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Abscesos anales

Autor: Dr. Héctor Ortiz
Tomado de: Manual I Curso de Coloproctología para Residentes de 4º año

Los abscesos anales son una enfermedad común a pesar de lo cual los datos de frecuencia, etiología y algunos aspectos de su tratamiento son todavía poco conocidos.

Clasificación

Los abscesos perianales se clasifican según su localización anatómica. De esta forma se dividen en perianales, submucosos, interesfinterianos altos y bajos, isquioanales y pelvirrectales. La frecuencia de cada uno de ellos en la literatura médica es variable. En nuestra experiencia (Tabla 1) los más comunes son los perianales y los localizados en la fosa isquioanal, siendo mucho menos frecuentes los submucosos e interesfinterianos y excepcionales los de localización pelvirrectal.

Tabla 1. Frecuencia según la localización de los abscesos perianales.

N

Perianal

Isquioanal

Interesfinteriano

Submucoso

Isquiorrectal

Grace 165 75 30 - 5 -
Ramanujan 1023 43 22 21 6 7
Ortiz y cols. 180 45 30 20 4,5 0,5

Etiología

Aproximadamente, el 20% de los abscesos son secundarios a otras enfermedades, y a traumatismos. Del 80% restante, aproximadamente un tercio puede explicarse por una infección producida por gérmenes de la superficie cutánea1. Sin embargo, la etiología de la de los restantes casos no ha sido documentada de forma concluyente. Estos se han atribuido a la infección de las glándulas anales. Estas glándulas variables en número entre seis y ocho, tienen su orificio al nivel de las criptas anales y se extienden a través del esfínter interno hasta el plano interesfinteriano. Para explicar la infección de estas glándulas, se ha considerado que cuando el orificio interno de las mismas se ocluye, se produce una infección por los gérmenes fecales presentes en su interior. Cuando esta infección da origen a un absceso, este se extiende a través de los distintos planos anatómicos longitudinales de la región anal. Aunque esta teoría puede explicar la etiología de los abscesos perianales, submucosos e interesfinterianos, no permite explicar de forma plausible la etiopatogenía de los abscesos isquioanales, los cuales son casi tan comunes como los perianales y mucho mas que los submucosos e interesfinterianos1,2. Esta opinión personal, es similar a la de otros autores3 que tampoco encuentran una explicación razonable entre a la secuencia infección de las glándulas anales - absceso isquioanal3.

Los estudios bacteriológicos de los abscesos perianales añaden un punto más de controversia respecto a la etiología de los absceso isquioanales. Grace1 realizó un estudio prospectivo en 165 pacientes diagnosticados de una absceso perianal, pudiendo observar que en 114 la flora era entérica. De estos 62 (54,5%) tenían una fístula en el momento del desbridamiento o en una segunda exploración realizada en el postoperatorio. Por el contrario, de 34 pacientes en los que el cultivo del pus solo permitió encontrar gérmenes de la superficie cutánea, ninguno presentó una fístula. Estos hallazgos fueron confirmados ulteriormente por otros autores4. Desgraciadamente, los pacientes estudiados por estos autores estaban diagnosticados de abscesos perianales por lo que sus resultados no permiten explicar la etiología de los abscesos isquioanales.

Síntomas y signos

Los síntomas que presentan los pacientes dependen de su localización. Tanto en los abscesos perianales como en los isquioanales los pacientes presentan una tumoración dolorosa. Los abscesos endoanales, interesfinterianos y submucosos cursan con dolor y signos de sepsis. Si el paciente presenta la sintomatología tiempo antes de acudir a la consulta, puede referir la salida de pus por el canal anal. Los abscesos pelvirrectales no suelen presentar más que sintomatología de infección.

En los abscesos perianal e isquioanal se aprecian la presencia de una tumoración con signos inflamatorios. Cuando se trata de abscesos endoanales, (interesfinterianos y submucosos), la exploración básica es el tacto anal. Con él se aprecia una tumoración dolorosa, cuya localización en relación con la línea pectínea debe ser conocida para decidir el tipo de tratamiento. Los abscesos pelvirrectales se diagnostican de la misma forma aunque sea mucho más difícil porque pueden no ser palpables. En la mayoría de las ocasiones el diagnóstico se hace por la anamnesis y la exploración. No obstante, la anuscopia permite diagnosticar un absceso submucoso o interesfinteriano y además establecer la presencia de una fístula coincidente cuando se observa la salida de pus por el orificio de una cripta. En los casos en los que se sospecha un absceso isquiorrectal, la TAC puede ser extremadamente útil. Para diagnosticar a los pacientes con abscesos endoanales, la ecografía endoanal es el método más fiable.

Tratamiento

Aunque no exista fluctuación, los abscesos anales deben ser desbridados. Si se intenta solucionar esta enfermedad con un tratamiento antibiótico solamente se consigue retrasar el momento desbridamiento (Tabla 2). El tipo de anestesia depende de diversos factores, como la localización del absceso, el tamaño del mismo, el carácter del paciente, el riesgo de los distintos tipos de anestesia para cada paciente y el tipo de actitud quirúrgica que se vaya a seguir en el caso de que se encuentre una fístula coincidente. El desbridamiento de un absceso perianal o isquioanal puede realizarse sólo con anestesia local. Por el contrario, el tratamiento de un absceso interesfinteriano con anestesia local resultará imposible si no se realiza a la vez un bloqueo de los nervios pudendos que permita explorar con una visión adecuada el interior del canal anal. Asimismo, el tratamiento de un absceso postanal profundo será sumamente difícil con anestesia local. La exploración y el tratamiento de una fístula coincidente requieren la utilización de una anestesia regional o general.

Tabla 2. Tratamiento de los abscesos anales según su localización.
Tipo absceso Tratamiento
Perianal Incisión cutánea
Isquioanal Incisión cutánea
Interesfinteriano Sección esfínter interno
Submucoso Incisión mucosa
Supraelevador Incisión: cutánea, endoanal, abdominal
Absceso en herradura Incisiones laterales. Colocación drenaje entre ambas incisiones

Los abscesos perianales e isquioanales se desbridan en el punto más declive de la tumoración. Si la tumoración isquioanal es grande, es preferible realizar la incisión en el extremo más próximo al ano. De esta forma, si el paciente presenta ulteriormente una fístula, ésta tendrá un trayecto más corto. La incisión de la piel debe permitir un drenaje adecuado de la cavidad del absceso, para ello puede ser necesario resecar un fragmento de la misma. Las incisiones radiales son preferibles porque con ellas se evita la aparición de deformaciones perianales. La exploración digital o instrumental de la cavidad del no es un gesto necesario, pero si se hace, debe ser con la delicadeza suficiente para no lesionar el aparato esfinteriano.

El desbridamiento de los abscesos interesfinterianos se realiza mediante la sección del esfínter interno en toda la extensión del absceso. Por tanto, en los interesfinterianos bajos, los más frecuentes, la incisión se dirigirá desde el margen anal hasta el extremo distal del mismo. Los abscesos situados por encima del plano de los elevadores pueden desbridarse a través del recto, del espacio isquioanal e, incluso, de la pared abdominal dependiendo de la causa de los mismos. Si el absceso es interesfinteriano alto, el drenaje debe hacerse desde el interior del recto para evitar la aparición de una fístula supraesfinteriana. Si el absceso es debido a una prolongación pelvirrectal de un absceso isquioanal, lo cual es sumamente infrecuente, el desbridamiento debe hacerse a través de esa región. Si el absceso pelvirrectal tiene su etiología en una enfermedad pelviana, el desbridamiento puede hacerse a través de la pared abdominal, del recto e, incluso, de la fosa isquioanal, dependiendo de la causa del mismo.

Los abscesos en herradura pueden tratarse de diferentes formas: mediante dos incisiones, una a cada lado del ano, o bien mediante el mismo procedimiento, pero uniendo ambas incisiones con un drenaje que se pasa por debajo de la línea media posterior. Con este tipo de actuación se pretende disminuir la longitud de los posibles trayectos de una fístula en herradura, si es que ésta aparece una vez que la cicatrización del absceso ha tenido lugar.

Cuidados postoperatorios

El tratamiento postoperatorio consiste en limpiar la zona mediante baños de asiento y cubrir la herida con apósitos secos. La utilización de antisépticos es innecesaria. Los pacientes pueden requerir analgésicos los primeros días del postoperatorio. En los países anglosajones es costumbre asociar laxantes formadores de heces. Sin embargo, esta medida puede ser innecesaria puesto que esta entidad una vez tratada no produce dolor y menos con la defecación. Empaquetar la cavidad con gasas es un gesto que carece de sentido por cuanto no lo tiene como drenaje ni impide la contaminación de una cavidad ya infectada. El tratamiento con antibióticos es innecesario salvo en pacientes diabéticos, inmunosuprimidos, o portadores de válvulas cardíacas o prótesis. También pueden ser necesarios en caso de desbridamientos amplios del periné. Es conveniente emplear de forma empírica la asociación de un antibiótico anaerobicida y una cefalosporina de tercera generación, o bien un monoterápico de amplio espectro.

Exploración y tratamiento de una fístula coincidente

Tomar la decisión de explorar la presencia de una fístula y tratarla simultáneamente con el desbridamiento del absceso tiene implicaciones prácticas de diversa índole. Por una parte, es conocido que si se trata la enfermedad causal simultáneamente la frecuencia de consultas y operaciones disminuye5-7. Sin embargo, esta actitud puede dar lugar a la aparición de incontinencia fecal incluso cuando los pacientes son tratados por cirujanos con experiencia en patología colorrectal7 las pruebas a favor y en contra de esta actitud son las siguientes: el porcentaje de pacientes con un absceso que ulteriormente desarrollan una fístula no es superior al 34% en la localización perianal y al 25% en la localización isquioanal, siendo éstas las dos más comunes. A pesar de ello, Tang y cols., 19976, estudiaron de forma prospectiva este problema en 46 pacientes consecutivos diagnosticados de un absceso perianal, en los que se pudo demostrar la presencia de un orificio interno a la altura de la línea pectínea o por debajo de la misma. Con este estudio pudieron demostrar que tres de 21 pacientes (15%) tratados sin fistulotomía presentaron ulteriormente una fístula anal y además uno tuvo un absceso recidivante. Por el contrario, ningún paciente de los 24 tratados con una fistulotomía asociada al drenaje desarrolló ulteriormente una fístula, y solamente uno presentó un absceso recidivante. Además, ninguno de los pacientes presentó secuelas de incontinencia fecal como consecuencia de la esfinterotomía.

Este estudio presenta varios puntos contradictorios. En primer lugar, en el grupo tratado con drenaje, solamente tres pacientes (14%) presentaron una recidiva, lo cual podría indicar que en el grupo en el que se asoció una esfinterotomía la mayoría de los pacientes fueron sobretratados. Además, uno de los pacientes del grupo en el que se practicó una esfinterotomía presentó una estenosis anal que requirió una plastia de avance ulterior. En segundo lugar, estos autores trataron básicamente pacientes con abscesos perianales que presentaban fístulas interesfinterianas o transesfinterianas bajas que sólo afectaban algunas fibras de los fascículos subcutáneo o superficial del esfínter externo y, desgraciadamente, esto no es lo que habitualmente ocurre en la práctica de otros autores, ya que la frecuencia de pacientes en los que una porción importante de uno o ambos esfínteres esta implicada es muy elevada. En este sentido, Grace1 refiere que en 51 pacientes consecutivos en los que encontraron una fístula, nueve eran altas (supraesfinterianas o extraesfinterianas) y cuatro más presentaban enfermedad de Crohn, por lo que en todos ellos el único gesto que practicaron fue la colocación de un hilo como drenaje (sedal). Ello indica que si el cirujano no tiene los conocimientos necesarios para tratar una fístula de esas características, no debe intentar operar a estos pacientes que además de tener fístulas complejas presentan unas dificultades añadidas debidas a la presencia del proceso inflamatorio. Obviamente, crear una falsa vía explorando el orificio interno del absceso debe considerarse como inaceptable.

Por otra parte, la literatura presenta datos contradictorios sobre la probabilidad de incontinencia fecal, Schouten y Hoven, 19917, observaron que la prevalencia de incontinencia fecal era del 39% cuando a los pacientes se les trataba la fístula al mismo tiempo que se desbridaba el absceso. Estos datos están en contradicción con los aportados por otros autores en sendos estudios prospectivos1,7 en los que no observaron síntomas de incontinencia en sus pacientes cuando seguían esta política. A su vez, este hecho, que no deja de ser paradójico si tenemos en cuenta que en otras series de la literatura en las que se ha valorado la continencia fecal previa a una operación de fístula se han observado unos porcentajes de incontinencia entre el 2% y el 23%8,9. Por otra parte, intervenciones quirúrgicas similares realizadas cuando la fístula está establecida y, por tanto, la intervención quirúrgica es técnicamente más fácil, dan unas cifras de incontinencia fecal postoperatoria utilizando la fistulotomía y las lazadas del 42%10, cifras que se aproximan mucho más a las aportadas por Schouten y Vroonhoven7. Sin embargo, cuando en el tratamiento de las fístulas complejas se emplean los colgajos de avance, que no pueden emplearse en fase de absceso, se obtienen unas cifras de incontinencia muy inferiores8.

Bibliografía

  1. Grace RH. The role of microbiology in the etiology and management of acute anorectal sepsis. En Anal Fistula, Philips RKS, Lunnis P) (eds.). Chapman & Hall. London, 1996, pp. 25-31.

  2. Ramanujan PS, Prasad LM, Abcarian H, Tan AB. Perianal abscesses, fistulas: a study of 1023 patients. Dis Colon Rectum 1984; 27: 593- 597.

  3. Lunnis PJ, Philips RKS. Anatomy and function of the anal longitudinal muscle. Br J Surg 1992; 79: 882-884.

  4. Lunnis PJ, Philips RKS. Surgical assessment of acute anorectal sepsis is a better predictor of fistula than microbiological studies. Br J Surg 1994; 81: 368-369.

  5. Ho YH, Tan M, Chui CH, Leong A, Eu KW, Seow-Choen F. Randomized controlled trial of primary fistulotomy with drainage alone for perianal abscesses. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1435-1437.

  6. Tang CL, Chew SP, Seow-Choen F. Prospective randomized trial of drainage alone vs. drainage and fistulotomy for acute perianal abscesses with proven internal opening. Dis Colon Rectum 1996; 39: 1415- 1417.

  7. Schouten WR, Van Vroonhoven TI. Treatment of anorectal abscess with or without primary fistulectomy: results of a prospective randomized trial. Dis Colon Rectum 1991; 34: 60-63.

  8. Ortiz H, Marzo J. Endorectal flap advancement repair and fistulectomy for high trans-sphincteric and suprasphincteric fistulas. Br J Surg 2000; 87:1680-3.

  9. Van Test W, Kuipjers H. Continence disorders after anal fistulotomy. Dis Colon Rectum 1994; 37: 1194-1197.

  10. García-Aguilar J, Belmonte C, Wong D, Goldberg SM, Madoff RD. Anal fistula surgery. Factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum 1996; 39: 723-729.

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