Volver al índice Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso. Volver al índice

Apendicitis aguda

Autor: Dr. Alejandro Rahmer
Tomado de: http://escuela.med.puc.cl

La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jóvenes y puede tener una representación clínica muy variada, lo que muchas veces puede confundir al médico tratante y lo lleva a tomar una conducta inadecuada. De allí que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicectomías en blanco o bien ser operados tardíamente ya con un apéndice perforado.

Diagnóstico

El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos; es el dolor el principal elemento clínico de esta patología. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen y junto a éste hay elementos que hacen de este dolor, un síntoma a favor de este diagnóstico.

  1. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de carácter sordo y que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas nos orienta al diagnóstico de apendicitis aguda. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa ilíaca derecha y más sobre todo es de inicio brusco, es menos probable que se trate de una apendicitis aguda.
  2. Dolor focal: es en la fosa ilíaca derecha con mayor o menos intensidad. En los pacientes añosos el dolor puede ser más vago, pero menos intenso. Al comienzo el dolor es de tipo cólico, pero se hace constante en la mayoría de los casos.

Generalmente el paciente con una apendicits aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba.

Existen otros síntomas como la anorexia, nauseas o vómitos que acompañan el cuadro de apendicitis aguda en más de la mitad de los casos, sin embargo hay que tomar en cuenta que estos síntomas también se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis, cólico biliar, etc.). El vómitos cuando está presente es posterior al dolor. Cuando el vómito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnóstico de apendicitis aguda. El cambio del hábito intestinal, ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clínico a favor o en contra del diagnóstico de apendicitis aguda.

Signos

Desde muy antiguo en los tratados de cirugía se han descrito gran gama de signos que fueron considerados patognomónicos para apendicitis aguda, incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng, etc.). Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patología, pero no aportan mayormente al diagnóstico.

En el examen físico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura, sin embargo cualquier cuadro de irritación peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal.

Aquí el examen abdominal es de vital importancia, se deben consignar dos signos:

  1. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequívoco de una apendicitis aguda simple o perforada.
  2. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes en prácticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor, significa que estamos frente a una irritación peritoneal.

Es aconsejable en esta maniobra observar la expresión facial del paciente que va a acusar el dolor.

El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un porcentaje que no va mas allá del 20%. Sin embargo, no hay que olvidar que la gran mayoría de los pacientes son jóvenes, y que ya el tacto rectal es una verdadera agresión de parte del médico y el paciente se defiende de esta maniobra. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo.

En un gran número de pacientes estos signos señalados anteriormente son poco claros y es por ello que frente a la duda del diagnóstico de apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observación clínica y evolución. Siendo aconsejable no utilizar analgésicos a fin de no enmascarar el cuadro clínico. Por otra parte esta observación y reevaluación siempre es preferible que sea realizada por el mismo médico que recibió al paciente.

En los casos en que el diagnóstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exámenes de laboratorio o por imágenes que pudieran ayudar al diagnóstico. Los más utilizados son:

  1. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15.000 por mm3, la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%, sin embargo no necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnóstico.
  2. Ecografía abdominal: sólo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnóstica es una ayuda más que el cirujano puede tener. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clínica. A la ecografía se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad, pero al revisar estas series la gran mayoría de los pacientes tenían apendicitis perforada y flegmonosa.
  3. Sedimento urinario: éste tiene importancia en el diagnóstico diferencial con el cólico nefrítico y/o infección urinaria. Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen fisico.

En la actualidad el uso de la laparoscopía diagnóstica debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados, especialmente en mujeres jóvenes en las cuales persiste la duda diagnóstica después de haber efectuado una completa evaluación clínica. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomías en blanco.

Algunas consideraciones para tomar en cuenta:

Cuando persiste la duda de un diagnóstico certero, es el cirujano quien debe tomar la decisión de la intervención quirúrgica. Hay que tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen, como en la mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el apéndice son desplazados y el dolor se ubica más bien en el flanco o hipocondrio derecho. En los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el período puerperal presentan un abdomen más bien flácido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes, esto también se observa con cierta frecuencia en los diabéticos y en pacientes inmunodeprimidos. En los obesos también existe dificultad por el engrosamiento de la pared abdominal. En algunos pacientes la posición del apéndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean muy característicos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar, de allí que el juicio clínico y experiencia del cirujano sean muy importantes.

Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apéndice perforado más peritonitis y un apéndice no perforado, frente a la dudad del diagnóstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir el abdomen para ver, que esperar a ver".

Plastrón apendicular

Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con síntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardíamente (5 &endash; 7 días). Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilíaca derecha. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnóstico de un plastrón apendicular, sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrón apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. La presencia de fiebre, la ecografía y la respuesta al tratamiento médico (reposo digestivo y antibiótico), nos van a orientar ya sea a un diagnóstico u otro.

Tratamiento

La apendicitis aguda es de resorte quirúrgico y el momento de efectuarla depende de la mayor o menor certeza diagnóstica clínica. La mortalidad de la apendicectomía es baja (0 &endash; 1.3%), pero esta cifra se eleva cuando el apéndice está perforado, porque surgen las complicaciones sépticas.

La técnica quirúrgica más empleada es la cirugía abierta. Existen centros donde se emplea la cirugía laparoscópica, pero esta técnica consume más tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las técnicas clásicas. Su uso debe ser selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta técnica.

Frente a una apendicitis aguda con apéndice perforado o absceso apendicular la cirugía debe ser siempre abierta.

Nuestra conducta frente al plastrón apendicular es tratarlo con reposo físico, digestivo y antibióticos; si existe buena respuesta como en la mayoría de los casos preferimos realizar una apendicectomía electiva dentro de 2 meses del episodio. Al realizar cirugía con el plastrón apendicular, hemos observado una mayor morbilidad, ya que técnicamente es más difícil realizar la apendicectomía.

La complicación más frecuente de la apendicectomía es la infección de la herida operatoria, de allí que para disminuir la incidencia de ésta, se debe realizar una técnica quirúrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicación el uso de profilaxis antibiótica.

Referencias

  1. Pieper R., Kager L., Nasman P.: Acute appendicitis: A Clinical study of 1108 cases of emergency appendicectomy. Acta Chir. Scand. 1982; 148:51-62.
  2. S. Guzmán, R. Espinoza: Abdomen Agudo.1º Edición, Sociedad de Cirujanos de Chile 1998. Pág.: 235-242.
Volver al índice Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso. Volver al índice