Volver al índice Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso. Volver al índice

Isquemia intestinal

Autores: F. Feu Caballé y M. Sans Cuffi
Tomado de: www.aegastro.es

Definición y clasificación

La lesión isquémica del intestino delgado o grueso aparece cuando el flujo sanguíneo es insuficiente para cumplir con los requerimientos del intestino. La isquemia intestinal puede presentarse de forma aguda o crónica, y su origen puede ser arterial o venoso. Mientras que en la isquemia crónica el desarrollo progresivo de colaterales impide la necrosis intestinal, en la forma aguda puede quedar comprometida la viabilidad del intestino. La isquemia intestinal aguda es más frecuente que la crónica, y la de origen arterial más frecuente que la venosa. La mucosa intestinal recibe el 80 % del flujo sanguíneo que llega al intestino, por lo que en las primeras horas de isquemia intestinal la mucosa es el área más afectada, con aparición de necrosis y ulceraciones, edema y hemorragias submucosas. Si persiste la isquemia, progresa la afectación intestinal y llega a la necrosis transmural, con posibilidad de perforación, peritonitis y sepsis. En episodios menos graves de isquemia, la resolución del cuadro puede conllevar la aparición de estenosis intestinales.

A pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos, la mortalidad de la isquemia mesentérica aguda sigue siendo muy elevada (alrededor del 60 %), lo que depende de la extensión y duración de la isquemia, y también de la etiología de ésta. La mortalidad puede ser del 95 % en pacientes con trombosis arterial, del 50 % en la embolia arterial, del 67 % en la isquemia mesentérica no oclusiva, y del 30 % en la trombosis venosa.

Se pueden distinguir los siguientes tipos de isquemia intestinal: a) isquemia intestinal aguda: incluye embolia arterial, trombosis arterial, isquemia intestinal no oclusiva, trombosis venosa y colitis isquémica, y b) isquemia intestinal crónica.

Embolia arterial

Es la causa más frecuente de isquemia intestinal (40-50 % de casos de isquemia aguda). La mayoría de los émbolos se originan en la aurícula o ventrículo izquierdos, o en una lesión valvular. Habitualmente los émbolos ocluyen ramas arteriales pequeñas o medianas de la arteria mesentérica superior, con lo que se afectan segmentos variables de intestino delgado o colon, pero en un 15 % de casos pueden impactar muy cerca del origen de una arteria principal y afectar a una extensa parte de intestino. El comienzo del cuadro es extremadamente súbito debido a la falta de circulación colateral.

Trombosis arterial

La trombosis arterial es la causa de isquemia intestinal en el 25 % de casos. Generalmente afecta a pacientes de edad avanzada con una marcada aterosclerosis, y la trombosis suele ocurrir en los 2 cm proximales del origen de una rama arterial importante. Suele tener un efecto devastador debido a la afectación de una gran parte de intestino delgado y grueso, pudiendo extenderse desde el duodeno hasta el colon transverso, por lo que se asocia a una elevada mortalidad. Otras causas de trombosis arterial son las vasculitis, las enfermedades trombogénicas o el aneurisma de aorta.

Isquemia intestinal no oclusiva

Es la causa del 20-30 % de casos de isquemia intestinal aguda, y se caracteriza por la ausencia de oclusión arterial o venosa demostrable, pero con un flujo sanguíneo insuficiente para mantener la integridad del intestino. Ello ocurre en situaciones de bajo flujo sanguíneo mesentérico, a lo que se asocia vasoconstricción refleja, habitualmente en pacientes con una vasculopatía de base. Suele presentarse en pacientes que presentan alguna de estas circunstancias: shock, insuficiencia cardíaca, sepsis, arritmias, infarto agudo de miocardio, insuficiencia renal, cirugía cardíaca y abdominal mayor y administración de fármacos vasoconstrictores. La afectación intestinal suele ser segmentaria y puede estar confinada a la mucosa. Aunque su diagnóstico puede ser difícil, es importante diferenciarla de otras causas de isquemia intestinal porque el tratamiento de la mayoría de casos es médico.

Trombosis venosa mesentérica

La trombosis venosa es responsable del 15-30 % de casos de isquemia intestinal aguda. La trombosis puede ser primaria (30 %), cuando se debe a un trastorno de coagulación; secundaria (60 %), cuando se debe a procesos intraabdominales que ocasionan trombosis venosa por causa de una combinación de hemoconcentración, reducción del flujo sanguíneo y lesión endotelial; o idiopática (10 %). En la tabla 1 se observan las posibles causas de trombosis venosa mesentérica.

Haga click aquí para ver la imagen más grande. Tabla 1. Clasificación de las causas de trombosis venosa mesentérica.
(Haga click en la imagen para verla más grande)

Colitis isquémica

La colitis isquémica es la forma más frecuente de lesión isquémica aguda del intestino. La causa puede ser embólica, trombótica o, más frecuentemente, no oclusiva. Suele presentarse en pacientes de edad > 60 años y la causa precipitante se identifica en menos del 20 % de casos. La afectación del colon suele ser segmentaria, siendo el ángulo esplénico y el colon izquierdo las zonas más frecuentemente afectadas (en 2/3 de pacientes). Aunque a menudo el aspecto de los pacientes no transmite sensación de gravedad, la colitis isquémica puede evolucionar al infarto con perforación, hemorragia, sepsis y muerte del paciente. En su diagnóstico tiene poca utilidad la arteriografía y el tratamiento es médico en la mayoría de casos. La mortalidad es del 50 %, y se concentra en los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico.

Isquemia intestinal crónica

Es una entidad muy infrecuente, y en más del 95 % de casos se asocia a ateroesclerosis. La obstrucción se situa en el ostium de los principales troncos arteriales: tronco celíaco, arteria mesentérica superior y arteria mesentérica inferior. Para que se presente la clínica típica debe haber oclusión completa de al menos dos de estos troncos. El síntoma principal es el dolor abdominal que aparece 30-60 min después de la ingesta, y que está en relación con la cantidad de alimento ingerido. También es frecuente la pérdida de peso, diarrea y esteatorrea. La ultrasonografía con Doppler y la tomografía computarizada pueden ser de utilidad en el diagnóstico, pero la exploración fundamental es la angiografía.

Diagnóstico

El diagnóstico de la isquemia intestinal no es fácil, ya que los síntomas y signos son habitualmente inespecíficos. Cuando ya se ha producido el infarto intestinal y el paciente presenta claros signos de peritonitis y sepsis, probablemente ya es demasiado tarde y la mortalidad asociada será de hasta el 90 %. Por ello, hay que intentar realizar un diagnóstico precoz antes de que la situación sea irreversible, para lo que es necesario un alto índice de sospecha de esta entidad.

Cuadro clínico

La manifestación clínica más frecuente de la isquemia aguda es el dolor abdominal de aparición súbita y gran intensidad, aunque hasta el 25 % de los casos evolucionan sin dolor (especialmente la forma no oclusiva). La distensión abdominal es frecuente. Puede asociarse a náuseas, vómitos y diarrea, sobre todo en la isquemia extensa. En la colitis isquémica es frecuente que el dolor se asocie a diarrea con o sin sangre, o con hematoquecia. El cuadro clínico de la trombosis venosa suele tener un curso más insidioso.

La isquemia intestinal crónica evoluciona con el típico dolor abdominal posprandial asociado a pérdida de peso y diarrea.

La exploración física en fases iniciales suele mostrar únicamente sensibilidad a la palpación abdominal, y en fases más avanzadas se pueden hallar claros signos de peritonitis, ascitis, fiebre, e incluso inestabilidad hemodinámica. En la analítica puede haber leucocitosis y aumento de fosfatasa alcalina, creatincinasa, lactato deshidrogenasa y amilasa. La acidosis metabólica suele indicar lesión avanzada.

Radiología simple y exploraciones con bario

La radiografía simple de abdomen es normal o inespecífica en la mayoría de casos. La presencia de neumatosis intestinal o de gas intraportal son signos muy sugestivos, aunque no exclusivos, de isquemia intestinal, los cuales se encuentran muy pocas veces. En ocasiones, se puede observar asas de intestino delgado dilatadas y con pared engrosada, distensión de colon, o el típico signo de thumb-printing (impresiones del pulgar) del luminograma intestinal debido a edema y hemorragia de la submucosa.

Las exploraciones con bario deben evitarse si se sospecha isquemia intestinal, ya que podría dificultar la interpretación de otras exploraciones de mayor utilidad. Cuando se realiza en casos insospechados o de presentación atípica, se puede observar asas intestinales dilatadas con pared engrosada, válvulas conniventes engrosadas, signo de thumb-printing , separación de asas, tránsito intestinal lento. En fases más evolucionadas se puede observar estenosis de intestino delgado o grueso secundarias a la isquemia intestinal.

Ultrasonografía abdominal

Puede ser difícil de interpretar debido a las alteraciones abdominales causadas por la propia isquemia intestinal. Habitualmente sirve para descartar otras entidades que se deben considerar en el diagnóstico diferencial. Se puede detectar trombosis de vasos mesentéricos y vena porta, neumatosis intestinal, presencia de gas intraportal y ascitis.

La ultrasonografia con Doppler puede ser útil como exploración complementaria en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con isquemia intestinal crónica.

Tomografía computarizada y resonancia magnética

Todavía existe poca experiencia con estas técnicas, y los hallazgos son diagnósticos de isquemia intestinal en menos del 30 % de casos. Son técnicas bastante sensibles para detectar la oclusión vascular tanto arterial como venosa. Además, se puede observar las alteraciones causadas por la isquemia, como son: dilatación de asas intestinales, retención de gas intestinal, engrosamiento de la pared intestinal, ascitis, neumatosis intestinal, gas intraportal y estenosis.

Angiografía

La angiografía sigue siendo la exploración más importante en el diagnóstico radiológico de la isquemia intestinal y, en casos seleccionados, puede tener una aplicación terapéutica. Su importancia radica no sólo en el diagnóstico de la oclusión arterial o venosa, también permite identificar los pacientes con isquemia intestinal no oclusiva en los que se deberá evitar en lo posible la cirugía. Los criterios angiográficos que sugieren isquemia no oclusiva son: estrechamiento del origen de múltiples ramas arteriales, irregularidad de las ramas arteriales, vasoespasmo de las arterias comunicantes, reducción de los vasos intramurales. Generalmente, no está indicada en la colitis isquémica por la escasa información práctica que ofrece esta entidad.

La angiografía es la exploración de elección en el diagnóstico de la isquemia intestinal crónica.

Endoscopia

La fibrocolonoscopia es la exploración que frecuentemente permite confirmar el diagnóstico de colitis isquémica y estimar la gravedad de la lesión colónica. Debe realizarse con gran precaución por el riesgo de perforación intestinal. Durante la exploración es necesario obtener biopsias de la mucosa afectada para asegurar el diagnóstico, debido a que la imagen endoscópica puede ser indistinguible de la colitis infecciosa o actínica y de la enfermedad de Crohn.

Tratamiento

Para poner en marcha el tratamiento adecuado es necesario realizar el diagnóstico, cuanto más precoz mejor, y así reducir al máximo las consecuencias de la isquemia intestinal. Para ello, será importante un alto índice de sospecha ante un cuadro clínico compatible con isquemia intestinal.

Medidas generales

Además de un control clínico estricto de los pacientes, el tratamiento consiste en reposo intestinal, hidratación por vía parenteral, antibioterapia de amplio espectro y corrección de cualquier circunstancia que pueda favorecer la isquemia intestinal.

Cateterismo arterial percutáneo

Durante el cateterismo arterial percutáneo realizado para el diagnóstico pueden infundirse fármacos por vía intraarterial. Se ha propuesto la infusión intraarterial continua de papaverina (vasodilatador), a la dosis de 30-60 mg/h, en el tratamiento de la isquemia arterial no oclusiva, y también en las formas embólica y trombótica para mejorar el vasoespasmo asociado. La administración intraarterial de fibrinolíticos se ha utilizado en casos de embolia o trombosis arterial. Los resultados con estos tratamientos son prometedores, pero no concluyentes.

El cateterismo arterial percutáneo permite la realización de angioplastia en aquellos pacientes con isquemia intestinal crónica.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico está indicado en la isquemia arterial aguda debida a embolia o trombosis, y en cualquier otra forma de presentación siempre que la presencia de signos de peritonismo o la mala evolución del paciente sugieran infarto intestinal. Algunos autores sugieren realizar inicialmente una exploración laparoscópica para confirmar el diagnóstico y evaluar la extensión de la necrosis, aunque actualmente no es una práctica habitual. Durante la cirugía debe identificarse el segmento de intestino no viable para proceder a su resección. Dependiendo de la causa será necesario realizar embolectomía o cirugía de revascularización.

Algunos autores realizan una reevaluación quirúrgica a las 24-48 h de la resección intestinal, con el fin de asegurar que todo el intestino es viable. Otros sólo realizan la segunda intervención si la evolución del paciente es desfavorable.

Tratamiento específico

Dependiendo de la causa de la isquemia intestinal se puede adoptar una conducta más específica.

Embolia arterial

La cirugía suele ser imprescindible para la embolectomía y proceder a la resección del segmento intestinal inviable. Se aconseja la perfusión intraarterial de papaverina para el tratamiento del vasoespasmo.

Trombosis arterial

Habitualmente se afecta una parte importante de intestino, por lo que la resección quirúrgica suele ser amplia. Además, puede ser necesario realizar una técnica de revascularización (reimplantación de la arteria ocluida, bypass , injerto).

Isquemia arterial no oclusiva

El tratamiento consiste en medidas generales de reanimación, antibioterapia y tratamiento de la situación subyacente que haya precipitado el cuadro. Se ha propuesto la infusión intraarterial de papaverina (30-60 mg/h) hasta la resolución del cuadro. Si hay signos de peritonitis o evolución desfavorable, que sugieran infarto intestinal, está indicada la cirugía con resección del segmento intestinal inviable, en cuyo caso el pronóstico suele ser infausto.

Trombosis venosa mesentérica

El tratamiento es fundamentalmente conservador, y la cirugía ofrece la posibilidad de resección del intestino inviable si es preciso. Habitualmente es necesario establecer tratamiento anticoagulante (heparina seguida de dicumarínicos) para prevenir la recidiva del cuadro trombótico.

Colitis isquémica

La forma más frecuente es la no oclusiva, por lo que el tratamiento es fundamentalmente médico, con reposo intestinal, hidratación parenteral y antibióticos de amplio espectro. La intervención quirúrgica se reserva para los pacientes con peritonismo o aquellos con evolución desfavorable a pesar del tratamiento médico.

Isquemia intestinal crónica

Como primera medida terapéutica se puede realizar angioplastia percutánea con o sin colocación de prótesis metálica intravascular. El éxito inmediato de esta técnica se cifra en un 70-100 %, con escasas complicaciones. La recurrencia de la clínica es mayor que en la cirugía, pudiendo ser de hasta el 50 % a los 2 años. Si fracasa este tratamiento, la alternativa es la cirugía de revascularización.

Referencias bibliográficas

1. Bassiouny HS. Nonocclusive mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 1997; 77: 319-326.
2. Bradbury AW, Brittenden J, McBride K, Ruckley CV. Mesenteric ischaemia: a multidisciplinary approach. Br J Surg 1995; 82: 1.446-1.459.
3. Brandt LJ, Smithline AE. Ischemic lesions of the bowel. En: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, eds. Gastrointestinal and liver disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management, 6.ª ed. Filadelfia: WB Saunders Company, 1998; 2.009-2.034.
4. Gandhi SK, Hanson MM, Vernava AM, Kaminski DL, Longo WE. Ischemic colitis. Dis Colon Rectum 1996; 39: 88-100.
5. Jacobs JE, Birnbaum BA, Maglinte DDT. Vascular disorders of the small intestine. En: Herlinger H, Maglinte DDT, Birnbaum BA, eds. Clinical imagin of the small intestine. Nueva York: Springer-Verlag, 1998; 439-465.
6. McKinsey JF, Gewertz BL. Acute mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 1997; 77: 307-318.
7. Moawad J, Gewertz BL. Chronic mesenteric ischemia. Clinical presentation and diagnosis. Surg Clin North Am 1997; 77: 357-369.
8. Rhee RY, Gloviczki P. Mesenteric venous thrombosis. Surg Clin North Am 1997; 77: 327-338.

 

Volver al índice Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso. Volver al índice