatorio y aquilatar la precisión de los límites teóricos de la anemia exige investigar más no sólo en las cuestiones científicas, sino también en las éticas y legales del tema, tratando de definir mejor, por otra parte, el papel de las instituciones.

Es pues necesario distinguir entre diferentes indicaciones de una transfusión. La que es posible, la que es aconsejable, la que se pone por si acaso, por aquello de que «le sentará bien...», utilizando la transfusión como un mero instrumento terapéutico que reduce mayor nivel de riesgo y proporciona mayor tranquilidad a los protagonistas. Es cierto que también habrá que contar con una transfusión imprescindible e incluso con una imprevisible.

Por tanto, como alternativas frente a una apresurada indicación de transfusión en la hemorragia digestiva aguda, hay que tener presentes los siguientes conceptos: minimizar las pérdidas hemáticas, aplicar técnicas anestésicas modernas y tolerar niveles de Hb más bajos antes de transfundir.

En línea con ello, hemos de favorecer estudios prospectivos controlados que examinen adecuadamente la relación riesgo/beneficio de las estrategias con transfusión o sin transfusión y la evolución clínica de los pacientes transfundidos.

Pero igualmente resulta obligado introducir el porcentaje de transfusiones aplicadas como un criterio de calidad. Podemos decir que se conseguirá una mayor calidad asistencial, cuanto más bajo sea el porcentaje de transfusiones frente a la hemorragia en una patología determinada. Cuanto menos transfusiones reciba un ciudadano en una técnica quirúrgica como la gastrectomía total, cuanto menos transfusiones aplique un digestólogo en el control de la hemorragia digestiva, en definitiva, cuanto menos transfusiones realice un hospital. A igualdad del índice de complejidad y de resultados de la patología atendida, la calidad será mayor cuantas menos transfusiones se apliquen.


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