Volver al índice Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso. Volver al índice

Fístulas anales

Autor: Dr. Héctor Ortiz
Tomado de: Manual I Curso de Coloproctología para Residentes de 4º año

Las fístulas perianales son trayectos recubiertos de tejido de granulación que comunican el revestimiento del canal anal y más infrecuentemente del recto con la piel perianal.

Clasificación de las fístulas

La utilización de una clasificación para las fístulas perianales tiene tres objetivos: poder establecer un tipo de tratamiento según el tipo de fístula, permitir él pronostico individual del tratamiento, tanto en cuanto a frecuencia de recidiva como de incontinencia, y permitir la evaluación comparativa de unos resultados con las series de la literatura.

La clasificación más usada actualmente es la de Parks1. Con ella, las fístulas se clasifican en interesfinterianas, transesfinterianas, supraesfinterianas y extraesfinterianas. Es conveniente resaltar que esta clasificación tiene dos problemas, ya que en muchas ocasiones es difícil saber si una fístula es transesfinteriana alta o supraesfinteriana. Por otra parte, esta clasificación no incluye las fístulas subcutáneas

Fístula Compleja. Frecuentemente se observa en la literatura el término de fístula compleja. Este es un término impreciso, porque una fístula compleja implica la existencia de una fístula cuyo tratamiento implica un mayor número de recidivas o de trastornos de la continencia. En este sentido, se incluyen como fístulas complejas las producidas por enfermedades que tienen una tendencia a recidivar mayor que la de las fístulas de origen criptoglandular, como la enfermedad inflamatoria y la hidrosadenitis. También son consideradas como fístulas complejas las recidivadas y aquellas que tienen trayectos secundarios2.

De todas formas, también es cierto que la frecuencia de recidivas e incontinencias va a depender de otros factores como: la experiencia del cirujano, el tipo de fístulas que trate y la técnica que utilice. Tablas 1, 2, y 3.

Tabla 1. Factores que contribuyen a la complejidad de la fístula. El cirujano. (Estadística personal años 1974-5).
Número Recidiva
Subcutánea 1 0
Anal baja 11 3 (27%)
Anal alta 2 1 (50%)
Anorrectal 5 3 (60%)
Isquiorrectal 2 1 (50%)
Pelvirrectal 3 2 (67%)
Total 19 7 (37%)

 

Tabla 2. Factores que contribuyen a la complejidad de la fístula. El tipo de fístula.
Incontinencia (%) Recidiva (%)
Interesfinteriana 37 4
Transesfinteriana 54 7
Supraesfinteriana 80 33
Extraesfinteriana 83 33
No clasificada 49 16

 

Tabla 3. Factores que contribuyen a la complejidad de la fístula. El tipo de operación.
Recidiva (%) Incontinencia (%)
Gas Heces Ensuciamiento
Fistulectomía (200 pac.) 5 12 4 16
Lazo cortante (24 pac.) 8,3 50 25 50

La frecuencia de los distintos tipos de fístulas es variable de unas series a otras en la literatura médica. Así hay series producidas por servicios de cirugía general3, 4 que tienen unos porcentajes muy altos de fístulas sencillas: subcutáneas e interesfinterianas o que incluso no tienen ningún caso de fístula compleja, mientras que en otras series incluida la nuestra la frecuencia de fístulas sencillas es muy pequeña. Tabla 4.

Tabla 4. Frecuencia de las fístulas complejas en diversas series de la literatura.
Ortiz
(97-98)
Garcia-Aguilar
(6 años)
Van Tets Shoulder
Submucosa 1 0 0 95
Interesfinteriana 29 180 86 13
Transesfinteriana baja 6 39 166 4
Transesfinteriana media 90 30
Transesfinteriana alta 15 27
Supraesfinteriana 14 6 14 3
Extraesfinteriana 0 6 1 0
Total 155 (119)
77%
288 (69)
24%
267(98)
<37%
115 (3)
3%

Este dato tiene una importancia capital a la hora de decidir las pautas de actuación terapéutica de un hospital, tanto ante el absceso perianal como ante la propia fístula, ya que si la frecuencia de fístulas sencillas es muy elevada, esta entidad puede ser tratada por cualquier cirujano sea cual sea su grado de conocimiento de la región perianal. Por el contrario, si las series, tienen una gran frecuencia de fístulas altas, no es aconsejable que esta enfermedad sea tratada por cualquier cirujano por la posibilidad de que aparezca un número elevado de recidivas o de incontinencias.

Epidemiología

La frecuencia de esta enfermedad en la población general es desconocida, los datos que existen se basan en la frecuencia de ingresos hospitalarios por sepsis anorrectal, que realmente lo que estarían es dando una frecuencia de abscesos más que de fístulas.

La enfermedad es más frecuente en hombres que en mujeres en una proporción de 5 a 13 (Shouler). Esta entidad representa una carga de trabajo diferente en un servicio de cirugía que en una unidad especializada. Así, Keighley5 en la ultima edición de su libro, cita una frecuencia de 54 operaciones por fístula anorrectal en un periodo de cuatro años, mientras que en las unidades especializadas las fístulas representan el 10 por ciento de la carga de trabajo6.

Etiología

Si excluimos las fístulas secundarias a otras enfermedades, como la enfermedad inflamatoria intestinal y la hidrosadenitis, y las debidas a traumatismos, o bien a cuerpos extraños ingeridos, se asume que las fístulas perianales producen como consecuencia de una infección de las glándulas anales1. Estas formaciones se localizan en el canal anal al nivel de la línea pectínea. Su orificio interno esta al nivel de las criptas de Morgagni. Según esta hipótesis la infección de estas glándulas por gérmenes entéricos da lugar a la formación de un absceso el cual se puede difundir a través de los distintos espacios del canal anal dando lugar cuando son drenados o se abren espontáneamente, al orificio externo de las fístulas.

Esta teoría es sugestiva y desde un punto de vista microbiológico tiene fundamento7. Sin embargo, hay varios datos que contradicen esta hipótesis: de una parte, la intervención de Parks ideada para tratar esta enfermedad bajo este principio etiológico, tiene un porcentaje de recidivas mayor que la puesta a plano. Por otra parte hay autores que solo han encontrado un absceso interesfinteriano en el 26% de los pacientes operados de fístula8. Además, aproximadamente un tercio de los pacientes con fístulas perianales no han tenido abscesos previamente9,10.

En cualquier caso es difícil de entender, teniendo en cuenta la situación anatómica de las glándulas anales la aparición de las fístulas interesfinterianas altas, transesfinterianas y supraesfinterianas. También, es difícil determinar si estas fístulas más complejas son causadas por la actividad quirúrgica. En este sentido, hay autores que afirman que cuando tratan las fístulas cuando el paciente presenta un absceso no observan fístulas supraesfinterianas ni extraesfinterianas, lo cual si ocurre en su práctica cuando los pacientes han sido tratados previamente11,12.

A pesar de su mayor frecuencia en el sexo masculino, los intentos para demostrar una relación hormonal han fracasado13.

Signos y síntomas

Si el orificio externo de la fístula es permeable, esta solamente da lugar a la salida de unas gotas de pus diariamente, las cuales obligan al paciente a utilizar gasas o compresas para evitar el ensuciamiento de la ropa interior. Por el contrario, cuando el orificio externo de la fístula se epiteliza y se ocluye se produce la sintomatología de un absceso perianal que desaparece cuando se drena espontánea o quirúrgicamente. La alternancia de esta sintomatología es lo que hace que el paciente acuda a la consulta médica.

La existencia de esta enfermedad presupone la existencia de un orificio cutáneo en el periné, cuya distancia al margen anal generalmente se relaciona con la cantidad de masa muscular del canal anal que atraviesa, excepción hecha de las fístulas subcutáneas. Generalmente es posible palpar el trayecto de la fístula desde el orificio externo hacia el canal anal y en muchos casos determinar la presencia del orificio interno y con todo ello establecer la presencia de una fístula e incluso clasificarla. En la tabla 5, se proporcionan los datos obtenidos en estudios prospectivos realizados en nuestra unidad. Nunca se deben emplear estiletes para intentar localizar el orificio interno de la fístula, ya que la exploración produce dolor, e incluso puede dar lugar a lesiones.

Tabla 5. Frecuencia de aciertos de la exploración realizada por un cirujano experto, en el diagnostico y clasificación de las fístulas. Resultados de un estudio prospectivo.
Tipo de fístula Frecuencia de aciertos
Interesfinterianas 100 %
Transesfinterianas 90 %
Supraesfinterianas 0 %
Global 89 %

La cirugía de la fístula implica la actuación sobre la musculatura esfinteriana del canal anal. Por ello, es posible causar trastornos en la continencia. Por todo ello es necesario, determinar el estado de la continencia anal del paciente antes de la intervención quirúrgica. Con ello se pretende decidir el tipo de intervención y advertirle al paciente de una modificación de la misma. Para evaluar la continencia, se debe usar alguna de las escalas existentes, con amplia difusión en la literatura14,15.

Exploraciones complementarias

Ecografía endoanal

Esta técnica de imagen tiene por objeto ayudar a determinar tanto la presencia de una fístula como el tipo de la misma. Los resultados de esta exploración son variables en la literatura médica. En nuestra experiencia tiene una gran sensibilidad en la clasificación de la fístula, pero no en la determinación de la misma. En cualquier caso, al ser una exploración que depende en gran medida del explorador, se recomienda que sea realizada por un solo explorador. En las tablas: 6-10, se exponen los resultados de dos estudios prospectivos realzados en nuestra unidad sobre el valor de esta prueba y la comparación de la misma con la exploración física.

Manometría anal

De todas las determinaciones existentes para valorar la función anal, la manometría es la única que puede tener un lugar en la cirugía de la fístula para documentar la continencia antes y después de la operación. Es importante saber, que no hay una cifra de presiones común a todos los laboratorios, por lo que si se utiliza esta técnica, que también depende del explorador deben existir unos valores de referencia del laboratorio.

Tratamiento

El tratamiento de las fístulas es quirúrgico. La utilización de pegamento de fibrina, propuesta como alternativa por algunos autores para evitar los trastornos de la continencia no ha dado ningún resultado16.

Las técnicas comúnmente utilizadas en el tratamiento de las fístulas sencillas: subcutáneas, interesfinterianas y transesfinterianas bajas es la fistulotomía. La asociación a la misma de la marsupialización de la misma solo ha sido estudiada en un estudio prospectivo, que demostró un tiempo de cierre menor17.

En las fístulas de mayor complejidad, transesfinterianas medias, altas y supraesfinterianas, la técnica de elección es discutida. Cada una de las que se pueden emplear tienen sus proponentes y detractores18,19,20,21 en base a sus resultados de continencia y de recidiva. Desgraciadamente no existen meta-análisis sobre este aspecto en la literatura médica. Las técnicas a las que nos referimos son: fistulectomía, con o sin colgajos, fistulotomía y lazadas empleadas como medio de drenaje o de corte.

Cuidados preoperatorios y postoperatorios

Es indiferente que el paciente tenga un hábito dietético regular antes de la intervención. Se debe utilizar profilaxis antiembólica. En las fístulas sencillas que van a ser tratadas mediante una fistulotomía no es preciso preparar el intestino por ningún método y no es necesario emplear antibióticos. Por el contrario en las fístulas complejas es aconsejable, utilizar una preparación mecánica intestinal y profilaxis antibiótica, como en cualquier intervención de cirugía sobre el colon y el recto.

Los cuidados postoperatorios incluyen la administración de una pauta analgésica, y los cuidados propios de una herida que debe cerrar por segunda intención. Para aliviar el prurito, el paciente debe lavar la herida mediante un bidé o una ducha de teléfono, secando la zona sin rozamiento. Retrasar la deposición mediante fármacos o utilizar una dieta regular desde el primer día se ha mostrado como indiferente en el único estudio realizado en la literatura médica22.

Complicaciones inmediatas y alejadas

La mortalidad de este tipo de la cirugía es nula. Las complicaciones postoperatorias del tratamiento quirúrgico son la retención urinaria, y la hemorragia inmediata. La complicaciones alejadas más importantes son la incontinencia y la recidiva.

Resultados

Los resultados de obtenidos en nuestro centro, en cuanto a incontinencia y recidiva, se reflejan en la separata anexa.

Bibliografía

  1. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976; 63: 1–12.

  2. van Tests WF, Kuipjers HC. Continence disorders after anal fistulotomy. Dis Colon Rectum 1994; 37: 1194-7.

  3. Shouler PJ, Grimley RP, Keighley MRB, Alexander Williams N. Fistula-in-ano is usually simple to manage surgically. Int J Colorect Dis 1986; 1: 113-5.

  4. Isbister WH. Fistula-in-ano: a surgical audit. Int J Colorect Dis 1995: 10: 94-6.

  5. Keighley MRB, Williams NS. Surgery of the anus, rectum and colon. Philadelphia WB Saunders, 1997 pp 487-583.

  6. Marks CG, Ritchie JK. Anal fistula at St Mak's hospital. Br J Surg 1972; 64: 84-91.

  7. Grace RH. The role of microbiology in the etiology and management of acute anorectal sepsis. En Anal Fistula, Philips RKS, Lunnis PJ. (eds.) Chapman & Hal. London 1996, pp 25-31.

  8. Goligher J. Surgery of the anus rectum and colon. 5th ed. Bailliere Tindall Eastbourne 1984: 178-220.

  9. Ramanujan PS, Prasad LM, Abcarian H, Tan AB. Perianal abscesses and fistulas a study of 1023 patients. Dis Colon Rectum. 1984; 27: 593-7.

  10. Eisenhammer S. The final evaluation and classification of surgical treatment of the Primary anorectal and criptoglandular intermuscular (intersphincteric) fistulous abscess and fistula. Dis Colon Rectum 1978; 21: 237-54.

  11. Ortiz H, Marti J, Chocarro C, De Miguel M. Fístulas Perianales. En Actualización en patología anorrectal J.Martí, S.Lledó y H.Ortiz. (Eds.) Prous Barcelona 1992

  12. Fucini C. One stage treatment of anal abscesses and fistulas. A clinical appraisal on the basis of two different classifications. Int J Colorect Dis 1991; 6: 12-6.

  13. Lunnis PJ, Jenkins PJ, Besse GM, Rerry LA, Philips RKS. Gender differences in incidence de of idiopathic fistula-in-ano are not explained by circulating sex hormones. Int J Colorect Dis 1995; 10:25-8.

  14. Miller R, Bartolo DCC, Locke-Edmunds JC, Mortensen NJ McC. Prospective study of conservative and operative treatment for faecal incontinence. Br J Surg 1988; 75: 101–105.

  15. Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW, Kane RL, Mavrantonis C, Thorson AG, Wexner SD, Bliss D, Lowry AC. Fecal incontinence quality of Life scale. Quality of life instruments for patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2000; 43: 9-17.

  16. Aitola P, Hiltunen KM, Matikainen M. Fibrin glue in perianal fistulas. A pilot study. Ann Chir Gyn 1999; 88: 136-8.

  17. Tang CL, Chew SP, Seow-Choen F. Prospective randomized trial of drainage alone vs. drainage and fistulotomy for acute perianal abscesses with proven internal opening. Dis Colon Rectum 1996; 39: 1415-7.

  18. Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, Goldberg SM, Madoff RD. Anal fistula surgery. Factors associated with recurrence and continence. Dis Colon Rectum 1996;.39: 723–729.

  19. García-Aguilar J, Belmonte C, Wong DW, Goldberg SM, Madoff RD. Cutting seton versus two-stage seton fistulotomy in the surgical management of high anal fistula. Br J Surg 1998; 85: 243–245.

  20. Roig JV, Garcia Armengol J, Jordán J, Alós R, Solana A. Inmediate reconstruction of the anal sphincter after fistulotomy in the magament of complex anal fistulas. Colorectal Dis 1999; 1: 137-40.

  21. Ortiz H, Marzo J. Endorectal flap advancement repair and fistulectomy for high trans-sphincteric and suprasphincteric fistulas. Br J Surg 2000; 87: 1680-3.

  22. Nessim A, Wexner SD, Agachan F, Alabaz O, Weiss EG, Nogueras JJ, Daniel N, Billotti VL. Is bowel confinement necessary after anorectal reconstructive surgery? A prospective, randomized, surgeon-blinded trial. Colon Rectum 1999; 42: 16-23.

Volver al índice Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso. Volver al índice