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Tratamiento quirúrgico del cáncer de colon y recto

(Guía clínica de la Society for Surgery of the Alimentary Tract).
Tomado de: http://www.ssat.com/

Introducción

El cancer de colon y recto ( cancer colorectal ) es el segundo cancer en frecuencia en los USA y la segunda causa de muerte por cancer, solamente el cancer de pulmon lo supera en ambas categorias.

La mayoria de los pacientes con cancer de colon tienen una aparicion esporadica sin una clara etiologia. Aproximadamente el 20 % de los pacientes con cancer de colon tienen una predisposicion para el desarrollo de esta enfermedad. La poliposis adenomatosa familiar y el cancer de colon no poliposo hereditario ( HNPCC, Lynch syndromes ),son dos sindromes predisponente del cancer de colon. Los pacientes con HNPCC tienen un desarrollo mas precoz de carcinoma, con tendencia a desarrollarlo en el colon proximal y en forma sincronica y metacronica. Algunos pacientes con el sindrome de HPNCC padecen tambien de cancer de otros organos, principalmente endometrio. Otras condiciones que predisponen a la aparicion de cancer colorectal son, la colitis ulcerosa, la Enfermedad de Crohn, la colitis cistosomal, la exposicion a la irradiacion, y la poliposis adenomatosa no familiar.

Síntomas y diagnóstico

Los estudios para detectar estadios tempranos de cancer de colon o polipos premalignos en pacientes asintomaticos incluye tacto rectal, sangre oculta en materia fecal y colonocopia.

Los sintomas del cancer de colon incluyen proctorragia y cambios de ritmo evacuatorio, y dependen de la ubicacion y extension del tumor. Constipacion y diarrea debido al estrechamiento de la luz intestinal, mezcla de sangre con materia fecal y mucus, tenesmo ( sensacion de evacuacion intestinal incompleta) son sintomas comunes presentes en estos pacientes. Las manifestaciones sistemicas como perdida de peso y fatiga por anemia cronica son signos avanzados de la enfermedad. La obstruccion, perforacion o hemorragia son complicaciones del cancer de colon.

El examen fisico puede revelar la presencia de una masa abdominal o rectal palpable. La presencia de distension abdominal sugiere un grado avanzado de obstruccion rectal o colonica, tambien se puede hallar presencia de ascitis.

La totalidad del colon debe de ser examinado por medio de la colonoscopia o un colon por enema previo a la cirugia en todo paciente con sospecha de cancer de colon o recto, a menos que no se pueda realizar por la obstruccion colonica o cualquier otra circunstancia. Es preferible realizar colonoscopia porque permite visualizar la lesion, tomar biopsia de la misma y detectar la presencia de polipos neoplasicos sincronicos y poder extirparlos endoscopicamente si no estan en el sector colonico que se va a resecar.

La presencia de metastasis puede ser detectada por radiografia de torax, nivel plasmatico de CEA y pruebas de funcion hepatica. El CEA no es un test de diagnostico de certeza para el cancer colorectal en estadios tempranos, pero es util para detectar recurrencias luego de resecciones curativas, por esta razon es util realizar mediciones preoperatorias de CEA. La ecografia, TAC o RNM de abdomen son utilizados para detectar la presencia de metastasis hepatica. Debido a los costos de estos estudios y a la necesidad de una intervencion quirurgica para resolver el problema de base a pesar de los hallazgos tomograficos o de la resonancia, algunos cirujanos no los realizan e en forma rutinaria. La TAC y RNM de la pelvis en pacientes con cancer rectal es util para estadificar el tumor y descartar la presencia de diseminaciones mas alla de los limites estandard de reseccion, en caso que lo haya serian pacientes candidatos a terapia radiante previo a la cirugia. La ecografia endorectal es util unicamente para evaluar la extension local, la radioterapia en forma curativa preoperatoria esta todavia en consideracion.

Si la lesion primaria en el colon o recto tiene caracteristicas de cancer, la confirmacion histologica preoperatoria no es necesaria. La confirmacion histologica preoperatoria tampoco es requerida en forma rutinaria si se sospecha la presencia de metastasis hepaticas, porque esta se puede obtener en la misma cirugia.

Tratamiento quirúrgico

La extirpacion quirurgica es el metodo primario preferido para el tratamiento del cancer colorectal. El tratamiento quirurgico es el indicado en practicamente todos los pacientes que son diagnosticado con cancer colorectal a menos que el pronostico de la cirugia no sea bueno debido a que el cancer este en un estado muy avanzado o el paciente padezca de otra patologia. Aun con la presencia de metastasis, la reseccion quirurgica paliativa del tumor primario esta indicado en la mayoria de los pacientes para prevenir complicaciones como el sangrado o una eventual obstruccion de la luz intestinal.

El tratamiento quirurgico consiste en la reseccion amplia del segmento de intestino que involucra a el tumor como asi tambien el drenaje linfatico regional. Pueden existir variaciones segun la ubicacion del tumor primario. La anastomosis primaria es posible solo en casos en los que se realiza preparacion primaria del colon. En las mujeres que estan en la post menopausia, estaria indicada la ooforectomia por el riesgo de la presencia de micrometastasis y cancer primario de ovario.

La preservacion del esfinter en lugar de una colostomia definitiva en los pacientes con cancer colorectal es el objetivo si se confirma la erradicacion del cancer. Todos los tipos de reseccion de cancer de colon pueden ser realizados por via laparoscopica asistida, pero aun son considerados como etapa experimental. Los tratamientos paliativos que se utilizan en el cancer colorectal irresecable son la fulguracion, laser fotocoagulacion y terapia radiante.

La radioterapia y quimioterapia son usados como terapia adyuvante de la cirugia en los estadios avanzados de la enfermedad. Aunque la radioterapia tiene un papel muy pequeño en el tratamiento del cancer de colon si es util en el tratamiento del cancer rectal. El Bulky cancer rectal puede ser tratado preoperatoriamente para mejorar las posibilidades de reseccion. La radioterapia es util en el preoperatorio o postoperatorio como terapia adyuvante en los pacientes con cancer rectal que estan en estadio II ( invasion de la capa muscular o pared rectal ) o en estadio III ( metastasis a los ganglios linfaticos regionales). Quimioterapia en combinacion con la radioterapia se utiliza en forma adyuvante para los pacientes con cancer rectal en estadio II o III.

Pacientes con cancer de colon que se extiende mas alla de la pared colonica con o sin metastasis en los ganglios linfaticos deben ser considerados para realizar quimioterapia adyuvante.

Riesgos

Las complicaciones postoperatorias de la reseccion del cancer colorectal son principalmente de tipo infecciosa y relacionadas con la flora bacteriana del colon. La complicacion postoperatoria mas frecuente es la infeccion de la herida operatoria (2 al 4 % en cirugia electiva). Esto es reducido con una correcta preparacion mecanica y antibiotica del colon y la administracion en forma profilactica de antibioticos por via endovenosa. Otros riesgos incluyen sangrado, abscesos pelvianos, lesion de organos vecinos ( como el bazo o el ureter ), disfunciones sexuales y urinarias y dehiscencia de la sutura.

Pronóstico

Muchos pacientes regresan a sus domicilios en el quinto dia postoperatorio o antes. Comienzan con alguna actividad fisica liviana a las dos o tres semanas y con una actividad completa entre 6 y 8 semanas. Estas estimaciones pueden ser mayores dependiendo de la edad y de las afecciones individuales.

La catarsis puede sufrir variaciones por la operacion pudiendo ser de mayor o menor frecuencia dependiendo del sector y la extencion del colon resecado. Estos cambios raras veces presentan problemas, pero las alteraciones de el ritmo evacuatorio seguidas a una reseccion anterior baja con una anastomosis muy distal pueden ser muy problematicas. La mayoria de los pacientes con colostomia se adaptan muy bien con el apoyo de la familia y de los grupos de terapia. Generalmente no presenta restriciones en la dieta.

El estadio anatomopatologico de la enfermedad es el elemento mas importante para determinar la sobrevida despues de la reseccion quirurgica. El 90 % de los pacientes con tumores que involucran a la mucosa y submucosa tiene una sobrevida de 5 años y menos del 5 % para los que tienen metastasis a distancia.. Cerca del 70 % de los pacientes son curados, 10 % presentan lesiones que no son resecables al momento de la cirugia, y otro 20 % tiene metastasis a distancia.

El seguimiento de los pacientes despues de una reseccion curativa del cancer colorectal incluye la determinacion de los niveles plasmaticos de CEA cada tres meses por varios años, un test anual de sangre oculta en materia fecal, colonoscopia cada 3 años, radiografia de torax cada 2 años, ecografia y TAC o RNM en el primer año y luego en forma periodica. El objetivo es la deteccion precoz de cancer colorectal metacronico, prevencion del cancer metacronico mediante la extirpacion quirurgica de los polipos colorectales y el diagnostico de la recurrencia o deteccion de metastasis. Existen evidencias que la realizacion periodica de colonoscopias para detectar y extirpar adenomas reduce substancialmente el riesgo de la aparicion de cancer. El indice del costo beneficio del diagnostico de la recurrencia o de las metastasis es incierto porque muy pocas recurrencias asintomaticas son detectadas en el seguimiento y pausibles de curacion.

Las metastasis hepaticas detectadas durante el seguimiento deben ser evaluadas para su posible reseccion. Si una o pocas lesiones pueden ser completamente resecadas la sobrevida es significativamente mayor.

Referencias

Abulafi, AM, Williams, NS. Local recurrence of colorectal cancer: The problem, mechanisms, management and adjuvant therapy. Br J Surg 1994;81:7

Bruinvels, DJ, et al. Follow-up of patients with colorectal cancer. A meta-analysis. Ann Surg 1994;219:174

Mandel, JS, et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. N Engl J Med 1993;38:1365

Schrock, TR. Colonoscopy in the diagnosis and treatment of colorectal malignancy. In: Greene, FL, Ponsky, JL, eds. Endoscopic Surgery, W. B. Saunders Co., 1994;pp256

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