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Tratamiento del estreñimiento crónico idiopático

Autores: I. Pascual Moreno y A. Benages Martínez
Tomado de: www.aegastro.es

Concepto

El estreñimiento no es una enfermedad sino un síntoma que consiste en una percepción subjetiva sobre el hábito defecatorio. La definición de estreñimiento es difícil por su carácter subjetivo y por las dificultades existentes para establecer un hábito intestinal normal, que muestra una gran variabilidad. El estreñimiento supone una alteración del hábito intestinal, función corporal que engloba diferentes componentes (frecuencia defecatoria, consistencia de las heces, esfuerzo defecatorio, satisfacción postevacuación, tamaño de las heces) y su percepción está influida por factores culturales, psicológicos y dietéticos.

Estreñimiento crónico funcional

Concepto (consenso Roma II)

Presencia de dos o más de los siguientes datos clínicos durante 12 semanas (no necesariamente consecutivas) en los últimos 12 meses: a) << 3 deposiciones a la semana; b) esfuerzo defecatorio en más del 25 % de las deposiciones; c) heces duras en más del 25 % de las deposiciones; d) sensación de evacuación incompleta o bloqueo en más del 25 % de las deposiciones, y e) práctica de maniobras manuales (digitalización, apoyo del suelo pélvico) en más del 25 % de las deposiciones.

Estreñimiento por obstrucción funcional motora del tracto de salida (anismo o disinergia del suelo pélvico)

Concepto (consenso Roma II)

Es una forma clínica de estreñimiento crónico que se caracteriza por ausencia de relajación o incluso contracción paradójica del músculo puborrectal y/o esfínter anal externo durante la maniobra de defecación. Clínicamente se asocia con síntomas de dificultad defecatoria, sensación de evacuación incompleta y facilitación digital de la evacuación. El diagnóstico de anismo requiere la realización de pruebas funcionales. En la 7th United European Gastroenterology Week en Roma se establecieron los criterios diagnósticos de anismo: a) el paciente debe satisfacer los criterios diagnósticos de estreñimiento crónico funcional; b) deberán existir signos manométricos, electromiográficos o radiológicos de una contracción inadecuada o de una imposibilidad de relajar los músculos del suelo pélvico durante los intentos reiterados de defecación; c) es preciso que existan signos de fuerzas propulsivas suficientes durante los intentos de evacuación, y d) deberá demostrarse una evacuación incompleta.

De cualquier forma, dado que los pacientes expresan su opinión sobre su hábito defecatorio ante el médico, hay que tener en cuenta que esta subjetividad puede ser equívoca y exige que el facultativo pregunte directamente sobre las características defecatorias.

El estreñimiento puede presentar dos formas evolutivas: aguda y crónica. El intervalo de tiempo estimado para considerar un estreñimiento como crónico se fija en un año.

Etiología

Desde un punto de vista etiológico, el estreñimiento engloba diferentes formas clínicas: a) por lesiones estructurales del colon y canal anal; b) funcional secundario a procesos sistémicos (enfermedades metabólico/endocrinas, colagenopatías), enfermedades neurológicas, traumatismos o ingesta de algunos fármacos, y c) estreñimiento crónico idiopático (ECI). Si consideramos el estreñimiento de larga evolución, el ECI es el más frecuente y engloba diferentes situaciones clínicas en las que no es posible identificar una causa orgánica del estreñimiento.

La causa más frecuente del ECI es el déficit dietético de fibra. Pero, además del origen dietético, existen otras formas clínicas: estreñimiento crónico con tránsito intestinal lento, estreñimiento por obstrucción motora del tracto de salida, síndrome del intestino irritable y megarrecto secundario.

El estreñimiento crónico con tránsito intestinal lento (inercia colónica) se suele observar en mujeres jóvenes, y representa una variedad clínica poco frecuente caracterizada por una grave alteración de la motilidad colónica.

Diagnóstico

La alta prevalencia existente de estreñimiento en la población general, y teniendo en cuenta sus posibilidades etiológicas y su prevalencia, indica que en la mayoría de los casos el estreñimiento no traduce la presencia de una enfermedad grave. Por tanto, no es apropiado practicar exploraciones complementarias en la mayoría de los pacientes, siendo especialmente cierto para personas jovenes. Las exploraciones complementarias (fig. 1) pueden estar indicadas por dos motivos: a) para excluir en la medida de lo posible un proceso orgánico (lesión estructural del colon o enfermedad sistémica) como causa del estreñimiento, y b) evaluación fisiopatológica de los pacientes con ECI en los casos más graves y refractarios al tratamiento médico habitual.

Haga click aquí para ver la imagen más grande. Figura 1: Algoritmo diagnóstico-terapéutico del estreñimiento.
(Haga click en la imagen para verla más grande)

La ausencia de alteraciones en la valoración diagnóstica inicial en un paciente con estreñimiento de larga evolución indica la existencia de ECI. Ante este diagnóstico, se debe realizar un ensayo terapéutico con fibra dietética, sin ser necesaria la realización de más exploraciones si el paciente responde a este tratamiento (fig. 1).

En los pacientes que no responden a la fibra dietética tras 4-6 semanas de administración, se debe realizar un estudio funcional del estreñimiento. No obstante, antes puede intentarse un ensayo terapeútico con laxantes suaves tipo lactulosa. La primera exploración funcional que debe practicarse en estos pacientes depende de las manifestaciones clínicas predominantes. Así, en los pacientes con síntomas distales y frecuencia defecatoria normal, se realizará manometría anorrectal, prueba de expulsión de un balón intrarrectal y defecografía; en los pacientes con frecuencia defecatoria anormal sin síntomas distales, se realizará estudio de tiempo de tránsito colónico, test de expulsión y una manometría anorrectal. Los pacientes en los que no se encuentre ninguna alteración funcional deben ser valorados psicológicamente, pues su estreñimiento podría consistir en una mala percepción de su hábito defecatorio.

Tratamiento

Medidas generales

Educación sanitaria

Es fundamental explicar a los pacientes y familiares (en el caso de niños y ancianos) que no es necesario defecar como mínimo una vez al día para considerar que tenemos un buen estado de salud y que algunos factores, como los cambios dietéticos, fármacos, gestación, inmovilidad, entre otros, pueden producir estreñimiento de forma transitoria. Esta información es todo lo que necesitan algunos pacientes para quedarse tranquilos. Debemos hacer especial énfasis en lograr un horario defecatorio y sin prisas, a ser posible aprovechando los momentos en que el colon presenta mayor actividad propulsiva (después de las comidas y al levantarse por las mañanas). Es importante establecer pautas de conducta desde la infancia para que no se inhiba de forma prolongada el deseo de defecar. En pacientes con síntomas de defecación obstructiva es útil favorecer maniobras posturales que mejoren la expulsión de las heces; la postura en cuclillas es la más idónea para este fin, pues no suele conseguirse en los asientos de las tazas de retrete convencionales que tienen una altura de 35-40 cm, sin embargo, apoyando los pies sobre unos soportes de 15 cm de altura se flexionan los muslos y la pelvis y se logra dicha postura. Los pacientes con un ritmo de vida sedentario y debilidad de la musculatura abdominal presentan gran predisposición al estreñimiento; por ello, debe estimularse el ejercicio físico como parte del tratamiento.

Normas dietéticas

Se recomienda aumentar el consumo diario de fibra en la dieta de manera que la dosis total diaria oscile entre 20 y 35 g/día en forma de verduras, fruta, pan integral y salvado de trigo (véase tabla 4 del Capítulo 33), acompañado de abundantes líquidos (1,5-2 litros/día) con el fin de incrementar el peso de las heces, normalizar su consistencia y aumentar la frecuencia defecatoria. Es el tratamiento más sencillo, económico y natural para el estreñimiento, por lo que debe ser la primera medida terapéutica que se debe pautar. El efecto terapéutico de la fibra puede tardar varios días en aparecer (hasta 1 mes) y debe instaurarse cuantitativamente de forma gradual, ya que una sobrecarga inicial puede producir flatulencia, eructos y distensión abdominal, que provoca el abandono prematuro de estos cambios dietéticos por parte de los pacientes.

Laxantes

Los laxantes son preparados farmacéuticos que favorecen la defecación. Según su mecanismo de acción se clasifican en agentes incrementadores del bolo fecal, laxantes osmóticos, estimulantes, lubrificantes y surfactantes.

Laxantes incrementadores del volumen del contenido intestinal

Son una forma concentrada de polisacáridos difícilmente absorbibles en el tracto digestivo. Estas sustancias proceden de fuentes naturales (semillas del Plantago ovata , salvado de trigo, plantas gomosas y guar) y de fuentes sintéticas como la metilcelulosa:

  1. Plantago ovata . Se administra entre 3,5-10,5 g/día.
  2. Metilcelulosa. Presentación en cápsulas con 500 mg. Deben tomarse entre 3 y 4,5 g/día.

El efecto terapéutico de estos fármacos suele observarse entre las 12 y 72 h de iniciado el tratamiento, pero a veces se pueden tardar varios días (hasta 3 semanas) en obtener el efecto deseado. Deberían considerarse como un tratamiento a largo plazo y no son apropiados para el alivio rápido del estreñimiento transitorio. En los pacientes con estreñimiento grave con tránsito enlentecido, los agentes incrementadores del volumen suelen agravar los síntomas de distensión abdominal y no mejorar el tiempo de tránsito. Los efectos secundarios son mínimos, siendo el más frecuente la sensación de plenitud y distensión abdominal que desaparece disminuyendo la dosis o aumentando la ingesta de líquidos. Pueden disminuir la absorción intestinal de glucósidos cardiotónicos, nitrofurantoína y salicilatos; el Psylium puede unirse a la cumarina, por lo que se recomienda dejar un mínimo de 3 h entre la administración de ambos tipos de sustancias.

Laxantes osmóticos

Son fármacos que tienen una absorción reducida en el tracto digestivo e incrementan la presión osmótica en esa zona, con lo que retienen agua, y se consigue, por tanto, una disminución de la consistencia de las heces y un aumento de su volumen, lo cual estimula la motilidad colónica:

  1. Laxantes derivados de azúcares:
    1. a) Lactulosa: es una combinación de galactosa y fructosa. La dosis recomendada para adultos es de 15-60 ml/día de suspensión. También puede utilizarse en forma de enemas en pacientes con impactación fecal. La lactulosa no tiene una acción laxante inmediata y su efecto se hace evidente después de 2-3 días de tratamiento. El efecto secundario más frecuente es la producción de flatulencia, que en general desaparece después de 2-3 días de tratamiento.
    2. b) El lactitol: es un disacárido de galactosa y sorbitol. Su efecto en el colon es muy similar al de la lactulosa. Se presenta en forma de polvo cristalino que puede mezclarse con comidas o bebidas. Se administra una dosis inicial de 20 g/día que puede aumentarse o disminuir según el efecto producido. No altera las concentraciones de glucemia y, por tanto, puede administrarse en pacientes diabéticos.
  2. Laxantes salinos: son diversos compuestos de magnesio (citrato, sulfato e hidróxido) y sodio (fosfato y bifosfato). Su acción parece ser principalmente osmótica, pero también se ha demostrado un aumento de la motilidad colónica mediada por el estímulo en la liberación de colecistoquinina.
    Estos fármacos pueden administrarse por vía oral (efecto en 1-6 h), en forma de enemas (140-250 ml) y microenemas (5 ml) (efecto en 2-15 min). Por vía oral, la dosis a administrar puede ser muy variable, dado que la mayoría de las preparaciones son asociaciones de sales de magnesio y sodio con/sin laxantes estimulantes asociados.
    Pueden inducir hipermagnesemia sintomática (coma e incluso muerte) en pacientes con insuficiencia renal. Las sales sódicas no deben administrarse en pacientes con insuficiencia cardíaca ni en niños, porque pueden producir hipocalcemia.
Laxantes surfactantes o emolientes

El principal principio activo es el docusato, o dioctilsulfosuccinato, que se administra en forma de sales sódica, potásica o cálcica. Actúan primariamente como detergentes, favoreciendo la mezcla de los componentes grasos y los hidrofílicos de las heces y consiguiendo un ablandamiento de éstas. Así mismo, se ha visto que estimulan la secreción de agua y electrólitos por el intestino delgado y el colon.

Presentación, posología y forma de administración

Se preparan en grageas de 100 mg y se pueden administrar hasta 500 mg/día repartidos en varias tomas. La mayoría de los productos comerciales que contienen docusato sódico se combinan con otros laxantes, de manera que se administra un máximo de 50-100 mg/día en presentación oral o supositorios.

La principal indicación de este fármaco es la existencia de heces muy duras, a modo de escíbalos; cuando se pretende evitar el esfuerzo defecatorio en estos casos, está indicado su uso a corto plazo.

Efectos secundarios

Se ha descrito que pueden provocar hepatitis periportal. Además, al incrementar la absorción intestinal de otros fármacos, como la fenolftaleína y el aceite mineral, aumenta la toxicidad de éstos (hepatotoxicidad y reacciones a cuerpos extraño, respectivamente).

Laxantes lubrificantes

El prototipo de laxante lubrificante es el aceite mineral. El aceite de parafina y la glicerina son aceites minerales no digeribles y de muy difícil absorción que revisten la masa fecal y facilitan su tránsito intestinal:

  1. Aceite de parafina. Se presenta en suspensión y se administra por vía oral a una dosis entre 15 y 45 ml/día, observándose el efecto laxante a las 6-8 h.

  2. Glicerina. Se presenta en forma de supositorios (2,25 g en adultos y 2 g en niños) que estimulan el reflejo de la defecación en 2-15 min.

Efectos secundarios

Son múltiples y el más importante es la posibilidad de inducir una neumonía lipoidea por aspiración; por ello, están contraindicados en pacientes con riesgo de aspiración (ancianos, reflujo gastroesofágico patológico, disfagia orofaríngea, etc.) y por esta misma razón, no deben administrarse antes de acostarse. Su uso crónico parece inhibir la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E y K). Además, pueden ocasionar prurito anal e incontinencia anal, y su uso a largo plazo se ha asociado a estenosis anal.

Estos fármacos deben usarse sólo durante períodos breves, y sería aconsejable evitarlos durante el tratamiento a largo plazo del estreñimiento.

Laxantes estimulantes

Podemos clasificar los laxantes estimulantes en tres grupos: derivados antraquinónicos, polifenólicos (o difenilmetano) y aceite de ricino. Al parecer, su mecanismo de acción es promover la secreción de agua y electrólitos dentro del intestino y estimular la motilidad intestinal:

  1. 1. Laxantes antraquinónicos: son derivados de plantas cuyos principios activos son glucósidos inactivos que no se absorben en el intestino delgado y son hidrolizados por las glucosidasas bacterianas en el colon dando lugar a las moléculas activas. Los fármacos que contienen estos principios activos son sen, cáscara sagrada, áloe, frángula y ruibarbo. Estos compuestos tienen actividad motora y secretora sobre el colon y se ha observado en estudios realizados en animales que el efecto motor precede al secretor y es el más importante, produciendo una disminución en la actividad muscular colónica segmentaria y un aumento en las ondas propulsivas.

    La mayoría de los preparados comerciales contienen mezclas de hierbas o semillas de difícil dosificación. La dosis habitual es 15 mg de senósidos antes de acostarse, dado que el efecto laxante comienza a las 6-8 h de su administración.

    Los efectos secundarios más frecuentes son el dolor abdominal y la diarrea; la existencia de alteraciones electrolíticas (hipopotasemia) suele asociarse a su sobredosificación. Existe controversia acerca de si los laxantes antraquinónicos administrados durante largo tiempo causan cambios estructurales o funcionales en el intestino, pero en diversos estudios no se ha observado la existencia de alteraciones estructurales o funcionales colónicas. El uso crónico de derivados antraquinónicos da lugar a una pigmentación oscura de la mucosa del colon, más llamativa en el colon proximal que en el distal, que se denomina « Melanosis coli »; aparece a los 3-13 meses de su utilización continuada y desaparece a los 5-11 meses después de suprimirlos; la Melanosis coli es una condición inocua y que es indicativa de la ingesta crónica de laxantes antraquinónicos. El denominado «colon catártico» con falta de haustración y lesión estructural, atribuido hace años a la toma crónica de estos laxantes, no se observa en la actualidad, por lo que se piensa que esta entidad estaría relacionada con algún componente de laxantes actualmente no utilizados.

    Los laxantes antraquinónicos son inocuos si se utilizan a las dosis adecuadas para inducir heces blandas y formadas; actúan rápidamente y son especialmente útiles en el tratamiento del estreñimiento transitorio. Aunque no se recomienda como tratamiento indefinido, en el estreñimiento crónico se pueden prescribir pautas de 2-3 dosis a la semana y en casos de estreñimiento grave resistente a otro tipo de medidas puede ser utilizado diariamente.

  2. Laxantes polifenólicos:
    1. Bisacodil: se administra en forma de tabletas con cubierta entérica, que deben tragarse sin masticar. La dosis habitual es de 5-15 mg antes de acostarse. También se puede administrar en forma de supositorios.

    2. Picosulfato sódico: la dosis recomendada en adultos es de 5-15 mg por la noche, antes de acostarse.
      Sus indicaciones son las mismas que para los derivados antraquinónicos.

Otros laxantes

Cisaprida

Es un fármaco procinético que estimula la motilidad colónica. Perece ser que puede tener alguna utilidad clínica en determinados pacientes con inercia colónica, aunque los resultados publicados hasta ahora no son muy satisfactorios.

Soluciones evacuantes

  1. Soluciones electrolíticas. Contienen polietilenglicol con cloruro sódico, cloruro potásico, sulfato sódico y bicarbonato sódico. Se administran por vía oral a grandes dosis (en 3-4 l de agua) y a un ritmo de 250 ml cada 10-15 min.

  2. Suspensiones salinas. Contienen fosfato bisódico y monosódico. Se administran por vía oral, dos tomas de 45 ml espaciadas al menos 6 h.

Se utilizan fundamentalmente en la preparación intestinal previa a la realización de cirugía intestinal, colonoscopia o enema opaco. También se pueden administrar de forma excepcional en pacientes con estreñimiento crónico funcional resistente al resto de medidas.

Medidas reeducadoras (biofeedback)

El objetivo de este tratamiento es enseñar a los pacientes durante una defecación simulada a relajar los músculos estriados del suelo pélvico y el esfínter anal externo, a sentir volúmenes cada vez más pequeños de distensión rectal (disminución del umbral sensitivo rectal) y a aumentar la presión intraabdominal de forma efectiva durante la defecación. Su principal indicación en el estreñimiento es el anismo. Con esta técnica, entre el 50 y el 80 % de los pacientes consigue recuperar un hábito defecatorio normal.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía sólo está indicada en los pacientes con ECI grave por tránsito enlentecido (inercia colónica) con síntomas incapacitantes que no han respondido al tratamiento médico. Se deben seguir los siguientes criterios de selección antes de indicar el tratamiento quirúrgico en un paciente: a) demostración objetiva (tiempo de tránsito colónico con marcadores radioopacos o gammagrafía) de la existencia de un tránsito colónico enlentecido; b) valoración psiquiátrica que descarta cualquier tipo de alteración psíquica; c) valoración de la función defecatoria, descartando la existencia de anismo, y d) descartar que se trate de un cuadro de alteración difusa de la motilidad digestiva confirmando que el tiempo de tránsito del intestino delgado y el vaciamiento esófago-gástrico sean normales.

El procedimiento quirúrgico de elección en estos casos es la colectomía total con anastomosis ileorrectal.

Pautas en situaciones especiales

  1. Vejez: en estos pacientes el estreñimiento está relacionado con diversos factores que se potencian entre sí: alteraciones dietéticas (disminución de ingesta de fibra) y/o mentales (confusión, depresión, etc.) y/o físicas (menor movilización) y/o enfermedades sistémicas (neuromusculares, neoplásicas, etc.) y/o mayor utilización de fármacos (analgésicos, antidepresivos, diuréticos, etc.); por otra parte, el estreñimiento del anciano puede asociarse a complicaciones derivadas de la impactación fecal como obstrucción intestinal, úlceras rectales estercoráceas, alteraciones mentales, retención urinaria e incontinencia fecal y otras derivadas del excesivo esfuerzo para conseguir la defecación (sobre el cerebro, corazón y circulación periferica), que puede dar lugar a síncopes o accidentes vasculares isquémicos.
    Cuando el paciente no presenta impactación de heces debemos empezar por las medidas higiénico-dietéticas generales y si no son suficientes, añadiremos laxantes incrementadores de volumen. Sin embargo, como estas medidas pueden tardar varios días en hacer efecto podemos asociar inicialmente lactulosa o lactitiol o recurrir directamente a fármacos estimulantes como bisacodilo, picosulfato sódico o senósidos. El aceite de parafina debe evitarse por el riesgo de aspiración y de malabsorción de vitaminas liposolubles, y el hidróxido de magnesio está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal. Los azúcares osmóticos serán los laxantes recomendados para el uso crónico en estos pacientes cuando no responden a la fibra. Para conseguir un efecto rápido y durante tiempos no prolongados administraremos senósidos. Cuando exista impactación fecal debemos utilizar enemas salinos o de agua con aceite mineral (2 o 3 al día) hasta que el colon esté completamente limpio. En caso de que éstos no sean efectivos recurriremos a la desimpactación manual, estableciendo posteriormente un programa diario de laxantes orales para prevenir la reacumulación de heces. En caso de que esto no fuera posible se administrarán enemas de limpieza dos veces a la semana.
     

  2. Embarazo: el tratamiento se inicia siempre con medidas higiénico-dietéticas generales, asociadas si es necesario a laxantes incrementadores de volumen. Están contraindicados los laxantes que contienen aceite de ricino, porque pueden estimular contracciones uterinas precoces y no deben usarse de forma continuada aceites minerales orales, dado que podrían disminuir la absorción de vitaminas liposolubles y predisponer a hemorragias neonatales por hipoprotrombinemia. Tampoco son convenientes los laxantes salinos que pueden incrementar la retención salina materna. El resto de laxantes emolientes y azúcares osmóticos se vienen utilizando desde hace muchos años sin haberse detectado ningun efecto indeseable para la embarazada ni el feto. La utilización de estimulantes debe ser restrictiva, dado que pueden desencadenar dolor abdominal y en ocasiones diarrea en el neonato. Cuando exista impactación pueden utilizarse sin problemas enemas de limpieza asociados a laxantes emolientes.
     

  3. Infancia: el estreñimiento crónico simple y la retención fecal son las causas más frecuentes de estreñimiento en la infancia. Puede presentarse desde el nacimiento o tras meses/años de haber tenido un hábito defecatorio regular. El tratamiento del estreñimiento en la infancia es especial, dado que se debe establecer un programa de acción en el que se ha de valorar la edad/madurez del niño, la familia, el colegio y los amigos.
    El estreñimiento crónico simple de los recién nacidos debe tratarse inicialmente con manipulaciones dietéticas, sustituyendo el tipo de leche y/o añadiendo verduras y frutas (zumo de manzana, malta, etc.). Los niños mayores pueden tomar suplementos comerciales ricos en fibra. En caso de que estas medidas no sean efectivas se añadirán laxantes minerales (a excepción de niños regurgitadores) o azúcares osmóticos. La utilización de laxantes irritantes, enemas y/o supositorios debe ser siempre ocasional, dado que pueden producir dolor abdominal los primeros y condicionar un rechazo psicológico del niño al médico o a sus cuidadores los segundos. Los niños con impactación fecal y encopresis necesitan un programa de tratamiento explicando a los padres o cuidadores la fisiología de la defecación, intentando que no tengan actitudes negativas cuando el niño se ensucie; posteriormente debemos: a) limpiar completamente de heces el colon; b) mantener éste sin retención hasta que adquiera una motilidad normal, y c) programar en el niño una conducta defecatoria regular.
    La «limpieza del colon» puede realizarse ablandando las heces mediante laxantes minerales, por vía oral, a dosis elevadas 15-30 ml/año de edad/día con un máximo de 240 ml, durante 4-5 días, o bien con docusato sódico seguido de una dosis/día de picosulfato sódico. En los casos en que estas pautas no sean efectivas se puede administrar solución evac uante de polietilenglicol por boca o sonda nasogástrica. Si la administración oral fracasa o está contraindicada (peligro de aspiración, intoleracia u oclusión intestinal por heces) se utilizará la vía rectal con microenemas o enemas salinos diarios hasta conseguir la desimpactación. Cualquiera de las dos formas de administrar (oral o rectal) han demostrado ampliamente su eficacia, de manera que una vez limpio el colon desaparece el escape, pero el uso de una u otra debe ser individualizado. La utilización oral (si no hay contraindicación) es más aconsejable, aunque a menudo produce dolor abdominal. La vía rectal necesita que los niños comprendan y colaboren en el tratamiento, dado que para limpiar todo el colon se necesita que retengan los enemas un tiempo prolongado y adopten cambios posturales. A menudo esta forma de administración representa una experiencia muy adversa en el niño que rompe su relación con el médico y los cuidadores. También en esta fase se pueden programar pautas mixtas, combinando enemas salinos con bisacodilo oral (un comprmido cada 12 h) o supositorios, hasta conseguir vaciar el colon. En los casos en que ninguna de estas medidas sea posible por existir una gran impactación rectal, deberá desimpactarse manualmente el recto, previa sedación o anestesia general.
    Una vez limpio todo el colon debemos establecer un «programa de mantenimiento» para impedir que vuelvan a reacumularse las heces. Para ello, además de potenciar la ingesta de líquidos y fibras naturales hemos de intentar que el niño no inhiba la defecación y que eacute;sta se realice en horarios regulares y lugares cómodos y accesibles. Generalmente durante un período de unos 6 meses como mínimo se administrarán laxantes orales: aceites minerales a dosis bajas (0,5 ml/kg/día) con suplementos de 0,25 g de fibra al día o dosis mayores de 15 ml/año de edad/día (máximo de 60-90 ml/día) sin adición de fibra. También podemos utilizar sales de magnesia (1-2 mg/kg/día), lactulosa o lactitol solos o asociados a metilcelulosa o laxantes estimulantes (senosidos) una vez al día o a días alternos. Este programa es mucho mejor tolerado que la utilización periódica de supositorios o enemas.
    Además de estas medidas, o cuando éstas fracasan, debemos establecer un programa de modificación de conducta, mediante biofeedback . Con esta técnica entre el 58 y el 100 % de los pacientes consigue recuperar un hábito defecatorio normal.
     

  4. Pacientes con lesión medular: en la fase aguda de la lesion medular, los pacientes presentan un íleo adinámico y deben defecar mediante enemas de limpieza y desimpactación manual. A medida que se incorpora la alimentación y reaparece la motilidad refleja se debe realizar un programa de medidas generales, junto con estimulación de los reflejos rectales mediante digitalización y supositorios de glicerina en horas programadas diariamente durante 2 semanas. Si el paciente adquiere capacidad para defecar reflejamente adaptaremos los estímulos a periodicidad variable cada 2 o 3 días; en caso de que estas medidas no sean suficientes incorporaremos enemas salinos. Los laxantes orales, tanto estimulantes como procinéticos, deben asociarse simultáneamente. El problema de este programa es que, además de estreñimiento, estos pacientes presentan incontinencia, por lo que hay que conseguir la defecación en horas regulares programadas; por ello, muchos de estos pacientes utilizan laxantes incrementadores de volumen y sistemas continentes especiales para ponerse enemas salinos (20 ml/kg), como el catéter de Shanding y Gilmour.

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