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Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso. |
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Autores: E. Domènech Morral E.y M. Gassull Duro
Tomado de: www.aegastro.es
La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria crónica de patogenia todavía poco conocida, que afecta a la mucosa del colon. La afectación se inicia en el recto (sólo excepcionalmente el recto queda exento), pudiendo alcanzar una extensión variable de forma proximal y continua hasta el ciego. El curso de la enfermedad suele ser en forma de brotes de actividad (durante los cuales el grado de inflamación aumenta y se agudiza), siendo imprevisible el número, la periodicidad y la gravedad de éstos. Estos brotes de actividad se siguen (espontáneamente o inducido por el tratamiento) de períodos de remisión.
Junto a la enfermedad de Crohn y la colitis indeterminada, la CU se engloba dentro de la denominada enfermedad inflamatoria intestinal, dada la similitud en ciertos aspectos patogénicos, evolutivos y de respuesta al tratamiento.
El diagnóstico de CU se basa en la valoración conjunta de distintos parámetros, entre los que siempre deben incluirse la sintomatología, los hallazgos endoscópicos y los hallazgos histológicos. La radiología baritada (enema opaco) tiene en la actualidad un papel secundario en el diagnóstico inicial de la CU, por lo que únicamente tiene especial interés en el diagnóstico y tratamiento de situaciones especiales. Dada la similitud que algunas entidades pueden presentar en los parámetros antes mencionados, es imprescindible para el diagnóstico descartar la existencia de procesos infecciosos por medio de coprocultivos, determinación de parásitos en heces e infecciones virales por medio de biopsias colónicas.
El síntoma más característico de la CU es la diarrea con sangre. Pueden añadirse otros síntomas, como fiebre (especialmente en las formas extensas), dolor abdominal, síndrome rectal (tenesmo, urgencia deposicional y esputo rectal de sangre y moco) y pérdida de peso. Además, pueden aparecer múltiples manifestaciones extraintestinales de la enfermedad, siendo las más frecuentes las articulares (artralgias, artritis) y las cutáneas (eritema nodoso, pioderma gangrenoso).
Típicamente, la mucosa colónica de la CU en fase de actividad presenta una apariencia granulomatosa, con pérdida del patrón vascular, eritema difuso, microulceraciones (o incluso úlceras de gran tamaño en casos graves), exudado y hemorragia espontáneos o al roce con el endoscopio. La existencia de más o menos lesiones depende fundamentalmente del grado de actividad de la enfermedad. La afectación macroscópica de la mucosa es difusa y continua (sin áreas interlesionales aparentemente sanas), afectando siempre desde el recto en sentido proximal.
Durante los brotes agudos de actividad, la mucosa presenta un importante infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos y células plasmáticas, junto a neutrófilos que aparecen predominantemente en las criptas, formando abscesos crípticos muy característicos, pero no patognomónicos. Así mismo, las criptas presentan distorsión estructural, disminución de sus ramificaciones y de células caliciformes.
Durante las fases de remisión, disminuye o desaparece el infiltrado inflamatorio y los abscesos crípticos, y se recupera el número de células caliciformes; sin embargo, las criptas persisten distorsionadas, acortadas y con una menor ramificación.
Básicamente, la CU puede clasificarse en dos grandes grupos según su extensión. El conocimiento de la extensión es de gran importancia por las implicaciones terapéuticas y pronósticas que conlleva.
CU que se extiende más allá del ángulo esplénico. Incluye la llamada colitis universal o pancolitis (afectación más allá del ángulo hepático) y la colitis extensa propiamente dicha (afectación entre ángulo esplénico y ángulo hepático). Su tratamiento debe ser siempre sistémico.
CU cuya extensión no sobrepasa el ángulo esplénico, también denominada colitis izquierda. Incluye formas de extensión menor, como la proctosigmoiditis (20-30 primeros centímetros desde el ano) y la proctitis (10-20 primeros centímetros desde el ano). Su tratamiento puede abordarse por vía sistémica o tópica.
El grado de actividad de la CU tiene implicaciones tanto terapéuticas como pronósticas, de ahí su importancia en la práctica clínica diaria. La mayoría de índices elaborados para cuantificar el grado de actividad tienen en cuenta tanto variables clínicas como analíticas, y ninguno de ellos ha sido validado, siendo el más utilizado el índice de Truelove-Witts (tabla 1). Este índice clasifica el brote de actividad en leve, moderado o grave mediante 5 variables sencillas y de cálculo fácil. La principal desventaja de este índice es el no tener en cuenta la extensión de la CU, por lo que en algunos casos (especialmente en la proctitis y proctosigmoiditis, donde son poco frecuentes las alteraciones de los parámetros analíticos independientemente de la gravedad del brote) pierde gran parte de su valor.
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Tabla 1: Índice de actividad de Truelove-Witts. (Haga click en la imagen para verla más grande) |
Existen otros índices que valoran la actividad según los hallazgos endoscópicos o histológicos o incluso de forma combinada; sin embargo, no se ha logrado establecer una buena correlación de las variables clínicas, endoscópicas e histológicas, por lo que sólo deben utilizarse de forma rutinaria en el contexto de ensayos clínicos.
Por último, cabe destacar que, especialmente en las colitis extensas, la alteración de parámetros biológicos que actúan como reactantes de fase aguda (cifra de plaquetas, fibrinogenemia, proteína C reactiva) suelen presentar una buena correlación con la gravedad de los brotes y, aunque no se incluyan en la mayoría de índices, deben tenerse en cuenta en el momento de la evaluación de los pacientes.
El tratamiento de los brotes de actividad viene determinado tanto por la gravedad de éstos como por la extensión de la CU. Además del tratamiento específico, existen una serie de normas básicas aconsejables ante todo brote de actividad de CU:
1. Realización de coprocultivos, parásitos en heces y determinación de toxina de Clostridium difficile , con el objetivo de descartar sobreinfecciones que pueden agravar o propiciar un brote de actividad.
2. Valoración de la necesidad de nutrición enteral en los casos que cursan con malnutrición energético-proteica o parenteral en los casos de intolerancia alimentaria u oclusión intestinal (pacientes ingresados).
3. En cualquier brote de actividad, sea cual sea la extensión de la enfermedad, puede añadirse tratamiento tópico con salicilatos o esteroides al tratamiento pautado en el caso de que los síntomas rectales sean importantes. En estos casos pueden utilizarse preparados de 5-ASA en supositorios o enemas (1 a 4 g/día), espuma de acetato de triamcinolona (1-2 aplicaciones/día), enemas de hidrocortisona (100 mg en 200 cc de agua) en goteo rectal cada 8-12 horas o enemas de budesonida (2 g/12-24 h).
El tratamiento de los brotes leves o moderados de la CU distal puede abordarse por vía sistémica (oral) o por vía tópica (enemas). En cuanto a la administración de enemas, los compuestos de 5-ASA han demostrado una mayor eficacia en inducir la remisión clínica, endoscópica e histológica respecto a los compuestos de esteroides, por lo que los primeros son el tratamiento de elección. Los escasos estudios efectuados no han demostrado que los salicilatos tópicos (1 a 4 g/día) sean superiores a los salicilatos orales (3 g/día) o a la combinación de ambos (oral y tópico), aunque existe una tendencia hacia una mayor eficacia de las pautas de tratamiento que incluyen terapia tópica.
En la CU extensa, el tratamiento debe ser siempre por vía sistémica. En este subgrupo de pacientes, los compuestos de 5-ASA han demostrado ser más eficaces que el placebo (especialmente a dosis superiores a 2 g/día) e igual de eficaces que la sulfasalazina; sin embargo, dado que la incidencia de efectos adversos es considerablemente menor en los pacientes tratados con 5-ASA que con sulfasalazina, el primero constituye el tratamiento de elección.
Cuando el tratamiento con salicilatos no consigue inducir la remisión de un brote leve-moderado, sea cual sea la extensión de la CU, debe iniciarse tratamiento con corticosteroides (véase pauta de tratamiento del brote grave), pudiéndose administrar por vía oral o intravenosa dependiendo del estado del paciente.
Los brotes de actividad grave obligan al ingreso hospitalario del paciente y deben tratarse con corticosteroides sistémicos por vía intravenosa, a dosis de 40-60 mg de prednisolona/día (o 1 mg/kg de peso/día o 300 mg de hidrocortisona/día). La forma de administración (dosis única, perfusión continua, dosis fragmentadas) no está establecida.
Además del tratamiento esteroide, debe valorarse la necesidad de nutrición enteral o parenteral. Es imprescindible realizar de forma basal una radiografía simple de abdomen y repetirla en caso de mala evolución o aparición de nuevos síntomas, con el fin de diagnosticar precozmente un probable megacolon tóxico. En los brotes graves está contraindicada la realización de colonoscopia o enema opaco por el riesgo de provocar un megacolon tóxico que estas exploraciones implican. Sin embargo, la necesidad de corroborar el diagnóstico mediante toma de biopsias y de descartar complicaciones como la sobreinfección por citomegalovirus, o en los casos de primeros brotes excluir otras enfermedades infecciosas, aconseja la realización de una rectosigmoidoscopia cuidadosa, con preparación local limitada y escasa insuflación. La prudencia del endoscopista es esencial en esta situación clínica. La respuesta al tratamiento esteroide debe valorarse a los 7-10 días de tratamiento; en caso de respuesta favorable (disminución del índice de actividad), debe procederse a la administración del tratamiento por vía oral e iniciar pauta descendente, disminuyendo 10 mg semanales hasta alcanzar dosis de 20 mg, a partir de la cual se reducirán 5 mg semanales hasta su retirada total.
Se define como la falta de respuesta (no mejoría de los índices de actividad) tras 7-10 días de tratamiento intravenoso con dosis plenas (1 mg/kg de peso/día) de corticosteroides. La corticorrefractariedad aparece aproximadamente en el 40 % de los pacientes con CU que requieren esteroides sistémicos. En estos pacientes únicamente la ciclosporina A (CyA) intravenosa a dosis de 4 mg/kg de peso/día ha demostrado ser eficaz en la inducción de la remisión clínica, evitando la colectomía en el 60 % de los pacientes tratados. La CyA debe administrarse siempre en envase de cristal, ya sea en bomba de perfusión continua o de forma fragmentada repartida en dos dosis diarias diluida en 250 ml de suero a administrar en 2 h. Sus efectos adversos más frecuentes son alteración de la función renal, HTA, temblor y convulsiones. Es importante normalizar las concentraciones de magnesemia y colesterol plasmático con el fin de reducir el riesgo de convulsiones. Así mismo, es imprescindible efectuar un control estricto de las cifras de presión arterial, control analítico de la función renal cada 3 días y determinación de las concentraciones plasmáticas del fármaco cada 2-3 días (antes de administrar el fármaco), ajustando las dosis según las concentraciones plasmáticas o el deterioro de la función renal. El tratamiento debe prolongarse un mínimo de 7 días y durante éste deben mantenerse las dosis previas de esteroides intravenosos. En caso de falta de respuesta debe indicarse colectomía.
Se define como la recidiva del brote de actividad al reducir o retirar la dosis de corticosteroides o como la necesidad de tratamiento con corticosteroides sistémicos en 2 ocasiones durante un período de 6 meses o en 3 ocasiones en el período de 1 año. La incidencia de este fenómeno en la CU se desconoce, pero se estima que podría ser similar a la de la enfermedad de Crohn (alrededor del 30 % de los pacientes inicialmente respondedores a los esteroides). El estado de corticodependencia debe evitarse, ya que conlleva la aparición de los efectos deletéreos de los esteroides (especialmente sobre el metabolismo óseo) de forma constante. La única alternativa terapéutica que se ha mostrado eficaz es la administración de azatioprina (AZA) oral, a dosis de 2-2,5 mg/kg de peso/día, o de su metabolito 6-mercaptopurina (6-MP), a dosis de 1-1,5 mg/kg de peso/día, logrando la retirada de los esteroides en alrededor del 65 % de los pacientes tratados. Es importante tener en cuenta que el efecto terapéutico del fármaco es lento y se aconseja mantener el tratamiento hasta 6 meses antes de considerar su fracaso terapéutico. Sus efectos adversos más frecuentes son la pancreatitis aguda y la intolerancia digestiva (mecanismo alérgico) y la mielosupresión y la hepatitis tóxica (mecanismo dependiente de la dosis). Si se dispone de la determinación de la actividad enzimática de la TPMTe, puede iniciarse el tratamiento a dosis plenas si ésta es superior a 5 U/ml RBC, quedando contraindicado el tratamiento cuando sea inferior a este valor (riesgo elevado de mielosupresión). En caso de no disponer de esta determinación, es aconsejable iniciar el tratamiento con 50 mg/día de AZA e incrementarlo 50 mg por semana hasta alcanzar dosis plenas previo control del hemograma (con fórmula leucocitaria) y la función hepática.
Una vez inducida la remisión clínica mediante salicilatos o esteroides, es aconsejable seguir tratamiento de mantenimiento de la remisión. Los esteroides no han demostrado ser eficaces en esta indicación, por lo que únicamente se pueden administrar salicilatos o sulfasalazina. En los casos de CU extensa, pueden administrarse compuestos de 5-ASA (mesalazina $ 1 g/día, olsalazina: 1,5-3 g/día) o sulfasalazina (2-4 g/día), presentado todos ellos una eficacia similar, con 15-50 % de recidivas al año (25-75 % al año en pacientes tratados con placebo). En pacientes con CU distal puede optarse por el tratamiento oral mencionado o por tratamiento tópico (supositorios de mesalazina: 400/1.000 mg/día en los casos de proctitis, o enemas de mesalazina: 1-4 g/día en la CU izquierda).
En los casos de corticodependencia, una vez se ha conseguido la retirada de los esteroides, debe seguirse con las mismas dosis de AZA/6-MP. Se recomienda efectuar controles de hemograma con recuento leucocitario y función hepática cada 2-3 meses como mínimo mientras se prolongue el tratamiento inmunosupresor. No se ha determinado hasta cuándo debe prolongarse, si bien todo parece indicar que no es aconsejable su retirada durante los primeros 3-4 años.
En los casos de corticorrefractariedad en los que se haya inducido la remisión con CyA, debe procederse a pauta descendente de corticosteroides e introducción de AZA ya sea de forma inmediata tras la retirada de CyA intravenosa o durante los 3 meses posteriores a la retirada de CyA intravenosa siempre que se cambie a CyA en forma de microemulsión oral (dosis inicial de 5 mg/kg de peso/día, repartida en 2 dosis). No existen estudios que justifiquen la continuación de CyA oral como «puente» para la introducción de AZA, si bien en alguna serie publicada la introducción de AZA sin CyA oral ha demostrado ser tan eficaz como la pauta triple en el mantenimiento de la remisión. En los casos en que se introduzca CyA oral, ésta no deberá prolongarse más de 6 meses (riesgo de nefrotoxicidad irreversible) y deben monitorizarse las concentraciones del fármaco y la función renal cada 15-30 días. Cuando el paciente se halle bajo pauta triple de inmunosupresión (AZA, CyA y esteroides) es aconsejable la profilaxis de infección por Pneumocystis carinii con cotrimoxazol. Tras la retirada de esteroides y CyA oral, el paciente deberá seguir con AZA. La duración del tratamiento con AZA (ya sea como tratamiento de la corticodependencia, ya sea como mantenimiento de la remisión con CyA) no está establecida, aunque, a la luz de los datos disponibles, no debería retirarse antes de 3-4 años, o bien mantenerse de forma indefinida.
De forma general, la CU no tiene efecto alguno sobre la fertilidad ni sobre la evolución del embarazo. Por otra parte, la gestación no afecta a la evolución de la CU. Sin embargo, la evolución de la CU y la gestación se correlacionan con la actividad de la enfermedad en el momento de la concepción, de forma que la existencia de brote de actividad en este momento se ha asociado a un mayor riesgo de aborto y a una peor respuesta al tratamiento médico de la CU.
Sulfasalazina y mesalazina pueden utilizarse de forma segura durante la gestación. La sulfasalzina interfiere en la absorción de folatos (de gran importancia en la formación del tubo neural del feto), por lo que es recomendable administrar 2 mg/día de ácido fólico durante la gestación cuando se prescriba este fármaco. Existen dudas acerca de la nefrotoxicidad fetal por parte de la mesalazina, por lo que es recomendable no exceder los 2 g/día durante el embarazo.
Los esteroides no han mostrado efectos deletéreos sobre el embarazo o el feto humanos, por lo que pueden utilizarse con seguridad, aunque inicialmente se ha demostrado su teratogenicidad en animales.
AZA ha demostrado su teratogenia en animales, pero no en humanos; a pesar de haberse descrito más de 1.000 gestaciones sin teratogenia, sí se han descrito casos aislados de hipoplasia tímica, linfopenia e hipogammaglobulinemia. En caso de gestación durante el tratamiento con AZA es recomendable revalorar detalladamente la indicación del tratamiento y, en caso necesario, seguir con el tratamiento siempre previa información detallada al paciente.
CyA no ha demostrado tener efectos teratogénicos en animales ni en humanos; sin embargo, alrededor del 50 % de los recién nacidos de madres bajo tratamiento son prematuros o presentan bajo peso al nacer. Por otra parte, la CyA pasa en concentraciones importantes a la leche materna, por lo que está claramente contraindicada durante la lactancia.
El metronidazol y la ciprofloxacina, fármacos de uso frecuente en la CU, deben evitarse en el embarazo y la lactancia.
El tratamiento de la CU en edad pediátrica no difiere del adulto. Únicamente debe tenerse en cuenta el efecto del uso prolongado de corticosteroides y de la desnutrición sobre el crecimiento, por lo que es de gran trascendencia prevenirlos. Esto puede significar en algunas situaciones la indicación de colectomía de forma más precoz que en el adulto, especialmente cuando la CU se asocia a retraso del crecimiento.
Brote agudo grave sin respuesta al tratamiento médico.
Megacolon tóxico.
Brote de actividad persistente o corticodependiente sin respuesta a tratamiento inmunosupresor.
Hemorragia masiva.
Perforación colónica.
Estenosis colónica.
Aparición de neoplasia de colon, displasia de alto grado o DALM.
Aunque está claramente establecido que en la CU el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal (CCR) se encuentra aumentado, la magnitud de este riesgo no se ha definido con detalle. El riesgo acumulado de CCR en pacientes con pancolitis se estima en aproximadamente el 30 % a los 30 años, con una incidencia de 0,5-1 % anual. Este riesgo se ve incrementado respecto a la población general a partir de los 8 años de evolución de la CU y también en función de la extensión de ésta, siendo máximo en la pancolitis y normal, respecto a la población general, en la proctitis. Probablemente existen otros factores que influyen en el riesgo de CCR además de la duración y extensión de la enfermedad, algunos de los cuales (como la asociación a colangitis esclerosante primaria) ya han quedado demostrados. Se desconoce por el momento si el uso de inmunosupresores ejerce algún papel sobre este riesgo.
Por todo ello, se recomienda seguir estrategias de vigilancia encaminadas a la detección de focos de displasia o de CCR en estadios precoces, mediante la realización de colonoscopias con toma de biopsias seriadas múltiples a distintos niveles del colon. Aunque no disponemos de estudios comparativos entre colectomía profiláctica y vigilancia endoscópica, y el único análisis de decisión disponible no sugiere un gran beneficio de los programas de seguimiento, la mayoría de los centros de referencia siguen una política de seguimiento con las siguientes normas:
Colonoscopia cada 1-2 años en pacientes con CU extensa de 8-10 años de evolución.
Colonoscopia cada 3-5 años en pacientes con CU distal o proctitis, a partir de los 12-15 años de evolución (justificado por la posibilidad de progresión en la extensión de la CU, más que por el riesgo de CCR en estos pacientes).
No realizar los controles endoscópicos durante brotes de actividad (bajo valor para diagnóstico de displasia).
Dado que la existencia de displasia de alto grado o de lesión-masa macroscópica asociada a displasia (DALM) implica un elevado riesgo de CCR sincrónico, es recomendable:
Colectomía en caso de CCR, displasia de alto grado o DALM con displasia de alto o bajo grado.
Repetir control endoscópico a los 3-6 meses en caso de displasia de bajo grado sin DALM, e indicar colectomía si se repite en 3 controles consecutivos.
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Figura 1: Esquema terapéutico general (Haga click en la imagen para verla más grande) |
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Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso. |
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