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Hemorroides

Autor: Dr. Héctor Ortiz
Tomado de: Manual I Curso de Coloproctología para Residentes de 4º año

Definición

Se considera que las hemorroides son el prolapso de las estructuras del canal anal: epitelio, submucosa con sus estructuras vasculares y nerviosas. Sin embargo, tal como se verá ulteriormente en el estadio I el tejido no prolapsa y a pesar de ello decimos que el paciente tiene hemorroides.

Morfología

Clásicamente se ha dicho de las hemorroides que existen tres: anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda. Para explicar este hecho se consideró que existían tres arterias hemorroidales1. Sin embargo, estudios en cadáver inyectando parafina en los vasos sanguíneos han demostrado que esta distribución vascular es excepcional2. Por otra parte la experiencia clínica evidencia que en muchos casos la disposición es circular.

Clasificación

La clasificación de las hemorroides tiene por objeto la prescripción de los diversos tratamientos y la evaluación de los resultados de los mismos. Desde un punto de vista clínico las hemorroides se dividen en cuatro grados de severidad. La clasificación de un paciente en cada uno de estos grados se hace por los síntomas que el paciente cuenta, la inspección y la anuscopia.

Primer Grado: El paciente presenta síntomas pero no percibe un prolapso al defecar. Además, este no se encuentra al explorar al paciente, por inspección o anuscopia pidiéndole que haga esfuerzos para defecar.

Segundo Grado: El paciente refiere un prolapso al defecar o aunque el no lo perciba este se puede encontrar en la inspección o en la anuscopia.

Tercer Grado: El paciente refiere un prolapso que permanece al termino de la defecación y que para reducirlo, debe introducirlo en el ano manualmente.

Cuarto Grado: El prolapso es irreducible.

Esta clasificación es la habitualmente usada, sin embargo en la percepción de las hemorroides de segundo grado si no se observan en la inspección es una clasificación anuscópica. Además, la posición de la exploración, que en nada se parece a la de la defecación y la incomodidad social hace que las condiciones no sean las favorables para comprobar lo que al paciente le ocurre habitualmente.

Recomendación en los casos de duda entre hemorroides de grados III y IV es conveniente indicarle al paciente que vaya al inodoro y sin hacer ninguna maniobra que vuelva para repetir la exploración.

Epidemiología

La frecuencia de esta enfermedad es desconocida, los estudios de tipo comunitario son poco fiables, porque se basan en la notificación espontanea, a partir de las consultas médicas, y de las tasas de ingresos y de operaciones. La notificación espontanea es poco exacta ya que los profesionales sanitarios no quirúrgicos tienden a atribuir cualquier síntoma anal a las hemorroides3.

¿Cuál es la frecuencia? En USA, mediante un cuestionario de salud anual, se puso de manifiesto que la prevalencia era el 4,4%4. Sin embargo, en una muestra pequeña pero aleatoria de varones en Londres, se puso de manifiesto que la prevalencia era del 13,3 %.5. Por el contrario, en una consulta de medicina general en Londres se dio una prevalencia del 36,4%6. Basados en estudios hospitalarios en USA se diagnóstico de hemorroides al 21,6% de los pacientes7.

Sin embargo, los estudios de proctoscopia de base hospitalaria indican prevalencias variables entre el 86% y el 55%6. Si se consideran, las visitas médicas atribuibles a hemorroides la frecuencia del problema es de 1.100 personas por 100000 habitantes en ambos países4, y si se considera la de altas hospitalarias la frecuencia se sitúa entre 40 y 50 por ciento por 100000 habitantes en USA, UK 4y Francia8.

Por otra parte se ha observado un descenso de las consultas médicas, las altas hospitalarias y las operaciones quirúrgicas tanto en USA como en UK, sin que se pueda saber si es una modificación en la prevalencia o en el comportamiento ante la salud3.

Por tanto, no existe un dato real, y es difícil que pueda existir, para ello habría que hacer una encuesta con proctoscopia, porque hay varias enfermedades que pueden dar la misma sintomatología y si los pacientes las comentan pero no se les explora no se podrá saber de que se trata. Además cuando los síntomas son poco frecuentes el paciente no los considera o busca por si mismo la solución a su problema.

Etiología

La causa de esta enfermedad es desconocida, se han considerado basados en estudios de epidemiológicos que el sexo masculino, era más propenso a padecer la enfermedad9. Sin embargo, este dato es contradictorio con estudios experimentales, en los que se han tratado de imputar esta enfermedad a alteraciones producidas por aumento de hormonas sexuales femeninas10.

Se ha intentado, considerar a las hemorroides como una enfermedad de plexos venosos11. Sin embargo, todos los estudios experimentales dan resultados contrarios a esta hipótesis12.

Se ha intentado relacionar las hemorroides con el estreñimiento13, pero los resultados de los estudios de observación no son capaces de confirmar esta hipótesis, e incluso permiten sugerir que el estreñimiento es causado por las hemorroides14.

La relación entre las hemorroides y la alimentación, que en un principio pareció clara en cuanto al consumo de fibra15 se refiere, ha sido negada por estudios epidemiológicos4. En contra de los tópicos habituales, el consumo de alcohol5, café6 o tabaco6 no parece tener relación alguna con esta patología en los escasos. Tampoco se ha comprobado relación alguna entre las hemorroides y el ejercicio físico17.

El concepto, etiología y prevalencia de la patología hemorroidal es desconocido.

Síntomas

Los síntomas de las hemorroides son: hematoquecia, rectorragia, dolor, prurito y prolapso. La frecuencia de cada uno de ellos es variable. En un estudio prospectivo realizado en nuestro medio en hemorroides de grados III y IV, se pudo observar que la hemorragia era junto con el prolapso los síntomas mas frecuentes siendo el de menor frecuencia la incontinencia (Tabla 1)18. Es importante señalar, que cuando el prurito aparece como síntoma único o en ausencia de un prolapso hemorroidal generalmente no es causado por las hemorroides.

Tabla 1. Frecuencia de los síntomas en 50 pacientes diagnosticados de hemorroides de grados III y IV. Estudio prospectivo.
Síntoma Frecuencia
Prolapso 50 %
Hemorragia 50 %
Dolor 38 %
Prurito 22 %
Incontinencia 7 %

Tratamiento

Ante la ausencia de conocimientos sobre la enfermedad, etiología y patogenía, es lógico que no exista una base racional sobre el tratamiento.

Tratamiento médico

Esta afección se ha intentado tratar mediante dietas, y medicamentos. Las dietas tienen por objeto conseguir mediante un mayor aporte de fibra una disminución de la consistencia del bolo fecal y con ello disminuir el estreñimiento.

El aporte de fibra ha sido evaluado en diversos estudios prospectivos con resultados contradictorios. En la mayoría de ellos los pacientes han mejorado sus hábitos defecatorios, pero no la sintomatología de las hemorroides. El único estudio donde se demuestra un efecto beneficioso, concluye que en los pacientes estreñidos el consumo de fibra disminuye el dolor y la hemorragia. Sin embargo, los autores concluyen que carecen de utilizada en el tratamiento de las hemorroides de primer y segundo grado19.

Medicamentos vasoactivos. De estos medicamentos, concretamente la fracción flavonoide micronizada con 90% de diosmina y 10% de hesperidina se dice que mejoran los las ulceras varicosas y el edema de las extremidades y por ello se supuso que podrían ser útiles en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal. Una revisión del Cochrane controlled trials register, desde el año 1970 permite encontrar cuatro artículos que refieren la utilidad de estos medicamentos. Desgraciadamente nunca han sido probados en una institución académica, y tal vez por ello, no son recomendados, aunque sean ampliamente utilizados20,21,22,23. Las aplicaciones de cremas y pomadas, que contienen esteroides, anestésicos e incluso antisépticos, están ampliamente difundidas y son empleadas con profusión por médicos y pacientes, sin evidencia alguna de su utilidad. No disminuyen el tamaño de las hemorroides ni promueven la cicatrización de las heridas. Si las soluciones contienen medicamentos anestésicos pueden dar lugar a hipersensibilidad. Si contienen corticoides, pueden ocasionar atrofia cutánea y como consecuencia si el prurito era un síntoma el empeoramiento del mismo.

La utilización de los baños de asiento tienen por finalidad disminuir la inflamación o el dolor. El agua fría tiene un efecto anestésico, pero produce un aumento de la presión basal por contracción del esfínter interno, mientras que el agua caliente disminuye el dolor al causar una disminución de la presión basal20.

No existe un tratamiento médico de la enfermedad.
Solo es posible a veces aliviar los síntomas de los pacientes.

Tratamientos instrumentales

El fundamento racional de los diversos tratamientos es o bien la fijación de la mucosa a la submucosa para evitar el deslizamiento o bien la exéresis del tejido redundante.

Se han descrito incontables formas instrumentales de tratar las hemorroides. De todas ellas solamente cuatro han acreditado su validez: las inyecciones esclerosantes, la coagulación por infrarrojos, las ligaduras elásticas y la hemorroidectomia.

Las inyecciones esclerosantes tienen por objeto producir una reacción inflamatoria que fije la capa mucosa a la submucosa. La coagulación por infrarrojos persigue la misma finalidad mediante la creación de pequeñas ulceras. Las ligaduras elásticas tienen por objeto eliminar la mucosa redundante, dando también lugar a una fijación de las capas antes mencionadas.

Por ultimo, la cirugía tiene por objeto eliminar los tejidos enfermos. Las intervenciones ideadas para tratar esta enfermedad son tanto con sutura de las heridas como sin ellas tiene como inconveniente el dolor que ocasionan por lo que en principio, y aun siendo la mejor opción terapéutica para tratar la enfermedad solamente deben utilizarse como ultimo recurso.

Todas las técnicas se pueden emplear en todos los grados de hemorroides para tratar la hematoquecia y la rectorragia. Sin embargo, si la sintomatología que presenta el paciente es prurito por la continua salida de moco producida por el prolapso de unas hemorroides de tercer o cuarto grado, la única solución posible salvo que acepte medidas higiénicas como único tratamiento es la cirugía.

Respecto a la técnica es difícil extraer una conclusión de la literatura sobre cual es el mejor instrumento de corte para realizar la operación, si es mejor suturar o no las heridas.

Cuidados pre y postoperatorios

Es conveniente que el paciente tenga un hábito dietético regular antes de la intervención, para ayudar a disminuir el dolor postoperatorio. Se debe utilizar profilaxis antiembólica. No es preciso preparar el intestino por ningún método y no es necesario emplear antibióticos.

Los cuidados postoperatorios incluyen exclusivamente la administración de una pauta analgésica, y continuar con la utilización de formadores de heces.

Pauta analgésica empleada en nuestro centro.
Diclofenato 100mg/12 horas
Metamizol 2 gr/6 horas
Tramadol (rescate) 100 mg máximo 3 veces día.

Complicaciones inmediatas y alejadas

Las complicaciones del tratamiento quirúrgico son la retención urinaria, la hemorragia inmediata, la hemorragia secundaria, la estenosis y la incontinencia. La frecuencia de estas es variable en la literatura médica. Las cifras de nuestro centro se reflejan en la Tabla 2.

Tabla 2. Complicaciones de la hemorroidectomía.
Complicación Frecuencia
Retención urinaria 4 %
Hemorragia inmediata 1 %
Hemorragia tardía 1 %
Incontinencia transitoria 50 %

Resultados

Los resultados de los diversos tratamientos instrumentales se reflejan en la tabla 3. Es importante mencionar que aunque el paciente se considere curado no todos los síntomas desaparecen, después del tratamiento. Este dato debe ser conocido por el paciente (Tabla 4). Todos estos datos han sido puestos de manifiesto en dos estudios metodológicos de tipo metanálisis25, 26.

La hemorroidectomia es el mejor procedimiento, para tratar la enfermedad pero el más doloroso21.

 

Tabla 3. Resultados de la esclerosis, de la ligadura elástica y de la hemorroidectomía en tres series de pacientes, seguidos un año. La esclerosis se empleó en los pacientes con hemorroides de grado I, las ligaduras elásticas en las de grado II y el tratamiento quirúrgico en las de grados III y IV.
Inyecciones esclerosantes Ligaduras elásticas Hemorroidectomía
Curado 60 % 60 % 90 %
Mejorado 18 % 28 % 5 %
Igual 22 % 12 % 5 %

 

Tabla 4. Resultados por síntomas de la hemorroidectomía.
Preoperatorio Postoperatorio p
Hemorragia 23 1 0.0001
Prolapso 24 0 0.0001
Dolor 17 1 0.0001
Prurito 10 7 ns
Incontinencia 4 1 ns

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